Roteiro Exame Físico do Abdome

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Exame físico do abdome 
1. Sua identificação: 
Boa tarde, meu nome é ***, sou acadêmica do 
curso de medicina da UniFG e eu estarei 
colhendo os dados da sua consulta com a 
supervisão da(o) professora(o) ***, vamos dar 
início então, tudo bem? Irei fazer algumas 
perguntas sobre *** qualquer dúvida é só 
perguntar. 
 
2. Anamnese 
2.1 Identificação 
Nome:_________________________________ 
Data de Nascimento e 
Idade:_________________________________ 
Sexo:__________________________________ 
Cor:___________________________________ 
Procedência:____________________________ 
Naturalidade:___________________________ 
Nome do pai e idade:______________________ 
Nome da mãe e idade:_____________________ 
Endereço:______________________________ 
Telefone: ( )____________________________ 
2.2 Queixa principal: 
“______________________________________
______________________________________” 
 
2.3 História da Doença Atual: 
Quando começou:_______________________ 
Como está hoje:_________________________ 
Fez uso de medicamentos:_________________ 
Fatores de melhora e 
piora:__________________________ 
 
Sempre que houver dor: 
Local da dor_____________________________ 
Tipo da dor: ( ) arde ( ) pontada ( ) queimação 
Intensidade (0-10)________________________ 
Irradiação______________________________
Duração________________________________
Como começou/Fatores desencadeantes_____ 
Fatores de melhora_______________________ 
Fatores de piora_________________________ 
Essa dor impediu de realizar alguma atividade 
______________________________________ 
Horário que essa dor costuma aparecer 
______________________________________ 
Fez uso de medicamentos__________________ 
Outras manifestações (sintomas associados) 
______________________________________ 
 
2.4 Anamnese Especial: 
GERAL: ( ) febre ( ) perda/ganho de peso ( ) 
cefaleia ( ) lesão cutânea ( ) irritabilidade ( ) 
dorme bem ( ) dorme mal Horas de 
sono:___________ 
TEGUMENTO: ( ) ardência ( ) palidez ( )cianose 
( ) icterícia ( ) equimose 
CABEÇA E PESCOÇO: ( ) alteração do cabelo ( ) 
alteração do movimento ( ) pulsação anormal ( ) 
tumoração 
OLHOS: ( ) secreção ( ) hiperemia ( )xantopsia ( ) 
iantopsia ( ) fotofobia 
OUVIDOS: ( ) acuidade auditiva ( )otalgia 
( ) otorragia 
RESPIRATÓRIO: ( ) espirros ( ) obstrução nasal ( ) 
tosse ( ) halitose ( ) coriza ( )dor de garganta ( 
)expectoração 
DIGESTÓRIO: ( )vômito ( ) cólica ( ) constipação ( 
) diarreia ( ) distensão ( )xixi ( )cocô 
GENITURINÁRIO: ( )oligura ( )poliuria ( )anuria ( 
)disuria ( )hematúria ( ) ardência ao urinar 
CARDIOVASCULAR: ( )alteração do ritmo: 
__________ ( )cianose ( )dispneia 
NERVOSO: ( )desmaio ( )convulsão ( )tremor ( 
)distúrbio da fala ( ) distúrbio da marcha 
PSICOEMOCIONAL: ( )atenção ( ) hiperatividade 
( )sensopercepção 
AP. LOCOMOTOR: ( )membros simétricos 
( )comprimentos simétrico 
 
2.5 História Patológica Pregressa: 
Avaliar de acordo com o paciente. Exemplo: não 
se pergunta quando nasceu os primeiros dentes 
para paciente de 57 anos. 
GESTAÇÃO: ( )pré-natal – nº de consultas (6) 
________________ ( )tipo de parto:__________ 
( )complicações pré e pós parto_____________ 
( )alergias (incluindo medicamentos) _________ 
( ) doenças anteriores_____________________ 
( ) histórico de cirurgias ___________________ 
( ) uso de álcool ou drogas durante a gestação 
( ) uso de medicamentos 
 Tipo_____________________________ 
 Quantidade_______________________ 
 Tempo de uso_____________________ 
 
