MENINGITE BACTERIANA

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POSSÍVEIS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
PARALISIA DE BELL
· A forma mais comum de paralisia facial é a paralisia de Bell. 
Manifestações clínicas:
· O início da paralisia de Bell é razoavelmente abrupto e, como regra geral, a fraqueza máxima ocorre dentro de 48 h. 
· Dor retroauricular pode anteceder a paralisia em 1 ou 2 dias. 
· Pode haver perda unilateral da gustação e hiperacusia.
Fisiopatologia 
· Ocorre inflamação do nervo facial com células mononucleares, compatível com uma causa infecciosa ou imune. 
· Reativação do herpesvírus simples (HSV) tipo 1, vírus varicela-zóster. 
· Maior incidência de paralisia de Bell também foi relatada entre receptores da vacina contra a influenza intranasal inativada, e supôs-se que isso poderia advir da enterotoxina da Escherichia coli usada como adjuvante ou de reativação do vírus latente.
Tratamento
· As medidas sintomáticas incluem:
· uso de fita adesiva para baixar a pálpebra superior durante o sono e prevenir ressecamento da córnea e 
· massagem dos músculos enfraquecidos. Um ciclo de glicocorticoides, como 60 a 80 mg de prednisona ao dia durante os primeiros 5 dias e depois reduzidos durante os 5 dias seguintes.
· Como as maiores causas são infecções virais pode se usar aciclovir.
Doença de Lyme:
· Decorrem de infecção por Borrelia burgdorferi transmitida por carrapatos.
· Para transmitir a doença, os carrapatos devem ficar aderidos à pele do hospedeiro por 36 a 48 horas no mínimo. Quanto menor o carrapato, maiores são as chances de eles transmitirem a doença de Lyme, pois são mais difíceis de serem detectados.
· Em algumas semanas o paciente apresenta um quadro prodrômico ( febre, calafrios, fadiga, dores no corpo e dor de cabeça pode acompanhar a erupção cutânea)
Em meses apresenta um quadro tardio marcado por:
· Dor nas articulações e inchaço
· Problemas neurológicos, como meningite, paralisa temporária de um lado do rosto, dormência ou fraqueza dos membros, além de movimentos musculares prejudicados.
Sarcoidose
· É uma doença inflamatória, multissistêmica, não contagiosa, de causa desconhecida e caracterizada pelo crescimento de nódulos inflamatórios em regiões diversas do organismo.
· Pesquisadores avaliam a hipótese de que se trata de uma resposta exagerada do sistema imune a um agente agressor, seja ele fungo, vírus, bactéria, produto químico ou poeira, em indivíduos geneticamente predispostos.
· Quadro clínico: Cansaço extremo, febre, inapetência, perda de peso, sudorese noturna, distúrbios pulmonares e linfonodos aumentados estão entre as manifestações iniciais.
· Acredita-se que o acometimento do sistema neurológico seja maior que os 5% previamente descritos. O processo inflamatório pode levar à paralisia do nervo facial é o achado neurológico mais comum.
· Diagnóstico: TC e radiografia (mostram granulomas pulmonares) + história clínica
· Tratamento: corticosteroides
Síndrome de Guillain-Barré 
· É um distúrbio autoimune, ou seja, o sistema imunológico do próprio corpo ataca parte do sistema nervoso, que são os nervos que conectam o cérebro com outras partes do corpo. 
· É geralmente provocado por um processo infeccioso anterior (Zika, dengue, chikungunya, citomegalovírus, vírus Epstein-Barr, sarampo, vírus de influenza A) e manifesta fraqueza muscular, com redução ou ausência de reflexos.
Quadro clínico: Dor neuropática lombar (nervos, medula da coluna ou no cérebro) ou nas pernas pode ser vista em pelo menos 50% dos casos. Fraqueza progressiva é o sinal mais perceptível ao paciente, ocorrendo geralmente nesta ordem: membros inferiores, braços, tronco, cabeça e pescoço.
Tratamento: O SUS dispõe de Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para a Síndrome de Guillain Barré, que prevê entre outros tratamentos, a disponibilidade do medicamento imunoglobolina intravenosa (IgIV) e do procedimento plasmaférese.
Hanseníase
· Hanseníase ou lepra, nome pelo qual a enfermidade era conhecida no passado, é uma doença infectocontagiosa causada pela bactéria Mycobacterium leprae, ou bacilo de Hansen, em homenagem a seu descobridor
· Na face, a lesão do ramo zigomático do nervo facial causa paralisia da musculatura orbicular com consequente impossibilidade de oclusão das pálpebras, levando ao lagoftalmo.
Amiloidose
· É uma doença rara em que proteínas dobradas de forma anormal formam fibrilas de amiloide que se acumulam em vários tecidos e órgãos, às vezes levando à disfunção ou insuficiência do órgão e morte.
· O acúmulo de grandes quantidades de depósitos de amiloide pode alterar o funcionamento normal de vários órgãos. 
· Os sintomas comuns de amiloidose são cansaço e perda de peso. 
· Quando o coração é afetado, as pessoas podem apresentar ritmos cardíacos anormais ou insuficiência cardíaca, que pode causar falta de ar, fraqueza ou desmaio. 
· Quando os nervos são afetados, as pessoas podem apresentar formigamento ou adormecimento nos dedos das mãos ou dos pés ou tonturas ao se levantar.
Síndrome de Melkersson-Rosenthal:
· Refere-se a uma desordem neurológica rara, caracterizada pela tríade edema orofacial, paralisia facial recorrente e fissura lingual.
· O principal achado é o edema orofacial, que é indolor, não eritematoso, não pruriginoso e assimétrico.
· Com relação à paralisia facial, esta pode ser uni ou bilateral, completa ou incompleta e costuma surgir antes dos 20 anos de idades, comumente resultando em recuperação total.  
· Não se sabe ao certo ainda a causa desta síndrome. Contudo, diversas teorias tentam explicá-la, englobando fatores genéticos, alérgicos e infecciosos.
· Para o tratamento desta desordem, os corticosteroides têm sido utilizados para tratar o edema e a paralisia facial, pois esses fármacos podem diminuir o edema do nervo e acelerar a melhora clínica do quadro de paralisia.
Neuromas do acústico:
· Atingem o nervo facial por compressão local. Infartos, lesões desmielinizantes da esclerose múltipla e tumores são as lesões ponti- nas comuns que interrompem as fibras do nervo facial; 
ENCEFALITE
 Processo inflamatório no parênquima encefálico associado à evidência clínica de disfunção encefálica. O processo inflamatório pode se estender até as meninges que revestem o encéfalo, causando meningite associada, momento no qual o quadro clínico passa a ser denominado meningoencefalite. 
Em estudos americanos e europeus, o herpes-vírus simples tipo 1 (HSV-1) continua sendo o mais comumente envolvido.
Encefalites em pacientes imunodeprimidos, ocorre aumento considerável na frequência de infecções causadas pelo vírus varicela-zóster (VZV) e pelo citomegalovírus (CMV).
Quadro clínico
Deve-se suspeitar de encefalite viral em caso de doença febril acompanhada de dor de cabeça, alteração do nível de consciência e sinais e sintomas de disfunção cerebral.
As anormalidades da função encefálica podem ser divididas em quatro categorias:
•Disfunção cognitiva (83%): distúrbios agudos de memória
•Mudanças de comportamento (97%): desorientação, alucinações, psicose, mudanças de personalidade, agitação
•Alterações neurológicas focais (38%): anomia, afasia, ataxia, hemiparesia, hemianopsia, déficits de nervos cranianos etc.
•Crises epilépticas (31%): tônico-clônicas generalizadas, parciais, simples e complexas.
MENINGITE BACTERIANA
Definição:
· Definimos meningite bacteriana como a infecção purulenta das meninges e do espaço subaracnoide.
