7 - NEUROPSICOPATOLOGIAS

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NEUROPSICOPATOLOGIAS 
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Sumário 
NOSSA HISTÓRIA .................................................................................. 2 
A neuropatologia correlata às esquizofrenias .......................................... 3 
Lesões estruturais e funcionais do encéfalo associadas a síndromes 
psicóticas semelhantes às esquizofrenias ...................................................... 3 
Síndromes psicóticas induzidas por drogas ............................................. 6 
Alterações neurobiológicas associadas às esquizofrenias................... 7 
Achados neuropatológicos nas esquizofrenias .................................. 11 
Neuropsicopatologia dos Núcleos da Base ........................................... 13 
Organização e Função dos Circuitos Fronte estriado-Pálido-Talam 
corticais ......................................................................................................... 14 
Circuitos Frontoestriatais Não-Motores E Transtornos 
Neuropsicopatológicos.................................................................................. 16 
Coréia de Sydenham: Um Modelo Autoimune de Disfunção de 
diferentes Circuitos Frontoestriatals.............................................................. 19 
Neuropsicopatologia das endocrinopatias ............................................. 21 
Referencias ............................................................................................ 40 
 
 
 
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NOSSA HISTÓRIA 
 
 
A nossa história inicia com a realização do sonho de um grupo de 
empresários, em atender à crescente demanda de alunos para cursos de 
Graduação e Pós-Graduação. Com isso foi criado a nossa instituição, como 
entidade oferecendo serviços educacionais em nível superior. 
A instituição tem por objetivo formar diplomados nas diferentes áreas de 
conhecimento, aptos para a inserção em setores profissionais e para a 
participação no desenvolvimento da sociedade brasileira, e colaborar na sua 
formação contínua. Além de promover a divulgação de conhecimentos culturais, 
científicos e técnicos que constituem patrimônio da humanidade e comunicar o 
saber através do ensino, de publicação ou outras normas de comunicação. 
A nossa missão é oferecer qualidade em conhecimento e cultura de forma 
confiável e eficiente para que o aluno tenha oportunidade de construir uma base 
profissional e ética. Dessa forma, conquistando o espaço de uma das instituições 
modelo no país na oferta de cursos, primando sempre pela inovação tecnológica, 
excelência no atendimento e valor do serviço oferecido. 
 
 
 
 
 
 
 
