Diabetes Mellitus na Gestação

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07 - Diabetes Mellitus na gestação
DM: Conjunto de distúrbios endócrinos caracterizados por hiperglicemia consequente à 
deficiência de insulina, que pode ser devido a uma produção pancreática reduzida, 
inadequação da liberação e/ou resistência periférica à insulina (receptor de insulina na célula 
não desempenha sua função)
Diabetes Mellitus Gestacional:
→ Caracteriza-se por hiperglicemia, inicialmente detectada em qualquer momento da 
gravidez.
→ Deve ser categorizada e diferenciada do Diabetes Mellitus diagnosticado na gestação 
(DM) 
DMG: Mulher com hiperglicemia detectada pela primeira vez durante a gravidez, com níveis 
glicêmicos sanguíneos que não atingem os critérios diagnósticos para DM. 
DM diagnosticado na gestação: Mulher sem diagnóstico prévio, com hiperglicemia 
detectada na gestação e com níveis glicêmicos que atingem os critérios diagnósticos para a 
DM fora da gestação. 
Prevalência de DMG: 
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→ 3 a 25% das gestações, a depender do grupo avaliado
No Brasil: 18%
Condições que predispõem o DMG: 
1ª metade da gestação: 
→ O Anabolismo intenso leva a menores chances do desenvolvimento do DMG. 
→ Estrogênio e progesterona promovem hiperplasia das células beta-pancreáticas, o que 
eleva os níveis de insulina
Final do 2º trimestre: 
→ Catabolismo intenso pela ação de hormônios antagônicos à insulina leva a uma menor 
eficácia da mesma
Hormônios antagônicos à insulina: 
♦ Progesterona, estrogênio, cortisol, prolactina e HPL → Resistência periférica tecidual à 
ação da insulina.
HPL: Eleva a glicogenólise, levando à destruição de insulina na placenta
Cortisol: Aumenta a gliconeogênese, levando à destruição da insulina no fígado
Glucagon: Aumenta a glicogenólise e a gliconeogenese
Resultado do conjunto de hormônios: → Hiperglicemia e hiperinsulinemia
Consequências da condição de catabolismo na gestação: 
Gestantes normais: Há aumento da glicemia e aumento da insulina, porém os níveis 
glicêmicos são normais para a gravides
Gestantes com Fator de Risco: Podem desenvolver o DMG
Gestantes com Diabetes pré-gestacional: Podem ter agravamento do quadro 
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Rastreamento de diagnóstico: 
1 - Glicemia de jejum
2 - Teste oral de tolerância À glicose (TOTG ou TTG 75g - 2h) 
Dosagem da glicose plasmática em jejum e 2h após a ingestão de 75g de glicose
→ O TOTG deve ser precedido por dieta sem restrição de carboidratos ou com, no mínimo, 
ingestão de 150g de carboidratos nos 3 dias anteriores ao teste, com jejum de 8 horas. 
Diagnóstico: 
DMG: 
Glicemia em jejum (Gestantes com < 20 semanas) 
DMG: 92 a 125mg/dL
Normal: < 92mg/dL
TOTG 75g de glicose (Gestantes com > ou igual a 20 semanas) 
Diagnóstico: 
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DM - Diabetes Miellitus na Gravides (Overt Diabetes), diagnosticado na gestação: 
Glicemia de jejum: gestantes com < 20 semanas. 
DM: > 126mg/dL
TOTG 75g de glicose: Gestantes com > 20 semanas
Fatores de risco para DMG: 
American Diabetes Association - ADA (2010):
→ Idade igual ou superior a 25 anos (Manual de Gestação de Alto Risco).
→ IMC > 25kgm² (sobrepeso e obesidade) 
→ Antecedente pessoal de alteração no metabolismo de glicose
→ Antecedente familiar de diabetes mellitus (parente de primeiro grau).
→ Antecedentes obstétricos: Perdas gestacionais de repetição, diabetes gestacional, 
macrossomia, polidramnio, óbito fetal/neonatal sem causa determinada, má formação fetal, 
hipoglicemia neonatal e síndrome do desconforto respiratório. 
