Pós-datismo e Gestação Prolongada

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PÓS-DATISMO E GESTAÇÃO PROLONGADA
Preocupação prevalente carência de oxigenação fetal
Pós datismo a propedêutica obstétrica é direcionada para o diagnóstico do sofrimento fetal, resultante da falência placentária por senescência. Por regra, nesses casos, o feto tem desenvolvimento adequado, portanto, sem déficit nutritivo. As taxas de morbidade e mortalidade perinatais são significativamente elevadas em virtude do maior risco da síndrome de aspiração de mecônio e dos tocotraumatismos (lesões causadas em decorrência do trabalho de parto).
CONCEITOS
PÓS-DATISMO gestações que ultrapassam a data provável do parto (DPP), entre 40 e 42 semanas.
GESTAÇÃO PROLONGADA (serotina, protaída, retardada, pós-termo, pós-maturidade) gestações que ultrapassam 42 semanas. É uma gestação patologicamente prolongada, com riscos maternos e fetais.
Subgrupos de gestação de termo segundo ACOG:
· Gestação pós-termo: gestação que ultrapassa 42 semanas.
· Termo tardio: 41 + 0 a 41 + 6 semanas.
· Termo completo: 39 + 0 a 40 + 6 semanas.
· Termo precoce: 37 + 0 a 38 + 6 semanas.
FATORES QUE INFLUENCIAM A INCIDÊNCIA DE GESTAÇÃO PROLONGADA
· Ciclos menstruais aumenta
· Anticoncepcionais hormonais aumenta
· Ultrassonografia precoce diminui
Ciclos menstruais irregulares principalmente na espaniomenorreia (espaçamento anormal 2-3 meses no fluxo menstrual), muitas vezes a ovulação é incerta e comumente incide em períodos não reconhecíveis.
Uso de anticoncepcionais hormonais a gestação pode ocorrer por falha do método. Nessas situações, ou quando as mulheres engravidam após sua interrupção, as ovulações acontecem em datas não conhecidas. Isso acarreta estimativas de taxas falsamente elevadas de gestação prolongada.
Ultrassonografia precoce com o uso dessa técnica e estimativa mais acurada da idade gestacional, a incidência de gestação prolongada decresce.
ETIOLOGIA
A etiologia da gestação prolongada não é conhecida. As hipóteses mais persuasivas apontam para falha na deflagração do trabalho de parto.
IDADE MATERNA maior incidência em gestante de idade mais avançada, mas ainda controverso.
PARIDADE primigestas parecem ter predisposição maior comparadas as multigestas.
ETNIA gregas e italianas apresentam taxas elevadas.
FATORES FETOANEXIAIS anencefalia (insuficiência adeno-hipofisária) e deficiência da sulfatase placentária.
EXCESSIVA ATIVIDADE ENDÓCRINA PLACENTÁRIA em hiperfunção placentária, o excesso de produção placentária da progesterona (atividade miorrelaxante).
FATORES INTRÍNSECOS DO MIOMÉTRIO doenças específicas do miométrio podem dificultar a excitabilidade das fibras miometriais e levar à ausência de TP (exemplo: Adenomiose).
FATOR CERVICAL ausência ou deficiência da refratariedade da resposta contrátil do colo uterino. A contratilidade anormal das fibras musculares (10% da composição do colo) inibe os estímulos miogênicos ou espinhais para a liberação de hormônios relacionados ao TP, como as prostaglandinas.
INFLUÊNCIA NOS RESULTADOS PERINATAIS
AUMENTO NA MORTALIDADE Após 41 semanas, em todas as condições de risco gestacional (alto ou baixo), a taxa de mortalidade fetal demonstrou aumento significativo, tendo como principal causa a anoxia intrauterina não diagnosticada.
AUMENTO NA MORBIDADE 
Oligoâmnio Resultante dos fenômenos hemodinâmicos fetais em resposta à hipoxemia. Ocasiona vulnerabilidade do cordão umbilical às compressões durante as contrações uterinas e os movimentos corporais vigorosos do feto. Esses eventos compressivos funiculares desencadeiam, no feto, resposta parassimpática intensa culminando com a eliminação de mecônio.