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A neuropatologia correlata às esquizofrenias 
Os neurobiólogos, em seu entusiasmo, consideram-nas amplamente 
reconhecidas como doença cerebral. 
 Lesões estruturais e funcionais do encéfalo associadas a 
síndromes psicóticas semelhantes às esquizofrenias 
Sabe-se que numerosas condições clínicas produzem sintomas psicóticos 
que se assemelham às esquizofrenias. Estas observações geraram muitas 
hipóteses relativas à "disfunção" cerebral, que poderiam elucidar a sua 
neuropatologia correlata. 
1. Anormalidades genéticas 
Sabe-se que várias doenças genéticas estabelecidas, além de produzir 
anomalias físicas, produzem sinais e sintomas psicóticos que muito se asseme-
lham às esquizofrenias. 
2. Transtornos congênitos do desenvolvimento nervoso 
Várias anomalias neurológicas congênitas foram correlacionadas com 
sintomas psicóticos, incluindo agenesia do corpo caloso, estenose do aqueduto, 
cistos aracnídeos, porencefalia, hamartoma cerebral e cavum do septo pelúcido. 
Relatos dessas associações trazem apoio à hipótese neurodesenvolvimento das 
esquizofrenias, que postula que está se associa à ruptura de processos básicos 
do neurodesenvolvimento como a proliferação, migração e eliminação de 
neurônios durante a vida fetal, especialmente durante o crítico segundo 
trimestre. 
3. Complicações perinatais 
A pesquisa sugere que lesões neurológicas, resultantes de complicações 
da gravidez e do parto, associam-se a psicoses esquizofrênicas na vida adulta. 
Postula-se que as complicações perinatais podem perturbar a estrutura e o 
funcionamento do cérebro de um modo que facilita o desenvolvimento de 
percepções, pensamentos e comportamento psicóticos. Por exemplo, a 
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interferência com a migração neuronal no hipocampo (que é especialmente 
sensível à hipóxia no segundo trimestre), pode levar à hipoplasia grosseira da 
formação hipocampal e à histoarquitetura aberrante das células piramidais em 
partes do hipocampo. Autores demonstraram que a exposição do feto à influenza 
durante o segundo trimestre se associa a um aumento do risco de desenvol-
vimento das esquizofrenias. Lesões cerebrais perinatais podem contribuir para 
o espectro heterogêneo da síndrome esquizofrênica, e podem auxiliar a explicar 
a sua discordância em gêmeos monozigóticos e variações na idade de início dos 
sintomas deficitários e seu curso. 
4. Transtornos neurológicos na infância e na vida adulta 
Relataram-se muitos transtornos neurológicos como ocasionalmente 
associados a sinais e sintomas psicóticos. Transtornos neurológicos que podem 
se apresentar com psicose: 
4a. Epilepsia. Uma frequência maior de psicose é observada em 
pacientes com epilepsia do que seria esperado na população em geral. Isso é 
especialmente verdadeiro para focos no lobo temporal esquerdo, uma 
observação que levou-se a postular uma disfunção lateralizada para a esquerda 
na esquizofrenia. Autores demonstraram que, mesmo na epilepsia crônica do 
lobo temporal, a psicose esquizofreniforme não ocorria ao acaso. Ao invés, a 
psicose a) estava significativamente associada a lesões que se originaram na 
vida fetal, b) apresentava neurônios afetados no lobo temporal mediaI, e c) 
produzia a primeira crise em idade precoce. 
4b. Traumatismo cerebral. Muitos estudos de psicoses subsequentes a 
traumatismo de crânio foram relatados. Traumatismos dos lobos frontal e 
temporal parecem ter mais possibilidade de produzir características psicóticas, 
com a lesão do lobo temporal esquerdo produzindo sintomas positivos e a do 
frontal produzindo principalmente sintomas negativos. 
4c. Tumores cerebrais. Muitos pacientes psicóticos morreram em 
instituições de internamento prolongado com tumores cerebrais à necropsia; os 
tumores nas áreas temporal, hipofisária, supra selar e supratemporal têm uma 
tendência particular a produzir aspectos esquizofreniformes. Tumores do terceiro 
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ventrículo têm forte semelhança com a esquizofrenia catatônica; alucinações e 
delírios são mais prováveis com tumores temporais, frontais e hipofisários. 
4d. infecções do cérebro. Vários tipos de encefalites foram associados a 
sintomas psicóticos, como as sequelas da encefalite letárgica epidêmica em 
1920, a Coréia de Syndenham-pós-reumática e a sífilis. 
4e. Doenças neurodegenerativas. Sabe-se que sintomas psicóticos 
acompanham ou são um aspecto principal das doenças dos gânglios da base, 
bem como de outras doenças degenerativas (por exemplo, doença de Alzheimer, 
doença de Pick, atrofia óptica hereditária de Leber). 
4f. Doenças desmielinizantes. Até 50% dos pacientes com esclerose 
múltipla exibem sintomas psiquiátricos, incluindo psicose. 
4g. Narcolepsia. Tem sido relatado seguidamente que esta doença do 
ciclo sono-vigília, do sono com movimentos rápidos dos olhos (REM) manifesta 
alucinações hipnagógicas do sono, que eram consideradas sintomas psicóticos. 
4h. Doença cerebrovascular. Delírios paranoides e experiências 
alucinatórias foram associados à hemorragia subaracnóide, embolia gordurosa, 
oclusão bilateral da artéria carótida, malformações arteriovenosas, acidente 
vascular cerebral e hematoma subdural. 
5. Doenças sistêmicas 
Muitas doenças clínicas sistêmicas influenciam a função cerebral 
fisiológica e/ou metabolicamente, e podem produzir sintomaspsicopatológicos. 
Foi relatado ser comum uma doença física no início de psicoses catatônicas. 
Doenças clínicas que podem produzir manifestações psicóticas: 
5a. Infecções. Infecções que envolvem o tecido cerebral podem resultar 
em sintomas psicóticos. 
5b. Doenças inflamatórias. Doenças inflamatórias, como a cerebrite, 
podem produzir sintomas psicóticos. 
5c. Endocrinopatias. Essas incluem a doença de Addison, o 
hipotireoidismo, o hipertireoidismo, o hipoparatireoidismo, o hiperparatireoidismo 
e o hipohipofisarismo. 
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5d. Doenças clínicas sistêmicas. Essas doenças incluem insuficiência 
renal e uremia, encefalopatia hepática, hiponatremia, hipercalcemia, hipo-
glicemia e miastenia gravis. 
5e. Estados de deficiência nutricional. Deficiências de tiamina, a vitamina 
B1 (síndrome de Wernicke-Korsakoff), vitamina B12 e folato (anemia 
megaloblástica) e niacina também podem produzir manifestações psicóticas. 
Síndromes psicóticas induzidas por drogas 
Reconhece-se que numerosas reações psicóticas observadas na clínica 
são associadas ao uso de drogas ilícitas e drogas de prescrição médica. Al-
gumas psicoses induzidas por drogas ilícitas são quase indistinguíveis da 
esquizofrenia (como as psicoses pelas anfetaminas e pela fenilciclidina [PCP]), 
enquanto outras podem produzir síndromes psicóticas parciais inespecíficas, 
algumas vezes com aspectos tóxico-orgânicos. Classes de drogas que podem 
produzir síndromes psicóticas: 
1. Estimulantes. Os estimulantes que podem produzir manifestações 
psicóticas incluem anfetamina, cocaína e metilfenidato (Ritalina). Acredita-se 
que seu mecanismo de ação seja via liberação de dopamina ou efeitos de seus 
agonistas. 
2. Alucinógenos. Os alucinógenos, como a dietilamida do ácido lisérgico 
(LSD-25), a mescalina, a psilocibina e a dimetiltriptamina, geralmente, produzem 
alucinações visuais e comportamento bizarro. 
3. Fenilciclidina. O PCP, conhecida como pé-de-anjo, produz uma mistura 
de sintomas positivos e negativos que são indistinguíveis da esquizofrenia 
crônica. 
4. Drogas catecolaminérgicas. Essas incluem a levo dopa (L-dopa), a 
amantadina e a efedrina. 
5. Anticolinérgicos. Numerosas drogas psicotrópicas têm atividade 
anticolinérgica, incluindo os antidepressivos tricíclicos (ATC) e agentes 
antiparkinsonianos, por exemplo, triexafenidil (Artane) e benzotropina. 
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6. Depressores do SNC. Esses incluem o álcool e os benzodiazepínicos 
hipno-indutores. 
7. Glicocorticoides. Os glicocorticoides podem exagerar uma psicose 
preexistente ou, em doses suficientes, produzir sintomas psicóticos em uma 
pessoa não-psicótica. 
8. Metais pesados. Os metais pesados que podem produzir síndromes 
psicóticas incluem o chumbo, mercúrio, manganês, arsênico e tálio. 
9. Outros. Outras drogas que podem produzir manifestações psicóticas 
incluem a digital (Digoxina), o dissulfiram (Antietanol), a cimetidina (Tagamet) e 
os brometos. 
Alterações neurobiológicas associadas às esquizofrenias 
A maioria dos sinais e sintomas psíquicos das esquizofrenias são 
consistentes com anormalidades "neurológicas". 
1. Alterações cerebrais regionais in vivo nas esquizofrenias 
A aplicação da tomografia computadorizada (TC) e ressonância 
magnética (RM) ao estudo in vivo do cérebro levou à descoberta de várias anor-
malidades estruturais regionais nas esquizofrenias. De modo similar, o 
desenvolvimento e uso do exame do fluxo sanguíneo cerebral regional (PSCr), 
da tomografia computadorizada por emissão de fótons isolados (TEFI) e da 
tomografia por emissão de pósitrons (TEP) acrescentaram novas informações 
significativas sobre os transtornos funcionais de certas regiões do cérebro nas 
esquizofrenias. Faço a seguir, um resumo das patologias estruturais e/ou 
funcionais de várias regiões do cérebro associadas às esquizofrenias. 
1a. Sistema ventricular. Estudos demonstram uma dilatação 
significativamente patológica do sistema ventricular cerebral nas esquizofrenias, 
particularmente dos ventrículos laterais e do terceiro ventrículo. Esse aumento 
ventricular tornou-se um dos achados neurobiológicos mais bem estabelecidos 
nas esquizofrenias, implicando a perda de tecido cerebral nas regiões Peri 
ventriculares em muitos pacientes, embora não em todos. 
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Clinicamente demonstra-se que a ventriculomegalia não está 
consistentemente relacionada com o(s) tratamento(s) recebido(s) ou com a dura-
ção da doença. Muitos estudos demonstraram uma correlação entre a 
ventriculomegalia e certas variáveis clínicas, incluindo complicações obstétricas, 
ajustamento pré-mórbido deficiente, história familiar de psicose, perturbação 
neuropsicológica, má resposta às drogas neurolépticas, sintomas negativos pro-
eminentes e a presença de movimentos involuntários. Contudo, outros estudos 
falharam em achar correlações com várias destas variáveis clínicas. 
Várias correlações biológicas da ventriculomegalia nas esquizofrenias 
também foram relatadas, incluindo aumento da serotonina e aminoácidos no 
sangue e no líquor (LCR); ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) no LCR, ácido 
homovanílico (HV A), ácido diidroxifenilacético (DOPAc), adenosina monofosfato 
cíclica (AMPc) e hidroxilase beta da dopamina (DBH); dificuldade no seguimento 
suave com movimentos dos olhos; sinais neurológicos leves; diminuição do sono 
de ondas lentas; atenuação temporal da onda auditiva (P300) e falta da relação 
inversa da prolactina sérica com escores de psicose. 
Embora o aumento ventricular não seja específico das esquizofrenias, tem 
aqui um significado especial para a patogênese e a evolução clínica. A pesquisa 
tem-se concentrado em determinar se a ventriculomegalia nas esquizofrenias é 
estática ou progressiva. Autores não encontraram diferenças no tamanho médio 
dos ventrículos após 3 anos, sugerindo que a dilatação ventricular é estática, 
indicando assim a probabilidade maior de lesão no neurodesenvolvimento do 
que uma lesão degenerativa. Embora esse achado tenha sido corroborado por 
outros, dados recentes demonstraram progressão no tamanho dos ventrículos 
em, pelo menos, um subgrupo de pacientes esquizofrênicos. 
1b. Cérebro e crânio. Demonstrou-se que os pacientes esquizofrênicos 
têm crânios e cérebros menores, no corte mediossagital pela RM. Peso cerebral 
menor na esquizofrenia (uma redução de 5-8%) também foi relatado em 
estudos post-mortem verificaram que a redução do tamanho do cérebro nas 
esquizofrenias é particularmente pronunciado em pacientes com história familiar 
de esquizofrenia. De modo geral, os achados de cérebro e crânio menores em 
pacientes com esquizofrenia são consistentes com um transtorno de 
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crescimento e neurodesenvolvimento, possivelmente mais sob controle genético 
programado do que por agressão ambiental incidental. 
1c. Alargamento dos sulcos. Estudos confirmaram a presença de 
alargamento dos sulcos e fissuras corticais nas esquizofrenias. Correlações 
clínicas com o alargamento dos sulcos corticais incluem deficiência cognitiva, 
sintomas negativos e pouca resposta à terapia antipsicótica. Além disso, 
verificou-se que a proeminência dos sulcos pré-frontais está inversamente re-
lacionada com a resposta à clozapina (Leponex) na esquizofrenia crônica. 
1d. Atrofia do vermis cerebelar. Estudos relataram uma frequência mais 
alta do que parece ser uma "atrofia" do cerebelo (alargamento dos sulcos 
do vermis, aumento do quarto ventrículo e das cisternas cerebelares). De modo 
geral, cerca de 9% dos pacientes esquizofrênicos, em comparação com 4% de 
controles, exibem estas alterações cerebelares, que se relatou também estarem 
associadas a um aumento do terceiro ventrículo. 
1e. Assimetrias cerebrais reversas. Os estudos com TC, examinando a 
assimetria dos hemisférios cerebrais nas esquizofrenias, relataram assimetrias 
estruturais do cérebro anormais nas esquizofrenias, comparadas com 
indivíduos-controle. O significadodessa anormalidade pode ser explicado pelo 
transtorno do crescimento do hemisfério cerebral e o desenvolvimento das 
esquizofrenias. 
1f. Lobos frontais. A disfunção dos lobos frontais tem sido implicada na 
esquizofrenia. Muitas das manifestações da esquizofrenia, tais como sintomas 
negativos, incapacidade de planejamento, mau julgamento e cognição deficiente 
foram atribuídas à disfunção do lobo frontal, devido à forte semelhança com a 
síndrome que se segue à lesão dos lobos frontais. Contudo, embora haja alguma 
evidência de anormalidades estruturais nos lobos frontais, em imagens de RM 
na esquizofrenia, a maior parte da evidência para transtornos do lobo frontal em 
pacientes esquizofrênicos é de perturbação do funcionamento. 
Estudos de fluxo sanguíneo cerebral (FSC) e de TEP indicaram uma 
diminuição relativa no fluxo sanguíneo e no metabolismo da glicose no lobo 
frontal, mas a cronicidade e/ou uso de neurolépticos foram implicados nesta 
"hipofrontalidade". Foi demonstrado que com a inalação de xenônio 133 que o 
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FSCr no córtex pré-frontal dorsolateral (CPFDL) estava significativamente 
reduzido em pacientes esquizofrênicos versus sujeitos-controle, durante o 
desempenho do teste de classificação de cartões de Wisconsin (Wisconsin Card 
Sorting test – WCS), que presumivelmente ativa o CPFDL. 
Os lobos frontais são muito importantes na neuropatologia das 
esquizofrenias. Contudo, necessitamos aprender muito mais sobre sua estrutura 
e função antes que seu papel seja definido. Em vista das extensas projeções 
entre os lobos frontais e muitas outras regiões do cérebro, não é possível concluir 
atualmente se a perturbação de funções dos lobos frontais nas esquizofrenias 
está relacionada a uma lesão primária ou secundária. 
1g. Lobos temporais. Além da associação entre as psicoses 
esquizofreniformes e lesões no lobo temporal (por exemplo, epilepsia, tumores, 
traumatismo e infartos), a literatura na localização de sintomas psicóticos sugere 
que os delírios e alucinações de Kurt Schneider, comumente observados nas 
esquizofrenias, podem refletir patologia do lobo temporal, especialmente nas 
áreas temporolímbicas. O lobo temporal medial está emergindo como uma 
estrutura-chave na neurobiologia das esquizofrenias, por suas importantes 
conexões com áreas corticais superiores. Anormalidades morfológicas 
grosseiras dos lobos temporais têm sido reveladas em imagens de TC e RM em 
pacientes esquizofrênicos, incluindo redução da substância cinzenta temporal, 
do tamanho do lobo temporal esquerdo, aumento do corno temporal, redução do 
volume límbico temporal e atrofia cortical focal temporal. 
1h. Gânglios da base. Nestes últimos 30 anos, a hipótese da 
dopaminérgica das esquizofrenias foi o principal modelo patofisiológico para 
essa doença. Em vista das maiores proporções de dopamina se encontrarem 
nos gânglios da base, é lógico considerar os gânglios da base como um 
importante componente da neurobiologia das esquizofrenias. Além disso, sabe-
se que doenças dos gânglios da base como a Coréia de Huntington, que produz 
degeneração do núcleo estriado, associa-se a uma psicose esquizofreniforme. 
Além de atribuir anormalidades motoras das esquizofrenias à patologia dos 
gânglios da base, outros parâmetros como recompensa, memória, atenção e 
funções cognitivas superiores também foram associados aos gânglios da base 
e suas projeções corticais. Mais recentemente, a pesquisa com TEP demonstrou 
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que os gânglios da base podem estar metabolicamente hiperativos nas 
esquizofrenias não-medicadas, e uma possível relação dessa anormalidade com 
o transtorno do pensamento foi proposta. 
1i. Lobos parietais. Alguns relatos sugeriram que os lobos parietais 
possam estar perturbados nas esquizofrenias. É feita uma referência particular 
ao papel do lóbulo parietal inferior na atenção seletiva. Além disso, alguns 
sintomas das esquizofrenias, como a discriminação tátil e distorções da imagem 
corporal, a "fisionomização" do ambiente e o não-reconhecimento facial, podem 
estar associados à disfunção do lobo parietal na esquizofrenia. 
1j. Corpo caloso. Há mais de 30 anos tem se relatado um corpo caloso 
mais espesso nos cérebros post-mortem de pacientes esquizofrênicos, têm 
havido numerosos estudos post-mortem e in vivo com RM, alguns revelando 
patologia e outros não. Uma ampla literatura sobre comunicações e integração 
inter-hemisféricas foi estimulada pela possibilidade de um canal perturbado nas 
esquizofrenias. 
Achados neuropatológicos nas esquizofrenias 
Estudos histopatológicos post-mortem do cérebro nas esquizofrenias 
produziram muito poucos achados consistentes até a década de 70, levando a 
se rotular com pessimismo a esquizofrenia como "cemitério dos 
neuropatologistas". Contudo, nos anos 80, uma notável consistência emergiu 
nos estudos neuropatológicos das esquizofrenias, por diferentes investigadores. 
Esses estudos sugerem quase unanimemente que as esquizofrenias se 
associam a um transtorno no neurodesenvolvimento, provavelmente no segundo 
trimestre, indicado por alterações na histoarquitetura habitual do tecido cerebral 
e na falha de certas células neuronais em migrar para sua localização final. 
Embora alguns estudos neuropatológicos relatem aumento da glicose ou 
degeneração celular nas esquizofrenias, a maioria dos estudos não o faz. Em 
vista do tecido cerebral fetal não reagir à agressão com uma resposta glial até o 
terceiro trimestre, postula-se que as lesões neuropatológicas nas esquizofrenias 
ocorreram precocemente no desenvolvimento (primeiro e segundo trimestres). 
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Achados recentes relativos a alterações macro e microscópicas no 
cérebro de pacientes esquizofrênicos, indicam uma evidência crescente de um 
contexto do neurodesenvolvimento para a neurobiologia e neuropsicopatologia 
das esquizofrenias. Se os achados continuarem a ser replicados, ficará mais 
provável que a base das alterações estruturais do cérebro está principalmente 
sob controle genético, com alguma modulação por fatores do ambiente perinatal 
e outros fatores que contribuem para a heterogeneidade da síndrome esquizo-
frênica. E bem possível que a lesão neurodesenvolvimental nas esquizofrenias 
seja qualitativamente similar na maioria dos pacientes, mas quantitativamente 
diferente através dos subtipos clínicos. 
Embora a neuropsicopatologia exata das esquizofrenias permaneça um 
mistério, indícios neurobiológicos estão se acumulando a passo rápido. Lesões 
praticamente em todos os locais do cérebro foram associadas com psicoses 
esquizofreniformes, sendo as lesões nas regiões frontal, temporal e límbica, 
mais prováveis do que as outras na produção das manifestações psicóticas. 
Várias linhas de evidência indicam agora a importância de fatores do 
neurodesenvolvimento na esquizofrenia. Muitos dos achados neurobiológicos da 
esquizofrenia podem ser explicados com um modelo do neurodesenvolvimento. 
A pesquisa futura deverá enfocar fatores do neurodesenvolvimento, inclusive 
genéticos e ambientais, na neurobiologia da esquizofrenia. Uma região par-
ticularmente promissora no presente é o lobo límbico temporal e suas projeções. 
Entretanto, nós, psicólogos e psiquiatras continuamos vendo as 
esquizofrenias como um desafio ao nosso conhecimento. É um verdadeiro poço 
clínico sem fundo no qual, se o paciente não se encaixar em algum outro 
diagnóstico, é lançado ao seu interior. O próprio autor do termo, o psiquiatra 
suíço Eugen Bleuler, chamou-a de o Grupo das Esquizofrenias, tal a diversidade 
de formas clínicas de como ela é descrita. Mas, não sejamos ortodoxos em 
nossa heterodoxia em relação à neurociência. Percebam que o problema da 
Relação Cérebro-Mente ganha enorme destaque neste dilema. 
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Neuropsicopatologia dos Núcleos da Base 
Os núcleos da base são uma série de agrupamentos neuronais, de origem 
Telê encefálica, localizados na base docérebro, na intimidade da substância 
branca. 
Anatomicamente, vários grupos neuronais telem cefálicos podem ser 
considerados núcleos da base, mas, do ponto de vista funcional, 
apenas o núcleo caudado, o putâmen e o globo pálido o podem. O conjunto do 
caudado e do putâmen constitui o estriado. Existem ainda as porções ventrais 
do estriado e do globo pálido, denominadas, respectivamente, estriado ventral, 
representado pelo núcleo accumbens, e pálido ventral. A substância negra, 
apesar da origem mesocefálica, e o núcleo subtalâmico, de origem diencefálica, 
também são estudados como núcleos da base por comporem circuitos 
funcionais com estes. 
A partir de estudos clínicos e anatomopatológicos realizados em 
pacientes com doenças de Wilson e de Huntington, condições hereditárias 
marcadas por movimentos involuntários coreicos e/ou disfônicos, 
correlacionaram-se inicialmente os núcleos da base a funções motoras. Nesses 
pacientes, foram observadas significativas alterações degenerativas nos núcle-
os da base, sobretudo no estriado. 
Estudos posteriores com outros distúrbios do movimento, como a doença 
de Parkinson, corroboram o papel dos núcleos da base na função motora, sendo 
estabelecido o conceito de sistema extrapiramidal. O termo extrapiramidal tem a 
finalidade de contrapor-se ao sistema piramidal, representado pelo trato 
corticoespinhal que passa pelas pirâmides bulbares e está envolvido no controle 
voluntário dos movimentos. Apesar de a dicotomia piramidal/extrapiramidal ser 
bastante discutível por questões anatômicas e funcionais, apresenta valor 
heurístico na clínica neurológica, onde ainda é empregada. 
Nas três últimas décadas, o envolvimento dos núcleos da base em 
funções não-motoras vem sendo bastante valorizado. Vários trabalhos 
estabeleceram cinco circuitos paralelos fronte-subcorticais (ou frontoestriado-
talamocorticais, ou apenas frontoestriatais), ligando determinadas áreas do 
córtex frontal ao estriado, ao globo pálido e ao tálamo. Dois desses circuitos têm 
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função motora e três, funções cognitivas e comportamentais. Ressalte-se que 
funções cognitivas, classicamente atribuídas ao córtex frontal pela 
neuropsicologia (função executiva, memória de trabalho e atenção seletiva), 
estão, na realidade, associadas aos circuitos iniciados nesta área e que se 
dirigem a estruturas subcorticais. Portanto síndromes neuropsicopatológicas 
associadas originalmente a disfunções dos lobos frontais podem também ser 
determinadas por lesões e/ou alterações em outros pontos subcorticais do 
circuito, como estriado, putâmen e tálamo. 
 
