Abdome Agudo

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Abdome Agudo 
• Abdome agudo refere-se a sinais e sintomas de dor e sensibilidade abdominal, uma manifestação clínica que, 
em geral, requer terapia cirúrgica de emergência. 
• Requer uma avaliação completa e rápida para determinar se há necessidade de intervenção cirúrgica e para 
dar início à terapia adequada. Muitas doenças, algumas das quais não são cirúrgicas ou mesmo intra-
abdominais, podem produzir dor abdominal aguda. Portanto, todo esforço deve ser feito para ter o 
diagnóstico correto a fim de que a terapia escolhida, em geral por laparoscopia ou laparotomia, seja 
apropriada. 
• O diagnóstico associado de abdome agudo varia conforme a idade e o sexo. 
• A apendicite é mais comum em jovens, enquanto a doença biliar, a obstrução intestinal, a isquemia e o infarto 
intestinal e a diverticulite são mais comuns em pacientes idosos. 
• A maioria das doenças cirúrgicas associadas com abdome agudo resultam de infecção, isquemia, obstrução 
ou perfuração. 
• Causas não cirúrgicas de abdome agudo podem ser divididas em três categorias, endócrinas e metabólicas, 
hematológicas e toxinas ou drogas. 
• Causas endócrinas e metabólicas incluem uremia, crises diabéticas, crises addisonianas, porfiria intermitente 
aguda, hiperlipoproteinemia aguda e febre hereditária do Mediterrâneo. 
• Os distúrbios hematológicos são crises de célula falciforme, leucemia aguda e outras discrasias sanguíneas. 
• As toxinas e substâncias que provocam abdome agudo incluem envenenamento por chumbo e por outros 
metais pesados, abstinência de narcótico e envenenamento por picada da aranha viúva-negra. 
• Dada a natureza potencialmente cirúrgica do abdome agudo, uma avaliação rápida é necessária. 
• A avaliação é realizada na ordem habitual, do histórico clínico do paciente, seguindo-se o exame físico, exames 
laboratoriais e estudos por imagem. Embora os estudos por imagem tenham aumentado a precisão do 
diagnóstico, a principal parte da avaliação continua sendo uma história clínica completa e um exame físico 
cuidadoso. 
• Os estudos laboratoriais e por imagem, embora geralmente necessários, são orientados pelos achados da 
história e do exame físico. 
 
CONDIÇÕES ABDOMINAIS AGUDAS CIRÚRGICAS: 
HEMORRAGIAS: 
TRAUMAS DE ORGÃOS SÓLIDOS 
VAZAMENTO OU RUPTURA DE ANEURISMA ARTERIAL 
GRAVIDEZ ECTÓPICA ROMPIDA 
DIVERTICULO INTESTINAL COM SANGRAMENTO 
MALFORMAÇAO ARTERIOVENOSA DO TRATO GASTROINTESTINAL 
ULCERAÇÃO INTESTINAL 
FISTULA AORTODUODENAL APÓS O ENXERTO VASCULAR AÓRTICO 
PANCREATITE HEMORRÁGICA 
SINDROME MALORRY- WEISS 
RUPTURA ESPONTÂNEA DO BAÇO 
INFECÇÃO: 
APENDICITE 
COLECISTITE 
DIVERTICULO DE MECKEL 
ABSCESSO HEPATICO 
ABSCESSO DIVERTICULAR 
ABSCESSO DO PSOAS 
 
 
PERFURAÇÃO: 
ULCERA GASTROINTESTINAL PERFURADA 
CÂNCER GASTROINTESTINAL PERFURADO 
SÍNDROME DE BORHAAVE 
DIVERTÍCULO PERFURADO 
OBSTRUÇÃO: 
OBSTRUÇÃO DO INTESTINO DELGADO/GROSSO RELACIONADO À ADERÊNCIA 
VOLVO DO SIGMOIDE 
VOLVO CECAL 
HÉRNIAS ENCARCERADAS 
DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL 
NEOPLASIA MALIGNA GASTROINTESTINAL 
INTUSSUSCEPÇÃO 
ISQUEMIA: 
DOENÇA DE BURGER 
TROMBOSE EMBOLIA MESENTÉRICA 
TORÇÃO OVARIANA 
COLITE ISQUÊMICA 
TORÇÃO TESTICULAR 
HÉRNIAS ESTRANGULADAS 
 
ANATOMIA E FISIOLOGIA: 
A dor abdominal é dividida em componentes viscerais e parietais. Ela tende a ser vaga e imprecisamente 
localizada no epigástrio, região periumbilical ou hipogástrio, dependendo de sua origem do intestino embrionário 
anterior, médio e posterior. Em geral é consequência de distensão de uma víscera oca. 
