Primeiros passos - Raio x de tórax

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Pneumologia/Radiologia 
Mayara Medeiros/T78 
Curso intensivo de 
radiografia do tórax - aula 1 
Projeções: 
Radiografia geralmente é feita com o paciente de pé, ereto, com as costas 
para a máquina (PA – posição póstero-anterior), a uma distância de 1,8m. 
A posição AP supino (anteroposterior) também pode ser realizada em 
casos específicos ou quando o paciente estiver em estado grave e não 
puder fica de pé. 
Inspiração profunda (primeira imagem), é mais fácil de 
avaliar e menos chance de falso positivo. Quando não está bem 
inspirado pode haver diferença no tamanho do coração, largura 
do mediastino etc. 
Obs.: Nunca esqueça de checar a lateralidade! Se não 
tiver a lateralidade no exame, peça para repetir. 
Por que realizar a radiografia em PA? 
Porque avalia melhor o coração, mediastino e escápulas. No 
supino (AP) existe uma diferença no tamanho do coração e 
largura do mediastino. Para calcular o índice cardiotorácico 
pega a maior distância do coração e a maior distância interna 
do arcabouço torácico, divide as duas e no adulto tem que ser 
menor que 0,5. Maior que isso, está com o índice aumentado. Na criança, até 0,6 é normal. Em 
relação às escápulas, se elas aparecerem no campo, dificulta a observação do parênquima 
pulmonar. O adequado é que não apareçam. 
Por que realizar a radiografia em pé/ereto? 
Quando se está de pé o gás sobe, logo, se tiver pneumoperitônio, pneumotórax ele subirá; o 
líquido se acumula nos seios costofrênicos e os vasos obedecem ao gradiente da gravidade, em 
 
 
relação ao calibre: os vasos mais craniais, que vão para os lobos superiores tem calibre reduzido 
em relação aos vasos que vão para os lobos inferiores, que são mais calibrosos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Outras projeções: 
Se puder, sempre pedir Raio x em perfil, pois 
dá para flagrar muitas lesões que não detecta 
no PA ou AP, como por exemplo o sinal do 
gradiente da coluna. 
 
 
Projeção ápico-lordótica: avaliar os 
ápices pulmonares para descobrir 
tuberculose, pois na PA normal as clavículas 
passam sobre os ápices e dificulta a 
visualização. 
 
 
Radiografia oblíqua: avalia fratura de 
costela. Normalmente em 45º. Mas é melhor 
avaliar na tomografia. 
 
 
 
 
Quando pedir uma radiografia expiratória? 
Quando 
suspeitar de 
pneumotórax, 
pois o pulmão 
do lado afetado 
reduz, junto 
com o arcabouço torácico e o ar fica mais evidente. Quando tiver obstrução brônquica, pois o 
lado obstruído não reduz de tamanho. 
Quando pedir em decúbito lateral? 
 
É normalmente mais realizado em crianças pequenas do lado que se suspeita a obstrução 
(fazendo dos dois lados para comparar), o lado afetado não irá reduzir. Nesse caso, a radiografia 
em decúbito lateral funciona como uma expiração passiva. Outra situação é em derrame pleural 
duvidoso, fazer em decúbito faz com que o líquido escorra pelo espaço pleural e se acumule no 
lado em que se faz o decúbito, ocupando espaço e fazendo com que o parênquima pulmonar se 
distancie do arcabouço pulmonar. 
Anatomia do tórax no raio-x 
Lateralidade: Imagine o paciente olhando 
para você. No exame deve haver a marcação 
da lateralidade. No plano axial, imagina-se que 
o paciente está deitado com os pés voltados 
para o observador. 
 
 
 
 
 
 
Divisão dos pulmões: Direito – lobos superior, médio e inferior. Esquerdo – lobos superior e 
inferior. Não existe lobo médio à esquerda. A língula faz parte do lobo superior esquerdo, não 
sendo um lobo separado. Ela é o espelho do lobo médio à esquerda. Ex.: a margem do coração 
encosta no lobo médio direito e na língula. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Mediastino: o pedículo pode variar até 8cm, se passar disso, pedir uma TC para melhor avaliar. 
Observar a traqueia e a carina se bifurcando em brônquios. Veia ázigos está na angulação entre 
 
 
a traqueia e o brônquio direito. A faixa paratraqueal deve ser fina e o espessamento dela pode 
se dar devido a linfonodomegalia, principalmente do lado direito. 
Órgão importante do mediastino anterior: 
timo. 
A região paravertebral também é chamada 
de mediastino posterior. De 1cm dos corpos 
vertebrais para trás 
Médio/posterior: estruturas como esôfago e 
traqueia. 
 
Vasos: começam nos hilos e vão se 
espalhando. São calibrosos no hilo e menos 
calibrosos na periferia. O vaso para o lobo 
inferior é ainda mais calibroso que o vaso 
que vai para o lobo superior. 
 