2.6 História Familiar: 
Doenças na família: ( )hipertensão ( )diabetes 
( ) rinite alergia ( )asma ( ) doenças no coração 
( ) câncer _______________________________ 
( ) outros_______________________________ 
Quem: ( ) pai ( )mãe ( )irmã/o ( ) tio/a ( )avô/ó 
 
2.7 História Social: 
( ) composição familiar____________________ 
( ) renda familiar______ ( ) saneamento básico 
( ) há algum fumante na família______________ 
( )animal de estimação ( ) 
escolaridade/ocupação____________________ 
( )fuma ( ) uso de álcool ( ) uso de droga 
(Lembrar de perguntar a frequência do uso) 
(Lembrar questionário CAGE para álcool) 
Hábitos alimentares: _____________________ 
Número de refeições por dia:_______________ 
( ) Atividade física 
2.8 História Vacinal: 
( ) cartão de vacina em dia 
( ) vacina de gripe {a partir de 6 meses} 
 
 
 
 
3. EXAME FÍSICO 
3.1 Ectoscopia 
GERAL: ( )bom ( )regular ( )comprometido ( 
)ruim 
ATITUDE: ( )ativo ( )hipoativo ( )movimento 
estereotipado ( )posições características 
ESTADO PSÍQUICO: ( ) irritado ( )prostrado ( 
)sonolento ( )comatoso 
FÁCIES: ( )normal ( )típica__________________ 
ESTADO DE NUTRIÇÃO: ( )nutrido ( )desnutrido ( 
)subnutrido 
PELE E MUCOSAS: ( )ictérico ( )pálido ( )cianótico 
( )circulação colateral ( )purpuras ( )petéquias ( 
)equimoses ( )edema ( )maculas ( )pápulas ( 
)vesículas ( )crostas ( ) Fâneros 
(os fâneros englobam os folículos pilosos, as 
glândulas sebáceas, glândulas sudoríparas e as 
unhas.) 
PERFUSÃO CAPILAR: (anotar em segundos) 
_____________________________________ 
ESTADO DE HIDRATAÇÃO: ( ) hidratado ( ) 
desidratado 
 
3.2 Sinais vitais 
 
PA:__________________________________ 
Pulsos radiais:_________________________ 
FC (60 a 100bpm):_____________________ 
FR (12 a 20 irpm):______________________ 
Temperatura (36 a 37,5):________________ 
3.3 Antropometria 
 
Peso:__________________________________ 
Altura:_________________________________ 
IMC (18,5 a 24,9):________________________ 
Circunferência abdominal:_________________ 
 
3.4 Linfonodos 
Occiptal:_____________________________ 
Auriculares:__________________________ 
Submandibulares:_____________________ 
Mentonianos:________________________ 
Cervicais:___________________________ 
Subclaviculares:______________________ 
Axilares:____________________________ 
Inguinais:___________________________ 
 
3.5 Oroscopia 
Lábios: ( ) alterados 
Mucosa: ( ) corada ( ) hidratada ( ) lesões 
Dentição: ( ) íntegra ( ) com alterações 
Tonsilas: ( ) presentes ( ) inflamada 
 
3.6 Exame físico segmentar 
Exame do Sistema Respiratório 
Inspeção 
 forma: 
( )plano ( )globoso ( )escavado ( )cariniforme 
( )cônico ( )cifótico ( )cifoescoliótico ( )rosário 
raquítico 
 Expansibilidade e 
Simetria:_________________________ 
 Tipo de respiração: ( )normal ( )cheynes-
stocks ( )biot ( )kussmaul ( )suspirosa ( 
)dispneia ( )taquipneia 
 Arcabouço costal:__________________ 
 Mamilos estranumericos: ( )sim ( )não 
 Ginecomastia: ( )sim ( )não 
 
