Diabetes

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DIABETES MELLITUS
CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DO DIABETES MELLITUS
· DM tipo 1A:
· caracterizado por destruição das células beta que levam a uma deficiência de insulina;
· mais frequente na infância e na adolescência. 
· pode ser diagnosticado em adultos, que podem desenvolver uma forma lentamente progressiva da doença, denominada latent autoimmune diabetes in adults (LADA).
· o início é, em geral, abrupto.
· cetoacidose diabética primeira manifestação da doença em um terço dos casos.
· marcadores conhecidos de autoimunidade: anticorpo anti-ilhota (islet cell antibody, ICA), autoanticorpo anti-insulina (insulin autoantibody, IAA), anticorpo antidescarboxilase do ácido glutâmico (anti-GAD65), anticorpo antitirosina-fosfatase IA-2 e IA-2B e anticorpo antitransportador de zinco (Znt8).
· após o início clínico há 
· ↓ do número e do tamanho das ilhotas;
· as células ꞵ tornam-se praticamente ausentes;
· atrofia do pâncreas exócrino;
· ↓ do volume total do pâncreas. 
· resultado da destruição imunomediada de células betapancreáticas consequência deficiência de insulina.
· envolve fatores genéticos e ambientais certas infecções virais, fatores nutricionais (p. ex., introdução precoce de leite bovino), deficiência de vitamina D e outros.;
· taxa de destruição das células beta, em geral, mais rápida entre as crianças;
· forma lentamente progressiva ocorre em adultos.
· Idiopático:
· Diabetes mellitus tipo 1B;
· não há uma etiologia conhecida;
· caracteriza-se pela ausência de marcadores de autoimunidade contra as células beta e não associação a haplótipos do sistema HLA;
· Diabetes mellitus tipo 2:
· forma verificada em 90 a 95% dos casos;
· caracteriza-se por defeitos na ação e secreção da insulina e na regulação da produção hepática de glicose;
· causada por uma interação de fatores genéticos e ambientais;
· fatores de risco para DM2: 
· história familiar da doença, 
· avançar da idade, obesidade, 
· sedentarismo, 
· diagnóstico prévio de pré-diabetes ou diabetes mellitus gestacional (DMG)
· presença de componentes da síndrome metabólica: hipertensão arterial e dislipidemia.
· a presença de fatores de risco já impõe rastreamento para diagnóstico precoce mesmo que assintomáticos.
· cetoacidose raramente se desenvolve de modo espontâneo associada a outras condições, como infecções;
· não dependem de insulina exógena para sobreviver podem necessitar de tratamento com insulina para obter controle metabólico adequado;
· após anos da doença há moderada redução da massa de células ꞵ.
· Diabetes mellitus gestacional (DMG):
· a gestação consiste em condição diabetogênica: placenta produz hormônios hiperglicemiantes e enzimas placentárias que degradam a insulina aumento compensatório na produção de insulina e na resistência à insulina podendo evoluir com disfunção das células β.
· trata-se de uma intolerância a carboidratos de gravidade variável, que se inicia durante a gestação atual, sem ter previamente preenchido os critérios diagnósticos de DM.;
· associa-se tanto à resistência à insulina quanto à diminuição da função das células beta;
· traz riscos tanto para a mãe quanto para o feto e o neonato;
· geralmente diagnosticado no segundo ou terceiro trimestres da gestação;
· deve-se reavaliar pacientes com DM gestacional 4 a 6 semanas após o parto e reclassificá-las.
· Pâncreas:
· glândula mista;
· porção exócrina 98% de seu volume;
· porção endócrina: ilhotas de Langerhans 
· células ꞵ (61%) – produz insulina
· células ꭤ - (16%) – produz glucagon
· células Ᵹ (9%) – somatostatina 
· células produtoras de polipeptídio pancreático (14%)
MÉTODOS E CRITÉRIOS PARA O DIAGNÓSTICO DO DIABETES MELLITUS
· A confirmação do diagnóstico de DM requer repetição dos exames alterados, idealmente o mesmo exame alterado em segunda amostra de sangue.
· Os critérios diagnósticos para DM1 são semelhantes aos utilizados no DM2.
