anatomorfologia medula espinhal

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Medula espinal, nervos e dermátomos
anatomia da medula espinhal
A medula espinal é localizada no canal vertebral, protegida pela coluna vertebral. Esse
canal é formado de forames vertebrais “empilhados” uns sobre os outros. A medula se
estende do forame magno na base do osso occipital até o nível da primeira ou segunda
vértebra lombar (L1 e L2).
A medula funciona de 3 maneiras: 1) pela inervação sensitivo-motora do corpo inteiro
abaixo da cabeça através dos nervos espinais; 2) através dos tratos ascendentes e
descendentes que percorre a substância branca funcionando como uma via de condução de
mão dupla entre os sinais do corpo e o encéfalo; 3) através da integração sensitivo-motora
na substância cinzenta, sendo um centro importante para os reflexos.
Na porção final da medula espinhal ela se afunila no cone medular. Após a medula, há um
filamento longo de tecido conjuntivo (filamento terminal), que conecta o cone medular ao
cóccix, estabilizando a medula para ela não se mover junto aos movimentos corporais.
A medula apresenta forma aproximadamente cilíndrica, sendo ligeiramente achatada no
sentido ântero-posterior. Seu calibre não é uniforme, pois apresenta duas dilatações
denominadas intumescência cervical e intumescência lombar, situadas em nível cervical e
lombar, respectivamente. Essas regiões são onde surgem os nervos para os membros
superiores e inferiores.
31 pares de nervos espinais se conectam à medula através das raízes nervosas dorsal e
ventral. Esses nervos se localizam nos forames intervertebrais e a partir deles saem os
ramos laterais por todo o corpo. Eles são nomeados com base em sua localização vertebral
que dos 31 nervos: 8 são cervicais, 12 torácicos, 5 lombares, 5 sacrais e 1 coccígeo.
Apesar de haver apenas 7 vértebras cervicais, há 8 nervos pois o primeiro nervo sai acima
da primeira vértebra cervical. Cada nervo espinal subsequente sai abaixo na vértebra
respectiva.
As raízes nervosas lombar e sacral, precisam descer pelo canal vertebral por alguma
distância antes de chegar aos forames intervertebrais correspondentes. Esse aglomerado
de raízes nervosas na parte inferior do canal vertebral é a cauda equina.
Até o terceiro mês de gestação a medula espinhal ocupa até o cóccix, mas a partir daí ela
cresce mais lentamente que a porção caudal da coluna. No momento do nascimento ela
termina no nível da terceira vértebra lombar e com o passar do tempo na infância ele chega
na posição adulta.
A medula forma-se do ectoderma da placa neural (neuroectoderma) e sua aparência
segmentada reflete o padrão dos somitos. O segmento medular é clinicamente utilizado
para designar a região da medula onde surgem os processos axonais e cada segmento
medular é designado pelo nervo espinal que surge dele. Como a medula espinal não vai até
o fim da coluna espinal, os segmentos medulares localizam-se na posição superior em
relação ao local em que seus nervos espinais correspondentes emergem pelos forames
vertebrais. Por exemplo, o segmento medular T5 situa-se no nível da vértebra T IV.
A superfície da medula apresenta os seguintes sulcos longitudinais, que a percorrem em
toda a extensão: sulco mediano posterior, fissura mediana anterior, sulco lateral anterior e
sulco lateral posterior.
Substância cinzenta e branca
Na medula, a substância cinzenta localiza-se por dentro da branca e apresenta forma de H
ou de borboleta. Nela distinguimos de cada lado 3 colunas que aparecem como cornos
anterior, posterior e lateral. A coluna/corno lateral só aparece na parte torácica e lombar. No
centro da substância cinzenta fica o canal central da medula (canal do epêndima), resquício
da luz do tubo neural do embrião.
Os neurônios na substância cinzenta da medula são organizados funcionalmente. Os
cornos posteriores consistem em interneurônios, recebem informações do neurônio
sensitivos que estão fora da medula espinhal e os axônios alcançam a medula via raízes
profundas. Os corno anteriores (e lateral) contém corpos celulares de neurônios motores
que enviam seus axônios para fora da medula espinal via raízes anteriores para abastecer
músculos e glândulas. Os interneurônios também estão presentes nos cornos anteriores
mas em menor quantidade.
Os cornos anteriores são maiores nos segmentos cervical e lombar da medula, que
inervam os membros superiores e inferiores, respectivamente. A substância cinzenta pode
ser classificada de acordo com a inervação das regiões somáticas e viscerais do corpo.