Organização e Função dos Circuitos Fronte estriado-Pálido-
Talam corticais 
Os cinco circuitos fronte estriado-pálido-talam corticais têm uma 
organização básica similar, apesar de diferenças anatômicas e funcionais. Os 
circuitos originam-se em áreas distintas do córtex frontal. Os três circuitos 
envolvidos com funções cognitivas são nomeados, inclusive, a partir do nome 
destas áreas de origem. Assim, os circuitos dorsolaterais, orbito frontal e do 
cíngulo anterior iniciam-se nas áreas correspondentes do córtex pré-frontal. Os 
circuitos motores e oculomotor originam-se, respectivamente, na área motora 
suplementar e no campo visual frontal. 
Esses circuitos projetam-se primeiramente para o estriado, podendo ser 
o putâmen, o caudado ou o estriado ventral (núcleo accumbens). O núcleo 
putâmen participa do circuito motor, enquanto o núcleo caudado, dos demais 
circuitos. O núcleo accumbens participaria de um sexto circuito, denominado 
orbito frontal medial, que estaria relacionado anatômica e funcionalmente ao 
circuito do cíngulo anterior, constituindo o circuito límbico ou medial. 
Simplificadamente, o putâmen estaria envolvido com o funcionamento 
motor, enquanto o caudado e o núcleo accumbens, com funções mais complexas 
do comportamento. Entretanto, trabalhos definiram uma forma alternativa de 
divisão do estriado baseada na coloração para acetilcolinesterase: o 
compartimento matriz (80%) e o compartimento estrio soma (20%). O primeiro 
participaria do processamento sensoriomotor e o segundo, das demais funções 
atribuídas aos núcleos da base. 
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As fibras provenientes do córtex cerebral são glutamatérgicas, portanto, 
excitatórias; e fazem sinapse com o neurônio do estriado denominado célula 
espinhosa média, que constitui cerca de 90% da população neuronal desse 
núcleo. Sobre esse neurônio convergem fibras colinérgicas e gabaérgicas 
provenientes de interneurônios estriatais e também fibras dopaminérgicas 
originadas na parte compacta da substância negra (SNc). Tendo em perspectiva 
a série de fibras que convergem para a célula espinhosa média, pode-se inferir 
que esse neurônio constitui um importante sítio de processamento de 
informações. No estriado, o circuito pode assumir uma via direta, conectando o 
estriado ao segmento interno do globo pálido e à parte reticulada da substância 
negra (GPi/SNr), ou uma via indireta, ligando o estriado ao segmento externo do 
globo pálido (GPe), em seguida ao núcleo subtalâmico (NST) e, finalmente, à 
GPi/SNr. 
Ressalte-se que os neurônios estriatais que participam da via direta são 
estimulados pelas fibras dopaminérgicas provenientes da SNc por possuírem 
receptores do tipo D1, enquanto os envolvidos na via indireta, que expressam 
receptores D2, são inibidos. As duas vias modulam a atividade talâmica. 
Enquanto a primeira estimula o tálamo, a segunda inibe. Como há predomínio 
da atividade nesta última, o funcionamento simultâneo das duas vias 
determina ilhas de excitação no meio de áreas maiores de inibição da atividade 
talâmica e, por conseguinte, do córtex cerebral. Esse funcionamento diferencial 
e simultâneo das vias direta e indireta permite a focalização da atividade 
neurônica cortical. 
Como entender, então, o funcionamento do circuito motor? Classicamente 
prevalecia o conceito de que os núcleos da base se correlacionavam com a 
iniciação e a finalização dos movimentos. Entretanto estudos neurofisiológicos 
questionaram o envolvimento do circuito motor dos núcleos da base na iniciação 
do movimento. Isso porque a ativação dos neurônios dos núcleos da base ocorre 
apenas após o início do movimento. Acredita-se atualmente que o circuito motor 
participe da execução automática de sequências motoras, além de facilitar 
movimentos desejados ou inibir movimentos indesejados conforme a ativação 
das vias direta e indireta, respectivamente. 
16 
 
 
A atividade inibitória preponderante dos núcleos da base sobre o tálamo 
resultaria na inibição de movimentos indesejados, enquanto a atividade 
facilitadora focalizada possibilitaria a execução do movimento pretendido. Assim, 
os núcleos da base não seriam responsáveis pela geração ou iniciação dos 
movimentos, que seriam funções do córtex cerebral e do cerebelo, mas pela 
facilitação dos mesmos por supressão de movimentos conflitantes. Esse modelo 
é respaldado pela fisiopatologia de transtornos do movimento, tanto 
hipercinéticos como hipocinéticos. 
Nos quadros de hemibalismo vascular, síndrome hipercinética 
caracterizada por movimentos involuntários coreicos ou balísticos no hemicorpo, 
há usualmente lesão isquêmica do núcleo subtalâmico, o que determina 
hipoatividade na GPi/SNr e, portanto, menor inibição talâmica e maior ativação 
ou liberação do córtex motor. Por sua vez, na doença de Parkinson, protótipo 
clínico da síndrome hipocinética, existiria uma hiperatividade na 
GPi/SNr, resultando em maior inibição talâmica e cortical. Nessa doença, a 
hiperatividade na GPi/SNr seria determinada pela degeneração das fibras 
dopaminérgicas originadas na SNc e que convergem para o estriado, 
correlacionando-se com hiperatividade na via indireta e hipoatividade na via 
direta. 
Contudo existem alguns problemas com o atual modelo de funcionamento 
dos núcleos da base. Por exemplo, ele não é capaz de explicaras significativas 
diferenças entre os distintos movimentos involuntários hipercinéticos, como 
Coréia, distonia e tiques. Não confere ainda justificativa para a eficácia da 
palidotomia, que determina hipoatividade do segmento interno do globo pálido 
(GPi), no tratamento das discinesias induzidas pela levo dopa na doença de 
Parkinson. 
Circuitos Frontoestriatais Não-Motores E Transtornos 
Neuropsicopatológicos 
O raciocínio proveniente dos circuitos motores pode ser extrapolado para 
os circuitos não-motores frontoestriatais. Uma série de transtornos 
neuropsicopatológicos caracterizados pela incapacidade de suprimir ou inibir 
pensamentos ou comportamentos, como o transtorno de hiperatividade com 
17 
 
