Trombose: Causas e Patogenia

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Paola Magalhães Trombose
Trombose
Antes de continuar, vamos relembrar a constituição do sistema vascular.
· Dentro do vaso existe válvulas, que abrem e fecham, que não permitem ao sangue retroceder.
· Há formação de trombose em qualquer compartimento circulatório, mas o venoso é o que mais frequentemente tem causa de trombose. 
Hemostasia normal
· Mantem o sangue em um estado fluido e livre de coágulos nos vasos normais;
· Esta pronta para induzir um tampão hemostático rápido e localizado em um local de lesão vascular.
Componentes envolvidos:
· Parede vascular;
· Plaquetas;
· Sistema de coagulação.
Trombose
É o processo de coagulação do sangue in vivo no interior dos vasos ou das cavidades cardíacas.
Trombo
Trombose refere a formação de um trombo dentro do lume vascular, definido como agregado de sangue coagulado contendo plaquetas, fibrina, e elementos celulares entremeados.
 Trombo X Coágulo sanguíneo 
Adesão ao endotélio; Não aderidos ao endotélio;
Rígido sem brilho. Gelatinosos, reluzentes.
Patogenia do trombo
· Alteração do endotélio vascular;
· Alteração do fluxo sanguíneo;Tríade de Virchow
· Alterações dos componentes sanguíneos.
Alteração do endotélio vascular
· Alteração vascular com exposição de colágeno;
· Propriedades trombóticas.
Placas de ateroma	Hipertensão 
Endocardite	Radiação
Vasculites 	Fumo
Infarto do miocárdio
Ateroma
Em casos como a hipercoslesteronemia, o HDL está em níveis altos no sangue. Em áreas do endotélio que tem alterações, que já está associado a uma morbidade (obesidade, hipertensão, diabetes, fumo, por exemplo), o HDL encontra um lugar propicio para sua deposição na camada intima (subendotelial) e com isso, há uma oxidação do lipídeo e ocorre um recrutamento de células (monócitos), especificamente o macrófago, e será ativado para fagocitar essas partículas. Inicia-se uma inflamação e terá fatores de crescimento que irá recrutar as células musculares lisas da camada média e irão para a camada íntima, onde irão produzir substancias que contribuirão para a alteração do endotélio. Os macrófagos ficam cheios de lipídeos (células espumosas) e fica instalado um processo de inflamação. Muitos macrófagos são necrosados (pela alta quantidades de lipídeos presentes), esse lipídeo liberado do macrófago fica ali acumulado na parede. Assim, uma inflamação crônica se instala e as células inflamatórias produzem naquele local vários tipos de substancias, dentre elas, colagenases, podendo a placa de ateroma ser rompida e seu conteúdo é exteriorizado (placa vulnerável). A placa se torna fibrosa. Contudo, esse endotélio que recobre tem as células lesionadas e contribui para a formação da placa.
Alteração do fluxo sanguíneo
Comparação com o rio que flui
Normalmente, a corrente mais forte ela está na área central do rio, não na margem. O mesmo ocorre com o fluxo sanguíneo, a parte que leva os componentes sanguíneos irá estar localizada na região central, ou o que é chamado de fluxo laminar, e o que é mais leve, está na margem. 
Quando se tem uma turbulência em lugares do fluxo sanguíneo, irá reduzir o dano endotelial. Isso ocorre porque o que estava no fluxo laminar/centro (componentes mais pesados), tendem a ir para a periferia (perto do endotélio) e agride o endotélio. Tem também a agressão de moléculas anti-trombogenica. 
Pode-se encontrar essas turbulências em situações como: aneurismas, ateromas, hemangioma e bifurcação vascular.
· Aterosclerose
Quando a placa de ateroma, ocupa mais da metade da luz vascular, vemos a mesma alteração de quando apertamos o bico da mangueira e o fluxo que vem da mangueira está sob pressão (diminuído). 
No direcionamento montante, aquilo que vem do fluxo e está chegando até o ateroma estará lentificado e o que está na frente do ateroma estará aumentado. Com isso, terá um turbilhão ali no vaso e poderá ter a lesão do endotélio, devido a placa do ateroma.
· Aneurisma
Dilatação da parede vascular e leva a uma quebra do fluxo laminar. O sangue que está chegando nessa região dilatada, e o fluxo nessa região esta todo alterado (turbulência) e há mais dificuldade de retorno ao fluxo normal (pode ter uma estase nesse caso). Quando esse aneurisma é difuso, ocorre a turbulência, mas tem mais facilidade para voltar ao fluxo normal.
· Bifurcação vascular
Um lado recebe mais sangue que o outro. Deixa de ter o fluxo laminar e passa a ter uma área de mais impacto e mais esforço de cisalhamento atuando sobre a parede vascular e causa maior dano endotelial. Esse combinado de fatores aumenta as chances de formação de trombo.
· Estase
Contribui para o trombo venoso. 
Ex: varizes, fibrilação atrial, restrição da mobilidade, choque-queda brusca da pressão arterial.
Restrição de mobilidade: pessoas idosas que não conseguem se locomover como jovens, pessoas com deficiências físicas, pessoas acamadas, fratura de algum membro e sua mobilização, viagens de longas distancias (voos). 
Estenose: estreitamento de uma parede vascular ou uma válvula cardíaca. 