· Está relacionada a uma intensa reação inflamatória no sistema nervoso central, que se manifesta como rebaixamento do nível de consciência, convulsões, aumento da Pressão Intracraniana (PIC) e eventos isquêmicos. 
· Pelo frequente envolvimento do parênquima cerebral, o termo mais adequado para esta grave infecção seria meningoencefalite.
Epidemiologia:
· 90% dos casos ocorrem em crianças entre 1 mês e 5 anos.
· As meningites agudas bacterianas, embora menos frequentes que as virais, apresentam maiores morbidade e mortalidade.  
· Deve-se suspeitar de meningite meningocócica se a evolução for muito rápida, se ocorrerem lesões petequiais, purpúricas, ou se ocorrerchoque circulatório.
· A meningite aguda viral causa menor repercussão sistêmica (p. ex., alguns vírus do grupo Echovirus e Coxsackie Acausam exantemas e enantema oral acinzentado (herpangina); alguns vírus do grupo Coxsackie B causam pleurodinia, pericardite, orquite e neurite braquial). 
 Etiologia:
· A meningite no recém-nascido e no lactente de até três meses é ocasionada mais frequentemente pelo Streptococcus agalactiae (estreptococo do grupo B), pela Listeria monocytogenes e por bactérias Gram-negativas entéricas, por exemplo: Escherichia coli (principal), Enterobacter spp., Klebsiella pneumoniae, Salmonella enteritidis. A aquisição dessas bactérias se dá no momento do parto, devido à colonização da mucosa vaginal. 
· Dos 3 meses aos 18 anos, os micro-organismos mais frequentes passam a ser a Neisseria Meningitidis (meningococo), o Streptococcus pneumoniae (pneumococo) e o Haemophilus influenzae tipo b (Hib). Dos 18 aos 50 anos, o pneumococo se torna mais frequente que o meningococo (que assume a segunda posição no ranking), permanecendo o Hib como o menos frequente dos três. 
· Em indivíduos > 50 anos, o pneumococo também é o principal agente etiológico de meningite bacteriana, seguido agora pela Listeria e pelos bacilos Gram-negativos entéricos, que voltam a ter importância estatística. 
· A meningite pelo Streptococcus pneumoniae determina os quadros clínicos de maior gravidade (letalidade 15-30%).
· Outras condições que aumentam o risco de meningite pneumocócica: incluem sinusite/otite média aguda ou crônica, alcoolismo, diabetes, esplenectomia, hipogamaglobulinemia, trauma cranioencefálico com fratura de base de crânio e fístula liquórica (rinorreia de liquor), anemia falciforme e deficiência de complemento. 
· A meningite por Neisseria meningitidis raramente deixa sequelas quando curada.
· A meningite por Haemophilus influenzae tipo b também é menos letal que a por pneumococo, porém, costuma deixar sequelas (ex.: surdez neurossensorial.
· A meningite por Listeria monocytogenes (2º causa em idosos), um bacilo Gram-positivo, acomete idosos, gestantes e pacientes com alteração na imunidade celular, como transplantados, portadores de doença maligna e indivíduos em terapia imunossupressora e transplantados.
· O Staphylococcus aureus e o Staphylococcus epidermidis, principalmente o último, são os micro-organismos mais envolvidos em meningite após procedimentos neurocirúrgicos.
· Os bastonetes Gram-negativos podem causar meningite em alcoólatras, diabéticos, pacientes com infecção crônica do trato urinário e em indivíduos com estrongiloidíase disseminada. A meningite após neurocirurgias, como craniectomia, também pode ser ocasionada por bacilos Gram-negativos. 
· A meningite pós-punção lombar tem como principais agentes etiológicos S. aureus e Pseudomonas aeruginosa.
 Fisiopatologia:
· A colonização das vias respiratórias superiores não é suficiente para explicar a infecção das meninges deve ter um processo infeccioso maior com as PNEUMONIAS.
· Ocorre colonização das vias aéreas superiores por germes patogênicos, em geral organismos capsulados como meningococo, pneumococo e hemófilo tipo B. 
· Os organismos ultrapassam o epitélio chegando à corrente sanguínea, alcançando o plexo coroide no espaço aracnoide e se multiplicam no líquor, pois apresenta baixa quantidade de imunoglobulinas.
· A reação do hospedeiro induz a lise das bactérias e a posterior liberação de elementos de sua parede celular, como o lipopolissacarídeo (bactérias Gram-negativas) e ácido teicoico e peptidioglicano (bactérias Gram- -positivas), induzem inflamação intensa das meninges devido à produção de citocinas, (TNF-α) e (IL-1) por leucócitos, micróglia, astrócitos etc.
· As citocinas levam a um aumento da permeabilidade capilar, alterando as propriedades da barreira hematoencefálica, levando ao edema cerebral do tipo vasogênico e permite o extravasamento de proteínas e leucócitos para o liquor, elementos que determinam a formação de um espesso exsudato.
· Há liberação de selectinas que atraem leucócitos o que justifica seu excesso nos exames. Além disso, ocorre perda do controle de regulação cerebrovascular o que leva à hidrocefalia.
· Na criança é incomum a disseminação pela via sanguínea a partir de focos como endocardite infecciosa, pneumonia e tromboflebite. Menos frequente ainda é o comprometimento das meninges por extensão direta de focos infecciosos em seios paranasais, ouvido médio, mastoide ou osteomielite de crânio. 
· Há aumento da PAM que é transmitido com facilidade para o encéfalo, o que pode agravar o edema cerebral. 
· Por fim, o processo inflamatório no espaço subaracnoide pode acometer vasos sanguíneos por contiguidade (vasculite – principalmente nos vasos da base do crânio), ocasionando trombose e infarto cerebral isquêmico e o aparecimento de abscessos cerebrais.
· Surgimento precoce da síndrome de secreção inapropriada do ADH piora ainda mais o edema cerebral, com a decorrente elevação da PIC e baixa perfusão do sistema nervoso.
Quadro clínico:
Três síndromes concomitantes caracterizam a apresentação clínica das meningites bacterianas agudas: 
(1) síndrome toxêmica; 
(2) síndrome de irritação meníngea; 
(3) síndrome de hipertensão intracraniana. 
A presença de duas delas ao mesmo tempo é muito sugestiva do diagnóstico.
Em crianças pequenas, em particular nos lactentes, os sinais e sintomas de irritação meníngea podem estar AUSENTES em até 50% dos casos. PL deve sempre ser realizada, em crianças pequenas, em casos de sepse de foco indeterminado.
Síndrome Toxêmica: 
· Febre alta, mal-estar geral, prostração e, eventualmente, agitação psicomotora. 
· Sinal de Faget (dissociação pulso-temperatura, isto é, “muita febre para pouca taquicardia”).
· Rash cutâneo hemorrágico, marcado pelo surgimento de petéquias e equimoses disseminadas.
Síndrome de irritação meníngea:
Síndrome de Hipertensão Intracraniana
· Caracterizada por cefaleia holocraniana intensa, náuseas, vômitos, fotofobia e, muitas vezes, confusão mental. 
· Em geral os vômitos são precedidos por náuseas, mas, classicamente, podem ocorrer vômitos “em jato” sem náuseas antecedentes. 
· Crises convulsivas podem aparecer em 30-40% dos casos de meningite bacteriana. Quando focais, podem indicar a ocorrência de lesões vasculares (vasculite) complicadas por trombose e infarto isquêmico do parênquima cerebral.
DIAGNÓSTICOS
Diagnóstico laboratorial :
· Punção lombar diagnóstica (raquicentese). 
· A primeira dose do antibiótico intravenoso deve ser ministrada antes do transporte para a radiologia, e após coleta de hemoculturas. 