A dor na parede abdominal depende do comportamento das raízes dos nervos segmentar que inervam o peritônio 
e tendem a ser mais agudas e mais bem-localizadas. 
A dor referida é a dor percebida em um local distante da fonte do estímulo. Por exemplo, a irritação do diafragma 
pode produzir dor no ombro. 
Estabelecer se a dor é visceral, parietal ou referida é importante e, em geral, isso pode ser feito com uma história 
clínica cuidadosa. 
LOCALIZAÇÕES E CAUSAS DE DOR REFERIDA: 
OMBRO DIREITO: 
FIGADO 
VESICULA BILIAR 
HEMIDIAFRAGMA DIREITO 
OMBRO ESQUERDO: 
CARDÍACA 
CAUDA DO PÂNCREAS 
BAÇO 
HEMIDIAFRAGMA ESQUERDO 
ESCROTO E TESTÍCULOS: 
URETER 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A penetração de bactérias ou irritantes químicos na cavidade peritoneal pode causar um extravasamento de 
líquido na cavidade peritoneal. O peritônio responde à inflamação com maior fluxo sanguíneo, maior 
permeabilidade e formação de exsudato fibrinoso em sua superfície. 
O intestino também desenvolve paralisia local ou generalizada. A superfície fibrinosa e uma redução do 
movimento intestinal provocam aderência entre o intestino e o omento ou a parede abdominal e ajudam a 
bloquear a inflamação. Como resultado, um abscesso pode produzir dor aguda localizada com ruídos hidroaéreos 
e função gastrointestinal preservados, enquanto um processo difuso, como uma úlcera duodenal perfurada, 
produz dor abdominal generalizada com diminuição da motilidade intestinal. 
A peritonite pode afetar toda a cavidade abdominal ou parte do peritônio visceral ou parietal. 
A peritonite é uma inflamação peritoneal de qualquer causa. Em geral, é reconhecida no exame físico por 
sensibilidade intensa à palpação, com ou sem descompressão brusca positiva e retração abdominal à compressão. 
A peritonite é geralmente secundária a uma agressão inflamatória, mais frequentemente uma infecção Gram-
negativa por um organismo entérico ou anaeróbio. Pode resultar de inflamação não infecciosa, sendo um exemplo 
comum a pancreatite. 
A peritonite primária ocorre mais comumente em crianças e é mais frequentemente causada por Pneumococcus 
ou Streptococcus spp hemolítico. 
Adultos com doença renal terminal em diálise peritoneal podem desenvolver infecções do líquido peritoneal, os 
organismos mais comuns são os cocos Gram-positivos. Adultos com cirrose e ascite podem desenvolver peritonite 
primária e, nesses casos, os organismos são geralmente Escherichia coli e Klebsiella spp. 
 
Uma história clínica detalhada e organizada é essencial para se formular um diagnóstico diferencial preciso e o 
esquema de tratamento subsequente. A história deve não apenas enfocar a investigação das queixas de dor, mas 
problemas antecedentes e os sintomas associados. As perguntas precisam ser objetivas para revelar o início, o 
tipo, a localização, a duração, a irradiação e a cronologia da dor vivenciada. 
Pode-se obter mais informação observando-se como o paciente descreve a dor vivenciada. 
Dor identificada com um dedo geralmente é mais localizada e típica de inervação parietal ou inflamação peritoneal 
em comparação com a indicação da área de desconforto com a palma da mão, que é mais típica de desconforto 
visceral do intestino ou doença de órgão sólido. 
A intensidade e a gravidade da dor relacionam-se com a lesão do tecido subjacente. 
O início súbito de dor lancinante sugere condições como perfuração intestinal ou embolização arterial com 
isquemia, embora outras condições como cólica biliar possam manifestar-se subitamente também. 
