Semiologia do fígado, baço, pâncreas e vesícula

Prévia do material em texto

SEMIOLOGIA DO FÍGADO
VESÍCULA E PÂNCREAS 
Semiologia do adulto e do idoso – EDUARDO FERREIRA
SEMIOLOGIA DO PÂNCRE
O pâncreas é de difícil acesso no exame físico, anamnese 
importante: 
 Sexo: pancreatite aguda – mulheres; pancreatite 
crônica – homens. 
 Hábitos de vida: alcoolismo – pancreatite crônica
DOR 
 Contínua por várias horas 
 Frequente nas pancreatites 
 Região epigástrica e hipocôndrio esquerdo, às vezes 
retroesternal. Irradia para o dorso. 
 Piora com a alimentação e pode diminuir quando 
há inclinação para frente ou comprime o tórax com 
o joelho 
 Na pancreatite crônica pode não ocorrer ou 
substituir por um mal-estar epigástrico em 50% dos 
pacientes. 
 Paciente que bebe apenas no fim de semana 
intermitente – cerca de 12-48h 
drinque, durando de horas à dias. 
 No câncer de pâncreas, a dor não é intensa 
inicialmente, mas 80% relatam dor abdominal. 
 A dor em faixa ou cinturão é observada em 
pequena quantidade de pacientes. 
NÁUSEAS E VÔMITOS 
 Em 75% dos casos de inflamação 
 Vômitos de difícil controle 
o Desequilíbrio hidroeletrolítico
EMAGRECIMENTO 
 Pancreatite crônica devido à insuficiência exócrina 
e endócrina. 
 Pancreatite aguda devido ao jejum prolongado e 
acentuado catabolismo que se instala no decorrer 
da doença; 
ANOREXIA 
Em quaisquer doenças do pâncreas, mais frequentes em 
processos neoplásicos. 
ASTENIA 
Em todas as doenças crônicas. A presença de Astenia + 
anorexia + emagrecimento sugere neoplasia. 
ICTERÍCIA 
(1) Obstrução do colédoco terminal determinando 
icterícia e pancreatite. 
(2) Edema do tecido pancreático, comprimindo o 
colédoco intrapancreático e determinando icterícia.
SEMIOLOGIA DO FÍGADO, BAÇO, 
VESÍCULA E PÂNCREAS 
EDUARDO FERREIRA 
SEMIOLOGIA DO PÂNCREAS 
O pâncreas é de difícil acesso no exame físico, anamnese 
mulheres; pancreatite 
pancreatite crônica 
Região epigástrica e hipocôndrio esquerdo, às vezes 
radia para o dorso. 
Piora com a alimentação e pode diminuir quando 
há inclinação para frente ou comprime o tórax com 
Na pancreatite crônica pode não ocorrer ou 
estar epigástrico em 50% dos 
s no fim de semana – dor 
 após o último 
 
No câncer de pâncreas, a dor não é intensa 
inicialmente, mas 80% relatam dor abdominal. 
A dor em faixa ou cinturão é observada em 
e pacientes. 
Desequilíbrio hidroeletrolítico 
Pancreatite crônica devido à insuficiência exócrina 
Pancreatite aguda devido ao jejum prolongado e 
acentuado catabolismo que se instala no decorrer 
Em quaisquer doenças do pâncreas, mais frequentes em 
Em todas as doenças crônicas. A presença de Astenia + 
anorexia + emagrecimento sugere neoplasia. 
Obstrução do colédoco terminal determinando 
Edema do tecido pancreático, comprimindo o 
colédoco intrapancreático e determinando icterícia. 
Icterícia + prurido generalizado, colúria (urina escura “café”) 
+ acolia fecal (fezes claras, pode ter esteatorreia) 
sempre obstrução do colédoco terminal 
neoplasias na porção cefálica do pâncr
fibrose nessa área por pancreatite crônica. 
DIARREIA
Insuficiência pancreática –
brilhantes, de odor rançoso, coloração pálida, traços de 
camada oleosa sobre a água. 
MÁ ABSORÇÃO
Representada por 
 Esteatorreia – 70% das glândulas destruídas 
deficiência de lípase. 
 Creatorreia – perda de proteínas nas fezes 
insuficiência de enzi
quimotripsina). 
Isso tudo causa deficiência de absorção de vitaminas 
lipossolúveis, oligoelementos e hipoalbuminemia. 
Alterações sistêmicas: 
 Osteoporose 
 Lesões dermatológicas tipo pelagra
 Manifestações neurológicas (neuropati
periféricas, demência e encefalopatias)
 Discrasias 
 Edema localizado ou anasarca.
DIABETES
De forma branda até forma fraca em 30% das pancreatites 
crônicas. 
HEMORRAGIAS
Pancreatite aguda e agutização da pancreatite crônica 
digestão das paredes dos vasos por enzimas pancreáticas 
ativas (+elastase). O sangue fica restrito à glândula ou em 
cavidade retro ou perioneal. Pode surgir como hemorragia 
 
