ARTRITE REUMATOIDE - FISIOPATOLOGIA, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO - REUMATOLOGIA

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Reumatologia – FMBM Pamela Barbieri – T23 
Profª Dra. Leticia Tamashiro 
 
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Definição: doença inflamatória crônica, sistêmica, autoimune. Apresenta-se por artrite poliarticular simétrica. 
Epidemiologia: distribuição mundial. Acomete 0,5% a 1% da população adulta. Pico de incidência dos 40 aos 50 
anos. Acomete mulheres 2 a 3x mais. 
Patogênese: Etiologia é desconhecida. 
Sabe-se que fatores genéticos: 
→HLA-DR4/HLA-DR1 → alelos com predisposição para Artrite Reumatoide. 
Algumas populações o HLA-DR4 estava associada a AR e em outras 
populações o HLA-DR1: foi constatado que o que fazia o paciente ter AR era a 
sequência de aminoácidos no HLA era parecida e não se paciente tinha HLA-
DR4 ou DR1 → epítopo compartilhado. 
Fatores não HLA: 
→PTPN22: proteína associada a ativação de célula T (OR:1,75). 
→Fatores ambientais: infecções, tabagismo (presença do anti-CCP). 
Peptídeo aritrogênico + MHC classe II (epítopo compartilhado)→ linfócito TCD4 → citocinas, intergeron gama → 
macrófagos → TNF-alfa, IL-1, IL-6, IL-17 → condrócito, fibroblasto, osteoblasto → metaloproteinases, colagenases, 
RANK-L → erosão da cartilagem óssea → auto-antígenos → LTCD4 (ciclo vicioso). 
*RANK-L estimula osteoclasto e reabsorção óssea – osteopenia. 
*Metaloproteinases – degradação da cartilagem. 
Além disso os LTCD4 também recrutam linfócitos B, que se diferenciam em plasmócitos e produzem autoanticorpos. 
Manifestações clínicas: geralmente a 
artrite é insidiosa em período de semanas. 
Existem manifestações: 
Articulares 
Extra-articulares (acomete 10 a 20% dos 
pacientes). 
Manifestações articulares: poliarticulares, 
simétrica, pequenas articulações 
(principalmente mãos, interfalangiana 
distal é poupada). 
 
Consistência amolecida (líquido), quente a 
palpação. 
Sinóvia espessada: panus. 
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ATM, cervical, ombros, quadris, cotovelos, punhos, MCF e IFP, joelhos, 
tornozelos, MTF. Observe que a coluna não é acometida (apenas cervical). 
 
Inflamação das metacarpofalangianas.
Desvio em pescoço de cisne. 
Com o avanço: atrofia interóssea, sinovite em punhos, desvio ulnar dos dedos. 
 Pescoço de cisne. Dedo em abotuadura – hiperflexão das interfalangeanas proximais e 
hiperextensão das interlangeanas distais (oposto do pescoço de cisne.; 
Nódulos reumatoides, se desenvolvem nas faces 
extensoras dos tendões. É uma manifestação tardia da AR. 
Vasculite reumatoide: devido a formação de imunocomplexos, pois esse imunocomplexo pode obstruir as periferias 
dos vasos, levando a inflamação, extravasando sangue. 
Se manifesta como púrpuras palpáveis (sente pequeno 
nódulo a compressão; não desaparece a digitopressão). 
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Grangrena – complicação. 
Manifestações oculares: anticorpos contra glândulas lacrimais e salivares – ceratoconjuntivite sicca; episclerite, 
esclerite. 
 
 
Manifestações pulmonares: infiltrato intersticial – pneumonite (inflamação do interstício pulmonar), a ausculta – 
crepitação da base pulmonar. 
 
(Raros) 
 
Síndrome Felty 
Pacientes que além da AR, desenvolve leucopenia e esplenomegalia. Esse paciente cursa com perda de peso, febre, 
infecções, vasculite. 
Quadro grave. 
→Aterosclerose: 
Devido a AR ser uma doença sistêmica, causa inflamação crônica, podendo a levar a aterosclerose. Aumento de 
mortes por doença cardiovascular em pacientes com artrite reumatoide. 
Radiologia: 
Normal. Não visualiza separação dos ossos do carpo; osteopenia 
periarticular; pequeno espaço entre metacarpo e ossos falangeanos. 
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Osteopenia periarticular, redução do espaço articular, erosões. 
 Erosão do processo estiloide da ulna. Alguns pacientes cursam com amputação do 
processo estiloide da ulna. 
 