· Em pacientes com nível de consciência normal, sem papiledema ou deficit focais, a punção liquórica é realizada na região lombar, entre L1 e S1, sendo mais indicados os espaços L3-L4, L4-L5 ou L5-S1.
· A única contraindicação ABSOLUTA à punção liquórica é a presença de infecção no local da punção (piodermite).
1. Estudo do LCR Pressão de Abertura (Opening Pressure): 
Deve ser medida com o paciente em decúbito lateral. 
Em adultos a pressão normal situa-se abaixo de 18 cmH2 O. 
Na meningite bacteriana, os valores estão acima de 18 cmH2 O em 90% dos casos.
 Coloração: O liquor é turvo ou apresenta xantocromia.
 Contagem de Células: 
· O liquor normal apresenta até 4 células/mm3 , sendo constituído de linfócitos e monócitos. Em casos de meningite bacteriana, a contagem celular é maior do que 500 células, com predomínio de neutrófilos (> 70%). 
· Os linfócitos e eosinófilos predominam nos casos subagudos e crônicos.
· Em cerca de 1/3 dos pacientes com meningite por L. monocytogenes pode haver predomínio de mononucleares.
Bioquímico: 
· O valor da glicose no LCR é maior do que 2/3 do valor do sangue. 
· Um método mais confiável de avaliar a glicose do liquor é relacioná-la a do soro (glicose liquórica/glicose do soro). 
· Em meningites bacterianas ocorre hipoglicorraquia, representada por glicose inferior a 40 mg/dl ou por uma relação inferior a 0,40, este último método sendo mais confiável. 
· Em meningites bacterianasas proteínas excedem o valor de 45 mg/dl (normal até 30 mg/dl). 
Aglutinação pelo Látex: 
· A pesquisa de antígenos bacterianos poderá ser processada pela técnica de aglutinação pelo látex ou contraimunoeletroforese, sendo a primeira mais comumente utilizada. 
· O látex apresenta especificidade de 95 a 100% na meningite por pneumococo e meningococo e sensibilidade do exame já não é tão elevada, sendo de 33 a 70% na meningite meningocócica e 70 a 95% na pneumocócica. 
Exame Microbiológico: 
· Os mais utilizados são a bacterioscopia pelo Gram e a cultura, PCR (Reação em Cadeia da Polimerase) esta não sofre influência do uso recente de antibióticos, 
· A coloração pelo método de Gram apresenta positividade em cerca de 80-85% das vezes, mas pode não revelar micro-organismos em até 60% dos casos de meningite por L. monocytogenes. A cultura é positiva em > 80%.
Neuroimagem
· A ressonância nuclear magnética é preferida sobre a tomografia de crânio. 
Hemoculturas e Biópsia de Lesões Cutâneas
· Em casos de meningite associada à meningococcemia, as hemoculturas costumam ser positivas e a biópsia de lesões petequiais costuma revelar o micro-organismo, inclusive de forma rápida pelo método de Gram.
(*) Em decúbito lateral. Os valores encontram-se em torno de 15 no fundo de saco lombar (local habitual de punção) e em torno de 10 na cisterna magna. 
(**) As células encontradas são monócitos e linfócitos. 
(***) Valores geralmente são 1,2 vezes maiores do que os encontrados no plasma. Os cloretos estão reduzidos nas menigoencefalites, especialmente a tuberculosa. 
(****) Níveis de 2/3 em relação ao plasma. Estão reduzidos na presença de menigoencefalites.
TRATAMENTO
· A aplicação da dose inicial de antibiótico na suspeita da MBA, embora altere um pouco a sensibilidade dos métodos diagnósticos, diminui enormemente a morbiletalidade da doença.
· o início IMEDIATO do antibiótico, escolhido empiricamente de acordo com a faixa etária e outros dados clínicos e epidemiológicos. 
· A antibioticoterapia é ministrada por via intravenosa, por um período de 7-14 dias, ou até mais, dependendo da evolução clínica e da etiologia. 
 Glicocorticoides (GC): 
· Preconiza-se o uso sistemático de GC em todas as formas de meningite bacteriana aguda, visando reduzir a inflamação no SNC e, desse modo, a chance de óbito e sequelas neurológicas.
· Existem fortes evidências para tal conduta nos casos de meningite por Haemophilus (menos surdez neurossensorial) e pneumococo (menos óbito); 
· Idealmente o GC deve ser iniciado 15-30 minutos antes do início da antibioticoterapia ou, no máximo, junto com a 1a dose do antibiótico (pois a morte dos micro-organismos por efeito da medicação costuma agravar ainda mais o processo inflamatório no espaço subaracnoide). 
· Dexametasona 10 mg IV 6/6 horas por quatro dias.
· Se utilizarmos a dexametasona para a meningite por pneumococo resistente à penicilina, a rifampicina deve ser acrescentada ao esquema, uma vez que os glicocorticoides diminuem a penetração da vancomicina no sistema nervoso central. 
Outras medidas:
· - Isolamento respiratório por 24 horas em meningites por meningococo ou hemófilo; 
· - Hidratação com solução isosmolar evitando a hiper-hidratação, o que agravará o edema cerebral e a Secreção Inapropriada do Hormônio Antidiurético (SIADH);
· - Elevar a cabeceira da cama; 
· - Manitol: promove diurese osmótica e melhora o edema cerebral nos pacientes com HIC. É empregado em dose de ataque de 0,5 a 1,0 g/kg EV e manutenção de 0,25 g/kg a cada 4/4 horas;
· - Diazepam para o tratamento das convulsões e hidantoína ou fenobarbital para o controle; 
· - Ventilação mecânica: presença de coma ou arritmias respiratórias.
EVOLUÇÃO E CONTROLE
· A resposta ao tratamento antimicrobiano corretamente instituído costuma ser RÁPIDA, havendo melhora da confusão mental nas primeiras seis horas de terapia. 
· A febre também costuma melhorar já nas primeiras 6-12h. 
· Os sinais e sintomas da síndrome de irritação meníngea, por outro lado, levam de três a cinco dias para desaparecer.
· Uma nova punção lombar após 72h de tratamento é classicamente indicada para avaliar a evolução das alterações inflamatórias do liquor.
· A raquicentese é o método complementar mais OBJETIVO e FIDEDIGNO para demonstrar a evolução de um quadro de meningite! 
COMPLICAÇÕES
Coma: Edema cerebral com herniação dos lobos temporais ou cerebelo/lesão cortical difusa (aumento da PIC, oclusão de vasos cerebrais). 
Choque séptico: Mais comumente associado à meningite meningocócica. 
Comprometimento de pares cranianos: Na criança, o facial (VII par) e o ramo acústico do vestibulococlear (VIII par) são os mais afetados. 
Secreção inapropriada do ADH: Levando à hiponatremia e piora do edema cerebral. 
Efusão subdural estéril: Típica dos lactentes infectados por pneumococo ou hemófilo; caracteriza-se por retorno ou manutenção da febre, irritabilidade, vômitos, crises convulsivas. A Ultrassonografia (US) de crânio geralmente diagnostica. O tratamento consiste em punções repetidas. 
Empiema subdural: Menos frequente que a efusão, tem as mesmas características clínicas e epidemiológicas da efusão, porém, aqui existe infecção da coleção. 
Ventriculite: Mais comum em crianças menores de dois meses. Está relacionada à demora do início da terapia e à meningite por enterobactérias. (leva a aumentos da PIC e hidrocefalia). 
A conduta muitas vezes envolve o posicionamento de uma válvula de derivação externa e a administração intraventricular de antibióticos. 
Hidrocefalia: Pode surgir durante o episódio de meningite ou após a resolução do processo infeccioso. É importante o acompanhamento ambulatorial de crianças, através de medidas seriadas do perímetro cefálico. 
 Sequelas: A surdez, a hidrocefalia, a epilepsia, a cegueira, a hemiplegia, o retardo psicomotor e o deficit intelectual são as sequelas mais comuns.
