Hipospádia: Anomalia Congênita Comum

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@emanuellycardoso 
1 Clínica Cirúrgica 
 
 
Hipospádia = uma das anomalias congênitas mais comuns 
no sexo masculino + caracterizada pela localização anormal 
do meato uretral na região ventral do pênis + curvatura 
peniana ventral (chordee) + má distribuição do prepúcio 
(capuchão) 
h Nem sempre esses 3 defeitos estão presentes → a 
hipospádia é melhor definida como uma hipoplasia no 
desenvolvimento da ventral do pênis 
Desenvolvimento do sistema urinário = íntima relação com 
o sistema reprodutor + genitália externa 
A partir da 6ª semana de gestação = início da diferenciação 
do tubérculo genital + pregas genitais em direção ao 
aparelho reprodutor masculino ou feminino → depende da 
presença do hormônio sexual masculino 
Hormônios necessários para diferenciação do trato 
geniturinário para fenótipo masculino: 
1. Testosterona → estimula a diferenciação das estruturas 
derivadas do ducto de Wolf (epidídimo + vaso deferente 
+ vesícula seminal) 
2. 5 αdiidrotestosterona → diferenciação do seio 
urogenital 
3. Substância inibidora de Mueller → induz a regressão 
do ducto de Mueller 
É a mais frequente anomalia da genitália externa masculina 
→ incidência de 3 a 5 casos para 1.000 nascimentos 
Incidência ≅ 1:300 (0,33%) nascidos vivos → está ↑ em 
todo o mundo 
Maioria dos casos = não há uma etiologia bem definida = 
multifatorial → fatores genéticos predisponentes + fatores 
ambientais 
Mais comuns em gêmeos monozigóticos + em filhos de pais 
com hipospádia → herança poligênica? 
Fatores hormonais = não está muito claro se a exposição 
da gestante a drogas hormonais externas é capaz de induzir 
à malformação 
h Insuficiência placentária = fator de risco 
Fatores endócrinos e genéticos: incidência de RN com 
reprodução assistida “in vitro” = 5x maior que a população 
normal → relacionada à administração materna de 
progesterona ou anomalias fetais (?) + são descritas 3 tipos 
de mutações genéticas detectadas em pacientes 
hipospádicos 
Fatores ambientais: contato materno com substâncias que 
contém produtos contendo estrógenos, pesticidas e 
fungicidas 
Deficiência de fatores de crescimento epidérmico na face 
ventral do pênis: esse fato pode ter relação com efeitos 
negativos na reconstrução cirúrgica da hipospádia → 
presença de fístulas, deiscências na neouretroplastia 
Defeitos enzimáticos na biossíntese da testosterona: descrita 
principalmente em hipospádias proximais 
h Deficiência de testosterona durante a fase crítica de 
morfogênese da uretra (9ª a 10ª semana de gestação) 
h Necessidade de androgênio para formação da genitália 
externa >>> genitália interna → hipospádia apresenta-
se como entidade isolada (maioria das vezes) 
Defeito na hipospádia = triângulo 
h Base = placa uretral glandar 
h Ápice = divisão dos corpos esponjosos da uretra 
(localizado ao nível do meato uretral hipospádico) 
h Lateralmente = junção mucosa-cutaneo + corpos 
esponjosos da uretra 
 
Atentar para as anormalidades anatômicas que 
podem estar presentes: 
Placa uretral: avaliar o comprometimento com a curvatura 
peniana + qualidade + extensão = implicação na escolha da 
técnica cirúrgica → objetiva-se preservar a placa uretral 
sempre que possível 
a. Prepúcio: bem desenvolvido + pode ser completo e com 
aspecto normal em 1-2% dos casos → principalmente 
se associado a hipospádia distal com mega meato 
b. Meato: estenose pode estar presente nas hipospádias 
distais, ao contrário de mega meato associado a 
grande fenda na glande e com prepúcio normal + é 
comum a presença de ponte de tecido entre o meato 
hipospádico e a impressão meatal glandar → deve ser 
corrigida no ato operatório 
c. Glande: pode ser cônica, com meato estenótico e placa 
fibrosa ou glande fendida ventralmente e placa uretral 
saudável → a configuração da glande facilita a escolha 
da técnica cirúrgica 
d. Curvatura: (chordee) avaliado corretamente com ereção 
artificial + com anestesia, pode diferir da avaliação 
inicial ambulatorial → deve-se analisar a verdadeira 
extensão + associação com pele disgenética + 
capuchão → às vezes a curvatura pode estar 
relacionada com transposição peno–escrotal 
Hipospádias 
 