 
déficit de atenção (THDA), a síndrome de Tourette e o transtorno obsessivo-
compulsivo (TOC), estaria associada à disfunção dos circuitos frontoestriatais. 
Isso porque esses circuitos seriam responsáveis pelo controle cognitivo, ou seja, 
pela supressão de respostas cognitivas ou comportamentais conflitantes. 
No caso de disfunção da via direta (ou facilitadora), poderia ocorrer 
interrupção recorrente de comportamentos em curso ou da atenção, 
determinando o THDA. O comprometimento da via indireta (ou inibitória) poderia 
acarretar pensamentos intrusivos e/ou comportamentos repetitivos e irrefreáveis, 
que caracterizam o TOC e a síndrome de Tourette. Alternativamente, 
considerando-se a hipótese de hiperfunção das vias, o aumento da atividade na 
via direta estaria associado a pensamentos e comportamentos repetitivos, 
enquanto, na via indireta, à interrupção recorrente de comportamentos. 
Entretanto a teoria de que os núcleos da base atuam freando ou liberando 
a atividade talam cortical não é suficiente para explicar quais pensamentos ou 
comportamentos seriam facilitados ou suprimidos. Seria necessário a ocorrência 
de mecanismos horizontais de integração da atividade neuronal, ou seja, 
a conversa cruzada entre os circuitos para explicar a seleção de determinado 
comportamento conforme o contexto. Estudos recentes sugerem que estímulos 
dopaminérgicos de origem mesocefálica sobre os neurônios estriatais poderiam 
ser responsáveis por essa integração horizontal. 
Seguindo a organização básica dos circuitos frontoestriatais, a via direta 
do circuito dorsolateral origina-se no córtex pré-frontal dorsolateral (áreas 9 e 10 
de Brodmann), projeta-se para a cabeça do núcleo caudado, em seguida para 
as porções dorso medial do GPi e rostrolateral da SNr, e, finalmente, para os 
núcleos dorso medial e Antero-ventral do tálamo. Esse circuito está envolvido 
primariamente com as funções executivas, que incluem habilidades de 
planejamento, estabelecimento de estratégias, sequenciamento temporal, 
flexibilidade mental e evocação de memórias. 
Pacientes com lesões do circuito dorsolateral poderiam, então, mostrar-
se perseverantes, concretos, distraídos, com comportamento desorganizado e 
com alterações na memória de evocação, mas com a capacidade de 
reconhecimento preservada. Algumas dessas características cognitivas, como 
18 
 
 
pensamento concreto e perseverante e desorganização do comportamento, 
podem mesmo ser observadas em pacientes com esquizofrenia. 
De fato, uma série de estudos neuropsicológicos, de neuroimagem 
funcional e estrutural demonstrou disfunção do circuito dorsolateral na 
esquizofrenia. Considerando-se a complexidade fenomenológica da 
esquizofrenia, não é surpresa a disfunção de outros circuitos frontoestriatais 
nesta condição, como o circuito límbico que envolve o núcleo accumbens. 
As demências subcorticais são quadros de declínio cognitivo que 
acompanham doenças neurodegenerativas marcadas por distúrbio dos 
movimentos, como a doença de Parkinson, a paralisia supra nuclear progressiva 
e a doença de Huntington. Disfunção executiva, caracterizada por lentificação 
psíquica, com comprometimento da abstração, da flexibilidade mental e da 
memória de evocação, com reconhecimento preservado, é característica das 
demências subcorticais. Assim, nestas, além de comprometimento do circuito 
dorsolateral, há também comprometimento dos circuitos frontoestriatais motores. 
O circuito orbito frontal origina-se no córtex pré-frontal orbito frontal lateral 
(áreas 10 e 11 de Brodmann), projeta-se para a porção ventromedial do 
caudado, em seguida para as porções dorso medial do GPi e rostromedial da 
SNr e, finalmente, para os núcleos dorso medial e Antero-ventral do tálamo. O 
circuito orbito frontal apresenta um trajeto bastante similar ao do circuito 
dorsolateral, constituindo com este os circuitos denominados pré-frontais. O 
circuito orbito frontal é responsável pelo controle do comportamento conforme o 
contexto, ou seja, pela supressão de comportamentos inadequados. 
Portanto, a disfunção deste circuito pode determinar desinibição, descon-
trole de impulsos e labilidade emocional. Na antiga literatura neuropsicológica, a 
síndrome orbito frontal era conhecida como síndrome pseudopsicopática, sendo 
observada no caso clássico do paciente Phineas Gage (este caso é citado, por 
exemplo, no livro "Erro de Descartes" de Antônio Damásio). 
O circuito do cíngulo anterior origina-se na porção anterior do giro do 
cíngulo (área 24 de Brodmann, face medial do cérebro), projeta-se para o 
estriado ventral, que inclui o núcleo accumbens, e, em seguida, para o pálido 
ventral, terminando no núcleo Antero-ventral do tálamo. Esse circuito está 
19 
 
 
intimamente relacionado a outro circuito que se inicia na porção medial do córtex 
orbito frontal, compondo o circuito límbico ou medial. O primeiro está associado 
ao comportamento motivacional. Uma lesão deste circuito pode acarretar graus 
variáveis de redução da motivação, desde apatia, abulia até mutismo acinético. 
Apatia é uma condição frequentemente observada em quadros 
demenciais subcorticais e na demência de Alzheimer. Autores correlacionaram 
apatia na doença de Alzheimer com redução de fluxo cerebral no cíngulo 
anterior. Redução da atividade no córtex orbito frontal medial foi também 
relacionada a quadros depressivos que acompanham doenças neurológicas, 
como a epilepsia e a doença de Parkinson. 
Por outro lado, o aumento da atividade no córtex orbito frontal, no cíngulo 
e no caudado é demonstrado consistentemente em indivíduos com TOC. 
Interessantemente, tanto a farmacoterapia quanto a terapia comportamental 
foram capazes de normalizar a atividade nos circuitos frontoestriatais no TOC. 
No caso de dependência de drogas, em que há um comportamento compulsivo 
de busca e consumo destas, postula-se a desregulação do mecanismo 
fisiológico de recompensa. Esse mecanismo envolve o circuito límbico, 
principalmente a via dopaminérgica que se origina na área tegmentar ventral 
situada no mesencéfalo, e projeta-se para o núcleo accumbens e à amígdala. 
 
Coréia de Sydenham: Um Modelo Autoimune de Disfunção de 
diferentes Circuitos Frontoestriatals 
A Coréia de Sydenham (CS) é uma das maiores manifestações de febre 
reumática, afetando crianças na faixa etária escolar e predominando no sexo 
feminino. Caracteriza-se pela ocorrência de sinais neurológicos, como 
movimentos involuntários coreicos, tiques e alteração do tônus muscular, e de 
sintomas psicopatológicos, como labilidade afetiva, hiperatividade e sintomas 
obsessivo-compulsivos. 
Postula-se que a CS seja determinada por processos autoimunes 
mediados principalmente por auto anticorpos que interfeririam na atividade dos 
núcleos da base. De fato, estudos de neuroimagem estrutural e funcional na CS 
demonstraram comprometimento dos núcleos da base. A análise dos sintomas 
20 
 
 
neurológicos e comportamentais da CS também reforça a concepção de 
comprometimento dos núcleos da base e, portanto, de diferentes circuitos 
frontoesrriatais. 
A presença de movimentos involuntários na CS, como coréia e, 
ocasionalmente, tiques, indica o comprometimentodo circuito frontoestriatal 
motor. Recentemente demonstrou-se maior suscetibilidade desses pacientes 
para desenvolverem parkinsonismo induzido por neurolépticos, o que aponta 
disfunção da via nigroestriatal que integra o circuito motor. A ocorrência de 
sacadas hipométricas nos pacientes com CS sugere interferência no circuito 
oculomotor. 
Como os sintomas obsessivo-compulsivos e de hiperatividade são 
comuns na CS, é provável o comprometimento de circuitos frontoestriatais não-
motores. Surgiram evidências nesse sentido que demonstram 
menor performance de pacientes com CS em tarefa cognitiva que exija a inibição 
de uma resposta conflitante (ou mudança de set comportamental). Esse 
resultado significaria deficiência de controle cognitivo em pacientes com CS e, 
consequentemente, disfunção dos circuitos pré-frontais, principalmente 
orbitofrontolateral. Aplicando-se tarefa de fluência verbal em pacientes com CS, 
foi observado comprometimento da fluência fonética, sugerindo também 
disfunção do circuito dorso lateral. 
Recentemente, autores norte-americanos passaram a buscar evidências 
do papel da infecção estreptocócica no desenvolvimento do TOC e da síndrome 
de Tourette na infância, fato que já assinalamos em outro artigo. Esses autores 
identificaram um subgrupo de pacientes com TOC e/ou transtorno de tiques, sem 
critérios para febre reumática, que apresentavam o curso dos sintomas variável 
conforme a ocorrência de infecções estreptocócicas. Cunharam o termo Pediatric 
autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcai 
infections (PANDAS) para designar este subgrupo de pacientes, que incluiria 
também indivíduos com THDA. A despeito das inúmeras críticas e controvérsias 
associadas ao conceito de PANDAS, existe um substrato neurobiológico 
plausível para o mesmo. Como as teorias correntes sobre a fisiopatologia de CS, 
TOC, síndrome de Tourette e THDA sugerem disfunção dos circuitos 
frontoestriatais, o fenótipo clínico do transtorno neuropsicopatológico pós-
21 
 
 
estreptocócico seria resultado do comprometimento diferencial dos circuitos pelo 
processo auto-imune. 
Os circuitos frontoestriatais constituem as bases neuroanatômicas para 
os processos de controle dos comportamentos motor, cognitivo e emocional. 
Transtornos neuropsicopatológicos marcados pela incapacidade de suprimir ou 
inibir comportamentos conflitantes ou indesejados, como TOC, síndrome de 
Tourette, THDA e coréia de Sydenham, estariam associados primariamente à 
disfunção dos circuitos frontoestriatais. Algumas características clínicas de 
outros transtornos neuropsicopatológicos podem também ser relacionadas à 
disfunção de determinados circuitos frontoestriatais. Nas demências 
subcorticais, o comprometimento de funções executivas, sob responsabilidade 
do circuito dorso lateral, é uma importante característica. Alterações da 
personalidade e desinibição são evidentes na disfunção do circuito orbitofrontal. 
Síndromes não-motivacionais foram correlacionadas com disfunção do circuito 
medial ou límbico. 
Neuropsicopatologia das endocrinopatias 
Os sintomas neuropsicopatológicos são proeminentes em muitos 
transtornos endócrinos e, em alguns casos, o primeiro contato pode ser com o 
clínico psi. Na maioria dos casos, o tratamento imediato da endocrinopatia leva 
à resolução dos sinais e sintomas neuropsicopatológicos. Para promover um 
diagnóstico rápido, os clínicos devem se familiarizar com os sintomas e sinais 
característicos e os exames de triagem preliminares. 
Embora as manifestações neuropsicopatológicas variem entre as 
diferentes endocrinopatias, as de severidade e duração similares tendem a 
compartilhar manifestações neuropscopatológicas. Desse modo, anormalidades 
moderadamente severas com duração de semanas a meses, muitas vezes, 
manifestam uma combinação de sintomas afetivos e ansiosos. A maioria dos 
pacientes com tais anormalidades tem comprometimento cognitivo leve. Em 
contraste, endocrinopatias de longa duração, leves a moderadas, têm mais 
probabilidade de apresentar alterações da personalidade caracterizadas por 
apatia ou demência. 
22 
 