PROFILAXIA
Meningite Meningocócica: 
· Indicada em contatos familiares e íntimos do paciente. Exemplos destes últimos incluem crianças em creches, orfanatos, jardim de infância ou maternal. Indivíduos que permaneceram com o paciente por cerca de quatro horas por dia durante cinco a sete dias também devem receber profilaxia, assim como profissionais de saúde que foram expostos às secreções respiratória do paciente.
· As drogas escolhidas são a rifampicina (1ª opção) na dose de 10 mg/kg a cada 12 horas durante dois dias para crianças e 600 mg de 12 em 12 horas para adultos.
· Em mulheres grávidas utilizamos a ceftriaxona em dose única (250 mg IM). 
· Vacinação: Atualmente, a vacina conjugada contra o meningococo sorotipo C faz parte do calendário vacinal básico das crianças brasileira AOS 3 E 5 MESES. 
Meningite por Haemophilus influenzae:
· A profilaxia é indicada para contatos familiares somente quando houver uma criança com menos de quatro anos de idade além do caso índice. 
· É necessário o uso de antibiótico para todos os membros da família. 
· A droga de escolha é a rifampicina na dose de 20 mg/kg uma vez ao dia por quatro dias para crianças, e 600 mg uma vez ao dia por quatro dias para adultos. 
Conduta para crianças vacinadas 
· Criança com vacinação completa: não fazer a quimioprofilaxia. 
· Criança com vacinação incompleta: completar. 
· < 1 ano – começar e/ou completar a vacinação + a quimioprofilaxia. 
· > 1 ano até 5 anos – 1 dose + quimioprofilaxia. – 
· Adultos e/ou contatos domiciliares em ambiente onde existam as crianças com menos de quatro anos, além do caso índice, vacinadas – não fazer quimioprofilaxia. 
· Adulto e/ou contato domiciliar em ambiente onde existam as crianças < 4 anos, além do caso índice, NÃO vacinadas – fazer quimioprofilaxia. 
· Atualmente, no Brasil, a vacina anti-Hib faz parte da vacina PENTAVALENTE (DTP + Hib + HBV).
MENINGITES VIRAIS
Epidemiologia: 
· As meningites virais são entidades comuns e ocorrem em crianças maiores do que um ano, adolescentes e adultos jovens. 
· Todos os enterovírus são transmitidos por via fecal-oral e crescem no trato intestinal. Apósbreve período de incubação, ocorre viremia, com possibilidade de infecção das meninges e de outros órgãos, conforme o tropismo do vírus.
· Apesar de as meningites virais serem geralmente autolimitadas e de evolução benigna, sua identificação é de fundamental importância para evitar o uso de antibióticos e a internação desnecessariamente longa do paciente.
Etiologia:
· Os vírus mais comumente envolvidos são os da caxumba, o Epstein-Baar, acompanhando uma síndrome de mononucleose infecciosa, enterovírus outros (coxsackie, echovirus etc.) o CMV e o HIV, herpes simples tipo 2, varicela-zóster e herpes-vírus simples tipo 1.
· No lactente, a presença de meningite com o liquor claro nos faz sempre pensar em comprometimento sifilítico. 
· No adulto jovem e sexualmente ativo, a pesquisa de HIV é mandatória.
· A meningite pelo vírus Varicella zoster é complicação comum em casos de catapora, mas pode haver reativação do vírus e consequente meningite sem que ocorram lesões cutâneas concomitantes.
QUADRO CLÍNICO 
· O início é agudo com náuseas, vômitos, cefaleia, diarreia e rash maculopapular, em casos de enteroviroses.
· Uma infecção respiratória alta pode preceder a instalação do quadro.
· Alguns doentes manifestam também envolvimento do encéfalo, com agitação, rebaixamento do nível de consciência e crises convulsivas, justificando o termo meningoencefalite. 
· O aumento das parótidas pode preceder, ser concomitante ou aparecer durante a convalescença da meningite por paramixovírus. 
· Determinados vírus comprometem o encéfalo preferencialmente, como é o caso do herpessimplex (encefalite com acometimento preferencial do lobo temporal).
Diagnóstico laboratorial 
· O diagnóstico etiológico é feito com cultura do liquor, sorologia pareada, com intervalo de 10 a 14 dias entre as amostras de sangue colhidas, coprocultura para vírus (na suspeita de enteroviroses) e cultura de 
TRATAMENTO 
· Na maioria das vezes é de suporte, com reposição hidroeletrolítica e controle das convulsões, quando presentes.
· O isolamento respiratório deve ser feito em casos de meningite pelo vírus da caxumba enquanto durar o aumento das parótidas ou até nove dias a partir do início de doença, secreções da nasofaringe (até três dias de início da doença).
Infecções por Vírus Varicela‐Zóster
DEFINIÇÃO: 
· O vírus varicela-zóster (VZV) causa duas entidades clínicas distintas: a varicela (catapora) e o herpes-zóster (cobreiro). 
· A varicela, uma infecção onipresente e extremamente contagiosa, é em geral uma doença benigna da infância, caracterizada por erupção exan- temática vesiculosa. 
· Com a reativação do VZV latente (que é mais comum após a sexta década de vida), o herpes-zóster apresenta-se como uma erupção vesiculosa de um dermátomo, geralmente associada à dor intensa.
Etiologia:
· O VZV é um membro da família Herpesviridae, que compartilha certas características estruturais com outros membros, como invólucro de lipídio circundando um nucleocapsídio com simetria icosaédrica, diâmetro total de cerca de 180 a 200 nm e DNA de filamento duplo.
Fisiopatologia:
 Infecção primária
· A transmissão ocorre prontamente por via respiratória; 
· a replicação localizada subsequente do vírus em local indefinido (supostamente a nasofaringe) resulta em semeadura do sistema reticuloendotelial e, por fim, aparecimento de viremia. 
· As vesículas afetam o cório e a derme, com alterações degenerativas caracteri- zadas por vacuolização, presença de células gigantes multinucleadas e inclusões intranucleares eosinofílicas.
· A infecção pode afetar vasos sanguíneos localizados na pele, resultando em necrose e hemorragia epidérmica. 
· Com a evolução da doença, o líquido vesiculoso torna-se turvo, devido ao recrutamento de leucócitos polimorfonucleares e à presença de células degeneradas e fibrina. Por fim, as vesículas sofrem ruptura e liberam o líquido (que inclui o vírus infeccioso) ou são gradualmente reabsorvidas. 
Infecção recorrente 
· O mecanismo de reativação do VZV que resulta em herpes-zóster permanece desconhecido. Presume-se que o vírus infecte os gânglios das raízes dorsais durante a varicela, onde permanece latente até que seja reativado.
· O exame histopatológico de gânglios das raízes dorsais representativos durante o herpes-zóster ativo revela hemorragia, edema e infiltração linfocitária.
· A replicação ativa do VZV em outros órgãos, como pulmão ou cérebro, pode ocorrer durante a varicela ou o herpes-zóster, porém é incomum no hospedeiro imunocompetente. 
· O comprometimento pulmonar caracteriza-se por pneumonite intersticial, formação de células gigantes multinucleadas, inclusões intranucleares e hemorragia pulmonar.
· A infecção do sistema nervoso central (SNC) está associada a evidências histopatológicas de formação de bainha perivascular semelhante àquela observada no sarampo e em outras encefalites virais.
· A necrose hemorrágica focal do cérebro, que é típica da encefalite pelo herpesvirus simples (HSV), é incomum na infecção causada por VZV.
Epidemiologia E manifestações ClíNICaS da Varicela
· Os seres humanos são o único reservatório conhecido do VZV.
· Indivíduos de ambos os sexos e de todas as raças são igualmente infectados. 