Esse esquema reconhece 4 zonas de substância cinzenta da medula espinal equivalentes
às divisões funcionais do SNP: sensitiva somática, sensitiva visceral, motora visceral e
motora somática.
Proteção da medula espinal
Assim como o encéfalo a medula é protegida por osso, meninges e líquor. Diferente do
encéfalo a dura máter não se conecta com o osso, do lado de fora da dura máter há o
espaço epidural preenchido com gordura e uma rede de veias. Anestésicos são injetados
nesse espaço para bloquear os impulsos nervosos na medula e aliviar a dor nas regiões
inferiores ao local de injeção. A dura máter e a aracnóide estendem-se até o nível de S2,
depois do fim da medula espinal. A pia máter estende-se no cóccix, cobrindo o filamento
terminal. Extensões laterais da pia-máter chamadas ligamentos denticulados ancoram a
medula lateralmente na dura-máter por todo comprimento da medula.
Vias sensitivas e motoras
O encéfalo está conectado com a periferia do corpo por vias multi neuronais que
atravessam a substância branca do SNC, compostas de tratos interconectados. As vias que
transmitem informações para as regiões mais rostrais se chamam vias ascendentes e as
vias que transmitem informações para regiões mais caudais são as vias descendentes.
Os segmentos das vias que passam pela medula chama-se tratos espinais e eles podem
ser: ascendentes (quando transmitem informação sensitiva para o encéfalo), e trato
descendentes (que transmitem instruções motora para os efetores do corpo).
vias ascendentes: Conduzem impulsos sensitivos somáticos através de cadeias de 2 a 3
neurônios para regiões do encéfalo. O primeiro neurônio é o neurônio de primeira ordem,
que se estende do receptor sensorial para a medula espinal. Esse neurônio de primeira
ordem mantém sinapse com outro neurônio da via, o de segunda ordem que faz sinapse
com o de terceira ordem. Há 3 vias ascendentes principais: espinocerebelar, funículo
posterior e espinotalâmica.
- espinocerebelar: surge dos neurônios de segunda ordem do corno dorsal e termina
no cerebelo. Transmitem informações sobre propriocepção dos membros inferiores e
tronco.
- via do funículo posterior-lemnisco medial: transmite informações sobre tato preciso,
pressão e propriocepção consciente. Axônios de neurônios sensitivos entram na
medula e enviam prolongamentos até algum trato do funículo posterior, que sobem
pelo trato espinal até o bulbo. No bulbo, eles fazem sinapse com neurônios de
segunda ordem que surgem pela ponta e pelo mesencéfalo até o tálamo. Os
neurônios de terceira ordem se originam no tálamo e enviam axônios para o córtex
onde as informações sensitivas são processadas.
- via espinotalâmica: transmite informações sobre dor, temperatura, pressão e tato.
Nessa via os axônios dos neurônios sensitivos de primeira ordem fazem sinapse
com o os interneurônios no corno posterior. Os axônios dos neurônios de segunda
ordem cruzam-se na medula espinal, entram nos funículos lateral e anterior como
trato espinotalâmico e sobem para o tálamo. Lá, os axônios de terceira ordem se
projetam para onde a informação é processada como sensibilidade inconsciente.
Vias descendentes: Os tratos espinais descendentes transmitem eferências motoras do
encéfalo para a medula espinal. Cada via contém neurônios motores superiores que se
originam na substância cinzenta do encéfalo e enviam longos axônios por um trato
descendente da medula espinhal e contém também neurônios inferiores que saem da raiz
da medula espinal. Axônios dos neurônios motores inferiores saem da raiz anterior da
medula e inervam músculose glândulas do corpo.
São classificados em:
vias diretas/tratos piramidais: estendem-se sem sinapses a partir de células piramidais do
córtex até a medula espinal. As células piramidais são grandes neurônios encontrados no
córtex motor primário do cérebro e formam o trato corticospinais. Nesses tratos os axônios
das células piramidais desce do córtex motor até a substância cinzenta da medula espinal e
fazem sinapses com interneurônios curtos que ativam neurônios motores. Esses sinais
exercem influência sobre os músculos das extremidades dos membros.
vias indiretas (tratos extrapiramidais): originam-se nos núcleos motores subcorticais do
tronco encefálico. Essas vias incluem os tratos: tetospinal, vestibulospinal, rubrospinal e
reticulospinal. Esses tratos estimulam movimentos corporais subconscientes, grosseiros ou
posturais.