A dor que se desenvolve e se exacerba ao longo de várias horas é típica de condições de inflamação progressiva 
ou infecção, como colecistite, colite ou obstrução intestinal. 
O relato de piora progressiva versus episódios intermitentes de dor pode ajudar a diferenciar processos infecciosos 
que evoluem com o tempo, em comparação com a dor espasmódica em cólica associada à obstrução intestinal, 
cólica biliar e a obstrução do ducto cístico, ou obstrução genitourinária. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
As atividades que exacerbam e/ou aliviam a dor também são 
importantes. 
A ingesta de alimentos em geral exacerba a dor da obstrução 
intestinal, da cólica biliar, da pancreatite, da diverticulite ou 
da perfuração intestinal. 
O alimento pode aliviar a dor da úlcera péptica não perfurada 
ou da gastrite.Os pacientes com irritação peritoneal evitam qualquer 
atividade que mobilize o abdome. Eles descrevem 
exacerbação da dor com qualquer movimento do corpo e 
informam que sentem melhora da dor quando flexionam os 
joelhos. 
Sintomas associados podem fornecer informações 
importantes para o diagnóstico. Náuseas, vômito, 
constipação, diarreia, prurido, melena, hematoquezia ou hematúria são sintomas úteis se presentes e 
reconhecidos. 
Vômitos podem ocorrer na vigência de dor abdominal grave de qualquer causa ou como resultado de obstrução 
intestinal mecânica ou íleo. É mais provável que o vômito preceda o início da dor abdominal significativa em muitas 
condições clínicas, enquanto a dor de um abdome agudo cirúrgico manifesta-se primeiro e estimula o vômito pelas 
fibras medulares eferentes que funcionam como o gatilho de excitação das fibras aferentes da dor visceral. 
A constipação ou obstipação pode resultar tanto de obstrução mecânica quanto de redução do peristaltismo. Pode 
representar o problema primário e exigir laxativos e agentes procinéticos, ou simplesmente ser um sintoma de 
uma condição subjacente. 
Uma história cuidadosa inclui verificar se o paciente continua a eliminar gases ou fezes pelo reto. A obstrução total 
tem mais probabilidade de associar-se a isquemia intestinal subsequente ou perfuração, devido a ocorrência de 
uma distensão volumosa. A diarreia está associada a várias causas clínicas de abdome agudo, inclusive enterite 
infecciosa, doença intestinal inflamatória e contaminação parasitária. A diarreia com sangue pode ser observada 
nessas condições, da mesma forma que na isquemia colônica. 
Os diagnósticos de doenças preexistentes podem aumentar ou reduzir bastante a probabilidade de determinadas 
condições que de outro modo não seriam altamente consideradas. Os pacientes podem, por exemplo, relatar que 
a dor atual é semelhante à de um cálculo renal que vivenciaram anteriormente há uma década. Por sua vez, uma 
história anterior de apendicectomia, doença inflamatória pélvica ou colecistectomia pode contribuir 
significativamente para o diagnóstico diferencial. Durante o exame abdominal, todas as cicatrizes no abdome 
precisam ser consideradas na história clínica obtida. A utilização prévia de medicamentos e a história ginecológica 
de pacientes do sexo feminino também são importantes. 
- Os medicamentos podem tanto criar condições abdominais agudas como mascarar seus sintomas. 
- O uso de opiáceos em doses pode interferir na atividade intestinal e provocar obstipação e obstrução. Os 
opiáceos também podem contribuir para espasmo do esfíncter de Oddi e exacerbar a dor biliar ou pancreática. 
Também podem suprimir a sensação dolorosa e ainda alterar o estado mental do paciente e, consequentemente, 
prejudicar a capacidade de se fazer um diagnóstico acurado. 
- Os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) associam-se a maior risco de inflamação do trato gastrointestinal 
superior, além da possibilidade de provocar perfuração, por outro lado os esteroides podem bloquear a atividade 
protetora do muco gástrico produzido pelas células principais e, assim, reduzir a reação à infecção inflamatória 
incluindo a progressão de peritonites. 
- Certos agentes imunossupressores elevam o risco de um paciente adquirir várias doenças bacterianas ou virais 
além de reduzir também a resposta inflamatória e diminuir a dor que está presente na resposta fisiológica em 
geral. 