Percussão 
( )som claro pulmonar ( )hipersonoridade ( 
)macicez 
 
Palpação 
( )frêmito toracovocal ( )sensibilidade ( )simetria 
e expansibilidade 
Ausculta 
( )ruídos audíveis sem estetoscópio ( )sons 
respiratórios normais (o normal é anotado 
como: “murmúrio vesicular bem distribuído, 
sem ruídos adventícios”) 
( )ruídos adventícios______________________ 
Exame do Sistema Cardiovascular 
Inspeção e palpação 
( ) abaulamentos ( ) deformidades ( ) retrações ( 
) frêmito cardíaco ( ) ictos cordis palpável e 
visível ( ) palpação dos pulsos 
 
Percussão 
( ) som claro pulmonar ( ) som submaciço 
(O normal é o som claro pulmonar nessa região) 
 
Ausculta 
( ) Frequência cardíaca ( )Ritmo cardíaco 
( ) Bulhas 
 ( ) Intensidade_____________________ 
 ( ) Desdobramentos_________________ 
 ( ) Presença de 3ª ou 4ª bulhas________ 
 ( ) Ruídos anormais_______________________ 
( ) Sopros 
 Tipo_____________________________ 
 Fase do ciclo______________________ 
 Intensidade_______________________ 
 Irradiação________________________ 
 Foco_____________________________ 
 
 
4. EXAME FÍSICO DO ABDOME 
4.1 inspeção 
Na inspeção, vou analisar todos os 4 quadrantes 
(superior direito e esquerdo e inferior direito e 
esquerdo) avaliando: 
FORMAE VOLUME: ( )globoso ( )em avental ( 
)batráquio ( )escavado ( )circulação colateral ( 
)peristalse 
SIMETRIA: ( ) simétrico ( ) assimétrico 
ABAULAMENTOS: ( ) ausente ( ) massas 
abdominas ( ) hérnias ( ) circulação colateral 
( ) peristaltismo visível ( ) pulsações visíveis 
 
PELE: ( ) cicatrizes ( ) estrias ( ) veias dilatadas ( ) 
erupções cutâneas ( ) equimoses 
( ) cicatriz umbilical 
 ( ) Protusa 
 ( ) Intrusa 
______________________________________ 
 
4.2 Ausculta 
Em seguida a ausculta em todos os 4 
quadrantes, eu faço o aquecimento do 
estetoscópio, e sigo na procura dos sons 
intestinais os ruídos hidroaéreos que devem 
estar presentes, devendo ouvir por pelo menos 
2 a 5 minutos, analisar a presença de sopros 
vasculares ou atritos (principalmente o fígado e 
o baço para ver se há sinal de inflamação). 
Auscultar bilateralmente as artérias renais, as 
artérias ilíacas, artérias femorais e a artéria 
aorta 
( )peristaltismo ( )borborigmo ( )sopro ( )atrito 
no fígado ( )atrito no baço 
 
4.3 Percussão 
Na percussão, é importante para analisar a 
quantidade e distribuição de gazes, ver possíveis 
massas e as dimensões do fígado e baço. Para 
isso, é importante que o paciente esteja em 
decúbito dorsal. 
O normal é observar o som timpânico no 
abdome. 
ABDOME: ( ) timpânico ( ) maciço 
FÍGADO: ( ) timpânico ( ) maciço 
 hepatimetria (6 a 12cm)_____________ 
 Sinal de Jobert: ( ) positivo ( ) negativo 
BAÇO: ( ) timpânico ( ) maciço 
RINS: sinal de Giordano 
 ( ) positivo 
 ( ) negativo 
ASCITE: ( ) teste de macicez móvel ( ) piparote ( 
) semicírculo de Skoda ( ) piparote em ortostase 
 
4.4 Palpação 
Na palpação, é preciso que o paciente esteja em 
decúbito dorsal e, com a mão espalmada, vou 
analisar o abdome quanto ao estado da parede 
abdominal, a sensibilidade abdominal, as 
condições anatômicas das vísceras e possíveis 
alterações. 
( ) superficial____________________________ 
( ) profunda_____________________________ 
( ) hérnias ( )massas palpáveis_______________ 
( ) ascite ( )visceromegalia__________________ 
 