Sociedade Brasileira de Diabetes:
 → Gravidez atual: Ganho excessivo de peso materno, macrossomia fetal (circunferência 
abdominal fetal > P 75 entre 29 e 36 semanas) e polidramnio. 
→ Uso de fármacos hiperglicemiantes (corticosteroides, diuréticos, tiazídicos) 
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→ Síndrome dos ovários policísticos (associada com maior resistência periférica à ação da 
insulina).
→ Síndrome metabólica: Dislipidemia, hipertensão arterial e resistência insulínica. 
Influência da DMG sobre a gestação 
Repercussões na mãe 
→ Maiores chances de distúrbios hipertensivos, polidramnio, infecções urinárias, 
abortamento, parto prematuro, parto cirúrgico, risco de desenvolver DM tipo 2. 
Repercussões para o concepto: 
→ Macrossomia (a hiperglicemia fetal promove a hiperinsulinemia fetal, que é fator de 
crescimento)
→ Obesidade futura, sofrimento fetal durante o parto, óbito fetal, complicações pulmonares, 
hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, má formação congênita, maior chance de desenvolver 
DM, menor QI.
Tratamento da DMG: 
Recomenda-se o tratamento não farmacológico, por meio de terapia nutricional, 
monitoramento glicêmico por glicemia capilar pré e pós prandial (antes de cada refeição e 
2h após) e atividade física
→ Atividade física: Conforme orientação profissional, melhora o aproveitamento da glicose 
pelas células e o consumo de glicose pelo músculo retira 75% da glicose sanguínea. 
Cuidado nutricional: 
Objetivo: Garantir energia e nutrientes para a nutrição materna e fetal, favorecer o ganho 
ponderal recomendado e atingir as metas glicêmicas.
Princípios: Avaliação antropométrica e dietética e planejamento dietético.
→ Considerar a avaliação do perfil antropométrico da gestante, dos seus hábitos alimentares, 
da acessibilidade aos alimentos, de características alimentares regionais, das suas condições 
clínicas, socioeconômicas e culturais.
Cerca de 60-70% das mulheres com DMG conseguem controlar a glicemia pela adesão à 
dieta e às atividades físicas.
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Planejamento alimentar: 
Necessidade energética (VET ou EER): Deve garantir o ganho de peso recomendado
Carboidrato: 40 - 55% da dieta, sendo mínimo de 175g/dia 
Adotar o menor percentual (40%) e < 5% de sacarose
Estimular o consumo de fibras: 28g/dia ou 14g/1000kcal 
Proteína: 15 - 20% (1,1g/kg de peso)
Lipídeos: 30 - 40% 
→ Gordura saturada: ,; 6% do VET
→ Colesterol: < 300mg/dia
→ Evitar gorduras trans
→ Mínimo de 2 porções de peixes/dia 
→ Fracionar as refeições em pelo menos 3 refeições e 2 a 3 lances saudáveis por dia, 
evitando intervalos maiores de três horas
Objetivo: Evitar picos de glicose
Glicemia de jejum > 105 mg/dL e pós-prandial (2h) > 120 mg/dL estão associadas à maior 
morbidade neonatal
Evitar os alimentos contendo sacarose, glicose, mel, xarope de glicose e frutose (como 
edulcorante).
Orientar o uso de óleos vegetais em pequenas quantidades ao temperar e cozinhar 
alimentos. Estimular o uso de temperos naturais
Limitar o uso de sal de adição a, no máximo, 5g ao dia, distribuídas em todas as 
refeições.
Estimular o consumo de sementes adicionadas em frutas ou iogurtes.
Fornecer energia e nutrientes suficientes para a demanda gestacional 
Incluir alimentos integrais ricos em fibras
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Atenção para a oferta de: K, Mg, Zn e Cr - a deficiência pode agravar a hiperglicemia.
Ajustar planejamento alimentar de acordo com o controle glicêmico.
Utilizar alimentos de baixo índice glicêmico favorece o controle da glicemia pós-
prandial e de jejum, melhora o perfil lipídico e reduz a necessidade de insulina. 
→ Índice glicêmico dos alimentos - Percentagem de aumento da glicemia após a 
ingestão de 25g do alimento comparado com a ingestão de 25g de glicose.