Marcas vasculares: devem ser mais bem 
vistas nos hilos e menos bem vistas na parte 
medular e, na parte mais externa, mais 
cortical, devem ser bem discretamente 
vistas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Traqueia: tubo de ar que se localiza no centro, e 
se bifurca nos brônquios principais, formando a 
carina (angulação da bifurcação), que deve ser 
menor que 90º (algumas referências podem 
chegar até 100º). 
 
 
 
Esôfago: Não se enxerga o esôfago normal no 
raio-x, só se vê se estiver dilatado. É necessário 
observar na hora de colocar no paciente uma 
sonda enteral, para que ela não vá para o pulmão 
pela traqueia. 
 
 
 
Aorta: observar o botão do arco aórtico e a aorta 
descendente. 
 
 
 
 
 
Hilos pulmonares: três estruturas principais – 
vasos, linfonodos e brônquios. Os linfonodos só 
serão observados se estiverem aumentados. Os 
hilos, geralmente são angulados, não devendo 
serem globosos e redondos, pois os vasos são 
angulados. Se estiver globoso, há alguma 
alteração. 
 
 
Diafragma: quando encontra o arcabouço forma 
o seio costofrênico, quando vai chegando próximo 
ao coração forma o seio cardiofrênico. Em relação 
à altura das cúpulas, elas não podem ter mais de 
1,5cm de diferença. Se uma delas estiver com mais 
de 1,5cm de diferença, pode estar tendo paralisia 
diafragmática, pois ela para de se contrair. 
 
Clavículas: passam bem em frente aos ápices 
pulmonares. Para observá-las, fazer raio-x em 
posição ápico-lordótica. 
 
 
 
 
Costelas: Estruturas mais densas, curvilíneas. Não é possível ver as anteriores por completo, 
devido a ligação cartilaginosa com o esterno. Já as posteriores, por serem ligação osso-osso com 
a coluna, consegue-se observar por completo. Anterior é mais oblíqua e posterior é mais 
horizontalizada. Ao contar as posteriores, é possível observar 10 arcos, já as anteriores, observa-
se 6 (ou 5). 
 
 
 
 
 
 
 
Anatomia do perfil: No raio-x de perfil, pode-se observar a traqueia e sua bifurcação. Como o 
brônquio direito é mais verticalizado, não é possível observá-lo. Já o brônquio esquerdo, por ser 
mais horizontalizado, é possível observar sua abertura. Observa-se também o seio costofrênico 
posterior (no PA observa-se seio costofrênico lateral). No perfil, pode-se ver derrame pleural com 
50ml, já no PA, a partir de 200ml. 
Anatomia do coração: é importante 
saber que a margem direita é o átrio 
direito, a margem esquerda é o 
ventrículo esquerdo. O átrio esquerdo 
fica próximo à carina e quem se opõe a 
ele é o ventrículo direito. 
 
 
No perfil, observa-se que o ventrículo 
direito encosta no arcabouço, enquanto 
o ventrículo esquerdo fica mais 
posterior, assim como o átrio esquerdo, 
o qual está localizado bem próximo à 
carina. Quando há hipertensão 
pulmonar, o tronco da pulmonar e o VD dilatam e o 
VD encosta mais no arcabouço do que deveria e 
começa a escalar o esterno. 
 
 
 
 Átrio e ventrículo direito Átrio e ventrículo esquerdo 
 
 
 
 
 
 
 
 Representação do coração na radiografia 
Padrões de lesão no RX de tórax: 
Ordem de cores e densidade no raio-x. Sinais importantes: Broncograma 
aéreo e sinal da silhueta 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Consolidação: é a redução da 
transparência pulmonar, porque o 
alvéolo, por algum motivo, se 
preencheu (líquido, sangue, exsudato, 
transudato). Ele está aberto (sem 
perda de volume), mas com algo que 
reduz sua transparência. Quando 
pega o lobo todo, ou a maiorparte 
dele, é chamada de consolidação 
lobar. Se for difusa no pulmão, é consolidação difusa. Consolidação multifocal é quando há 
consolidações em diversos focos e mal definidas. É padrão típico da broncopneumonia. 
Obs.: consolidação não é diagnóstico, nem sinônimo de pneumonia. Consolidação é 
um aspecto radiográfico de um alvéolo ou parênquima muito denso. 
Reticulação: pode-se ter um padrão 
linear, que são simplesmente linhas. 
Pode-se ter um padrão linear mais 
grosseiro, que são linhas grosseiras e 
irregulares. E pode-se ter um padrão 
reticulonodular, que podem ser linhas 
com nódulos; apenas nódulos, mas conter 
tantos nódulos que parece ter linhas; ou 
pode ser um monte de linhas tão 
irregulares e tantas que parecem ter nódulos no meio. 
Diferença entre reticulação e consolidação: na reticulação se consegue ver o vaso passando 
no meio da alteração. Já na consolidação não se enxerga vaso, perde-se completamente o 
contorno dos vasos. A reticulação não ocupa espaço aéreo, ela é uma alteração intersticial. 
 