· Sintomas clássicos de hiperglicemia: 
· poliúria, 
· polidipsia 
· polifagia 
· emagrecimento
· Na maioria dos casos de pré-diabetes ou diabetes, a condição é assintomática e o diagnóstico é feito com base em exames laboratoriais.
· Pré-diabetes condição na qual os valores glicêmicos estão acima dos valores de referência, mas ainda abaixo dos valores diagnósticos de DM.
A resistência à insulina já está presente e, na ausência de medidas de combate aos fatores de risco modificáveis, ela evolui frequentemente para a doença clinicamente manifesta e associa-se a risco aumentado de doença cardiovascular e complicações. 
· As categorias de tolerância à glicose são definidas com base nos seguintes exames:
· Glicemia em jejum: coletada em sangue periférico após jejum calórico de no mínimo 8 horas;
· TOTG: previamente à ingestão de 75 g de glicose dissolvida em água, coleta-se uma amostra de sangue em jejum para determinação da glicemia; coleta-se outra, então, após 2 horas da sobrecarga oral.
· Permite avaliação da glicemia após sobrecarga, que pode ser a única alteração detectável no início do DM, refletindo a perda de primeira fase da secreção de insulina.
· Hemoglobina glicada (HbA1c): oferece vantagens ao refletir níveis glicêmicos dos últimos 3 a 4 meses e ao sofrer menor variabilidade dia a dia e independer do estado de jejum para sua determinação
· Hemoglobina glicada (HbA1c):
· avalia o grau de exposição à glicemia durante o tempo e os valores se mantêm estáveis após a coleta;
· quando a hemoglobina e outras proteínas são expostas à glicose, esta se liga à proteína de modo lento, não enzimático e dependente de concentração;
· refletem a média ponderada da concentração de glicose no plasma durante as semanas antecedentes;
· medida indireta da glicemia;
· sofre interferência de algumas situações: anemias, hemoglobinopatias e uremia
· DMG:
FATORES CONTRIBUINTES PARA O AUMENTO DA DM
· Idade ≥ 45 anos;
· História familiar de DM (pais, filhos e irmãos);
· Excesso de peso (IMC ≥ 25 Kg/m²) particularmente obesidade intra abdominal;
· Inatividade Física e Sedentarismo;
· HDL–c baixo ou triglicérides elevados;
· Hipertensão arterial ou doença cardiovascular;
· Diabetes gestacional prévio;
· Macrossomia ou história de abortos de repetição ou mortalidade perinatal;
· Uso de medicamentos hiperglicemiante (corticosteróides, tiazídicos, betabloqueadores).
ALGUMAS CAUSAS DE RESISTÊNCIA À INSULINA
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE PACIENTES COM DIABETES MELLITUS TIPO I E TIPO II
EFEITOS DOS NUTRIENTES NA GLICEMIA
· Resposta dos macronutrientes na glicemia: 
	
	Carboidrato
	Proteína
	Gordura
	% de conversão
	100%
	30 – 60%
	10%
	Tempo
	15 min - 2 horas
	3 – 4 horas
	5 horas
TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO
· A conduta nutricional deverá ter como foco o indivíduo;
· Estratégias educacionais; 
· Técnicas educativas devem ser diferenciadas de acordo com as características do indivíduo, como idade, escolaridade e tempo de diagnóstico;
· conscientização da influência das escolhas alimentares no controle glicêmico e na prevenção de complicações agudas e crônicas.
· As principais características do processo de educação em diabetes são: 
· Participação efetiva do paciente e familiares no autogerenciamento contínuo da doença; 
· Reavaliação em quatro momentos críticos: diagnóstico, anualmente, no surgimento de complicações ou algum tipo de mudança no tratamento;
· Principais objetivos: avaliação dos resultados clínicos, condição geral de saúde e qualidade de vida; 
· Centralização no paciente, mas podendo utilizar-se de ferramentas de grupos e/ou tecnologias; 
· Promoção de melhores resultados e redução de custos do tratamento
· Recomendações:
LOW CARB:
· A definição de um LCD (low carb diet) é inconsistente.
· As proporções para definição de quantidade de carboidratos em estratégias LC podem variar com o país ou a região.
· No Brasil, a classificação de 26 a 45% é bastante aceita.