Na palpação do fígado, como ele é protegido 
quase que completamente pelas costelas, avalia 
a borda do lobo direito, porque ele pode ser 
palpado. Posso usar duas técnicas, a de Lemos-
Torres e de Mathieu 
( ) palpável ( ) impalpável 
CONSISTÊNCIA: ( ) maciça ( ) endurecida 
SUPERFÍCIE: ( ) lisa ( ) nodular 
BORDA: ( ) lisa ( ) romba 
 
Para o baço, normalmente, ele não é palpável. 
Mas para avaliação, preciso que o paciente 
esteja em decúbito lateral direito e flexione a 
perna (posição de Shuster). Minha esquerda fica 
posicionada na lombar, enquanto que a mão 
direita aprofunda em direção do baço. 
( ) palpável ( ) impalpável 
 
Os rins, também, não são palpáveis. Mas como 
o rim direito é levemente mais baixo, vou tentar 
palpar ele. Para isso, uso duas técnicas, a de 
Devoto e de Israel. 
 
A bexiga, geralmente, não é palpável. A não ser 
que esteja cheia, por isso é importante solicitar 
ao paciente que vá ao banheiro urinar. 
( ) palpável ( ) impalpável 
 
A aorta abdominal, por ser um vaso bastante 
calibroso, é palpável. É importante observar sua 
consistência e se há presença de massas 
pulsáteis. 
CONSISTÊNCIA:__________________________ 
( ) massa pulsátil 
 
 
5. Manobras especiais 
Sinal de Murphy: o examinador toca o fundo da 
vesícula no ponto cístico e solicita a inspiração 
forçada do paciente. O sinal de Murphy é 
positivo se o paciente reagir com uma 
contratura de defesa e interrupção da 
inspiração. Sugere colecistite aguda. 
( ) positivo ( ) negativo 
 
Manobra da descompressão brusca: 
compressão do abdome com a mão espalmada 
e descompressão brusca em seguida. Sugere 
peritonite. 
( ) positivo ( ) negativo 
 
Sinal de Blumberg: comprime-se o ponto de 
McBurney (ponto apendicular), na fossa ilíaca 
direita. Esse sinal é positivo quando ocorre um 
aumento súbito da dor após a descompressão. 
Sugere, geralmente, apendicite aguda. 
( ) positivo ( ) negativo 
 
Sinal de Rowsing: realiza-se a palpação profunda 
e ascendente, desde o colon descendente (na 
fossa ilíaca esquerda), seguindo a moldura do 
intestino grosso, levando o ar, em sentido 
contrário ao trajeto do bolo fecal, até o 
apêndice. Este movimento estimula o 
deslocamento do ar desde a fossa ilíaca 
esquerda até a região do apêndice. A distensão 
do apêndice sugere uma apendicite aguda. 
( ) positivo ( ) negativo 
 
Sinal do obturador: consiste na elevação da 
perna direita, flexionando-a até 900. O sinal é 
positivo quando o paciente sente dor ao realizar 
esse movimento, visto que o musculo obturador 
fica próximo ao apêndice cecal. Apendicite. 
( ) positivo ( ) negativo 
Sinal de psoas: consiste em realizar uma 
extensão do quadril. O sinal é positivo quando o 
paciente sente dor ao realizar o movimento. 
Indicativo de apendicite. 
( ) positivo ( ) negativo 
 
6. Diagnóstico Sindrômico 
Imagino que você/ o(a) senhor(a) tenha: 
______________________________________ 
 
7. Plano de Cuidado 
______________________________________ 
Lembrar: 
 Recomendar hidratação (se necessário) 
 Exames simples para o caso (se 
necessário) 
 Orientar vacinação (se faltar/se não 
tomou de influenza) 
 Orientar alimentação adequada (se 
necessário) 
 Orientar atividade física 
 Orientar quanto a etilismo e tabagismo 
(se necessário) 
 Recomendar mamografia e preventivo 
(se estiver dentro da idade 50-69/25-64) 
 Recomendar exame de toque retal (se 
homem dentro da idade +40)