Icterícia + prurido generalizado, colúria (urina escura “café”) 
(fezes claras, pode ter esteatorreia) – quase 
sempre obstrução do colédoco terminal – cistos ou 
neoplasias na porção cefálica do pâncreas, podendo ser 
fibrose nessa área por pancreatite crônica. 
DIARREIA 
– fezes volumosas, pastosas, 
brilhantes, de odor rançoso, coloração pálida, traços de 
camada oleosa sobre a água. 
MÁ ABSORÇÃO 
70% das glândulas destruídas – 
deficiência de lípase. 
perda de proteínas nas fezes – 
insuficiência de enzimas proteolíticas (tripsina e 
Isso tudo causa deficiência de absorção de vitaminas 
lipossolúveis, oligoelementos e hipoalbuminemia. 
Lesões dermatológicas tipo pelagra 
Manifestações neurológicas (neuropatias 
periféricas, demência e encefalopatias) 
Edema localizado ou anasarca. 
DIABETES 
De forma branda até forma fraca em 30% das pancreatites 
HEMORRAGIAS 
Pancreatite aguda e agutização da pancreatite crônica – 
digestão das paredes dos vasos por enzimas pancreáticas 
ativas (+elastase). O sangue fica restrito à glândula ou em 
cavidade retro ou perioneal. Pode surgir como hemorragia 
P á g i n a | 2 
 
digestiva se o vaso estiver comunicando com o canal 
pancreático ou possuir uma fístula pancreatodigestiva. 
Acometimento agudo, surge: 
 Íleo dinâmico 
 Distensão abdominal 
 Sinais de insuficiência pulmonar e renal 
ANTECEDENTES PESSOAIS 
 Afecções biliares 
 Traumatismos abdominais 
 Afecções respiratórias crônicas, quando associada a 
pancreatite crônica em crianças  mucoviscidose. 
 Hiperparatiteoidismo 
 Úlcera péptica 
 Desnutrição. 
 Medicamentos – diuréticos (furosemida), outros 
(azotioprina, sulfassalazina, ácido valproico) 
 Antecedentes familiares 
o Mucoviscidose 
o Síndrome de Schwachman 
o Pancreatite crônica 
EXAME FÍSICO DO PÂNCREAS 
Muito difícil de palpar; quando alterado por tumorações, é 
possível no andar superior do abdome. Em pancreatite 
grave, dois sinais devem ser procurados: 
 Cullen e de Grey-Turner – manchas azuladas na 
região periumbilical e flancos, respectivamente. 
Forma necro-hemorrágica da afecção. 
 