· O vírus é endêmico na população geral; porém, torna-se epidêmico entre indivíduos suscetíveis durante picos sazonais – isto é, no final do inverno e início da primavera na zona temperada. 
· Atinge crianças entre 5 a 9 anos de idade são mais comumente acometidas e representam 50% do total de casos. 
· O período de incubação da varicela varia de 10 a 21 dias, mas geralmente é de 14 a 17 dias. 
· Os pacientes tornam-se infecciosos aproximadamente 48 horas antes do aparecimento da erupção vesiculosa, durante o período de formação das vesículas (cuja duração é, em geral, de 4 a 5 dias) e até a formação de crostas em todas as vesículas.
· Clinicamente, a varicela apresenta-se com exantema, febre baixa (37,4 a 39 ºC e mal-estar, embora alguns pacientes apresentem um pródromo de 1 a 2 dias antes do início do exantema. 
· As lesões cutâneas – a marca da infecção – incluem maculopápulas, vesículas e crostas em diferentes estágios de evolução.
· Essas lesões, que evoluem de maculopápulas para vesículas em questão de horas a dias, aparecem no tronco e na face e propagam-se rapidamente para outras áreas do corpo. Em sua maioria, são pequenas e apresentam uma base eritematosa com diâmetro de 5 a 10 mm. 
· Verifica-se o aparecimento de grupos sucessivos durante um período de 2 a 4 dias. As lesões também podem ser encontradas na mucosa da faringe e/ou da vagina.
· As crianças menores tendem a apresentar menos vesículas do que os indivíduos de mais idade. 
· A complicação infecciosa mais comum da varicela é a infecção bacteriana secundária da pele, que costuma ser provocada por Streptococcus pyogenes ou Staphylococcus aureus, incluindo cepas resistentes à meticilina. 
· O local extracutâneo mais comum de comprometimento em crianças é o SNC. A síndrome de ataxia cerebelar aguda e inflamação meníngea geralmente aparecem cerca de 21 dias após o início do exantema e raramente desenvolvem-se na fase pré-eruptiva. 
· A pneumonia da varicela é a complicação mais grave após a varicela, e ocorre mais comumente em adultos (até 20% dos casos) do que em crianças, sendo, particularmente, grave em gestantes. A pneumonia causada por VZV surge em geral 3 a 5 dias durante a evolução da doença e está associada a taquipneia, tosse, dispneia e febre. Cianose, dor torácica pleurítica e hemoptise são comuns.
· Outras complicações da varicela são miocardite, lesões da córnea, nefrite, artrite, diáteses hemorrágicas, glomerulonefrite aguda e hepatite. 
· Afora a síndrome de Reye, o comprometimento hepático costuma ser assintomático e comum na varicela; em geral, caracte- riza-se por níveiselevados das enzimas hepáticas, em particular da aspartato-aminotransferase e da alanina-aminotransferase.
Herpes-zóster (cobreiro)
· Doença esporádica que resulta da reativação do VZV latente a partir dos gânglios das raízes dorsais.
· O herpes-zóster ocorre em todas as idades, porém sua incidência é maior (em indivíduos a partir da sexta década de vida. 
· O herpes-zóster recorrente é raríssimo, exceto em hospedeiros imunocomprometidos, especialmente aqueles com Aids. 
· Caracteriza-se por erupção vesiculosa unilateral em dermátomo, muitas vezes associada a dor intensa. Os dermátomos de T3 a L3 são os mais frequentemente afetados. 
· Se houver compro- metimento do ramo oftálmico do nervo trigêmeo, ocorre herpes-zóster oftálmico. 
· O início da doença é anunciado por dor no dermátomo, que pode preceder as lesões em 48 a 72 horas; uma erupção maculopapular eritematosa evolui rapidamente para lesões vesiculosas.
· No hospedeiro normal, essas lesões podem permanecer em pequeno número e continuam a se formar por apenas 3 a 5 dias. Em geral, a duração total da doença é de 7 a 10 dias; entretanto, pode durar até 2 a 4 semanas antes de haver normalização da pele. 
· Quando ocorre comprometimento de ramos do nervo trigêmeo, as lesões podem aparecer na face, na boca, nos olhos ou na língua. 
· O herpes-zóster oftálmico geralmente é uma afecção debilitante que pode resultar em cegueira na ausência de terapia antiviral.
· Na síndrome de Ramsay Hunt (infecção do herpes no nervo facial e auditivo , a dor e as vesículas aparecem no canal auditivo externo, e os pacientes perdem o sentido do paladar nos 66% anteriores da língua, enquanto apresentam paralisia facial ipsolateral. 
· Essa neuralgia é incomum em indivíduos jovens; todavia, pelo menos 50% dos pacientes com zóster e mais de 50 anos de idade queixam-se de algum grau de dor no dermátomo afetado meses após a resolução da doença cutânea.
· As alterações de sensibilidade no dermátomo, que resultam em hipoes- tesia ou hiperestesia, são comuns. 
· A meningoencefalite sintomática caracteriza-se por cefaleia, febre, fotofobia, meningite e vômitos.
· Os pacientes com doença de Hodgkin e linfoma não Hodgkin correm maior risco de herpes-zóster progressivo. 
· Indivíduos que recebem transplantes de células-tronco hemato- poiéticas apresentam risco particularmente elevado de infecção por VZV.
Diagnóstico diferencial 
· Outras infecções virais que podem imitar a varicela incluem infecção disseminada por HSV em pacientes com dermatite atópica e lesões vesiculopapulosas disseminadas às vezes associadas à infecção por vírus Coxsackie, infecção por vírus Echo, ou sarampo atípico. 
· A riquetsiose variceliforme pode confundir-se com a varicela; entretanto, a riquetsiose variceliforme é facilmente distinguível pela detecção da “lesão denunciadora” no local de picada do ácaro e pela ocorrência de cefaleia mais proeminente. 
· A preocupação com a varíola aumentou recentemente devido à ameaça de bioterrorismo. As lesões da varíola são maiores que as de varicela e estão todas no mesmo estágio de evolução, em um dado momento. 
· No estágio prodrômico do herpes-zóster, o diagnóstico pode ser extremamente difícil e só pode ser estabelecido após o aparecimento das lesões ou por avaliação sorológica retrospectiva.
Achados laboratoriais
 
· A tecnologia da PCR para detecção do DNA viral no líquido vesiculoso está disponível em um número limitado de laboratórios de diagnóstico. 
· As provas sorológicas mais frequentemente utilizadas para avaliar a resposta do hospedeiro incluem a detecção de anticorpos contra antígenos da membrana do VZV por imunofluorescência, o teste do anticorpo fluorescente contra o antígeno de membrana (FAMA), a imunoemaglutinação por aderência e o ensaio de imunoadsorção ligada a enzima (ELISA). 
· Os testes FAMA e ELISA parecem ser os mais sensíveis.
Tratamento clínico 
· Tem por objetivo evitar complicações. Obviamente, a boa higiene inclui banhos diários. 
· A infecção bacteriana secundá- ria da pele pode ser evitada mediante cuidados meticulosos, em particular com o corte rente das unhas. 
· O prurido pode ser ali- viado com curativos tópicos ou com a administração de antipru- riginosos. Banhos com água morna e as compressas úmidas são melhores do que as loções ressecantes para o alívio do prurido.
· A administração de ácido acetilsalicílico a crianças com varicela deve ser evitada, devido à associação do emprego de derivados do ácido acetilsalicílico com a síndrome de Reye. 
· O aciclovir (800 mg VO, 5x/dia), o valaciclovir (1 g, 3x/dia) ou o fanciclovir (250 mg, 3x/dia, durante 5 a 7 dias) são recomendados para adolescentes e adultos com varicela há menos de 24 horas
· No tratamento do herpes-zóster, o emprego de compressas de acetato de alumínio pode ao mesmo tempo promover alívio e limpeza da lesão.