 
 @emanuellycardoso 
2 Clínica Cirúrgica 
Recomendado que a criança seja examinada logo ao nascer 
ou no máximo nas primeiras semanas de vida 
Desenvolvimento incompleto da uretra + deposição do meato 
uretral na face interior do pênis (face ventral) e não na 
extremidade da glande 
h Forma grave: quanto mais proximal for a exteriorização 
da uretra (hipospádia perineal) 
h Forma leve: quanto mais distal (meato no sulco coronal) 
QC é acompanhado de uma curvatura peniana ventral 
congênita que se manifesta em decorrência de tecido fibroso 
ventral (resquício do corpo esponjoso hipoplásico) ou de 
desproporção dos corpos cavernosos 
Presença de prepúcio exuberante + redundante apenas na 
face dorsal = muitas vezes é o único sinal percebo pelos 
pais 
h Prepúcio com aspecto de capuchão 
h Variante mais leve = prepúcio intacto = atraso no 
reconhecimento 
h Correção cirúrgica: aspecto estético + aspecto funcional 
→ algumas técnicas utilizam a pele prepucial na 
substituição da úlcera e na cobertura e proteção de 
uretra reconstituída com outro tecido 
Exame físico 
h Busca-se a detecção dos testículos na bolsa escrotal 
h Presença de criptorquidia não palpável associada = 
suspeitar de distúrbio da diferenciação sexual + 
aconselhar os pais + iniciar investigação 
h Avaliação do tamanho do pênis + da posição do meato 
uretral + presença de curvatura ventral + conformação 
da glande (cônica ou fendida) + quantidade de pele 
prepucial = importantes para reconstrução cirúrgica 
As crianças devem retomar à avaliação clínica com 6 e 12 
meses de idade 
h Situações especiais = poderá ser administrado 
hormônio antes da cirurgia → finalidade de aumentar 
o pênis = facilita o ato cirúrgico 
h Pode ser uso tópico (propionato de testosterona 1%) 
ou aplicações IM 
Decisão quanto aplicação da técnica cirúrgica = na sala 
operatória + criança anestesiada, em condições de ser 
examinada adequadamente: 
h Avaliação a exata dimensão da curvatura peniana 
h Identificar uretra membranosa ou hipoplásica, ineficaz 
para reconstrução cirúrgica → mudar a estratégia 
A maior parte dos casos pode ser operada com sedação 
(com auxílio de máscara laríngea para melhor controle de 
via aérea) associada a bloqueio peniano 
Feita de acordo com a posição no meato uretral, antes ou 
após liberação do chordee 
h Hipospádias distais (50%): glandar + subcoronal 
h Hipospádias penianas (30%): peniana distal + médio-
peniana + peniana proximal 
h Hipospádias proximais (20%): peno-escrotal + escrotal 
+ perineal 
 
 
h Hipospádia glandar: meato uretral na base da glande 
(que tem aspecto praticamente normal) 
h Hipospádia coronal: mais comum + meato ureteral está 
ao nível do sulco coronal, podendo ser estenosado ou 
envolvido por uretra hipoplásica 
Hipospádia distal menos comumente apresenta chordee + 
tem menor incidência curvatura peniana associada 
h Hipospádias média e proximal: têm curvatura associada, 
devido a encurtamento relativo da uretra + insuficiência 
de pele distal ao meato + aderência da pele a esse 
nível 
− A posição do meato pode encobrir a presença de 
uretra totalmente hipoplásica (aspecto 
membranáceo) dificultando a reconstrução cirúrgica 
Hipospádias proximais: 
h Mais raras e mais graves severas + de reconstrução 
cirúrgica mais complexa 
h Chordee é fibroso e com acentuada curvatura → 
estendendo-se desde o meato uretral até a extremidade 
da glande 
h Na grande maioria dos casos o corpo esponjoso está 
ausente + ocasionalmente pode aparecer até a 
extremidade da glande 
h Bolsa escrotal é bífida + as duas hemi-bolsas escrotais 
se estendem até a base do pênis, podendo circundá-
lo (transposição peno - escrotal) 
Depende de avaliações laboratoriais + deve ser feito com: 
h Genitáliaambígua (distúrbios da diferenciação sexual) 
logo que possível após o nascimento → avaliação 
laboratorial e radiológica 
h Anterior (70%): glandular, coronal e peniana anterior; 
h Média (10%): peniana média; 
h Posterior (20%): peniana posterior + penoscrotal + 
escrotal + perineal 
 