· Alguns estudos indicaram melhora do controle glicêmico e da sensibilidade à insulina ao comparar dietas com baixa concentração de carboidratos, reforçando que dietas com baixo teordesse nutriente podem ser benéficas.
· Outros estudos, porém, não verificaram diferença significativa no controle glicêmico de indivíduos em dieta reduzida de carboidratos em comparação com níveis de ingestão de carboidrato mais elevados.
· Apesar dos resultados inconclusivos tem-se por consenso que a monitoração da quantidade de carboidratos das refeições é uma estratégia útil para melhorar os níveis glicêmicos pós-prandiais.
· Muitos estudos têm sido conduzidos a fim de fixar uma quantidade ótima de carboidratos para pessoas com diabetes. Revisões sistemáticas e metanálises com estudos que avaliaram dietas entre 4 e 45 g por dia não demostraram efeitos consistentes na redução da HbA1c.
· O consumo reduzido de carboidratos, quando associado a gorduras monoinsaturadas, fibras e atividade física, trouxe resultados em relação ao perfil lipídico, à pressão arterial e perda de peso em pessoas com DM.
· O seguimento após 1 ano daqueles que cumpriram a dieta low carb (LC) ou baixa em carboidratos, versus a dieta normal nesse nutriente, não foi diferente, analisando especificamente o quanto as pessoas conseguem seguir por longo tempo a restrição de carboidratos.
· Recentemente, foi publicado na revista Lancet um estudo com 15.428 pessoas, que comparou diferentes proporções de ingestão de carboidratos e risco de mortalidade. Foi feito um seguimento de 25 anos, e os achados foram que tanto altas quanto baixas porcentagens de carboidratos na dieta foram associadas a aumento da mortalidade, com risco mínimo observado em 50 a 55% da ingestão de carboidratos.
· Diretrizes internacionais sobre diabetes lançadas nos últimos anos reforçam com alto grau de evidência (A) a importância da inclusão de cereais integrais como parte da alimentação diária.
FIBRAS:
· Algumas fibras dietéticas podem atenuar a resposta à insulina e, assim, auxiliar na prevenção do DM2.
· As solúveis apresentam efeitos benéficos na glicemia e no metabolismo dos lipídios.
· As insolúveis agem contribuindo para a saciedade e para o controle de peso.
· As fibras são encontradas nos vegetais, principalmente em folhas, talos, sementes e bagaços.
· As principais fontes alimentares são frutas, verduras, legumes, farelo de aveia e de cevada, semente de linhaça, além de leguminosas como feijão, ervilha, grão de bico e lentilha.
· O consumo de três ou mais porções de cereais integrais é indicado para o alcance da recomendação.
BEBIDAS ALCOÓLICAS
· As mesmas precauções direcionadas à população em geral sobre o consumo de álcool aplicam-se aos indivíduos com diabetes.
· Bebidas alcoólicas consumidas durante uma refeição, incluindo carboidratos, podem levar, inicialmente, a maiores níveis glicêmicos e insulinêmicos em pacientes com DM2. 
· Dependendo da natureza dos carboidratos na refeição, ou em período de jejum, poderá ocorrer hipoglicemia reativa.
· O álcool afeta a alimentação e a glicemia, prejudicando o controle do DM2. Como interfere na ação da insulina, dos secretagogos de insulina e do glucagon, aumenta o risco de hipoglicemia em indivíduos que fazem uso dessas substâncias. 
· Pode, também, reduzir os níveis glicêmicos e a consciência de hipoglicemia (o álcool e a hipoglicemia têm efeitos adversos independentes, mas aditivos, sobre a função cognitiva).
· Dosagem:
· 150 mL de vinho (uma taça), 
· 360 mL de cerveja (uma lata pequena) ou 
· 45 mL de destilados (uma dose com dosador-padrão)
· medida equivalente a 15 g, em média, de etanol;
· nesses casos, deve ser ingerido com carboidrato durante o consumo da bebida ou antes, sendo necessário, por vezes, ajuste da dose de insulina ou dos secretagogos de insulina;
· se o exercício físico acompanhar o consumo de bebida alcoólica, em período noturno, a glicemia deverá ser monitorada durante a noite e no dia seguinte.