NERVOS ESPINHAIS
Há 31 pares de nervos espinais, cada um com muitas fibras nervosas e se conectam com
a medula espinal. Esses nervos são nomeados de acordo com sua saída na coluna
vertebral: 8 pares cervicais, 12 pares torácicos, 5 pares lombares, 5 pares sacrais e 1 par
coccígeo.
O primeiro nervo cervical sai acima da primeira vértebra e o último cervical sai em uma
posição inferior à sétima vértebra. Isso explica o motivo de se ter apenas 7 vértebras e 8
nervos cervicais. Abaixo dessa região, todos os outros nervos saem em uma região inferior
à vértebra correspondente.
Cada nervo se conecta à medula por uma raíz dorsal e uma raiz ventral. Cada raíz de
forma a partir de uma série de radículas que se conectam ao longo de todo comprimento da
medula espinal. A raíz dorsal contém axônios dos neurônios sensitivos, onde localiza-se o
gânglio espinal e a raiz ventral contém axônios de neurônios motores que os corpos
celulares estão no corno ventral da medula. Da união da raiz dorsal, sensitiva, com a raiz
ventral, motora, forma-se o tronco do nervo espinhal que é misto.
Um nervo espinal típico tem duas conexões com a medula: uma raiz posterior e uma raiz
anterior. Estas raízes se unem para formar um nervo espinal no forame intervertebral. Como
a raiz posterior contém axônios sensitivos e a raiz anterior apresenta axônios motores, o
nervo espinal é classificado como um nervo misto. A raiz posterior contém um gânglio, no
qual estão localizados os corpos celulares dos neurônios sensitivos.
Revestimento de tecido conjuntivo dos nervos espinais
Cada nervo espinal e craniano é formado por vários axônios e apresenta membranas
protetoras de tecido conjuntivo. Axônios dentro de um nervo, mielinizados ou não, são
envolvidos pelo endoneuro, a camada mais profunda. O endoneuro é uma malha de fibras
de colágeno, fibroblastos e macrófagos. Vários axônios com seu endoneuro se agrupam em
feixes chamados de fascículos, cada qual envolvido pelo perineuro, a camada média. O
perineuro é uma camada mais espessa de tecido conjuntivo. Ele é composto por até 15
camadas de fibroblastos em uma rede de fibras de colágeno. A camada externa, que cobre
todo o nervo, é conhecida como epineuro. Ele é formado por fibroblastos e fibras colágenas
grossas. Projeções do epineuro também preenchem os espaços entre os fascículos. A dura
máter das meninges espinhais se funde com o epineuro no momento em que o nervo passa
pelo forame intervertebral.
Organização dos nervos espinais
Após passar pelo forame intervertebral, um nervo espinhal se divide em vários ramos. O
posterior/dorsal supre os músculos profundos e a pele da face posterior do tronco. Os
ramos anteriores/ ventrais mais espessos inervam uma área maior: os músculos e as
estruturas dos 4 membros e a pele das faces lateral e anterior do tronco.
Os nervos espinais também dão origem a ramos meníngeos que entram novamente no
canal vertebral pelo forame intervertebral e suprem as vértebras, ligamento vertebrais, os
vasos sanguíneos da medula espinal e as meninges. Existem também ramos comunicantes,
que faz parte da divisão autônoma do SN.
O axônio dos ramos anteriores dos nervos espinais (com exceção de T2-T12 que se
conectam diretamente às estruturas supridas nos espaços intercostais ), não chegam
diretamente às estruturas supridas por eles e por isso formam redes, de ligações de vários
axônios de ramos anteriores de nervos adjacentes. Essa rede axônica é formada de plexo.
Os principais plexos são: plexo cervical, plexo braquial, plexo lombar e plexo sacral. Há
também um pequeno plexo coccígeo.
Plexo cervical: situado profundamente no pescoço, sob o músculo esternocleidomastóideo,
e se estende para o trígono cervical posterior. É formado pelos ramos ventrais dos 4
primeiros 5 nervos cervicais. A maioria dos ramos do plexos consistem em nervos cutâneos
que transmitem impulsos sensitivos da pele do pescoço, da parte posterior da cabeça e da
parte mais superior do ombro. Os outros ramos transmitem inervação para os músculos da
região anterior do pescoço.