· Os pacientes com herpes-zóster podem beneficiar-se com o tratamento antiviral oral, conforme mostra a resolução acelerada das lesões e da dor associada ao herpes-zóster com o uso de aciclovir, valaciclovir ou fanciclovir. 
· O aciclovir, atualmente liberado da patente, é administrado em uma dose de 800 mg, 5x/dia durante 7 a 10 dias.
· Os pacientes com pneumonia da varicela, frequentemente, necessitam de assistência ventilatória. 
· Os pacientes com herpes-zóster oftálmico devem ser imediatamente encaminhados a um oftalmologista. O tratamento desse distúrbio consiste na adminis- tração de analgésicos para alívio da dor intensa e uso de atropina. 
· O aciclovir, o valaciclovir e o fanciclovir aceleram a cicatrização. 
· As decisões quanto ao uso de glicocorticoides devem ser tomadas pelo oftalmologista.
· O tratamento da neurite aguda e/ou da neuralgia pós-herpética pode ser particularmente difícil. Além do uso criterioso de analgésicos, incluindo desde fármacos não narcóticos até deriva- dos de narcóticos, relatou-se que fármacos como a gabapentina, pregabalina, o cloridrato de amitriptilina, adesivos de lidocaína e o cloridrato de flufenazina são sabidamente benéficos ao alívio da dor. 
· Em um estudo, a terapia com glicocorticoides instituída no início da evolução do herpes-zóster localizado acelerou significativamente a melhora da qualidade de vida. A dose oral de prednisona foi de 60 mg/dia nos dias 1 a 7, 30 mg/ dia nos dias 8 a 14 e 15 mg/dia nos dias 15 a 21. 
· Esse esquema só é apropriado para indivíduos idosos relativamente sadios que apresentam dor moderada ou grave à apresentação.
· Os pacientes com osteoporose, diabetes melito, glicosúria ou hipertensão arterial podem não ser candidatos apropriados.
· Os glicocorticoides não devem ser usados sem terapia antiviral concomitante.
PREVENÇÃO 
· Usam-se três métodos para a prevenção das infecções por VZV.
· Primeiro, recomenda-se uma vacina antivaricela de vírus vivo atenuado a primeira aos 12 a 15 meses de idade, e a segunda com cerca de 4 a 6 anos.
· Os indivíduos soronegativos para VZV com mais de 13 anos de idade devem receber duas doses da vacina com intervalo de, pelo menos, 1 mês. 
· O Advisory Committee on Immunization Prac- tices recomendou, portanto, que às pessoas neste grupo etário (60 anos) fosse oferecida a vacina com a finalidade de reduzir a frequência de zóster e a gravidade da neuralgia pós-herpética.
Uma segunda abordagem é administrar a imunoglobulina anti- varicela-zóster (VZIG) aos indivíduos que são suscetíveis, que estão sob alto risco de complicações da varicela e sofreram exposição significativa. 
Este produto deve ser fornecido em até 96 horas (de prefe- rência, 72 h) após a exposição. 
Por fim, pode-se instituir a terapia antiviral como profilaxia para indivíduos sob alto risco que não são elegíveis à vacina ou que estão após o período de 96 horas desde o contato direto. Embora os estudosiniciais tenham usado aciclovir, espera-se um benefício semelhante com o valaciclovir ou fanciclovir. Institui-se o tratamento 7 dias após uma exposição intensa. Neste momento, o hospedeiro está no meio do período de incubação. Este método reduz sobremodo a intensidade da doença, se não preveni-la totalmente.
CARACTERIZAR DOR NEUROPÁTICA QUANTO FISIOPATOLOGIA, QUADRO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO.
A dor é definida como experiência emocional desagradável relacionada a um dano tecidual real ou potencial, sendo dividida nos tipos “nociceptiva” e “neuropática”. A dor nociceptiva ocorre por ativação fisiológica de receptores ou da via dolorosa e está relacionada à lesão de tecidos ósseos, musculares ou ligamentares. Já a dor neuropática é definida como dor iniciada por lesão ou disfunção do sistema nervoso, sendo melhor compreendida como resultado da ativação anormal da via nociceptiva (fibras de pequeno calibre e trato espinotalâmico). A Figura 1 apresenta um diagrama esquemático dos tipos de dor.
O conceito mais amplo de dor neuropática deve também incluir outras características, como:
•	Dor e sintomas sensitivos que persistam além do período de cura.
•	Presença de fenômenos sensitivos negativos e positivos. •	Presença também de fenômenos motores positivos e ne- gativos e de fenômenos autonômicos.
EPIDEMIOLOGIA
 Um estudo recente, avaliando randomicamente 6000 adultos procedentes de postos de saúde do Reino Unido, encontrou uma prevalência de dor crônica de origem predominantemente neuropática de 8,2%. Esta cifra representou 17% de todos os pacientes com dor crônica, sendo composta majoritariamente por mulheres, idosos e indivíduos de baixo nível sócio-econômico. No entanto, a prevalência de dor neuropática provavelmente aumentará no futuro, devido ao aumento da sobrevida de pacientes com doenças crônicas associadas a este tipo de dor (câncer, infecção pelo vírus da imunodeficiência humana e diabetes) e ao envelhecimento populacional, já que a dor neuropática é mais freqüente no idoso (p.ex. herpes zoster e neuropatia diabética). De maneira geral, a maior causa de dor neuropática é a neuropatia diabética. Mais recentemente, observou-se uma alta prevalência deste sintoma nos pacientes com pré-diabetes. A Tabela 1 mostra outras causas comuns de dor neuropática, periférica e central.
A dor neuropática faz parte do repertório das condições crônicas dolorosas que têm prevalência variada. Em estudo recente realizado em 15 países europeus e em Israel, estimou-se uma prevalência de dor crônica em 19%. Entretanto, a prevalência específica de dor neuropática ainda não está estabelecida, com estimativas que vão de 1,5 a 20%, ou 5% na população geral ou 1,5%. Mais recentemente, entretanto, a prevalência de dor neuropática foi estimada em 7 a 8%.
Outro aspecto importante é o de que a incidência de dor neuropática tem sido escassamente estudada, e condições específicas têm prevalências variadas, como herpes-zóster com 10% (Oaklander; Rissmiller, 2002), neuropatia diabética dolorosa com 8 e 50% ou dor lombar neuropática com 10 e 19%.
Além dos dados sobre porcentagem de dor neuropática em algumas doenças, é também importante salientar o impacto dessa condição ao se diminuir a qualidade de vida e se elevarem os custos do tratamento. Outros aspectos de impacto sobre as condições de vida levam em consideração a presença de depressão ou ansiedade, transtorno do sono, questões relacionadas ao trabalho, expectativas do tratamento, necessidades de rea- bilitação e disponibilidade de apoio social da família e amigos.
FISIOPATOLOGIA 
Existem cerca de 20 teorias para tentar explicar os mecanismos responsáveis pelo desenvolvimento da dor neuropática. No entanto, a maioria delas é fundamentada em modelos neuroquímicos excessivamente teóricos e complexos, de pouco entendimento entre os próprios neurologistas. 