 
Um transtorno agudo severo ou um transtorno de longa duração que 
progride para um transtorno severo tendem a induzir delirium agudo, que pode 
anunciar um final catastrófico. Em alguns casos, o delirium é claramente ligado 
a transtornos metabólicos secundários. Sintomas psicóticos podem muitas vezes 
ocorrer com delirium. Algumas endocrinopatias severas (e ocasionalmente 
moderadas) induzem automatismos, despersonalização ou percepção sensorial 
exacerbada. Nesses casos, o paciente pode ser diagnosticado incorretamente 
como tendo epilepsia do lobo temporal ou transtorno somatoforme. 
A suspeita de uma endocrinopatia subjacente deve ser elevada em 
síndromes afetivas ou ansiosas atípicas resistentes ao tratamento, nas quais 
queixas vegetativas ou cognitivas sejam desproporcionais com outros sintomas. 
Também transtornos da personalidade de início tardio caracterizados por apatia, 
"neurastenia", despersonalização ou automatismos indicam uma avaliação 
endócrina. Finalmente, pacientes psicóticos atípicos ou resistentes ao 
tratamento e todos os pacientes com demência devem ter excluída uma doença 
endócrina. 
 
Hormônio da Tireóide 
O termo hipertireoidismo é algumas vezes limitado à produção excessiva 
de hormônio pela glândula tireóide, mas aqui é utilizado para significar 
tireotoxicose de qualquer etiologia. O lítio interfere com a biossíntese e liberação 
do hormônio e pode acelerar a tireoidite auto-imune. Hipotireoidismo ocorre em 
cerca de 10% de pacientes em uso de lítio, sendo mais comum naqueles com 
reserva reduzida de tireóide, particularmente mulheres e cicladores rápidos. 
Pode ocorrer cedo ou após vários anos de tratamento. O lítio tem sido associado 
ao hipertireoidismo, mas a conexão pode ser coincidente. 
 
Hipertireoidismo 
Aspectos diagnósticos. Cerca de 10% dos pacientes (independentemente 
do diagnóstico) exibem elevações transitórias da triiodotironina total (T3), tiroxina 
(T4) no soro e o índice de T4 livre (não-ligada), aparentemente pela estimulação 
hipofisária ou hipotalâmica. Desse modo, pacientes psiquiátricos com níveis 
23 
 
 
elevados de hormônio tireóideo na internação devem ter os testes repetidos duas 
semanas mais tarde. Intoxicação aguda por drogas, particularmente com 
psicoestimulantes, pode imitar o hipertireoidismo e também pode produzir 
hipertireoidismo transitório. 
Pacientes com hipertireoidismo podem ser diferenciados dos com 
transtornos de ansiedade primários pela pele quente, ao invés de fria, pelo 
apetite aumentado e uma incapacidade descrita de associar a ansiedade a idéias 
ou preocupações específicas. O hipertireoidismo pode ser diferenciado da 
mania, em geral, pelo nível diminuído de energia e atividade. Por outro lado, 
hipertireoidismo em pacientes bipolares é facilmente ignorado, porque o hiper-
tireoidismo pode precipitar mania, e o tratamento subseqüente com lítio pode 
levar a uma resposta parcial (por suas ações antitireoidéias e antimaníacas). 
 
Pormenores de manifestações neuropsiquiátricas. 
Ansiedade generalizada, insônia e disforia tensa são comuns. Os 
pacientes podem estar lacrimejando e chorando sem razão, perplexos com esse 
fato. Pode ocorrer depressão, mas ela raramente é proeminente em pacientes 
mais jovens. Os testes psicológicos, embora confirmando a presença de 
ansiedade e depressão aumentadas, raramente se encaixam nos padrões 
prescritos de transtornos mentais. Os idosos, contudo, que estão muitas vezes 
apáticos, podem exibir a melancolia clássica. 
Concentração e memória diminuídas são queixas freqüentes em todos os 
pacientes hipertireóideos, e podem ser confirmados por baterias psicológicas 
padrão. Muitos desses sintomas são observados em sujeitos-controle que 
recebem hormônio da tireóide. Psicose, ocasionalmente,é observada como 
parte de um delirium e pode anunciar uma tempestade tireóidea potencialmente 
fatal. Psicose foi diagnosticada mais freqüentemente no passado, talvez pela 
prevalência mais alta de endocrinopatia severa e o uso excessivamente zeloso 
do termo psicose. 
 
Tratamento. 
24 
 
 
Os sintomas neuropsicopatológicos (incluindo a síndrome de 
personalidade putativa) geralmente são revertidos com o tratamento 
antitireóideo, mas pode ser necessário um ano para a recuperação completa. 
Psicose pode ocorrer ou ser exacerbada pela medicação antitireóidea, e 
neurolépticos podem induzir uma síndrome semelhante à tempestade tireóidea 
e síndrome neuroléptica maligna em pacientes hipertireóideos psicóticos. A 
evidência disponível sugere que os neurolépticos de baixa potência são tolera-
dos em pacientes hipertireóideos e que, assim, devem ser prescritos quando 
indicado. 
 
Hipotireoidismo 
Aspectos diagnósticos. Os pacientes com hipotireoidismo primário 
podem ser divididos em três grupos, correspondendo a graus de severidade dos 
sintomas e deficiência hormonais. Pacientes com hipotireoidismo leve 
("subclínico") (isto é, grau III) podem-se apresentar somente com sintomas 
psicopatológicos. O hipotireoidismo de grau III só pode ser diagnosticado pela 
medida da resposta da tirotrofina (TSH) ao hormônio de liberação da tirotrofina 
(TRH) do hipotálamo, porque os níveis de hormônio da tireóide e o TSH estão 
normais. Geralmente, o TSH é obtido nos testes de triagem para hipotireoidismo. 
Embora o T4 total esteja diminuído em casos severos de hipotireoidismo, pode 
estar normal em casos moderados, que necessitam de reposição de tireóide (isto 
é, de grau II). 
Em vista de deficiência moderada de hormônio poder imitar a ansiedade 
e a depressão primárias (particularmente transtornos pós-parto), é razoável 
requisitar de rotina os níveis de TSH nesses casos. O teste de rotina do TRH 
(para excluir hipotireoidismo de grau III) em pacientes com doenças afetivas não 
pode ser recomendado até que a incidência e significado destes transtornos 
leves e os benefícios do tratamento de reposição de tireóide (ou qualquer 
tratamento diferente do regime padrão de antidepressivos) tenham sido 
claramente estabelecidos. 
Pormenores das manifestações neuropsicopatológicas. O 
hipotireoidismo agudo, e especialmente o de longa duração, estão associados a 
25 
 
 
alterações na cognição e no estado afetivo. As alterações na cognição podem 
ocorrer isoladamente ou parecer mais gerais do que os transtornos do humor. 
Transtornos afetivos abrangendo de depressão leve à psicose e tendência 
suicida ocorrem em mais da metade dos pacientes com hipotireoidismo de grau 
I. Depressão e, em extensão menor, ansiedade, podem ocorrer logo nas 
primeiras três semanas do início do hipotireoidismo, particularmente em 
pacientes com história de transtornos afetivos. lrritabilidade marcante, labilidade 
emocional e insônia são observados freqüentemente. Os pacientes têm uma 
quantidade reduzida dos estágios 3 e 4 do sono, similar ao observado na de-
pressão. Ocorre psicose em 10% dos pacientes com hipotireoidismo de grau I, 
mas raramente pode ser vista em casos mais leves. A qualidade da psicose não 
é específica e geralmente é parte de um delirium. 
Alterações na concentração podem ser aparentes já nas 3 primeiras 
semanas depois do início do estado hipotireóideo, antes que outras funções 
cognitivas estejam alteradas. Segue-se uma lentificação progressiva dos proces-
sos mentais, caracterizada por diminuição da iniciativa e perturbação da 
memória e da concentração (facilmente identificada ao solicitar ao paciente que 
faça subtrações em série). Muitos pacientes relatam perder coisas e cometer 
enganos "estúpidos". Embora inicialmente muito frustrantes, ao final, o paciente 
acaba indiferente a eles. A doença de longa duração induz à demência marcante. 
Tratamento. Pode-se antecipar uma recuperação quase completa dos 
déficits cognitivos e afetivos com a reposição da tireóide em adultos com 
hipotireoidismo grau I. Os sintomas neuropsicopatológicos podem ser os 
primeiros a se resolver, com os pacientes recuperando-se completamente ao 
curso de poucos dias, com a reposição da tireóide, embora a recuperação 
completa possa levar até 6 meses. Doses moderadas de neurolépticos são em 
geral bem toleradas, embora os pacientes que ficaram psicóticos possam não 
se recuperar completamente. Muitos acreditam que os sintomas afetivos são 
resistentes ao tratamento exclusivo com antidepressivos. 
O hormônio da tireóide alivia os sintomas físicos em pacientes com 
hipotireoidismo de grau lI. Contudo, estudos definitivos ainda não estabeleceram 
se o transtorno afetivo associado com o hipotireoidismo de grau II ou III responde 
preferencialmente ao hormônio da tireóide isolado ou à combinação com a 
26 
 
 
terapia antidepressiva padrão. O hipotireoidismo precisa ser corrigido len-
tamente, porque pode ocorrer descompensação cardíaca ou 
neuropsicopatológica aguda com a reposição rápida, particularmente nos idosos. 
Finalmente, o hipotireoidismo em pacientes recebendo lítio pode-se resolver 
espontaneamente. Se isso não ocorrer, a terapia de reposição com T4 deve ser 
instituída, e o T4 e o TSH devem ser monitorizados para excluir tanto o tratamen-
to excessivo como o inadequado. 
 
Cortisol 
 
A síndrome de Cushing pode se apresentar como uma síndrome orgânica do 
humor, ansiedade ou personalidade, ou com delirium. A síndrome de Cushing 
iatrogênica, e ocasionalmente outras causas da síndrome de Cushing, podem 
induzir uma síndrome delirante orgânica ou alucinose orgânica. As alterações 
neuropsicopatológicas, particularmente depressão ou transtornos da 
personalidade, podem ser os únicos sintomas manifestos. 
A insuficiência supra-renal pode ser acompanhada por uma síndrome 
orgânica do humor ou da personalidade. Um delirium pode pressagiar uma crise 
supra-renal. Tanto no hipercortisolismo como na insuficiência supra-renal, 
períodos de sintomas neuropsicopatológicos podem ser interrompidos pelo 
retorno ao funcionamento pré-mórbido. 
 