 
 
Reticulação fina: são opacidades fininhas, 
discretas. Reticulação grosseira: grossa e 
irregular, parece que está retraindo o 
pulmão, muitas vezes, na tomografia será 
fibrosa. Reticulação reticulonodular: 
padrão “sujo”, mas sem consolidação, 
parece que tem nódulos e retículos. 
 
Atelectasia: alvéolo doente, só que está fechado (há perda de volume, ao contrário da 
consolidação). Fecham-se os alvéolos e em consequência os lobos e o pulmão. Observa-se o sinal 
da silhueta e na tomografia se vê opacidade com contorno bem definido. A consolidação 
segmentar é pequena, a lobar pega todo um lobo e a completa pega todo o pulmão. Quando a 
consolidação é grande o suficiente ela desvia o mediastino e as estruturas serão tracionadas para 
o lado lesado. A diferença para o derrame pleural é exatamente essa: as estruturas são puxadas. 
Se fosse um derrame pleural, as estruturas estariam sendo empurradas. 
Nódulos e massas: nódulo é sempre menor 
que 3cm, passou disso, é uma massa. Menor 
que 1cm chama-se pequeno nódulo e menor 
que 0,3cm chama-se micro nódulo. O nódulo 
pode ser solitário, quando há apenas um, ou 
múltiplo, quando há vários e com aspecto 
arredondado, mas pode perder o contorno 
por existir muitos. 
 
 
 
 
Hiper transparência: quando o pulmão 
fica mais transparente, ou seja, mais 
escuro, e isso pode acontecer por dois 
motivos principais: ou tem ar demais ou 
tem vaso de menos, ou seja, ou tem muito 
ar preso dentro do pulmão, ou por algum 
motivo se perdeu vaso do parênquima ou 
ele reduziu de calibre. A densidade do 
parênquima pulmonar é uma média da 
quantidade de ar e da quantidade de vasos. Um diferencial é olhar para a cúpula diafragmática: 
se ela estiver retificada, mostra que tem muito ar preso no pulmão (podendo ser DPOC). A difusa 
está em todo o pulmão e pode ser diagnóstico de DPOC. A localizada é apenas em uma parte, e 
pode ser por enfisema pulmonar ou bronquiolite obliterante. 
O ABCDE do tórax: 
Descrição inicial: 
1. 4 Qs: 
a. Que? – Rx de tórax em PA/Perfil/etc. 
b. Quem? – De quem é o exame, ou seja, nome do paciente. 
c. Quando – A data que o exame foi realizado. 
d. Qualidade? – Rodado? Inspirado? Penetrado? 
Qualidade: 
 
Rotação: a distância da parte medial das 
clavículas para os processos espinhosos, 
devendo ser equidistantes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Inspiração: capacidade de conseguir contar 
as costelas (6 ou 5 anteriores). 
 
 
 
Penetração: tem que ver bem a coluna 
até o nível do arco da aorta e, abaixo 
dele, ver muito mal a coluna, apenas 
uma sombra. 
 
 
2. ABCDE: 
 
 
A – Ar ou aéreas: olhar a traqueia e 
segui-la, observar desvio traqueal. 
 
 
 
B – Bordas dos pulmões: percorrer 
çççççççççççççççççççççççççççççççççççççççççççççççççççç as bordas dos pulmões observando se 
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm tem pequenas lesões, a perda do 
zzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzz sinal da silhueta, checar a simetria da 
wwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwww transparência. 
 
 
 
 C – Coração e centro: calcular o índice cardiotorácico – o coração todo precisa caber em um 
hemitórax (IC=0,5). Checar mediastino: olhar se está alargado, olhar a faixa paratraqueal (que 
precisa ser fina, se estiver globosa há alteração), olhar o hilo, que precisa estar angulado (se 
estiver globoso há alteração). 
D – Diafragma: olhar o diafragma e ir em busca de derrames e hérnias. Olhar as cúpulas, o 
seio costofrênico, diferenciar hérnia hiatal de abcesso pelo perfil 
 
 
 
E – Esqueleto e esquecidas: 
Esqueleto: olhar as costelas em busca de fraturas, que desalinha, fazendo um degrau/calo no 
osso. 
Esquecidas: hipocôndrios, gordura lateral, ombros, pescoço, podendo ter enfisema subcutâneo, 
pneumoperitônio. 
Pneumoperitônio: bolha gástrica é arredondada, nunca cupuliforme.