Aponta a velocidade com que o alimento ingerido aumenta a glicemia, evidenciada 
pela curva glicêmica. 
Índice Glicêmico: 
ALTO - Maior que 85
MODERADO - entre 60 e 85
BAIXO - Menor que 60
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Métodos de orientação dietética comumente adotados na prática clínica
1. Tradicional - o VET da dieta é calculado e dividido ao longo do dia pelas refeições
Distribuição energética por refeição (ADA, 1995; 2008): 
Desjejum - 10 a 15%
Lanche da manhã - 5 a 10%
Almoço - 20 a 30%
Lanche da tarde: 10 a 15% 
Jantar: 20 a 30% 
Ceia: 5 a 10% - prevenção de cetose noturna
Alimentos de acordo como índice glicêmico, segundo análises
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Ceia: Refeição importante para a prevenção de episódios de hiperglicemia naquelas que 
fazem o uso de insulina à noite e deve conter 25g de carboidratos, além de proteínas e 
lipídios.
Contagem de carboidratos (ADA, 2019; SBD,2016)
→ A quantidade total de carboidratos da dieta é calculada e dividida ao longo do dia pelas 
refeições. Os gramas de carboidratos consumidos nas refeições são contabilizados. 
Controle de insulinoterapia: Relação unidades de insulina/g de CHO.
Tabela de alimentos equivalentes: Informa a porção/quantidade de cada 1 
equivalente/substituto = aprox. 15g de carboidratos (8 a 22g)
Ex: 4 Cs rasas de arroz = 2 Cs de feijão = 1 caqui pequeno = 8 a 22g de 
CHO
Controle do uso de Edulcorantes: 
→ Após duas semanas de dieta, se os níveis glicêmicos permanecerem elevados, deve-se 
iniciar o tratamento farmacológico.
Insulina (primeira escolha) ou hipoglicemiante oral (se aprovado para uso no período 
gestacional) 
Limites diários de edulcorantes, recomendados pela OMS e aceitos pela 
ANVISA (SBD, 2019) 
→ Aspartame não deve ser usado por mulheres com fenilcetonúria
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Situações nas quais o uso de hipoglicemiante oral poderia ser 
considerado: 
→ Falta de adesão da paciente ao uso de insulina 
→ Não acessibilidade à insulina 
→ Dificuldade na autoadministração de insulina 
→ Estresse para a paciente em níveis exacerbados decorrentes uso de insulina e que 
determina restrição alimentar não corrigida mesmo após orientação adequada 
→ Necessidade de altas doses diárias de insulina (>100 UI) sem resposta adequada no 
controle glicêmico e ganho de peso excessivo em uso de insulina
Hipoglicemiantes orais: Atuam de diferentes formas - estimulando a secreção de insulina 
pelas células beta pancreáticas, retardando a absorção intestinal de glicose, diminuindo a 
resistência insulinica (aumenta a sensibilidade da célula à insulina) 
Uso na gestação, de acordo com American Diabates Association Standards of Medical 
Care in Diabetes - 2017
Metformina: Estudos mostram eficácia e segurança a curto prazo, porém não há dados que 
sustentem a segurança a longo prazo
Gliburida (glibenclamida): Maiores riscos de hipoglicemia neonatal, maior ganho de peso 
materno, maior ganho de peso neonatal e macrossomia. 
→ A gliburida não é recomendada durante a gestação
Ajustes na terapia farmacológica: São necessários devido às mudanças fisiológicas ao 
longo da gestação. são feitas a cada 15 dias até a 30ª semana e depois semanalmente.
 
Pós-parto:
Avaliação da glicemia por TOTG 75 a partir de 6 semanas após o parto
→Cerca de 40% das mulheres que apresentam diagnóstico de diabetes gestacional se 
tornarão diabéticas em até 10 anos após o parto ou ja tornam-se diabéticas após a gestação 
vigente. 
→ Necessidade de avaliar a glicemia de jejum pelo menos 1 vez/ano em toda a vida 
→ Estimular o aleitamento materno, pois ele ajuda no controle da glicemia
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→ Monitorar a glicemia no pós-parto - A maioria das diabéticas com uso de insulina na 
gestação não requer uso do medicamento após o parto