Hipercortisolismo 
Aspectos diagnósticos. Os pacientes com a síndrome de Cushing podem 
assemelhar-se a pessoas com alcoolismo que, por outro lado, podem ter todos 
os sinais físicos e bioquímicos da síndrome de Cushing. Em vista da depressão 
da síndrome de Cushing poder ser cíclica e ocorrer na ausência de sintomas 
físicos, ela se assemelha muito à doença afetiva primária. 
A semelhança entre o hipercortisolismo e a depressão levaram 
investigadores a postular um elo fundamental entre as duas doenças. Uma hi-
pótese popular, que o excesso do fator de liberação da corticotrofina (CRF) 
causa hipercortisolismo e depressão na doença psíquica primária, não poderia, 
27 
 
 
contudo, explicar os sintomas neuropsicopatológicos na doença de Cushing, 
porque o CRF é suprimido prematuramente. 
O abuso de corticosteróides não pode ser diagnosticado medindo-se os 
níveis basais de esteróides (porque a produção endógena é suprimida e os 
agentes orais estão presentes em quantidades pequenas), mas pode ser 
suspeitado se o paciente não mostra evidência de insuficiência supra-renal, mas 
ainda assim tem uma resposta diminuída à estimulação pelo hormônio 
adrenocorticotrófico (ACTH). 
Pormenores de manifestações neuropsicopatológicas. Depressão e 
ansiedade (com e sem ataques de pânico) são observadas em cerca da metade 
dos pacientes com a síndrome de Cushing. Alterações cognitivas (mais 
marcadas na ideação espacial e visual) são igualmente comuns, embora menos 
pronunciadas, e podem ser uma conseqüência da depressão. 
Os pacientes, geralmente, enfatizam a tristeza, diminuição da libido, 
insônia, preocupações somáticas, despersonalização e perturbação da 
concentração. De modo diferente da maioria dos pacientes com transtornos 
afetivos primários, contudo, os pacientes com asíndrome de Cushing observam 
labilidade do humor e negam anedonia, culpa inapropriada e desesperança. 
Mania e hipomania puras são infreqüentes (exceto com corticosteróides orais) e, 
o quadro se parece com um estado maníaco e depressivo misto. A preocupação 
e ação suicida é incomum. A severidade da depressão tem sido relacionada aos 
níveis da produção de esteróides. 
Psicoses ocorrem em 20% dos casos. Um delirium está muitas vezes 
presente e pode ser o resultado de transtorno eletrolítico, insuficiência cardíaca 
congestiva, encefalopatia hipertensiva ou diabetes não-controlado. Tanto os 
sintomas maníacos, como os depressivos, podem se acompanhar de paranóia, 
alucinações auditivas e visuais e desorientação. Os pacientes, freqüentemente, 
queixam-se de sobrecarga sensorial e podem ficar em mutismo. 
Os sintomas neuropsicopatológicos podem ocorrer em pacientes tratados 
com prednisona (Meticorten), estando relacionados com a dose e a duração do 
tratamento. A resposta aguda observada na maioria dos pacientes inclui euforia 
leve, aumento do apetite, insônia, irritabilidade e inquietação. Os pacientes 
28 
 
 
podem ficar deprimidos com a supressão dos esteróides, levando ao uso ilícito 
continuado. Psicose, com ou sem alterações da consciência e da cognição, tem 
sido relatada em até 20% dos pacientes recebendo 80mg/dia ou mais de 
prednisona, podendo ser mais comum nas mulheres. 
Tratamento. Os sintomas neuropsicopatológicos melhoram em paralelo 
com a normalização do cortisol livre na urina, embora a recuperação completa 
possa levar meses ou anos. A diminuição da libido fica defasada em relação à 
recuperação de outros sintomas. 
O tratamento de sintomas mentais em pacientes com a síndrome de 
Cushing iatrogênica é muitas vezes um desafio, pela possibilidade de recidiva 
da condição subjacente à supressão dos esteróides e a freqüente dificuldade de 
se identificar a causa das exacerbações neuropsicopatológicas. Se possível, os 
pacientes devem realizar o tratamento em dias alternados, recebendo 
medicação pela manhã, para simular o padrão diurno e reduzir a insônia. 
Os antidepressivos tricíclicos (Tofranil, Tryptanol, Anafranil) podem 
exacerbar a depressão secundária ao hipercortisolismo, particularmente se o 
paciente é psicótico. O tratamento ótimo da depressão não foi determinado, 
embora a eletroconvulsoterapia possa auxiliar. O carbonato de lítio e os 
neurolépticos parecem ser eficientes na prevenção e tratamento da mania. 
 
Hipocortisolismo 
Aspectos diagnósticos. Fraqueza, anorexia, náusea, vômitos e perda de 
peso são os sintomas clássicos presentes na insuficiência supra-renal. Os 
pacientes podem ter hipotensão e hiperpigmentação. A discutível "síndrome da 
fadiga crônica", caracterizada por pelo menos 6 meses de fadiga, febre, mialgias, 
artralgias e depressão após uma infecção aguda, foi recentemente relacionada 
em relatos preliminares à insuficiência supra-renal. 
O pan-hipo-hipofisarismo, muitas vezes, apresenta-se com sinais e 
sintomas de insuficiência supra-renal (exceto pelo bronzeamento fácil). Em ge-
ral, é causado por lesão hipofisária ou hipotalâmica e, com menos freqüência, 
por necrose isquêmica (por exemplo, pós-parto), aneurismas ou radiação. 
29 
 
 
Embora a apatia e a fraqueza sejam geralmente sintomas proeminentes, o 
transtorno pode se apresentar como hipogonadismo ou hipotireoidismo. 
Pacientes com insuficiência supra-renal podem se parecer muito com 
pacientes com depressão maior ou anorexia nervosa, e é fácil deixar passar o 
diagnóstico correto. O início recente de bronzeamento fácil e prolongado; 
transtornos gastrointestinais; hipotensão; outras doenças clínicas (por exemplo, 
tuberculose, amiloidose e carcinoma) e particularmente doenças auto-imunes 
podem ser indícios auxiliares. 
Pormenores das manifestações neuropsicopatológicas. Ansiedade 
flutuante, depressão e desconfiança são observados em cerca da metade dos 
pacientes com hipocortisolismo. Em quase todos os casos com ansiedade, 
também está presente depressão. O paciente pode ter anorexia nervosa e a voz 
pode ser fraca e lamurienta. A função intelectual não tem sido avaliada 
cuidadosamente. Ocasionalmente, a história é a de uma demência progressiva. 
Os pacientes, muitas vezes, exibem (mas raramente estão a par de) uma 
acuidade sensorial aumentada, que tem sido relacionada à latência diminuída de 
respostas evocadas. 
Essas alterações podem contribuir para o diagnóstico ocasional de 
transtorno somatoforme. A diminuição do sono de ondas lentas (estágios 3 e 4) 
tem sido documentada. Finalmente, psicose franca geralmente ocorre no 
contexto relatado de delirium, com alucinações visuais, paranóia, posturas 
bizarras e catatonia. 
Tratamento. O uso de drogas psicotrópicas e a normalização do estado 
afetivo subseqüente à reposição de glicocorticóides não têm sido ade-
quadamente estudados. A persistência de sintomas mentais pode indicar outras 
endocrinopatias concomitantes (por exemplo, hipoparatireoidismo). Em alguns 
casos, os sintomas mentais, particularmente psicose, podem ser atribuídos a 
comprometimento metabólico secundário; contudo, a recuperação completa não 
ocorre até que os glicocorticóides tenham sido repostos. 
Pacientes com hipocortisolismo são notoriamente sensíveis a 
depressores do sistema nervoso central (SNC) e são suscetíveis particularmente 
30 
 
 
a drogas que induzam hipotensão. O lítio pode alterar as necessidades de 
reposição mineralocorticóide, e pode ser difícil manter níveis estáveis de lítio. 
As Paratireóides e a regulação do calcio serico 
A hipercalcemia pode se apresentar como uma síndrome orgânica do humor 
ou da personalidade, demência ou delirium. Tem mais probabilidade que outras 
endocrinopatias de se apresentar como uma síndrome orgânica delirante. Como 
com o hipotireoidismo, o hipercortisolismo e o hipocortisolismo, as alterações 
mentais ocorrem precocemente e podem ser os únicos sintomas proeminentes. Isso 
é particularmente verdadeiro no idoso, em quem alterações mínimas podem induzir 
pseudo-demência, reversível. A hipocalcemia pode ser um transtorno crônico com 
sintomas mentais proeminentes, mas com mínimos sintomas neuromusculares. O 
lítio induz leve aumento do hormônio paratireóideo (PTH) em cerca de 80% dos 
pacientes, dentro dos primeiros meses de tratamento, mas aumentos significativos 
podem ocorrer e relacionam-se com a dose e duração do tratamento. 
Hiperparatireoidismo e hipercalcemia 
Aspectos diagnósticos. A faixa normal do PTH varia com o método de 
dosagem. Em vista da hipercalcemia ser comum e poder imitar muitas condições 
neuropsicopatológicas, e por serem os níveis de cálcio baratos e facilmente obtidos, 
o transtorno deveria ser excluído na maioria das avaliações psíquicas diagnósticas. 
Pormenores das manifestações psicopatológicas. Encontram-se 
sintomas mentais em 66% dos pacientes com hiperparatireoidismo em estudos 
prospectivos. Fadiga, apatia, redução do apetite e da concentração e depressão 
ocorrem em cerca da metade dos pacientes. A tendência suicida não é incomum e 
ocorreram vários suicídios. Uma mudança da personalidade pode ocorrer no curso 
dos anos e uma pessoa previamente ativa e sociável pode-se tornar 
progressivamente reclusa, incapacitada e deprimida. Os sintomas são similares em 
qualidade, mas diminuídos em intensidade, dos da depressão primária. Testes 
cognitivos revelam comprometimento da memória verbal, embora não seja claro se 
isso relaciona-se com a depressão ou outros efeitos da hipercalcemia. 
Estados psicóticos paranóides agudos, com ou sem depressão, têm ocorrido 
com o sensório claro. Os pacientes podem se tornar extremamente violentos e 
homicidas. Delirium com alucinações e delírios proeminentes ocorrem com níveis 
altos de cálcio sérico. Os idosos são muito sensíveis à hipercalcemia, e podem 
31 
 
 
desenvolver demência com aumentos muito leves do cálciosérico. Alterações 
eletroencefalográficas (EEG) não são uma ferramenta diagnóstica sensível. 
Tratamento. Se o transtorno não é crônico, os sintomas cognitivos e afetivos 
geralmente são revertidos pela normalização do cálcio sérico. Em particular, os 
pacientes idosos com demência e que também têm hiperparatireoidismo, 
geralmente, exibem considerável melhora, se a cirurgia é realizada dentro dos 
primeiros 2 anos da doença. A melhora é evidente em questão de dias e parece 
estabilizar-se aos 3-6 meses. 
O tratamento apropriado dos pacientes hiperparatireóideos, de meia-idade, 
levemente hipercaIcêmicos, "assintomáticos" é controverso, embora a maioria opere 
pacientes mais jovens, sadios, com base nos inconvenientes da monitorização por 
toda a vida. Claramente, se os pacientes se queixam de fadiga ou fraqueza 
muscular, têm a probabilidade de se beneficiar da cirurgia. A resposta de outros 
sintomas, como a depressão e a ansiedade, não é previsível. Foram descritos vários 
casos de psicose por paratireiodectomia tardia, autolimitada com alterações da 
consciência, relacionados com a queda rápida do cálcio sérico que ocorre em 
pacientes com hipercalcemia e doença óssea secundária. 
Os pacientes em uso de lítio, que ficam hipercalcêmicos, deveriam primeiro 
dosar a litemia, para excluir toxicidade pelo lítio (os dois cátions são manejados de 
modo similar pelo rim). Se assintomático, o paciente deve ser seguido ou receber 
outro agente antimaníaco. Em qualquer caso, os níveis de cálcio devem ser 
revisados porque o lítio pode induzir ou acelerar o crescimento de adenomas da 
paratireóide. O lítio pode ser recomeçado após a paratireoidectomia. 
 