ÍNDICE GLICÊMICO:
· Algumas sociedades recomendam especificamente o uso de dietas de baixo IG como estratégia primária para o melhor controle do diabetes.
· Embora o IG não tenha trazido resultados expressivos na redução da HbA1c, o conceito atual de tempo no alvo para a glicemia pode favorecer mais estudos nesse campo. Isso porque o IG auxilia na predição da glicemia pós-prandial, especialmente de alimentos isolados e as flutuações inerentes a esse consumo.
CONTAGEM DE CARBOIDRATOS: 
· Para o método de contagem é importante levar em conta o total de carboidratos consumido por refeição.
· O monitoramento da ingestão de carboidratos, seja por contagem de carboidratos, seja por estimativa baseada na experiência, continua a ser fundamental para o alcance do controle glicêmico nível de evidência B
· Indivíduos que aplicam insulina no horário das refeições, podem ser orientados sobre a necessidade de integrar a administração de insulina ao momento da ingestão de carboidratos.
· Essa estratégia prioriza o total de carboidratos consumidos por refeição, considerando que a quantidade é o maior determinante da resposta glicêmica pós-prandial, porque os carboidratos são totalmente convertidos em glicose, em um período que varia de 15 minutos a 2 horas.
· Reconhecida como um método que permite maior flexibilidade nas escolhas alimentares.
· As pessoas com diabetes, mesmo em contagem de carboidratos, são aconselhadas a evitar bebidas açucaradas (incluindo sucos de fruta concentrados).
· Dentre os métodos de contagem de carboidratos existem dois que são mais amplamente utilizados: 
· lista de equivalentes e 
· contagem em gramas de carboidrato.
· Lista de equivalentes: 
· os alimentos são agrupados de forma que cada porção do alimento escolhido pelo paciente corresponda a 15g de carboidrato; 
· são estimuladas trocas no mesmo grupo, no entanto, pode haver trocas de porções de amido por porções de frutas, pois ambos fornecem 15g de carboidrato.
1 substituto = 15g de carboidrato 
2 substitutos = 30g de carboidrato 
3 substitutos = 45g de carboidrato 
4 substitutos = 60g de carboidrato
· Contagem em gramas de carboidrato:
· consiste em somar os gramas de carboidrato de cada alimento por refeição.
· as fibras pertencem ao grupo dos carboidratos, mas não são digeridas e absorvidas como os demais de sua referida classe.
· 5 ou mais gramas de fibras por porção subtrair tal valor do total de gramas de carboidrato calculado determinar quanto carboidrato será convertido em glicose.
exemplo: em um alimento que contém 48g de carboidratos e 8g de fibra: 
48g de carboidrato - 8g de fibra = 40g de carboidrato disponível (a ser transformado em glicose).
· Álcool:
· recomendação da ADA 2 porções/semana 
2 latas de cerveja (350ml cada), 
2 taças de vinho seco (150ml cada), 
2 doses de bebida destilada (50ml cada).
· 1g de álcool 7kcal.
COMPORTAMENTO ALIMENTAR
ESQUEMA INSULÍNICO INTENSIVO
· Neste tipo de terapia é possível definir a quantidade de insulina rápida ou ultra-rápida em função da quantidade de carboidratos por refeição.
· As doses de insulina para cobrir os gramas de carboidrato são denominadas “bolus” alimentar.
· Regra geral = 1 unidade de insulina para cobrir 15 gramas de carboidratos.
· Pode-se também utilizar o peso corporal para estimar a relação insulina:CHO.
· Para crianças e adolescentes, a relação é de 01 unidade de insulina para 20-30g de HCO, ou pode-se utilizar a regra de 500, onde se dividem 500 pela dose total de insulina/dia.
· Podem-se ensinar técnicas para corrigir as hiperglicemias:
· monta-se uma tabela de correção de acordo com as glicemias pré e pós-prandiais, evidenciando intervalos de glicemia, determinando respectivas doses de insulina rápida/ultra-rápida a serem aplicadas; 
· outra técnica utilizada é que 1UI diminui a glicemia em 45mg/dl a 70 mg/dL, aproximadamente.
· Sensibilidade insulínica capacidade média da insulina em baixar a glicemia plasmática.