Um reflexo disso é o baixo rendimento dos tratamentos farmacológicos atualmente disponíveis para a dor neuropática, onde o alívio da dor em 30% é considerado sucesso terapêutico. Outro motivo para a persistente refratariedade do tratamento da dor neuropática é a ênfase excessiva de certos pesquisadores no fenômeno da sensibilização central como causa de dor neuropática. Tal fenômeno é incapaz de responder pela maioria dos casos de dor neuropática, já que a mesma pode freqüentemente ser aliviada através de bloqueios anestésicos do nervo periférico. Atualmente, o mecanismo mais plausível e cientificamente aceito para explicar a dor neuropática é a geração ectópica de impulsos nervosos às fibras de pequeno calibre do tipo C e Aδ. Após a lesão do nervo, alguns pacientes desenvolvem alteração na distribuição e conformação de canais iônicos (especialmente canais de sódio) que promovem aumento da excitabilidade axonal das fibras finas nociceptivas. Tal excitabilidade é, muitas vezes, gerada longe do foco da lesão inicial (por isso chamadas de descargas ectópicas), mas capaz de acarretar o surgimento de sintomas de características neuropáticas. Não é por acaso que um dos tratamentos mais eficazes para a dor neuropática é o uso dos anticonvulsivantes que agem sobre os canais de sódio, tais como a carbamazepina e gabapentina. Para alguns estudiosos, inclusive, a dor neuropática poderia ser considerada como uma “epilepsia do nervo ou da via nociceptiva”.
Canais de Sódio 
Os canais de sódio Nav 1.3, 1.7, 1.8 e 1.9 são encontrados no gânglio da raiz dorsal e estão envolvidos na geração de potencial de ação e condução de nociceptores. Os Nav 1.3 e 1.7 são sensíveis a tetrodoxina (É uma potente neurotoxina que bloqueia os potenciais de acção nos nervos. Esta substância liga-se aos poros dos canais de sódio voltagem-dependentes )e os outros dois insensíveis. Há um aumento da expressão de Nav 1.3 no gânglio da raiz dorsal de axônios lesados. Esse canal possui propriedades cinéticas que facilitam a descarga repetitiva. A subunidade β2 regula a abertura do canal, e ratos que não expressam essa subunidade não desenvolvem hiperalgesia mecânica após lesão de nervo. Assim, a grande densidade de canais de sódio voltagem dependente no nervo lesado, pode fazer com que a despolarização neuronal dure mais tempo que o período refratário dos canais de sódio adjacentes, permitindo que o potencial de ação se propague de forma antidrômica (de proximal para distal ou Inversa) nos nervos.
 As frequências de pulsos rápidos em fibras de grosso calibre podem levar à sensibilização central, pois podem estimular fibras nociceptivas adjacentes. Mutações em canais de sódio tipo Nav 1.7 podem provocar redução da excitabilidade do sistema nervoso simpático e hiperexcitabilidade de fibras de pequeno calibre. 
Aparentemente, os mecanismos seguem esquematicamente a classificação, sendo mecanismos periféricos e centrais.
Mecanismos periféricos 
Sensibilização periférica
Descargas ectópicas.
Neuroma 
Brotamento colateral 
Mudança de fenótipo de neurônios do gânglio da raiz dorsal (GDR)
Acoplamento simpático-sensitivo 
Excitação cruzada “efática” e “não-efática” 
Alterações fenotípicas
Mecanismos centrais
Sensibilização central 
Alterações da neuroplasticidade
Redução ou perda de mecanismos inibitórios
Mecanismos periféricos
A sensibilização periférica está principalmente vinculada a uma resposta aumentada dos terminais dos nociceptores, decorrente da ação de neuromediadores inflamatórios, o que dá origem a alodinia e hiperalgesia. Isso é conseqüência, a nível de nociceptores, da diminuição do limiar, indução de descargas ectópicas e aumento na quantidade de canais de sódio. Evidentemente, esse mecanismo é diretamente vinculado à dor nociceptiva inflamatória, porém, em lesões traumáticas, terminais nervosos são geralmente comprometidos, o que produz uma sobreposição de mecanismos inflamatórios e neuropáticos, conseqüentes à degenereção walleriana do nervo distalmente em relação a lesão.
As descargas ectópicas são constituídasde impulsos elétricos anormais espontâneos evocados e repetitivos a partir de locais incomuns e diferentes das terminações nervosas. As fontes incomuns das descargas ectópicas são constituídas de neuromas, axônios desmielinizados por trauma, processos auto-imunes, aferentes adjacentes intactos e gânglios da raiz dorsal.
O neuroma é formado no coto proximal do axônio seccionado ou traumatizado por brotamento de novas fibras, e a atividade ectópica é originada em fibras mielinizadas (A) e amielinizadas (C). Focos de desmielinização em fibras danificadas por traumatismos são também fontes de atividade ectópica por brotamento de fibras. Outras fontes de descargas ectópicas são aferentes residuais intactos expostos aos produtos de degeneração e mediadores inflamatórios e corpos neuronais do gânglio da raiz dorsal.
As expressões comportamentais de atividade ectópica em animais são autotomia e comportamentos autodirigidos (lamber-se, vibrar as patas posteriores e morder-se). Clinicamente, em humanos, são a base do sinal de Tinel. 
Sinal de Tinel é uma maneira de se detectar nervos irritados. Ele é realizado ao se realizar uma percussão sobre o nervo para desencadear uma sensação de formigamento na distribuição dos nervos
O acoplamento simpático-sensitivo é uma expressão especial de quimiossensibilidade ectópica e reflete uma sensibilidade elevada de neurônios sensitivos devido à maior expressão de adrenorreceptores na membrana neuronal, ao lado de proliferação de terminais simpáticos.
A excitação cruzada efática é o processo fisiopatológico pelo qual, a partir de fibra nervosa danificada, há o desenvolvimento de curto-circuito elétrico por correntes iônicas com fibras nervosas adjacentes intactas. Outro fenômeno relacionado é a excitação cruzada “não-efática” por mediadores químicos difusíveis (Amir; Devor, 1996), o que pode ser a base da explicação do tic douloureux na neuralgia do trigêmeo.
Alterações fenotípicas por expressão gênica modificada de neurônios do gânglio da raiz dorsal e de neurônios do corno dorsal da medula constituem importantes mecanismos de dor neuropática. Os genes modificados após axotomia aqui descritos envolvem os relacionados a neuropeptídeos, receptores, canais iônicos, enzimas, transmissão sináptica, proteínas de crescimento, citoesqueleto e mobilidade celular, metabolismo e outros (Hökfelt et al., 2006).
Os mecanismos centrais medulares de dor neuropática são conseqüentes a lesões periféricas ou centrais e se expressam pelo desenvolvimento de sensibilização central, alterações neuroplásticas e redução ou perda de controle inibitório.
A sensibilização central é resultado de ativação do receptor NMDA (NMDA é uma sigla para N-metil D-Aspartato. O NMDA é um aminoácido excitatório agonista do neurotransmissor, também aminoácido, glutamato. Age ativando receptores ionotrópicos conhecidos como receptores glutamatérgicos do tipo NMDA), aumento do conteúdo de glutamato, aspartato e cálcio intracelular, além de ativação também de receptores AMPA e receptores metabotrópicos de glutamato.
As alterações da neuroplasticidade que ocorrem na medula espinal dizem respeito a modificações dos terminais de aferentes sensoriais de neurônios do gânglio da raiz dorsal, além de ativação de células gliais implicadas na liberação de citocinas pró-inflamatórias e perda celular no corno dorsal.
Outro fenômeno importante na gênese da dor neuropática é a redução ou perda de mecanismos inibitórios tanto locais como descendentes, reduzindo assim a inibição pré e pós- sináptica, expressa também por redução de GABA.
Mecanismos centrais encefálicos
Sensibilização central
Alterações da neuroplasticidade.
Redução ou perda de controle inibitório.
A dor central ou encefálica/medular é uma condição decorrente de lesão ou disfunção no sistema nervoso central. As causas mais comuns, como vimos na seção sobre aspectos clínicos, são doença cerebrovascular, esclerose múltipla e traumatismo medular, com incidências respectivas de 8, 28 e 30%.