Hipoparatireoidismo e hipocalcemia 
Aspectos diagnósticos. O cálcio sérico e o fósforo inorgânico devem ser 
obtidos nos casos suspeitos de hipocalcemia e seguidos do cálcio ionizado e do 
PTH, se indica da investigação adicional. O encaminhamento de pacientes com ca-
sos leves de hipocalcemia não-diagnosticada (insuficiência parcial das 
paratireóides) ao clínico psi, por ansiedade resistente ao tratamento, não é 
incomum. Os pacientes hipocalcêmicos ansiosos podem ter transtorno do pânico, 
levando-os a hiperventilar e desenvolver tetania. Desse modo, a hipocalcemia deve 
32 
 
 
ser excluída em todos os casos de tetania induzida pela hiperventilação. Raramente, 
o quadro assemelha-se a transtorno bipolar. 
Pacientes hipocalcêmicos, que exibem movimentos coreiformes, parestesias 
e convulsões atípicas, podem ser encaminhados ao clínico psi por "comportamento 
histriônico". Esses pacientes podem não exibir nenhum sintoma de tetania e o EEG 
pode ser normal. 
Pormenores das manifestações neuropsicopatológicas. As 
manifestações mentais da hipocalcemia não foram tão cuidadosamente estudadas 
como as de outras endocrinopatias. Sintomas mentais, particularmente ansiedade e 
demência, são comuns. Além disso, os pacientes podem parecer deprimidos, 
parkinsonianos ou ter movimentos coreiformes. Convulsões típicas e atípicas são 
freqüentes. O declínio intelectual progressivo é particularmente comum no 
hipoparatireoidismo hereditário e no pseudo-hipoparatireoidismo. 
Tratamento. Pacientes com hipocalcemia leve e sem outros sintomas, 
exceto ansiedade e depressão, podem ter "insuficiência parcial das paratireóides" 
que se beneficia com suplementação de cálcio. Na hipocalcemia severa, 
o delirium pode levar 1-3 dias para melhorar, e pode recorrer periodicamente, 
durante o período de recuperação, a despeito da "normocalcemia". Em vista do 
cálcio sérico ser geralmente mantido na faixa normal inferior (para a prevenção de 
litíase renal), as recorrências podem, na verdade, ser secundárias à hipocalcemia. 
A demência tende a responder mal. 
As convulsões e a ansiedade respondem mal a agentes anticonvulsivos e a 
ansiolíticos, respectivamente. Relata-se que os pacientes hipocalcêmicos são mais 
suscetíveis ao desenvolvimento de síndrome extrapiramidal (SEP) quando recebem 
medicação neuroléptica, embora os níveis de cálcio (dentro da faixa normal) não 
pareçam influenciar a SEP. 
 
Insulina 
Os efeitos neuropsicopatológicos do hipersinsulinismo incluem síndrome 
orgânica de ansiedade, personalidade, amnésia e delirante; delirium e demência e 
outras síndromes mentais orgânicas caracterizadas por sintomas dissociativos e 
automatismos. A hiperglicemia pode predispor a déficits sutis em funções cognitivas 
superiores. As duas complicações metabólicas maiores do diabetes melitus 
33 
 
 
(cetoacidose diabética [CAD] e síndrome hiperosmolar não-cetótica) induzem 
o delirium e coma. 
Recém-nascidos prematuros também ficam freqüentemente hipoglicêmicos. 
Vários casos fatais de hipoglicemia ocorreram na anorexia nervosa e não raro, 
ocorreram complicações irreversíveis em pacientes esquizofrênicos que receberam 
tratamento de choque insulínico. Se a hipoglicemia ocorre abruptamente (como em 
situações pós-cirúrgicas e na controversa síndrome idiopática pós-prandial), 
sintomas adrenérgicos de ansiedade, tremor, diaforese e taquicardia tendem a 
predominar, junto com fome e fraqueza. Em casos de hipoglicemia crônica (por 
exemplo, no insulinoma), sintomas "neuroglicopênicos", incluindo perda de 
concentração, confusão, labilidade emocional, automatismos e amnésia, são mais 
proeminentes. 
Hiperinsulinismo e hipoglicemiaAspectos diagnósticos. O diagnóstico 
de hipoglicemia necessita de 1) demonstração de hipoglicemia com o jejum ou após 
refeições semelhantes àquelas induzindo os sintomas (se pós-prandial); 2) a 
presença de sintomas consistentes com hipoglicemia e 3) melhora com a normaliza-
ção dos níveis de glicose. 
Muitos pacientes hipoglicêmicos procuram assistência clínica por sintomas 
adrenérgicos pósprandiais e verifica-se ter um teste de 5 horas de tolerância à 
glicose "anormal" (isto é, com a glicemia <50mg/ dL). Esses pacientes podem re-
ceber um diagnóstico de hipoglicemia, ainda que nunca tenham ficado 
hipoglicêmicos com refeições normais, e muitos indivíduos não-hipoglicêmicos têm 
níveis similares de glicose, mas não apresentam sintomas. Os testes psicológicos 
sugerem que muitos desses pacientes têm um transtorno somatoforme. 
A hipoglicemia factícia, causada pela administração sub-reptícia de insulina, 
ocorre mais frequentemente devido à medicação pessoal por membros da família 
de pacientes diabéticos ou pelos próprios pacientes diabéticos. Nos dois primeiros 
grupos, o diagnóstico pode ser feito com níveis deprimidos do peptídeo C. Contudo, 
o diagnóstico pode ser difícil em pacientes diabéticos. Relatos de casos sugerem 
que esses pacientes têm, em geral, sérios transtornos de personalidade e 
respondem mal à psicoterapia. 
Por outro lado, pacientes com hipoglicemia podem ser diagnosticados por 
engano como histéricos, epilépticos ou intoxicados porque exibem uma combinação 
34 
 
 
de estados dissociativos, automatismos e raiva. Em muitos casos, os pacientes 
hipoglicêmicos mostraram-se agressivos e paranóides e, com isso, recebem um 
diagnóstico psiquiátrico primário. Em retrospecto, contudo, esses pacientes têm si-
nais claros de delirium: redução da consciência ou desorientação. Em casos de 
episódios recorrentes de hipoglicemia, o diagnóstico pode ser um desafio. 
Muitos pacientes com início súbito de hipoglicemia devido ao tratamento com 
insulina têm ataques de ansiedade que são difíceis para o paciente e para o clínico 
de distinguir de uma doença de ansiedade primária. Além disso, pacientes com 
diabetes parecem predispostos a desenvolver transtorno de ansiedade devido ao 
estresse da doença e a resposta "condicionada" a episódios anteriores de 
hipoglicemia. 
Pormenores das manifestações mentais. A redução não-monitorizada da 
glicose no sangue pode causar excitação, hiperatividade, espasmos musculares e, 
finalmente, rigidez descerebrada. Em indivíduos-controle, as alterações neu-
rofisiológicas: aumento de latênciado componente P300 dos potenciais evocados 
cerebrais e comprometimento cognitivo sutil ficam aparentes com níveis de glicemia 
na faixa de 45-70mg/dL, e aumentam proporcionalmente conforme a redução 
adicional dos níveis de glicemia. A atenção e a memória parecem menos 
comprometidas do que as funções cognitivas de ordem superior. 
A resposta neuropsíquica de pacientes com diabetes melitus (estejam ou não 
em bom controle glicêmico) é similar à de indivíduos não-diabéticos. Em particular, 
ainda que os níveis basais de glicose modulem o limiar para os hormônios adre-
nérgicos e outros, envolvidos na resposta contrareguladora à hipoglicemia (isto é, 
limiar diminuído para a liberação de hormônios para aqueles com controle estrito e 
aumentado para os hiperglicêmicos), o limiar neuroglicopênico não se relaciona com 
a glicose basal. 
Muitos pacientes diabéticos perdem completamente sua resposta 
adrenérgica comportamental, ou essa pode ocorrer em níveis cada vez mais baixos 
da glicemia. Desse modo, esses pacientes podem depender de sinais 
neuroglicopênicos para identificar a hipoglicemia. Se, contudo, a confusão é um dos 
sintomas primários, o paciente pode estar incapaz de reagir de modo apropriado. 
Pacientes mais idosos, e talvez aqueles com doenças mentais crônicas, também 
parecem perder sua resposta adrenérgica comportamental. Episódios recorrentes 
35 
 
 
de hipoglicemia moderada podem produzir alterações neurofisiológicas e cognitivas 
irreversíveis em recém-nascidos, em crianças e, em menor grau, em adultos. 
Tratamento. Embora a recuperação de níveis moderados de hipoglicemia 
seja geralmente completa (exceto por amnésia para o incidente) a recuperação da 
assim denominada fase medular (isto é, com glicemia igual ou menor a 10mg/dL) 
muitas vezes é prolongada e incompleta. A hipoglicemia crônica e episódios 
múltiplos de hipoglicemia sintomática causam déficits irreversíveis. Na hipoglicemia 
moderada, a recuperação cognitiva completa segue-se ao estabelecimento da 
glicemia normal, em cerca de 1 hora. 
 
Hipoinsulinismo e hiperglicemia 
Aspectos diagnósticos. O diagnóstico de hiperglicemia geralmente não é 
difícil de fazer, mas o clínico precisa permanecer alerta. Em particular, sintomas de 
poliúria e polifagia em pacientes com psicopatologia não devem ser atribuídos a 
efeitos colaterais da medicação ou polidipsia psicogênica até que o diabetes melitus 
tenha sido excluído. 
Pormenores de manifestações mentais. Em adultos, uma história de 
diabetes malcontrolado (como verificado por retinopatia ou valores da hemoglobina 
glicosilada) parece comprometer o aprendizado, mas o comprometimento 
geralmente é de pouco significado clínico. A doença de longa duração associa-se a 
alterações micro e macrovasculares, que podem causar déficits neuropsíquicos 
múltiplos. As complicações metabólicas severas do diabetes melitus são a CAD e o 
coma hiperosmolar. Ambos se apresentam com delirium, progredindo para o coma. 
Pacientes em coma hiperosmolar, freqüentemente, têm convulsões e podem exibir 
sinais neurológicos focais. 
 