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h Alterações do descenso testicular em 9,3% → pode 
chegar até a 31,6% nas formas proximais (escrotal e 
penoscrotal) 
h Cisto de utrículo em 50% (hipospádias proximais) + 
conotação na esfera hormonal 
h Criptorquidia ocorre em 10% dos casos 
h Outras associações: transposição peno-escrotal + 
malformações gonadais + disgenesia gônadal + hérnia 
inguinal + torção do eixo axial do pênis 50% dos casos 
Após o desenluvamento do pênis → observa-se o local de 
divisão do corpo esponjoso + é mais precisa e de maior 
impacto na escolha da correção 
Cirurgia deve ser realizada precocemente a partir dos 6 
meses de vida 
Deve-se fazer esforço para que antes dos 2 anos de idade 
todo o processo já tenha sido concluído (mesmo nos casos 
que exigem mais de uma cirurgia de maneira programada) 
h Motivos = menor impacto psicológico nas crianças + 
mais fácil manejo com sondas e curativos + menor 
ansiedade dos pais em aguardar a cirurgia + melhor 
resultado funcional + menor taxa de complicação 
A escolha da técnica operatória é individualizada + só pode 
ser feita com precisão no transoperatório 
Existem técnicas de correção e 1 ou 2 tempos: 
h Casos mais distais = tempo único 
h Casos proximais + quando associados a grandes 
curvaturas = correção em 2 tempos 
Independentemente do tipo da hipospádia, os objetivos 
cirúrgicos visam a: 
h Reposição do meato uretral na extremidade glandar; 
h Retificação completa do pênis; 
h Distribuição de pele prepucial; 
h Neouretroplastia, preferencialmente com manutenção 
da placa uretral; 
h Escrotoplastia, necessária nas hipospádias proximais 
onde o escroto pode ser bífido; 
h Micção e ereção “normais” 
Visa correção estética + funcional da genitália masculina 
Prepúcio exuberante que cobre apenas a face dorsal da 
glande = corrigido para compensar a falha ventral 
h Ponto de vista funcional = topografia ectópica do 
meato uretral → jato urinário não direcionável para a 
frente → criança é obrigada a urinar sentada 
h Presença de tecido fibroso na superfície ventral do 
pênis + consequente curvatura peniana ventral 
congênita = aspecto funcional a ser corrigido 
Cordectomia = estágio inicial na cirurgia de hipospádia 
1. Após uma circuncisão pouco abaixo do sulco coronal, 
a pele prepucial é mobilizada até a base do pênis → 
exposição dos resquícios fibrosos responsáveis pela 
curvatura peniana durante a ereção 
2. Grau de curvatura = pode ser avaliado no 
intraoperatório → promove-se uma ereção artificial 
com injeção de soro fisiológico no corpo cavernoso 
3. Todo o tecido fibroso deve ser removido e o resultado 
reavaliado por meio de nova ereção artificial 
Uretroplastia = baseia-se na obtenção de um segmento 
tubular adjacente e em continuidade à uretra 
incompletamente formada, de forma que o novo meato 
uretral seja levado para junto da extremidade do pênis 
Fundamenta-se na escolha do tecido que constituirá o 
segmento terminal da uretra 
h Este tecido será transplantado para a superfície ventral 
do pênis na forma livre ou com um pedúnculo vascular 
(flap) 
Forma como o tecido transplantado será utilizado distingue 
2 grupos principais: 
1. Tecido inteiramente tubularizado + apenas 
anastomosado com o meato uretral inicial 
2. Preservação da placa uretral (funciona como uma calha 
ou assoalho da neo-uretra) ao qual o transplantado 
será anastomosado = teto (técnica onlay) 
Nutrição do transplantado livre = feita na fase inicial por 
difusão e a seguir observa-se a formação de 
neovascularização arterial 
Fatores como a espessura + permeabilidade do 
transplantado = importantes para o sucesso da cirurgia, 
principalmente durante a fase de nutrição por difusão 
Grande vantagem do transplantado livre = mobilidade e 
capacidade de adaptação às condições da uretra a ser 
reconstruída 
Transplantado pediculado ou em ilha = transmite ao 
cirurgião tranquilidade quanto ao aporte arterial → permite 
a visualização das condições de irrigação dele durante toda 
a cirurgia 
h Maior dificuldade = adaptação do transplantado e do 
pedículo à superfície ventral do pênis, uma vez que 
dobras ou angustiamentos podem comprometer a 
vascularização e determinar o insucesso da técnica 
Tecido empregado na maioria das técnicas de correção de 
hipospádia 
Utiliza principalmente o capuchão prepucial ou excesso de 
pele da face dorsal do prepúcio (seria removido de qualquer 
maneira – questões estéticas) 
1. Fita de pele da extremidade prepucial dista é 
completamente seccionada do prepúcio adjacente 
2. Tecido é preparado com retirada da gordura do SC 
 