Os mecanismos de dor central encefálica e medular são variados tanto em expressão como em dimensão lesional, porém há elementos que serão aqui explicitados, os quais sumariamente são:
•	Desinibição das vias lemniscais mediais e espinotalâmicas 
•	Ruptura da integração termossensitiva e perda da inibi- ção pelo frio de dor em queimação
•	Retirada da inibição do núcleo reticular talâmico e aumento da atividade neuronal oscilatória no tálamo
•	Lesão no núcleo ventroposterior e dorsomedial talâmico 
•	Mecanismos corticais parietais 
•	Memória da dor e potenciação de longo prazo
Em resumo, a dor central encefálica repousa fundamentalmente em mecanismos talâmicos resultantes de atividade e reatividade neuronais aumentadas ao longo das vias somatossensoriais e de decréscimo dos mecanismos inibi- tórios, envolvendo aminoácidos excitatórios e receptores NMDA (Boivie, 2006).
Clinicamente, o resultado dessas lesões é expresso por hipoestesia, hiperestesia, parestesias e disestesias, dor ir- radiada, latência prolongada de resposta, pós-sensações e somação temporal, as quais podem configurar a hiperpatia.	
QUADRO CLÍNICO
Sintomas 
Os pacientes com dor neuropática apresentam queixas múltiplas e complexas. Diferente da dor nociceptiva, há uma pobreza de descritores verbais para caracterização da dor neuropática. A maioria deles tenta descrever seus sintomas mediante o recurso da analogia (“é como se fosse um...”). Tais queixas se dividem em dores espontâneas (aquelas que aparecem sem nenhum estímulo detectável) e dores evocadas (respostas anormais ao estímulo). As dores espontâneas, por sua vez, podem ser contínuas ou paroxísticas. A dor contínua é freqüentemente descrita nos tecidos cutâneos superficiais ou profundos e, menos comumente, nos tecidos viscerais. 
A dor cutânea é descrita como “em queimação”, “em agulhada”, “ardência”; enquanto a dor profunda é descrita como “surda”, ou em “cãibra”. 
Sinais 
Achados anormais no exame físico neurológico sensitivo em um paciente com dor sugerem o diagnóstico de dor neuropática. Outro aspecto importante é a avaliação do tônus muscular e dos reflexos miotáticos profundos e superficiais que vão auxiliar no diagnóstico topográfico da dor (dor neuropática periférica vs. central). Com o intuito de dar sentido aos sinais e sintomas neuropáticos, é útil dividir as manifestações da dor neuropática em fenômenos negativos, positivos e autonômicos (Figura 3).
Fenômenos negativos resultam na perda do tato leve, da vibração e da sensação termoalgésica. Essas sensações são mediadas por fibras grossas mielinizadas Aβ (tato leve e vibração), pouco mielinizadas Aδ (frio e dor) e amielínicas do tipo C (calor e dor). Para avaliar a função de cada tipo de fibras, provas de beira de leito e testes psicofísicos são utilizados (11) (Tabela 3)
Os fenômenos positivos da dor neuropática podem apresentar-se de forma espontânea ou evocada, em várias combinações. A seguir descreveremos os possíveis sinais positivos mais freqüentemente encontrados nos pacientes com dor neuropática (12). Alodínia: é uma manifestação comum, definida como dor devida a um estímulo incapaz de provocar dor em situações normais. Três tipos de alodínia são descritos, baseados no estímulo gerador: alodínia mecânica (ou tátil), térmica (calor e frio) e por movimento. Hiperalgesia: sensação dolorosa de intensidade anormal após um estímulo nocivo e representa uma resposta exagerada a uma determinada modalidade de estímulo (p. ex. hiperalgesia térmica). Alodínia e hiperalgesia freqüentemente coexistem e na prática pode ser de difícil diferenciação. Ambos sinais positivos são considerados como cardinais para dor neuropática, mas podem também estar presentes nas dores nociceptivas. Hiperpatia: é caracterizada por reação dolorosa aumentada a estímulos repetitivos sublimiares ou pós-sensações dolorosas prolongadas. Hiperatividadeautonômica: Fluxo sangüíneo, temperatura cutânea e sudorese podem estar todos aumentados ou diminuídos, variando conforme o paciente. Alterações tróficas são sinais tardios de disfunção autonômica.
DIAGNÓSTICO 
Identificar a dor neuropática na prática clínica é uma tarefa difícil. A sensação dolorosa não pode ser mensurada objetivamente, não existindo ainda um consenso universal para o diagnóstico da dor neuropática. Entretanto, propuseram recentemente três níveis de diagnóstico: possível, provável e definitivo (Figura 2).
Tratamento da dor neuropática
A dor neuropática, por sua complexidade, é um desafio constante para os profissionais da dor. Por essa razão, diante de um paciente bem diagnosticado e tendo sido determinado o componente puro (neuropático) ou misto (inflamatório-neuropático) da síndrome dolorosa, deve-se atentar para etiologia, sintomas, mecanismos e aspectos psicológicos, e dirigir o tratamento para as diferentes abordagens (farmacológicas, psicológicas, físicas, cirúrgicas e invasivas).
As etapas para iniciar e guiar o tratamento devem incluir:
•	Anamnese, exame neurológico e exames complementares.
•	Identificação de componentes inflamatórios, etiológicos e psicológicos.
•	Delineamento dos sintomas e possíveis mecanismos neuropáticos.
•	Seleção das drogas. 
•	Identificação de outras estratégias paralelas ou subsequentes
A anamnese, o exame neurológico e os exames complementares foram descritos em seções anteriores. A avaliação e história clínicas poderão dar informações sobre outros componentes, tais como processos inflamatórios envolvi- dos, etiológicos e psicológicos.
A presença de processo inflamatório envolvido pode ser expressamente evidenciada ou não e ser, no entanto, um componente sempre presente em qualquer síndrome, como sugere Omoigui (2007) em sua teoria de lei única da dor. Vale salientar, entretanto, que, no início de qualquer síndrome dolorosa, o componente inflamatório pode estar presente, porém não nas fases subseqüentes que envolvem transformação neuropática periférica ou central. 
A intervenção sobre a etiologia, tal como controle do diabete, uso de antivirais no herpes-zóster, descompressão cirúrgica de nervos ou raízes e controle do HIV, são elementos im- portantes, porém coadjuvantes no tratamento da condição dolorosa neuropática.
O grande obstáculo é que um sintoma pode representar vários mecanismos, e um mecanismo pode dar origem a múltiplos sintomas. Esse desafio exige então uma definição e escolha, e racionalmente devemos escolher a via dos mecanismos, pois as diferentes drogas usadas visam ao bloqueio dos canais iônicos.
Assim, o tratamento farmacológico tem a grande vantagem de visar aos mecanismos e de poder ser avaliado por ensaios clínicos bem controlados e desenhados, o que, entretanto, tem sido feito em menor escala em relação aos métodos físicos, psicológicos e, principalmente, aos métodos cirúrgicos e invasivos.
Desse feito, as drogas atualmente em uso para o tratamento da dor neuropática incluem:
•	Anticonvulsivantes 
•	Antidepressivos 
•	Opióides 
•	Agentes tópicos e antiarrítmicos
Além de outras, tais como:
•	Gabaérgicos (baclofeno) 
•	Antagonistas de NMDA 
•	Bloqueios anestésicos 
•	L-dopa, AINHs e neurolépticos
Outras modalidades de tratamento, tais como a estimulação sensitiva (TENS, estimulação medular, cerebral profunda) e neurocirúrgicos (simpatectomia, cordotomia, neurólise radicular etc) costumam ser oferecidos em alguns centros para pacientes refratários, mas não existe evidência científica suficientemente robusta para uma recomendação sistemática (2). Mais recentemente, tem sido proposto o uso de estimulação magnética transcraniana no tratamento de alguns tipos de dor neuropática (37), visando a modulação dos sintomas dolorosos através da reorganização cortical induzida por esta técnica. No entanto, não existem até o momento conclusões definitivas sobre o papel da estimulação magnética na dor neuropática que permitam seu uso disseminado na prática clínica diária.