 Comprometimento crônico: 
o Emagrecimento 
o Alterações tegumentares tipo pelagra 
o Cabelos secos e quebradiços 
o Glossite (inflamação da língua – déficit de 
vitamina B ou zinco) e queilite (inflamação 
dos lábios) 
o Edema de MMII 
HEPATOMEGALIA: em pacientes alcoólicos, sugere 
hepatopatia alcoólica concomitante com pancreatite 
crônica. 
ESPLENOMEGALIA: (1) trombose da veia esplênica ou da 
veia porta e a (2) associação à doença crônica do fígado. O 
primeiro é possível correção cirúrgica. 
ASCITE: alta concentração de amilase, aspecto 
serossanguinolento (ruptura do cisto necro-hemorrágico). 
DERRAME PLEURAL: Mais frequente na esquerda. Líquido 
com alto teor de amilase. 
SINAL DE COUVOISIER: Vesícula biliar palpável em paciente 
ictérico – caracterizando obstrução prolongada do colédoco 
terminal, neoplasia da cabeça do pâncreas. 
ANAMNESE DO FÍGADO E VESÍCULA BILIAR 
DOR 
Localizada no quadrante superior direito, originada da 
cápsula de Glisson, sem irradiação que piora com a 
palpação. 
Dor das vias biliares se apresenta de duas formas: 
(1) Cólica biliar – início súbito, grande intensidade, 
hipocôndrio direito, várias horas de duração. 
Paciente inquieto, nauseado, podendo apresentar 
vômitos. Ex.: colelitíase. Se surgir icterícia, indica 
migração do cálculo para o colédoco. 
(2) Colecistite aguda – dor contínua, podendo irradiar 
para o ângulo da escápula ou ombro direito. 
Hiperestesia e contratura muscular. Sinal de 
Murphy. 
ICTERÍCIA 
Observar na esclera. 
Duração, intensidade e evolução da icterícia – instalação 
súbita ou gradativa – aumento progressivo ou flutuação de 
intensidade. Saber a cor da urina e das fezes e se há ou não 
prurido. 
NÁUSEAS E VÔMITOS 
Na colecistite e na colelitíase constumam estar associados à 
ingestão de alimentos gordurosos. 
EXAME FÍSICO DO FÍGADO E VESÍCULA 
BILIAR 
EXAMEDO FÍGADO 
Inspeção: nódulos ou massas 
Percussão: Limite superior e inferior do fígado 
Palpação: 
 Borda – final (mais normal) e romba 
 Superfície 
 Sensibilidade e consistência – comum na 
insuficiência cardíaca congestiva e hepatite viral. 
o Dor ou não 
o Consistência elástico, dura (cirrose), 
amolecido (esteatose) 
 Reflexo hepatojugular – compressão firme e 
contínua do fígado em pacientes cardiopatas – 
observar se há enchimento e turgência da veia 
jugular externa direita, paciente com a cabeça 
voltada para esquerda. Se positivo: reflexo 
hepatojugular – sinal de insuficiência ventricular 
esquerda. 
P á g i n a | 3 
 
Métodos: 
 Palpação “em garra” ou processo Mathieu – mãos 
paralelas no abdome, dispostas com os dedos em 
garra (dedos para frente e para cima), pesquisando, 
desde a fossa ilíaca direita, a borda inferior do 
fígado durante as inspirações. 
Dedos em garras 
 Palpação hepática “bimanual” ou processo Lemos 
Torres 
 Mão no dorso. 
Palpação da borda hepática 
durante inspiração. 
 Método da pinça 
 
 semicírculo de skoda – pesquisa de ascite – pontos 
de transição entre o som timpânico e submaciço-
maciço. 
 
 Manobra do rechaço – órgãos sólidos aumentados 
ou massas abdominais – palpação profunda, 
soltando bruscamente sem tirar a mão da parede 
abdominal para sentir a volta do sólido. 
 
Ausculta: Sopros suaves nos câncer primitivos e hepatite 
alcoólica. Atritos em algumas neoplasias. 
EX.: 
 
 
SINAIS DE IRRITAÇÃO PERITONIEAL 
 Sinal de Blumberg – Sinal da descompressão 
dolorosa (exacerbou) – começar no ponto menos 
doloroso. 
o Ponto de McBurney – entre cicatriz 
umbilical e a espinha ilíaca ântero-
superior, traçar uma ilha e dividir em 3 
partes iguais. O ponto de transição entre o 
terço médio e o terço lateral. 
 Apendicite aguda 
 
P á g i n a | 4 
 
 Sinal de Murphy – Colecistite – hipocôndrio direito 
no ponto cístico – linha hemiclavicular em torno de 
2 cm abaixo do rebordo costal. Com a mão parada – 
inspirar profundamente e depois soltar – durante a 
expiração aprofunda a mão e pede para inspirar 
novamente – paciente refere dor e para de respirar. 
 
 Sinal de Rovsing – Palpação dolorosa da fossa ilíaca 
esquerda – exacerbação da dor na fossa ilíaca 
direita  aumento da pressão do colon que se 
distribui e provoca a distensão do ceco. 
 