Mecônio ante e intraparto (aspiração) A persistência do estado hipoxêmico é capaz de causar complicações graves ao feto, como a aspiração intrauterina de mecônio com consequências fatais.
Macrossomia fetal (tocotraumatismos) Como resultado da maior duração da gestação, a macrossomia fetal aumenta as probabilidades de distocia do biacromial. Essa anormalidade no período expulsivo do TP eleva o risco de traumas maternos e fetais.
INFLUÊNCIA NA MORBIDADE MATERNA
· Há aumento nas taxas de distocias que ocorrem no trabalho de parto (distocia do biacromial).
· Maior número de lesões perineais decorrentes da macrossomia fetal, que se relaciona a graves injúrias do assoalho pélvico.
· Maior incidência de cesáreas associada a altos índices de endometrites, hemorragias e doenças tromboembólicas.
· Ansiedade materna, que pode conturbar esse período final da gestação.
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO ANTEPARTO
Deve-se conhecer com precisão a IG ultrassonografia de 1º trimestre de gestação
DIAGNÓSTICO APÓS O PARTO
Pauta-se nas características do RN, que exibe algumas mudanças relacionadas ao tempo de exposição ao regime de carência crônica de nutrientes e oxigenação.
CARACTERÍSTICAS DO RECÉM-NASCIDO PÓS-MADURO
Se deve ao regime intrauterino de carência de nutrientes e/ou hipoxemia prolongada.
Classificação dos achados (graus I, II e III) segundo o nível de gravidade crescente:
Grau I pele seca, descamativa (plantas dos pés e palmas das mãos), dobras cutâneas excessivas e tecido subcutâneo escasso; unhas longas; cabelos abundantes; ausência ou escassez de lanugem; ossos cranianos mais rígidos e aspecto vigil e envelhecido. 
Grau II além dessas características, o recém-nascido e outros componentes do conteúdo intra-amniótico apresentam-se tintos de mecônio, em função da presença de líquido amniótico meconial.
Grau III além de todas as alterações referidas, somam-se unhas e pele intensamente amareladas e cordão umbilical amarelo-esverdeado.
*Apenas 1/6 dos recém-nascidos resultantes de gestação prolongada exibe as características descritas anteriormente. Por outro lado, o contingente total de recém-nascidos pós-maduros (> 42 semanas) compõe apenas 20% da totalidade daqueles com traços dessa síndrome. Assim, após 40 semanas de gravidez, a influência da insuficiência placentária crônica é maior que a pós-maturidade propriamente dita, antes de serem ultrapassados os 294 dias definidores oficiais da gestação prolongada. 
CONDUTA ASSISTENCIAL
· Vigilância do bem-estar feta.
· Indução do trabalho de parto.
Conduta visa diagnosticar a falência placentária precocemente e evitar os danos ao feto decorrentes de eventual hipoxia.
Recomenda-se que a gestação evolua até o limite de 42 semanas, quando sua interrupção é indicada, independentemente de outros parâmetros, exceto na dubiedade da idade gestacional.
VIGILÂNCIA DA VITALIDADE FETAL
Início: deve ser iniciada a partir de 40 semanas e 1 dia.
Periodicidade: os exames do bem-estar fetal devem ser realizados 2x por semana.
Métodos:
· Cardiotocografia de repouso e estimulada (teste de estimulação sônica):
Cardiotocografia de repouso as desacelerações variáveis causadas pelas compressões do cordão umbilical durante as contrações ou pelos movimentos fetais vigorosos são foco de maior importância, pois ocorrem, com frequência, na presença de oligoâmnio.
Cardiotocografia estimulada (teste da estimulação sônica) deve ser muito cautelosa nos casos suspeitos de líquido amniótico meconial, fato comum em situações de oligoâmnio. Em virtude da reação de "susto" provocada no feto, a ocorrência de movimentos inspiratórios bruscos (gasping), com aspiração fetal de mecônio, é uma hipótese a ser considerada.
· Perfil biofísico fetal:
Serve para enfatizar a avaliação do volume de líquido amniótico por meio do índice do líquido amniótico (ILA), pela técnica dos 4 quadrantes.