O que acontece na parede vascular diminuída é que o fluxo que chega é lentificado e depois dele tem uma tendencia de ter uma turbulência. Já na válvula cardíaca não tem uma abertura adequada para chegar o fluxo na cavidade e não tem o total fechamento da válvula, podendo ter o retorno do sangue que deve ser colocado para fora. 
Alterações no componente do sangue
· Primários (genéticos)
Mutação do fator V;	Deficiência de proteínas 5;
Mutação da protrombina;	Deficiência da fibrinólise;
Níveis elevados dos fatores VIII, IX, XI ou fibrinogênio;	Homocistinúria homozigótica;
Deficiência de antitrombina III;	Deficiência da proteína C.
· Secundários ou adquiridos
Trombocitemia, hiperviscosidade.
Exemplos:
Partos (aumento do estrogênio);	Policetemias (alteração morfológicas das hemácias);
Traumas;	Neoplasias;
Desidratação;	Medicamentos (contraceptivos).
Doenças autoimunes; 
Tipos de trombos
Podem ser de acordo com vários critérios, um dele é sobre o vaso que ele está instalado.
· Trombos oclusivos:
Que oclui praticamente todo o lume vascular;
Tem aderência em toda a parede do vaso.
· Trombos parietais (Murais):
Aqueles que estão parcialmente aderidos a parede do vaso.
Segundo a presença de microrganismos.
· Trombo séptico:
Pode ser formado pela bacteremia com semeadura no trombo ou a própria infecção ser a causa a causa do trombo.
· Trombo asséptico:
Quando não há a presença de microrganismo.
Estrutura dos trombos
· Trombos brancos:
Formado por mais fibrinas.
· Trombos vermelhos:
Formado por mais hemácias.
· Trombos mistos:
Balanceamento entre a quantidade de hemacias e a fibrina.
As linhas de Zahn são o resultado da deposição em vários momentos e camadas do trombo.
 A hemangiona tem uma alta qualidade de vasos aglomerados
 e o lumem encontra-se quase todo preenchido por trombos.Coágulo sanguíneo: gelatinoso, brilhoso
Trombo: opaco e de coloração mais fraca. Tem uma variação da coloração (vermelho até um branco/amarelado).
Trombo do tipo vermelho
Trombo do tipo branco
Trombo parietal em organização
Trombo parietal em organização
· Organização do trombo parietal: 
Células da parede vascular começam a migrar para o trombo para formar o tecido conjuntivo fibroso.
Trombo oclusivo
Trombose arterial
· A mais comum causa de morte nos países ocidentais industrializados;
· Frequentemente, a trombose ocorre nas artérias coronárias, levando ao infarto do miocárdio (1º causa de morte);
· Também pode ocorrer no coração ou carótida, causando derrame (2º causa de morte), ou infartos periféricos.
· Mais comumente encontrada, nessa ordem:
1. Coronária;
2. Cerebral;
3. Femural.
Ateroma, vasculites, traumas e aneurismas também podem acontecer.
Trombose cardíaca
Fatores predisponentes:
· Endocardite;
· Infartação miocardial;
· Fibrilação atrial;· Cardiomiopatia.
Complicações da trombose cardíaca:
A maior complicação do trombo em algum lugar do coração é o destacamento de fragmentos e seu transporte para sítios distantes (embolização), onde ele se aloja e oclui vasos arteriais.
Trombose venosa
Ocorre nas veias superficiais e profundas da perna.
Quando é grave, está presente nas veias profundas da perna, onde tem dificuldade de retorno do sangue e fica com flebotromboses ou tromboflebites (edema, quentes).
Varizes:
· Os músculos da perna funcionam como uma bomba para as veias. Quando os músculos estão relaxados, o sangue não retorna ao seu fluxo, mas quando estão contraídos, o fluxo sanguíneo abre as válvulas e ajuda o fluxo a chegar até o coração. 
Quando existe algum tipo de alteração na válvula, elas não se fecham adequadamente e isso tem um retorno ou turbulência, ocorrendo mais deterioração da parede vascular, por conta do fenômeno de inflamação e é denominado como tromboflebites ou flebotromboses.
· Varizes linguais tem o mesmo mecanismo das varizes e é encontrado na língua, assim como as varizes da mucosa labial que está presente na mucosa.
Essas áreas de varizes linguais podem apresentar o trombo em varizes linguais que é uma saliência, com a palpação sente-se algo mais resistente. 
Evolução do trombo
· Propagação dentro do vaso:
No sentido retrogrado por conta da estase que ele causa.
Nos venosos será feito no sentido do fluxo sanguíneo.
· Embolização:
Pode ocorrer a fragmentação do trombo formado e vão obliterar vasos a distância.
· Dissolução:
Ocorre quando tem a terapêutica adequada. Sendo essa dissolução parcial ou total.
· Organização-recanalização
Se é um trombo parietal ele pode ser incorporado a parede vascular.
Se for um trombo oclusivo, pode haver na sua organização, um processo de recanalização.
Consequência dos trombos
· Velocidade de formação;
· Sensibilidade tecidual à isquemia;
· Tipo de circulação;
· Tipo de vaso envolvido.Vale ressaltar que como há a tríade de Virchow, vários fatores potencializam o aparecimento da trombose, e as pessoas não se dão conta de que estão expostas a esse risco, por isso se atente aos fatores e saiba o que pode levar a trombose e como a tríade de Virchow se manifesta.