Outros métodos de imagem: 
US: examinador dependente. US de articulação com Doppler já demonstra inflamação pelo aumento do fluxo 
sanguíneo. 
RNM: caro. 
Alterações laboratoriais: 
→Hemograma: anemia, leucocitose, plaquetose. 
→Provas de atividade inflamatória: VHS, PCR, alfa-ácido glicoproteína. 
→Fator reumatoide: positivo em 80% dos pacientes. Não é específico (lembrando que 
neoplasias, inflamações também podem produzir). Valor prognóstico: quanto maior: mais 
grave; mais manifestações extra-articulares. 
→Anti-CCP: mais sensível e específico para AR precoce. Antiproteínas citrulinadas – 
presente em 40-60% dos pacientes. Valor prognóstico (maior anti-ccp, mais erosiva, mais 
extra-articular). Associada ao tabagismo (troca arginina, por citrulina: gera resposta 
imunológica). 
 
Diagnóstico (1988) – pelo menos 4 de 7: 
1. Rigidez matinal maior que 1h. 
2. Artrite em 3 articulações. 
3. Artrite nas mãos. 
4. Simétrica. 
5. Nódulos reumatoides. 
6.Fator reumatoide. 
7.Alterações radiográficas. 
 Diagnóstico (2010) – objetiva dx mais precoce: 
 
 
 
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Tratamento: 
Objetivos: controle rigoroso da inflamação; prevenção da destruição articular; prevenção da incapacidade funcional. 
A grande ideia é procurar fazer o diagnóstico da doença na fase janela de oportunidade. O dx precoce melhora o 
prognóstico da doença. 
 
Usar prednisona em dose anti-
inflamatória – não modifica atividade 
da doença, usa porque melhora mais 
rapidamente. Utiliza a segunda droga, 
a que modifica o curso da doença: 
metotrexato (MTX), um 
imunossupressor de potência baixa 
(aumenta pouco o risco de infecção) – 
o MTX começa a fazer efeito em 6 semanas, nesse 
período começa a reduzir a dosagem da 
prednisona, de modo que no 3º mês (período de 
efeito máximo da MTX), o paciente já utiliza uma 
dose muito baixa de prednisona. 
Avalia o paciente – se ainda houver artrite, paciente 
não está respondendo ao MTX, aumenta a dose de 
MTX. 
Daqui 3 meses reavalia novamente o paciente (a 
dose de prednisona no período de avaliação deve estar baixa) e verifica se responde ao MTX; se necessário associa 
outras medicações, *preferência: metotrexato + leflunomide. 
Avalia daqui 3 meses: paciente ainda não responde? Entra com imunobiológico: Anti-TNF. 
Efeitos colaterais associados aos corticoesteroides: aumentam risco de infecção, osteoporose, necrose avascular, 
hipertensão, catarata/glaucoma, aterosclerose precoce, mudanças no humor. 
Cuidados com: ingestão de sal, ingestão calórica, suplementação de cálcio e vitamina D, atividade física, 
contaminação e procedimentos. 
→Mecanismos de ação de metotrexato: 
Inibe a dihidrofolato redutase e outras enzimas dependentes dos folatos. 
Aumenta liberação de adenosina. 
Reduz significativamente os níveis/atividade de citocinas pró-ifnlamatórias. 
Potencial anti-angiogênico. 
Reduz a síntese do fator reumatoide (in vitro). 
→Mecanismo de ação do Anti-TNF: 
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TNF-alfa produzido na sinóvia vai até o endotélio 
vascular adjacente, fazendo com que sejam 
produzidas moléculas de adesão (ICAM-1). Essa 
molécula interage comuma molécula no neutrófilo, 
sinalizando para realização da diapedese (saída do 
neutrófilo do intra e vai para o extravascular). 
TNF-alfa é importante para formação de granuloma 
(responsáveis por conter microrganismos 
extravasculares, como o bacilo da tuberculose). 
Anti-TNF: 
Fazer screening antes de administrar anti-TNF: 
RX de tórax e PPD (teste cutâneo com Ag da TB – se 
PPD +> 5mm: paciente teve contato com TB), 
contato com TB. Faz profilaxia com isoniazida por 6 
meses se algum resultado indicar contato com TB; devem ser usados com MTX. 
Outros biológicos: 
→Anti-CD20 – bloqueia plasmócitos e consequentemente produção de Acs: Rituximab; 
→Moduladores da coestimulação – Abatacept: 
 
→Anti-receptor de IL-6 – Tocilizumab. 
Sintético: 
→Inibidores da JAK-1 (modula sinalização intracelular desencadeada por citocinas). 
Conclusões: AR é uma doença inflamatória sistêmica, caracterizada por rigidez matinal, edema simétrico, 
acometimento de punhos, IFPs e MCFs. 
Anti-CCP mais específico e precoce que FR. 
A doença causa muita morbidade, sendo deformante. 
O tratamento deve ser precoce e agressivo. 
Necessário seguimento frequente do paciente.