O oligoâmnio é definido quando esse índice é < 5 cm indicação de interrupção da gestação!
Na ausência de líquido amniótico meconial parto pode ser induzido
Obs.: VIGILÂNCIA DA VITALIDADE FETAL = CARDIOTOCOGRAFIA + AVALIAÇÃO DO VOLUME DE LÍQUIDO AMNIÓTICO 2 vezes por semana.
INDUÇÃO DO PARTO
Exame pélvico objetiva avaliar as condições cervicais para possível indução do parto, em qualquer período do pós-datismo (entre 40-42 semanas).
Critério de favorabilidade do colo à indução índice de Bishop > 6.
Situações diante desse passo da propedêutica pélvica:
1) Colo impérvio (nãodilatado):
· Acompanhamento e conduta obstétrica conforme os resultados da vigilância da vitalidade fetal.
· Oligoâmnio preparo do colo e indução do parto.
· Quando surgir a cervicodilatação secundária ao preparo do colo realizar a amnioscopia prontamente.
2) Colo pérvio (dilatado) e índice de Bishop > 6:
· índice de Bishop > 6 realiza-se amnioscopia para a verificação das características do líquido amniótico, antes de se iniciar a infusão de ocitocina. 
· Presença de mecônio contraindica a indução do parto cesárea!
3) Colo pérvio (dilatado) e índice de Bishop < 6:
· Condições desfavoráveis à indução do parto amnioscopia 
· Ausência de mecônio conduta expectante e a repetição dos exames é realizada em 3 a 4 dias
· Presença de mecônio cesárea!
Alguns dados da literatura recente apontam para a tendência a dar término à gestação a partir de 41 semanas, a despeito de condições desfavoráveis do colo uterino. 
Nesses casos Fármacos para o preparo do colo análogos da prostaglandina.
 
INDUÇÃO DE PARTO
TEORIA OCITÓCICA
A ocitocina é um peptídio produzido no hipotálamo e armazenado na neuro-hipófise que, durante a gestação, também é produzido pela decídua. Ao se ligar a um receptor de membrana nas células miometriais, ativa a formação do trifosfato de inositol, segundo mensageiro, que libera cálcio armazenado no retículo sarcoplasmático e dessa forma deflagra contrações uterinas.
Concentração sérica máxima por volta da 36ª semana de gestação e não declina até o parto. Entretanto, sua eficácia maior ocorre em uma fase mais avançada do trabalho de parto, pois antes do parto é observado um acréscimo dos receptores miometriais de ocitocina.
Apesar de a ocitocina ser importante hormônio no controle da efetividade das contrações uterinas e de seu uso exógeno gerar contrações e determinar indução do trabalho de parto, a deflagração fisiológica do trabalho parece não ser determinada por uma maior liberação endógena desse hormônio. Sua participação é importante na expulsão do feto e na dequitação.
INDUÇÃO DO TP estimulação de contrações uterinas em paciente fora de trabalho de parto.
Deve ser considerada quando os benefícios do parto vaginal superam os potenciais riscos maternos e fetais, que incluem elevação das taxas de parto vaginal operatório, de cesáreas, de atividade uterina aumentada e de anormalidades da frequência cardíaca fetal.
Indicações rotura prematura de membranas ovulares (RPMO), pós-datismo.
Contraindicações 
MATURAÇÃO CERVICAL
Colo fechado Colo macio, complacente, capaz de se dilatar e acomodar a passagem do feto. 
Essas mudanças são fisiológicas e precedem o início do trabalho de parto espontâneo. 
MÉTODOS PARA A MATURAÇÃO CERVICAL:
 
Antes da administração da prostaglandina E2 avaliar a vitalidade fetal por meio da cardiotocografia e do perfil biofísico fetal e, caso possível, realizar amnioscopia para afastar a presença de mecônio anteparto. 
Após assegurar-se da boa vitalidade fetal, realiza-se a aplicação da prostaglandina E2 (gel endocervical ou aplicação vaginal), seguida pela monitorização fetal contínua (cardiotocografia) pelo período de 2 horas.