 Sinais da musculatura do abdome atingida 
o Sinal do Psoas – decúbito lateral 
contralateral ao lado examinado – tração 
de todo o membro inferior 
posteriormente. 
 
o Sinal do Obturador – processo 
inflamatório na pelve – fletir a coxa sobre 
o tronco – rotação interna da coxa – pede 
para o paciente colocar uma força 
contralateral a mão  se dor 
 
Video: https://www.youtube.com/watch?v=yMJEjzsx_UM 
 
 
EXAME DA VESÍCULA BILIAR 
 Sinal de Courvoisier: vesícula biliar palpável em 
paciente ictérico é sugestivo de neoplasia maligna – 
maioria das vezes cabeça do pâncreas. 
 
 Sinal de Murphy: dor quando há compressão do 
ponto cístico, abaixo do rebordo costal direito com 
a borda interna do m. reto do abdome, durante a 
inspiração profunda. 
 
 
EXAME DO BAÇO 
Semelhante ao fígado. Palpar da fossa ilíaca direita até o 
gradil costal esquerdo. 
Palpável quando está, no mínimo, o dobro do tamanho. 
 
Espaço de Traube: zona de percussão de timbre timpânico 
de formato semilunar, limitada à direita pelo lobo esquerdo 
do fígado, acima pelo diafragma e pulmão esquerdos e à 
esquerda pela linha axilar anterior esquerda. 
 Delimitações: 5º ou 6º espaço intercostal/linha 
axilar anterior/rebordo costal – tudo esquerdo. 
 Linha de Piorry – da articulação esternoclavicular 
esquerda até a primeira costela flutuante esquerda. 
P á g i n a | 6 
 
Divide o espaço de Traube em metade lateral e 
medial. A metade lateral pode ser maciça, a medial 
nunca (sempre suspeitar - esplenomegalia) 
SINAIS DE HEPATOPATIA CRÔNICA 
Desnutrição, escurecimento da pele, hálito hepático, 
hematomas, ginecomastia, icterícia, asterixis (flapping – 
mãos se agitam), aranhas vasculares, leuconíquia, eritema 
palmar, circulação colateral, ascite, edema de MMII, 
hepatoesplenomegalia. 
Alterações endócrinas 
 Hipogonadismo 
o Principalmente na doença alcoólica 
o Redução da libido 
o Impotência 
o Perda de pelos 
o Ginecomastia 
o Irregularidades menstruais 
 Aranhas vasculares (spiders ou telangiectasias) 
 
o No território da VCI 
o Lesão vascular com arteríola central 
o Sinal de hiperestrogenismo 
 + frequente na cirrose alcoólica 
 Em gestantes e usuárias de 
anticoncepcional 
 Eritema palmar 
o + na eminência tênar e hipotênar 
o Pode ser constitucional 
 
 Leuconíquia 
o Unhas brancas 
o Relacionada a condições de 
hipoalbuminemia 
o Também observada na síndrome nefrótica 
HIPERTENSÃO PORTAL 
Aumento de resistência ao fluxo sanguíneo intra-hepático  
formação de colaterais. 
 Cabeça de medusa – recanalização da veia 
umbilical. 
 Varizes esôfago-gástrica – risco de hemorragia 
digestiva. 
 
Determinação do fluxo sanguíneo nas veias da parede abdominal 
 
 
 
 
 
P á g i n a | 7 
 
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA 
Perda da função cerebral quando um fígado danificado não 
remove as toxinas do sangue. 
 Alteração de consciência 
 Hálito hepático 
 Asterix = flapping – também encontrado em outros 
comas metabólicos (uremia) 
 Fala arrastada 
ASCITE 
Exame físico: 
 Abdome em batráquio (retração – decúbito dorsal); 
 Abdome globoso 
 Protrusão da cicatriz umbilical 
 Piparote (grandes às moderadas ascites) 
 Macicez móvel – ascites de médio volume 
 Semicírculos de Skoda – Diagnóstico diferencial de 
ascite e cistos volumosos – as alças intestinais 
“bóiam” e ficam no ponto mais alto em caso de 
ascite. 
SKODA 
 Rechaço 
 ETIOLOGIA 
o 80% Cirrose 
o 20% outros 
 
P á g i n a | 8