O nervo mais importante desse plexo é o nervo frênico (recebe fibras de C3, C4 e C5), que
sege através do tórax e inerva o diafragma, proporcionando inervação somática motora e
sensitiva ao músculo mais vital respiratório. Se ambos os nervos frênicos forem cortados vai
haver uma parada respiratória.
Plexo braquial: se situa parcialmente no pescoço e na axila, de onde se origina quase todos
os nervos dos membros superiores. Esse plexo pode ser sentido às vezes superiormente a
clavícula e na margem lateral do esternocleidomastóideo.
É formado pelos ramos ventrais dos nervos cervicais C5- C8, maior parte do ramo ventral
de T1 e pequenas contribuições de C4 ou T2.
Esse plexo é bastante complexo e se organiza em: ramos ventrais C5- T1 formam as
raízes do plexo braquial. Esses ramos se fundem e formam 3 troncos. Cada tronco de
divide em 2: anterior e posterior. Essas seis divisões convergem e formam 6 fascículos.
Na margem lateral esternocleidomastóideo e superiormente à clavícula ele pode ser
sentido. As divisões anteriores e posteriores do tronco passam para a clavícula e entram na
axila. A divisão anterior dos troncos superior médio formam o fascículo lateral e a divisão
anterior do tronco inferior forma o fascículo medial e a divisão posterior dos três troncos
forma o fascículo posterior.
O plexo braquial termina na axila, onde seus três fascículos originam os nervos principais
do membro superior: nervos musculocutâneo (flexores), mediano (compartimento anterior
do antebraço e parte lateral da palma da mão) e ulnar (mão e ulna ao longo do antebraço)
das divisões anteriores e os nervos axilar (ombro e músculo deltóide) e radial (quase toda
face posterior do membro superior) das posteriores.
Plexo sacral: surge nos nervos espinais L4 a S4, situado na posição caudal ao plexo
lombar, por isso pode ser considerado plexo lombossacral. Dos 12 ramos do plexo sacral,
metade inerva partes da pelve e a outra metade a nádega e o membro inferior. Alguns dos
seus principais ramos são: nervo isquiático (maior e mais espesso nervo do corpo, inerva
todo membro inferior, menos a regiões anterior e medial da coxa), nervo tibial (quase todos
os músculos da região posterior do membro inferior inclusive a planta do pé), nervo fibular
comum (região anterolateral da perna e maior parte da pele na parte superior do pé), nervos
glúteo superior e inferior e nervo pudendo.
Plexos coccígeos: As raízes (ramos anteriores) dos nervos espinais S4–S5 e os nervos
coccígeos formam um pequeno plexo coccígeo. Deste plexo se originam os nervos
anococcígeos, que suprem uma diminuta área cutânea sobre o cóccix.
Arcos reflexos
Os arcos reflexos são cadeias simples de neurônios que provocam comportamentos
reflexos mais simples, e que refletem o plano estrutural básico do sistema nervoso. Os
arcos reflexos são responsáveis pelos reflexos, que são definidos como respostas motoras
rápidas e automáticas aos estímulos. Os reflexos não são aprendidos, não são
premeditados e são involuntários. Entre os exemplos, temos: sacudir a mão quando
tocamos acidentalmente em um fogão quente e vomitar em resposta a algum alimento que
irrite o nosso estômago.Como você pode ver nesses exemplos, os reflexos são somáticos,
resultando na contração dos músculos esqueléticos, ou viscerais, ativando o músculo liso,
músculo cardíaco ou as glândulas. Todo arco reflexo possui cinco componentes essenciais,
onde cada um deles ativa o próximo:
1 O receptor é o local onde o estímulo age. Os receptores estão localizados na terminação
do processo periférico de um neurônio sensitivo.
2 O neurônio sensitivo transmite os impulsos aferentes para o SNC.
3 O centro de integração consiste em uma ou mais sinapses na substância cinzenta do
SNC . Nos arcos reflexos mais simples, o centro de integração é uma única sinapse entre
um neurônio sensitivo e um neurônio motor. Nos arcos reflexos mais complexos, ele pode
envolver várias sinapses que enviam sinais pelas cadeias longas de interneurônios para
outras partes do SNC — por exemplo, para partes do cérebro.