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3. Obtenção de um transplantado livre → ao ser 
tubularizado = segmento da neo-uretra distal 
Foi revisada na década de 70 devido ao índice de 
complicações (até 30%) → relacionada com a nutrição 
deficiente do transplantado livre de pele 
Objetivo: garantir o aporte sanguíneo do transplantado 
mediante a preservação de seus ramos arteriais 
Descrito inicialmente por Asopa + importante contribuição 
por Duckket 
h Duckett = descreveu a irrigação arterial longitudinal da 
pele prepucial dorsal que permite ser facilmente 
separada do tecido SC da pele peniana → obtenção 
de retalhos pediculados ou em ilha do prepúcio que 
podem ser utilizados para substituir a uretra na 
hipospádia 
 
 
 
 
 
 
 
Técnica descrita inicialmente por Memmelaar para pacientes 
que não apresentavam pele peniana passível de ser utilizada 
na uretroplastia 
Casos de hipospádia previamente operados sem sucesso 
(criples) 
1. Preparação da uretra proximal 
2. Bexiga é aberta longitudinalmente 
3. Transplantado livre de mucosa vesical é obtido 
tubularizado sobre um cateter e adaptado à uretra 
hipospádica como neo-uretra 
Apesar da constante disponibilidade do tecido doador, 
observaram-se elevados índices de complicações 
relacionadas com a mucosa vesical, em especial em nível 
do neomeato uretral (estenose e prolapso) 
Estudada devido aos resultados não ideias da uretroplastia 
com mucosa vesical + necessidade de um tecido que mais 
se aproximasse ao da uretra 
Vantagens: disponibilidade permanente + fácil abordagem da 
área doadora 
O transplantado livre de mucosa bucal pode ser utilizado 
tanto tubularizado quanto na forma onlay 
 
h Material de sutura autoabsorvível de longa duração 
(ácido poliglicólico) apresenta resultados inferiores aos 
do categute cromado 
h Melhor derivação urinária temporária durante o pós-
operatório inicial → ponto de contradição 
h Deve-se desviar a urina da área recém-operada, 
possibilitando melhores condições de cicatrização local 
→ cistostomia por punção suprapúbica 
h Manutenção de um cateter uretral (splint) no segmento 
reconstruído = não constitui conceito universalmente 
aceito 
Hipospádias distais = drenagem uretral pós-operatória 
influencia a taxa de complicações (maior em pacientes não 
drenados) 
h Edema glandular pós-operatório: ↑ a pressão intra-
uretral = ↑ risco de formação de fístulas 
h A presença de um cateter uretral somente para 
drenagem das secreções uretrais – disposto apenas 
pouco proximalmente à linha de sutura da uretroplastia, 
protege a anastomose durante a fase crítica na primeira 
semana 
Imediatas: sangramentos + hematomas + infecções do sítio 
operatório + deiscências 
h Sangramentos são geralmente bem controlados durante 
o ato operatório + devendo-se evitar o uso excessivo 
de eletrocautério sob pena de desvitalização dos 
tecidos 
h Uso de curativos com bandagens compressivas = 
utilizado para auxiliar no controle de sangramentos 
pós-operatórios e prevençãode hematomas → atenção 
para não haver compressão excessiva causando 
isquemia aos tecidos 
h Graves infecções com deiscência completa são bastante 
raras 
Complicações tardias = relacionadas à gravidade da 
hipospádia + idade tardia na correção + escolha do tipo de 
procedimento + experiência e rigor técnico do cirurgião 
h Fístulas uretrocutâneas; 
h Estenose de uretra; 
h Curvatura residual; 
h Pelos e incrustação de cálculo urinário; 
h Aspecto plástico desfavorável 
 
As técnicas descritas acima se aquedam bem 
às hipospádias virgens de tratamento → 
capuchão de prepúcio dorsal ainda se 
encontra disponível como fonte doadora de 
tecido 
Em algumas situações não se dispõe, todavia, 
de pele prepucial → utilização de uma fita de 
pele peniana longitudinal da face dorsal do 
pênis, isolada com preservação do seu 
pedículo = técnica alternativa para estes 
casos, geralmente pacientes já circuncisados 
ou submetidos a uma correção de hipospádia 
anterior sem sucesso 
 
 
Pontos chave 
h A avaliação especializada não deve ser postergada, sobretudo 
nos casos suspeitos de distúrbios da diferenciação sexual. 
h A programação de correção cirúrgica deve ser precoce, 
devendo ser feita já a partir dos 6 meses de vida. 
h Apesar do refinamento nas técnicas, melhoria no instrumental 
e nos cuidados perioperatórios, a cirurgia de hipospádia 
continua sendo um desafio na urologia pediátrica, devendo ser 
realizadas por cirurgiões experientes em reconstruções 
penianas. 
h Com a melhoria observada nos resultados funcionais e redução 
de complicações, os novos desafios concentram-se na busca 
de resultados cosméticos cada vez melhores, dando ao pênis 
o aspecto o mais natural possível, mesmo nos casos mais 
graves