- Os anticoagulantes são mais prevalentes em pacientes emergenciais conforme a população envelhece. Essas 
substâncias podem ser responsáveis por sangramentos gastrointestinais, hemorragias retroperitoneais ou na 
mucosa retal. 
Também pode ser objeto de complicação o preparo pré-operatório do paciente e ainda ser a causa de morbidade 
substancial se seu uso não for detectado. 
As substâncias ocasionais podem ter influência nos pacientes com abdome agudo. 
O alcoolismo crônico associa-se fortemente à coagulopatia e hipertensão porta proveniente de doença hepática. 
A cocaína e meta-anfetamina podem provocar uma intensa reação vasoespástica, que tem como consequência 
uma hipertensão com risco de vida e isquemia cardíaca e intestinal. A 
A saúde ginecológica, especificamente a história menstrual, é crucial na avaliação da dor abdominal inferior em 
uma mulher jovem. A probabilidade de gravidez ectópica, doença inflamatória pélvica, dor entre as menstruações 
ou endometriose grave pode ser suspeitada pela história ginecológica. 
EXAME FÍSICO: 
O exame físico deve sempre começar com a inspeção geral do paciente, seguida pela inspeção do próprio abdome. 
Os pacientes com irritação peritoneal apresentam agravamento da dor com qualquer atividade que movimente 
ou distenda o peritônio. Tipicamente, esses pacientes ficam imóveis no leito durante a avaliação e, em geral, 
mantêm os joelhos e os quadris flexionados para reduzir a tensão na parede anterior do abdome. 
Doenças que provocam a dor sem irritação peritoneal, como intestino isquêmico e cólica biliar e ureteral, fazem 
com que os pacientes mudem continuamente de posição no leito enquanto tentam achar uma posição que reduza 
seu desconforto. Outros indícios importantes, tais como palidez, cianose e sudorese também podem ser 
observados durante a inspeção geral. 
A inspeção abdominal direciona-se ao aspecto do abdome, inclusive se ele parece distendido ou escafoide ou se 
um abaulamento localizado é observado. Atenção especial deve ser dada a todas as cicatrizes presentes e, se de 
natureza cirúrgica, devem ser correlacionadas com a história cirúrgica obtida. Hérnias fasciais podem ser 
suspeitadas e confirmadas durante a palpação da parede abdominal. Evidências de eritema ou edema da pele 
podem sugerir celulite da parede abdominal, enquanto equimoses são algumas vezes observadas com infecções 
necrosantes mais profundas da fáscia ou de estruturas abdominais como o pâncreas. A ausculta abdominal pode 
dar informações úteis sobre o trato gastrointestinal e o sistema vascular. Ruídos intestinais devem ser avaliados 
quanto à sua quantidade e qualidade. O silêncio abdominal sugere íleo, enquanto ruídos intestinais hiperativos 
podem ser encontrados nas enterites e na fase precoce da isquemia intestinal. A intensidade e a qualidade dos 
sons, bem como o padrão dos ruídos peristálticos, devem ser consideradas. A obstrução mecânica do intestino 
caracteriza-se por ruídos “metálicos” em tom alto, que tendem a ocorrer em salvas e estão associados a dor. Os 
sons intermitentes e tipo “eco” em geral estão presentes quando existe distensão luminar significativa. Os sopros 
captados no abdome refletem fluxo sanguíneo turbulento no sistema vascular. São encontrados com maior 
frequência nos quadros compatíveis com estenose arterial de alto grau, de 70% a 95%, mas podem também ser 
na vigência de uma fístula arteriovenosa. O médico também pode delicadamente testar a localização e a 
intensidade ddor durante a ausculta variando a posição e a força da pressão aplicada com o estetoscópio. Esses 
dados podem então ser comparados com os achados durante a palpação e avaliados quanto à consistência. Ainda 
que muitos pacientes tentem intencionalmente iludir seu médico, alguns podem exagerar suas queixas de dor 
para que não sejam desconsideradas ou suavizadas. 