4 O neurônio motor conduz os impulsos eferentes do centro de integração para um efetor. 5
O efetor é o músculo ou glândula que responde aos impulsos eferentes contraindo ou
secretando
Dermátomos
A área da pele inervada pelos ramos cutâneos de um único nervo espinal se chama
dermátomo, que significa “segmento de pele”. Todos os nervos espinais, exceto o C1,
participam dos dermátomos. Esse mapa foi construído pelo registro das áreas de
entorpecimento nos pacientes que sofreram lesões em raízes específicas. Na região do
tronco, essas áreas são quase horizontais, de largura relativamente uniforme em linha
direta com seus nervos espinais. Já nos membros o padrão dos dermátomo é menos direto.
No membro superior, a pele é suprida pelos nervos que participam do plexo braquial: os
ramos ventrais de C5 a T1 ou T2. No membro inferior, os nervos lombares suprem a maior
parte da superfície anterior, enquanto os nervos sacrais suprem a maior parte da superfície
posterior. Essa distribuição reflete basicamente as áreas supridas pelos plexos lombar e
sacral, respectivamente.
Os dermátomos adjacentes não são demarcados tão claramente quanto um mapa de
dermátomos indica. No tronco, os dermátomos vizinhos se sobrepõem completamente em
50%; em consequência, a destruição de um único nervo espinal não produz entorpecimento
completo em nenhum lugar. Nos membros, por outro lado, a sobreposição é incompleta:
alguns retalhos de pele são inervados apenas por um nervo espinal.
O estudo desses mapa de dermátomos é importante para localização de lesões medular,
por exemplo, no caso do herpes zoster, doença conhecida vulgarmente como cobreiro, o
vírus acomete especificamente as raízes dorsais, causando o aparecimento de dores e
pequenas vesículas em uma área cutânea que corresponde ao dermátomo da raiz
envolvida.
No embrião, os dermátomos sucedem na mesma sequência das raízes espinhais, em
faixas aproximadamente paralelas, disposição essa que, após o nascimento, se mantém
apenas no tronco. Nos membros, em virtude do grande crescimento dos brotos
apendiculares durante o desenvolvimento, a disposição dos dermátomos se torna irregular,
havendo sobreposição de dermátomos situados em segmentos distante como C5 e T1 na
parte proximal do braço.
Os principais dermátomos são:
a) Dermátomos cervicais (rosto e pescoço):
são inervados pelo nervo que sai das
vértebras C1 e C2.
b) Dermátomos torácicos (tórax): são
inervados por nervos que saem das
vértebras T2 a T12.
c) Dermátomos dos membros superiores
(braços e mãos): são inervados pelos
nervos que saem das vértebras C5 a T2.
d) Dermátomos lombares e dos membros
inferiores (pernas e pés): são inervados
pelos nervos que saem das vértebras L1 a
S1.
e) Dermátomos dos glúteos: são inervados
pelos nervos que estão no sacro, em S2 a
S5. (MARTIN)
OBS²: Ao ter uma raiz seccionada, o dermátomo
correspondente não perde completamente a
sensibilidade, visto que raízes dorsais adjacentes
inervam áreas sobrepostas. Para a perda completa
da sensibilidade de um dermátomo, seria
necessária a secção de três raízes. (MACHADO)
Relação entre as raízes ventrais e os
territórios de inervação motora:
O campo radicular motor é o território
inervado por uma única raiz ventral. Quanto à composição radicular, eles podem ser
unirradiculares e plurirradiculares. A maioria
deles, entretanto, é plurirradicular, não sendo
possível separar as partes inervadas pelas diversas raízes. (MACHADO)
Unidade motora e unidade sensitiva:
A unidade motora é o conjunto constituído
por um neurônio motor somático, seu axônio e todas as fibras musculares inervadas por ele.
Essa inervação corresponde à dos músculos estriados esqueléticos.
As unidades motoras são as menores
unidades funcionais do sistema motor. Por ação do impulso nervoso, todas as fibras
musculares da unidade motora se contraem praticamente ao mesmo tempo. (MACHADO)
Músculos mais fortes, como o bíceps e
tríceps, têm grande número de fibras musculares para cada fibra nervosa. Já nos músculos
que realizam movimentos mais delicados, como na mão, esse número é muito menor. A
força é proporcional à frequência com que os neurônios
motores mandam impulsos às fibras musculares que eles inervam. (MACHADO)
A unidade sensitiva, por sua vez,
corresponde ao conjunto de um neurônio
sensitivo com todas as suas ramificações e seus receptores. Os receptores de uma unidade
sensitiva são todos de um só tipo, mas, como há uma grande superposição de unidades
sensitivas na pele, muitas formas de sensibilidade podem ser percebidas em uma área
cutânea.