TERAPIA INTENSIVA COM BOMBA DE INFUSÃO
· Na terapia com bomba, a contagem de carboidratos é imperativa, pois a bomba é capaz de liberar com precisão a insulina necessária 24 horas ao dia.
· Em todas as refeições o bolo de alimentação deverá ser administrado em doses mais precisas.· Momento para aplicação de insulinas de ação rápida e ultra-rápida: 
· insulina rápida – 30 minutos a uma hora antes das refeições; 
· insulina ultra-rápida – 15 minutos ou imediatamente antes das refeições.
· estas recomendações devem ser seguidas por aquelas pessoas que têm certeza de que vão consumir integralmente o que foi estabelecido para uma determinada refeição.
· no caso das crianças, sugere-se que a aplicação dos bolos seja feita imediatamente após a ingestão do alimento, sendo a quantidade ajustada à real ingestão.
HIPOGLICEMIA
· Diminuição da glicose no sangue <50mg/dl.
· Complicação aguda mais comum.
· Causas mais comuns:
· atraso em se alimentar, 
· muito exercício físico sem monitorar a glicemia, 
· erro na administração da medicação (hipoglicemiante ou insulina).
· Alguns sintomas da hipoglicemia:
· sensação de fome importante, 
· raciocínio lento, 
· sensação de fraqueza, 
· suor exagerado, tremores nas extremidades (mãos e pernas), 
· bocejos, 
· coração acelerado, 
· visão dupla,
· perda total da consciência.
· Em episódios de hipoglicemia, sugere-se o consumo de 15 g de carboidratos de rápida absorção para adultos e crianças maiores.
· Para crianças pequenas podem ser necessárias quantidades menores de 5 a 10 g de carboidratos.
· A hipoglicemia deve ser corrigida rapidamente para evitar possíveis danos cerebrais e o nutriente mais adequado para aumentar a glicemia é a sacarose:
1. Oferecer 1 colher de sopa de açúcar (15g de carboidrato) misturado com água;
OU
2. Outros alimentos com 15g de carboidratos como suco de laranja (um copo de 150ml), caramelos (três unidades) ou refrigerante comum (um copo de 150ml).
· A hipoglicemia precisa ser monitorizada e a glicemia capilar (ponta de dedo) deve ser realizada após 15 minutos da administração da sacarose ou similar.
 
· Caso ela permaneça menor que 70mg/dl, deve-se voltar a oferecer 15g de carboidrato e antecipar a refeição.
· Hipoglicemias graves caso da correção feita com a alimentação não ter sido suficiente, deve-se levar o indivíduo para uma emergência hospitalar.
· Na vigência da hipoglicemia deve-se evitar:
· biscoitos,
· chocolates,
· alimentos ricos em gorduras.
· Esses alimentos são absorvidos mais lentamente provocando demora no aumento da glicemia e um aumento excessivo na glicemia horas após a sua administração.
NEFROPATIA DIABÉTICA
· Síndrome clínica que ocorre em consequência do processo de microangiopatia, acometendo pacientes com DM 1 e 2.
· Dá-se em consequência a um processo de hiperglicemia crônica.
· Apresenta a capacidade de evoluir com o tempo, danificando de modo progressivo e irreversível os rins e reduzindo a expectativa de vida dos indivíduos afetados.
· Principal causa de doença renal crônica em pacientes que ingressarem em programas de diálise, inclusive no Brasil.
· Em geral ela é diagnosticada pela microalbuminúria, mostrando que o nefro está começando a falhar. 
· Frequentemente pacientes com DM apresentam a Doença Renal do Diabetes com aumento de excreção urinária de albumina e taxa de filtração glomerular normal.
· Com base nos valores crescentes de excreção urinária de albumina, a Doença Renal do Diabetes tem sido historicamente classificada em três fases: 
· normoalbuminúria, 
· microalbuminúria e
· macroalbuminúria.
· Com o aumento da gravidade da lesão no nefro, a quantidade de proteínas na urina e a pressão arterial sistêmica se elevam.
	
EUA = excreção urinária de albumina 
· O plano alimentar na nefropatia diabética, além de ser individualizado, irá variar de acordo com o estágio da falência renal.