*As prostaglandinas não deverão ser empregadas em concomitância com a ocitocina por causa de seu efeito sinérgico, sendo recomendado que se aguarde um período de no mínimo 4 horas para utilização da ocitocina.
MISOPROSTOL ALTERNATIVA À PG
Análogo sintético da prostaglandina E1 de baixo custo e acondicionamento em temperatura ambiente. 
Tendo em vista que esse medicamento induz contrações uterinas mesmo em doses baixas (25 μg), acredita-se que ele provoque a maturação cervical de forma indireta, devido à atividade uterina, característica que deve ser levada em consideração, uma vez que o processo de maturação cervical fisiológico ocorre fundamentalmente por alterações locais e independentes da contratilidade uterina.
Antes da administração do misoprostol avaliar a vitalidade fetal por meio da cardiotocografia e do perfil biofísico fetal e, caso seja possível, realizar amnioscopia, afastando-se a presença de mecônio anteparto.
Após 1 hora da inserção do misoprostol realizar cardiotocografia pelo tempo em que durarem as contrações uterinas. A dinâmica uterina e o índice de Bishop devem ser reavaliados 4 horas depois da administração da primeira dose do medicamento. 
Caso a maturação cervical não tenha ocorrido e não se observem contrações uterinas rítmicas, pode-se aplicar mais uma ou duas doses da droga. 
OCITOCINA E PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES
Hiperestimulação uterina A presença de taquissistolia (definida como mais que 5 contrações em 10 minutos) e de hipertonia uterina é complicação comum do uso inadequado da ocitocina.
Hiponatremia A semelhança na estrutura da ocitocina e do hormônio ADH pode levar à estimulação dos receptores de ADH nos rins. A ativação dos receptores de ADH resulta em retenção hídrica e consequente hiponatremia (baixa concentração de sódio no sangue) dilucional. Os principais sinais e sintomas são confusão mental, convulsões, coma e insuficiência cardíaca congestiva. A interrupção da infusão de ocitocina e a correção dos distúrbios eletrolíticas usualmente revertem o quadro sem deixar sequelas. 
Hipotensão A ocorrência de hipotensão associa-se à utilização de altas doses de ocitocina administrada em bólus. Contudo, ainda são necessários mais estudos.
MEDCURSO:
O sucesso na indução do parto depende da obtenção da contratilidade uterina e dilatação progressiva do colo. A contração uterina adequada para a dilatação cervical está diretamente relacionada ao estado inicial do colo e à idade gestacional. 
O colo uterino é imaturo e firme durante todo o período da gravidez, até os últimos dias ou semanas que antecedem o parto, quando modificações o tornam macio e complacente.
O Índice de Bishop é o sistema utilizado para avaliar a maturação do colo uterino. Tal sistema lista as características dos parâmetros envolvidos no processo da parturição, como o colo uterino e a altura da apresentação fetal, e a elas atribui pontos. Considera-se como colo maduro e favorável à indução com ocitócitos quando o índice de Bishop for maior ou igual a 9, intermediário entre 5 e 8 e desfavorável quando menor que 5.
Colo uterino desfavorável preparo cervical prévio à indução do parto. 
*A indução de contratilidade uterina com ocitocina sem o preparo cervical prévio está associada a altas taxas de falhas de indução e parto por cesárea.
O misoprostol é uma prostaglandina sintética E1 e sua administração é o método de escolha para o preparo cervical, através da via vaginal.
Existem diversas apresentações disponíveis (uso vaginal ou oral; dose de 25, 50 ou 200 mcg). A dose de 25 mcg é a mais segura, porém menos efetiva, sendo normalmente a dose posológica para indução de partos a termo. As doses de 50 e 200 mcg ficam, em geral, restritas para casos de indução de abortamento ou controle de hemorragias por atonia uterina. As doses maiores se associam a maior risco de taquissistolias, sofrimento fetal e rotura uterina. Está contraindicado em pacientes com grande multiparidade (cinco ou mais partos), cirurgia uterina ou cesariana anterior. A administração de ocitocina só pode ser iniciada após quatro a seis horas do uso do misoprostol, devido ao risco de hiperestimulação uterina.