Apercussão é utilizada para avaliar distensão gasosa do intestino, ar livre intra-abdominal, grau de ascite ou a 
presença de irritação peritoneal. O timpanismo comumente denominado timpanismo à percussão, é característico 
de alças do intestino subjacentes repletas de gás. No quadro da obstrução intestinal ou íleo, esse timpanismo é 
ouvido em todos os quadrantes, exceto no superior direito, onde o fígado se localiza sob a parede abdominal. Se 
for identificada macicez localizada à percussão em qualquer área que não o quadrante superior direito, considera-
se que possa haver uma massa abdominal deslocando o intestino. Quando amacicez do fígado não é detectada e 
a ressonância é uniforme, sugere a presença de ar livre na cavidade intra-abdominal. Esse ar surge e coleta-se sob 
a parede abdominal anterior quando o paciente está na posição supina. Detecta-se ascite procurando a sensação 
de flutuação na cavidade abdominal. Uma onda líquida ou ondulação pode ser gerada por uma compressão firme 
e rápida na porção lateral do abdome. A onda resultante deve, então, se deslocar através da cavidade abdominal. 
O movimento do tecido adiposo no abdome do obeso pode ser confundido com uma onda de líquido. Exames 
falsopositivos podem ser evitados pressionando-se a superfície ulnar da palma da mão no tecido frouxo da linha 
média da parede abdominal para minimizar qualquer movimento do tecido gorduroso enquanto se produz a onda 
com a mão oposta. A peritonite também pode ser avaliada por percussão. Os escritos antigos tradicionais ensinam 
uma técnica de compressão profunda da parede abdominal seguida por descompressão abrupta. Essa prática é 
supliciante no quadro de irritação peritoneal e pode produzir desconforto significativo mesmo que não exista 
inflamação. Os métodos mais sensíveis e seguros podem e deveriam ser utilizados. A tapotagem firme da crista 
ilíaca, do flanco ou do calcanhar com uma perna estendida mobilizará a víscera abdominal e produzirá dor 
característica quando existe peritonite. 
A principal etapa final do exame do abdome é a palpação. A palpação produz mais informação do que qualquer 
outro exame abdominal. Além de revelar a gravidade e a localização exata da dor abdominal, a palpação pode 
confirmar, adicionalmente, a presença de peritonite, bem como identificar organomegalia ou qualquer massa 
intra-abdominal anormal. Apalpação deve ter início com manobras delicadas e distantes da área de dor relatada. 
Caso seja induzida dor considerável no início da palpação, o paciente provavelmente contrairá voluntariamente o 
abdome, limitando a informação obtida. A contração involuntária, ou espasmo muscular da parede abdominal, é 
sinal de irritação peritoneal e precisa ser diferenciada da contração voluntária. Para alcançar esse objetivo, o 
examinador faz pressão consistente na parede abdominal afastado do ponto de dor máxima, enquanto pede ao 
paciente que inspire lenta e profundamente. No quadro de contração voluntária, os músculos abdominais se 
relaxarão durante a inspiração, enquanto no involuntário os músculos permanecerão espásticos e tensos 
A dor, quando focal, sugere processo de doença inicial ou bem-localizado, enquanto a dor difusa sob palpação 
sugere em inflamação generalizada ou de apresentação tardia. Se a dor for difusa, faz-se uma investigação 
cuidadosa para determinar onde a dor é mais intensa. Mesmo diante de um quadro de contaminação intensa por 
perfuração de úlceras pépticas ou de divertículos colônicos, o local de sensibilidade máxima frequentemente 
aponta a fonte subjacente. Alguns achados físicos isolados têm estado associados a condições específicas e são 
descritos como sinais de exame (Tabela 47-1). O sinal de Murphy da colecistite aguda ocorre quando a inspiração 
durante a palpação do quadrante superior direito resulta em exacerbação súbita da dor consequente ao 
rebaixamento do fígado e da vesícula em direção à mão do examinador. Vários sinais ajudam a identificar o local 
da peritonite subjacente, incluindo sinais de Rovsing, psoas e obturador. Outros, como os sinais de Fothergill e 
Carnett, ajudam a diferenciar doença intra-abdominal da parede abdominal. 
O toque retal precisa ser realizado em todos os pacientes com dor abdominal aguda, objetivando identificar a 
presença de massa, dor pélvica ou sangue intraluminal. Um exame ginecológico deve ser incluído em todas as 
mulheres, quando da avaliação da dor localizada abaixo do umbigo. Processos ginecológicos e anexiais são mais 
bem-caracterizados por meio de uma avaliação completa com espéculo e bimanual.