· O nutriente mais afetado é a proteína, e com a progressão da doença há necessidade também de controlar alguns minerais (sódio, potássio, etc).
· estratégias do tratamento em pacientes com doença renal do diabetes: restrição moderada de proteínas: 0,8 g/kg peso/dia em casos de progressão da Doença Renal do Diabetes e redução da Taxa de Filtração Glomerular.
· A restrição de sal com a adoção de uma dieta tipo DASH é recomendada.
· O tratamento da nefropatia diabética pode ser dividido em três etapas:
· Primária: controle rigoroso da glicemia, controle da pressão arterial, controle da dislipidemia e suspensão do tabagismo.
· Secundária: 
· entram todos os itens da primária 
· mais: plano alimentar com quantidade controlada de proteínas pode variar de 0,8 a 0,6/kg/dia em adultos.
 essa recomendação visa não sobrecarregar ainda mais os rins.
 restrição de proteínas apenas nos pacientes com excreção urinária de albumina elevada (> 300 mg/24 h) e com redução progressiva da taxa de filtração glomerular (< 60 ml/ min/1,73 m²).
 A restrição proteica em crianças e adolescentes, cujo crescimento ainda não se completou, deve respeitar a recomendação nutricional normal para a idade.
· Terciária: 
· há a perda irreversível da função renal, devendo-se introduzir métodos de substituição do rim: hemodiálise, diálise e transplante. 
· o plano alimentar fica menos rigoroso e a ingestão proteica precisa ser corrigida de acordo com as perdas no processo de filtração artificial.
DISLIPIDEMIAS
· Diabéticos do tipo 2:
· o padrão mais comum de dislipidemia em é a hipertrigliceridemia associada a níveis baixos de HDL-colesterol. 
· o LDL-colesterol também pode se apresentar alto e possui características específicas com predomínio de partículas pequenas e densas, que estão associadas a aumento de aterogenicidade e risco cardiovascular.
· Diabético tipo 1:
· a ocorrência de dislipidemia está geralmente associada ao controle glicêmico.
· em pacientes bem controlados não há diferença na característica das gorduras (LDL-c) e o perfil lipídico no sangue é normal.
· Nas dislipidemias, os valores desejáveis para diabéticos maiores de 20 anos são: 
· LDL < 100mg/dl; 
· colesterol total < 200mg/dl; 
· HDL-colesterol ≥ 60mg/ dl e 
· triglicérides < 150mg/dl.
· Alimentação recomendada para prevenir e tratar a dislipidemia:
· carnes magras, leite desnatado, cereais integrais, legumes, verduras e frutas.
· fibras solúveis representadas pela pectina (frutas) e pelas gomas (aveia, cevada e leguminosas: feijão, grão-de-bico, lentilha e ervilha) reduzem o tempo de trânsito intestinal e ajudam na eliminação do colesterol.
· fibras insolúveis, representadas por celulose (trigo), hemicelulose (grãos) e lignina (hortaliças) não atuam diretamente sobre a hipercolesterolemia, no entanto aumentam a sensação de saciedade, auxiliando na redução do peso.
· a gordura saturada deve fazer parte de menos de 10% do total de calorias.
· devem-se evitar: carnes gordas (carne de porco, carne-seca, etc.), embutidos (linguiças e salsichas), pele, asa e coxa de frango, camarão, caranguejo, produtos industrializados (maionese, leite condensado, creme de leite, enlatados), caldo de carne em cubos industrializado, leite integral e derivados (manteiga, queijos e requeijão), salgadinhos, pizzas, etc.
· a gordura poliinsaturada deve ser usada em torno de 10% do valor calórico total.
· as grandes fontes são: óleos vegetais (soja, milho, girassol) e as fontes de ômega 3, que são os pescados de águas frias (salmão, bacalhau, arenque, sardinha) e alguns vegetais (linhaça e soja).
· a gordura monoinsaturada deve ser estimulada e deve completar o valor das gorduras no total energético. 
· exemplos: azeite de oliva, óleo de canola, castanhas, nozes e abacate.
· deve-se evitar as gorduras trans porque aumentam o LDL-colesterol e reduzem o HDL-colesterol. 
· estão presentes nos produtos industrializados como margarinas, sorvetes, chocolates, cremes e frituras industriais.