Vasopressina 
A arginina vasopressina, o hormônio antidiurético, é secretada pela hipófise 
posterior (neuro-hipófise) em resposta a aumentos da concentração de sódio no 
plasma e da osmolaridade do plasma. O hormônio atua no néfron distal, 
aumentando a reabsorção de água e é a forma principal pela qual o corpo regula o 
36 
 
 
conteúdo de água. Os centros reguladores da secreção da vasopressina e da sede 
parecem estar adjacentes um do outro ao hipotálamo. 
A vasopressina em excesso pode induzir hiponatremia e intoxicação hídrica, 
enquanto a deficiência de vasopressina produz poliúria e polidipsia secundária. Se 
a ingesta de água não acompanha a perda de água, o paciente torna-se 
hipematrêmico e delirante. Estudos demonstraram que 3-5% de pacientes mentais 
crônicos têm níveis elevados de vasopressina. A excreção comprometida da água 
em outros pacientes mentais é muitas vezes atribuída à hipotensão induzida pelos 
antidepressivos (particularmente no idoso). A evidência atual sugere que os 
neurolépticos raramente têm algum papel. 
 
Vasopressina em excesso e hiponatremia 
Aspectos diagnósticos. Muitas vezes, o diagnóstico de hiponatremia é 
ignorado e pacientes mentais com convulsões secundárias a intoxicação pela água 
recebem erroneamente o diagnóstico de epilepsia idiopática, sendo mantidos em 
medicação anticonvulsivante (que provavelmente não reduz a incidência de 
convulsões). A intoxicação hídrica (junto com outras causas secundárias) deveria 
sempre ser excluída, após diagnosticar-se um transtorno convulsivo em um paciente 
psicótico, particularmente se a convulsão é seguida por uma diurese em massa ou 
se o paciente tem uma história de polidipsia, vômitos ou abuso prévio de álcool. 
Em vista dos pacientes poderem ficar normonatrêmicos entre os episódios, o 
diagnóstico pode necessitar da medida diária de alterações do peso por um período 
de 1-2 semanas e da obtenção de uma história cuidadosa, enfocando os sintomas 
latentes de intoxicação hídrica. Deve-se ter cuidado especial para excluir câncer de 
pulmão, porque os pacientes da clínica psi são em geral grandes fumantes e o 
câncer de pulmão, freqüentemente, causa a síndrome de secreção inapropriada do 
hormônio antidiurético (SIADH). 
Pormenores de manifestações neuropsíquicas. Hiponatremia aguda 
moderada (120-130mEq/l) perturba a cognição, mas não produz transtornos afetivos 
ou psicose. Em pacientes mentais, contudo, pode ocorrer agressão como resultado 
da hiponatremia. Sinais e sintomas de hiponatremia desenvolvem-se em função da 
rapidez da queda do sódio sérico. Assim, uma queda no nível do sódio de 10 mEq/I, 
em poucas horas pode produzir sintomas, enquanto níveis notavelmente diminuídos 
37 
 
 
(isto é, 30 mEq/l abaixo do normal) não produzem sintomas óbvios, se ocorrem em 
dias ou semanas. Os sintomas podem progredir com uma queda aguda do nível do 
sódio, ou o paciente pode estar assintomático, tendo então urna convulsão súbita. 
Achados neurológicos assimétricos têm sido descritos. 
Tratamento. Pacientes sob antidepressivos deveriam ter a pressão arterial 
ortostática determinada e, se indicado, a medicação deveria ser trocada para outra 
classe estrutural, não associada à hipotensão ortostática. Pacientes necessitando 
de tratamento para hipertensão deveriam ter diuréticos tiazídicos trocados por outro 
agente, como bloqueadores de canais de cálcio. Pacientes em carbamazepina 
(Tegretol) podem exibir resolução espontânea da hiponatremia, ou resolução se a 
dose é diminuída ou é acrescentado lítio (porque bloqueia as ações da 
vasopressina). A nicotina, um potente estimulante para a liberação da arginina 
vasopressina, contribui para alguns casos de hiponatremia e, desse modo, o 
controle do tabagismo pode ajudar. Pacientes em uso de clorpromazina (Amplictil) 
podem se sentir melhor, quando mudados para outro neuroléptico com menos 
potencial para induzir hipotensão ortostática. 
Em alguns casos de hiponatremia leve, assintomática ou episódica, o clínico 
pode apenas educar o paciente e a família sobre os sinais e sintomas precoces de 
intoxicação hídrica. A restrição voluntária de água pode funcionar em pacientes clí-
nicos com hiponatremia sintomática, mas raramente tem êxito com pacientes da 
clínica psi. Se não estão presentes fatores reversíveis, a intoxicação hídrica em 
pacientes mentais pode ser evitada pela monitorização de alterações agudas do 
peso corporal e restrição de líquidos, se o peso se elevar subitamente. 
 
Deficiência de vasopressina e hipernatremiaAspectos 
diagnósticos. Embora a coleta da urina de 24 horas seja o meio ideal de diagnosti-
car poliúria, muitas vezes não é confiável em pacientes mentais. A evidência 
preliminar sugere que a poliúria pode ser inferida, obtendo-se as concentrações de 
creatinina da urina da tarde, que têm alta correlaçãocom os volumes de urina de 24 
horas. A deficiência de vasopressina (versus polidipsia psicogênica ou o 
diabetes insipidus nefrogênico; ver adiante) pode geralmente ser diagnosticada, 
impondo-se uma restrição hídrica. Após estabilizar a osmolaridade da urina, o 
paciente recebe uma injeção subcutânea de vasopressina. Pacientes com polidipsia 
psicogênica podem levar um longo tempo, após a restrição ser imposta, para atingir 
38 
 
 
uma osmolaridade estável na urina, mas geralmente aumentam sua osmolaridade 
acima dos níveis do plasma e, então, exibem pouco aumento adicional com a 
vasopressina. 
Pode ser difícil determinar se a poliúria de pacientes psiquiátricos é devido à 
polidipsia psicogênica, diabetes insipidus central ou (em certos casos) 
diabetes insipidus nefrogênico induzida pelo lítio, que pode levar um ano para se 
resolver após a descontinuação da droga. A polidipsia "psicogênica" é muito comum 
entre pacientes mentais, ocorrendo em todas as classes diagnósticas e em até 70% 
dos pacientes psicóticos crônicos. Em vista do diabetes insipidus central ser muito 
menos comum do que a polidipsia primária em pacientes mentais, os clínicos, 
normalmente, presumem que a polidipsia não é secundária a um defeito na secreção 
da vasopressina. Contudo, o índice de suspeita clínica deve ser aumentado se, 1) o 
paciente não tem um transtorno mental sério; 2) o soro é hipertônico; 3) o paciente 
tem uma história de traumatismo de crânio, cirurgia ou infecção do SNC; 4) o 
paciente tem uma história familiar de poliúria ou diabetes insipidus; 5) a ingesta ou 
excreção de água parece variar pouco dia após dia, ou 6) o paciente tem anorexia 
nervosa. 
Pormenores das manifestações neuropsíquicas. A hipernatremia em 
sujeitos-controle induz à sede extrema, fraqueza e perturbações da cognição. Pode 
ocorrer tardiamente perturbação da consciência. Os sintomas raramente são con-
fundidos com um transtorno mental. 
Tratamento. O diabetes insipidus nefrogênico induzido pelo lítio, geralmente, 
responde à baixa da dose de lítio, mudança para uma única dose diária, ou 
acrescentado-se amilorida com ou sem um diurético tiazídico. Deve-se ter o cuidado 
de reduzir a dose de lítio, se um diurético for acrescentado. 
A deficiência de vasopressina raramente é responsável pela poliúria em 
pacientes mentais. Se entra em cogitação uma tentativa com vasopressina, deve-
se ter muito cuidado para evitar a intoxicação pela água. Não há tratamento eficiente 
para a polidipsia psicogênica, embora várias intervenções tenham sido tentadas. A 
despeito das propriedades anticolinérgicas de vários medicamentos psicotrópicos 
não darem uma grande contribuição para a polidipsia (através da boca seca), os 
pacientes com polidipsia deveriam ser tratados com drogas com efeitos 
anticolinérgicos mínimos. 
39 
 
 
 
Prolactina 
A hiperprolactinemia em mulheres pode induzir a uma síndrome orgânica do 
humor; em homens, pode induzir apatia. A causa mais comum de hiperprolactinemia 
em pacientes mentais é a medicação neuroléptica. Mesmo baixas doses de drogas 
neurolépticas podem produzir a síndrome completa de hiperprolactinemia. 
Aspectos diagnósticos. O diagnóstico de hiperprolactinemia deve se 
basear em pelo menos dois exames de níveis, na ausência de estresse ou gravidez. 
A hiperprolactinemia pode imitar depressão, mas sintomas de excesso de prolactina 
estão quase sempre presentes. Os neurolépticos raramente aumentam a prolactina 
acima de l00ng/dL. Níveis mais altos sugerem a presença de um adenoma secretor 
de prolactina. 
Em pacientes tomando medicação neuroléptica, que consistentemente 
exibem níveis elevados, como a sulpiride (Equilid), deve-se empregar dias sem 
(feriado de) medicação, se possível, para avaliar se os níveis de prolactina caem. 
Um relato sugeriu que 4 dias sem neurolépticos injetáveis são adequados para as 
elevações induzidas pelas drogas se normalizarem. 
Pormenores das manifestações neuropsíquicas. As mulheres com 
hiperprolactinemia tendem a ficar deprimidas, com aumento de sintomas de 
hostilidade, ansiedade e diminuição da auto-estima. Embora a severidade desses 
sintomas em auto-relatos possa ser severa, os pacientes raramente procuram 
tratamento psi. Homens, muitas vezes, apresentam-se com doença mais adiantada, 
queixando-se de cefaléias e defeitos do campo visual. A apatia é o sintoma 
neuropsíquico predominante, que pode contribuir para a demora em procurar 
tratamento. 
Tratamento. A depressão é melhorada com a bromocriptina (Parlodel). Os 
efeitos salutares ficam aparentes em 4 semanas, mantêm-se por longos 
períodos e não se relacionam com a volta das menstruações; a depressão 
recorre com a supressão da droga. Tanto a amantadina como a bromocriptina 
são eficientes no tratamento dos sintomas de hiperprolactinemia causados pelos 
neurolépticos. Exacerbações psicóticas são raras, desde que o paciente seja 
mantido com um antipsicótico. Em vista do baixo custo e poucos efeitos 
colaterais, a amantadina é a preferida. 
40 
 
 
Referencias 
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behavioral disorders. New York: Norton & Company. 
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