4 Icterícia

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ICTERÍCIA 
Coloração amarelada de pele, mucosas e conjuntivos. 
Importante diferenciar de síndrome de hipercarotenemia, que é do paciente que se alimenta de muita 
cenoura ou outros alimentos ricos em carotenos (laranja) e que fica também com a pele amarelada, mas a 
diferença é que esta não pigmenta as conjuntivas, ao contrário da icterícia, que pigmenta. 
Em algumas pessoas negras, a conjuntiva é naturalmente um pouco mais amarelada e é difícil saber se é 
por icterícia ou não, mas essa dúvida é solucionada observando o freio da língua. Ele geralmente pigmenta 
rápido e é possível diferenciar da tonalidade um pouco amarelada da própria conjuntiva. 
 Melhor avaliada na luz natural; 
 Limiar plasmático para aparecimento: 
o Adultos → maior 2,5 mg/dl BT. 
o Neonatos → 8 - 9 mg/dl BT. 
OBS: Quando excede esses valores é que começa a ter essa pigmentação patológica. 
 
FORMAÇÃO DA BILIRRUBINA: 
 70%  Hb liberada da destruição das hemácias remanescentes pelo Sistema reticuloendotelial – é 
a destruição que ocorre das hemácias que estão velhas, ou seja, acaba o tempo de vida da hemácia 
e ela é retirada do plasma pelo SRE – é a forma que mais ocorre formação de bilirrubina; 
 20% destruição intra-medular de células eritrocitárias não maduras (Eritropoiese imperfeita) – 
são hemácias que já nascem com algum problema ou por alguma anomalia genética são retiradas e 
destruídas dentro da própria medula, antes mesmo de caírem na circulação sistêmica; 
 10% degradação de componentes não eritrocitários (hemoproteínas – mioglobinas, citocromo P-
450, catalases) – são proteínas ou enzimas que possuem o grupo heme; 
BILIRRUBINA DIRETA x BILIRRUBINA INDIRETA: 
O fígado conjuga a bilirrubina para que ela possa se transformar numa molécula hidrossolúvel e 
com isso seja secretada na bile, que é um meio líquido. Essas diferenças de propriedades químicas entre 
elas faz com que os achados clínicos sejam diferentes quando uma ou outra está aumentada na circulação. 
Bilirrubina indireta ou não conjugada: insolúvel em água, lipossolúvel, atravessa membranas lipoproteicas 
(hemato-liquórica), transportada no sangue e ligada à albumina, não excretada pelos rins (nunca vai 
aparecer na urina). 
Além disso, ela não é excretada na bile e, por isso, não consegue ser excretada nas fezes. Por ser 
lipossolúvel e estiver em excesso na corrente sanguínea, ultrapassa a barreira hematoencefáclica e 
impregnar no SNC, trazendo manifestações neurológicas graves e até fatais. 
Bilirrubina direta ou conjugada: hidrossolúvel, transportada livremente no sangue, excretada pelos rins. É 
excretada pelos rins, portanto toda vez que há colúria, sabemos que a bilirrubina aumentada, 
provavelmente (ou pelo menos em maior proporção) é a conjugada (direta). 
Seu transporte ocorre livremente no sangue, não precisando de nenhuma proteína carreadora. 
Sendo assim, a função hepática de conjugação da bilirrubina é apenas para mudar as propriedades 
químicas da bilirrubina, para que possa ser excretada na bile. 
OBS: a única função para a conjugação da bilirrubina é para que haja mudanças nessas propriedades 
químicas, a fim de que ela se torne uma molécula hidrossolúvel e possa ser excretada pela bile. 
METABOLISMO DA BILIRRUBINA: 
 
1. Degradação das hemácias senescentes liberando a hemoglobina que sofre a ação de uma enzima, 
hemoxigenase, transformando-se em biliverdina. 
 
2. Biliverdina sobre a ação da biliverdina redutase e se transforma na bilirrubina não conjugada ou 
indireta. Por se tratar de uma molécula não hidrossolúvel, precisa-se conjugá-la com a albumina para 
carrega-la pelo sangue até a membrana do hepatócito. 
 
3. Na membrana celular do hepatócito, há um mecanismo de receptor, o qual reconhece esse complexo 
ALBUMINA + BILIRRUBINA INDIRETA. Esse mecanismo não é específico para a molécula de bilirrubina 
indireta e, com isso, outras moléculas parecidas com a bilirrubina indireta podem “enganar” esses 
receptores. 
 
4. O reconhecimento desse complexo faz com que a bilirrubina indireta entre no hepatócito e lá, ela se 
liga a outra proteína chamada de ligandina para que então ela consiga ir até os ribossomos para ser 
conjugada com ácido glicurônico, e isso faz com que suas propriedades químicas se modifiquem. 
 
5. Essa conjugação depende de uma enzima, a URIDINO-DIFOSFO-GLICURONILTRANSFERASE (UGT1A1). 
 
6. Essa bilirrubina direta é que pode ser secretada para dentro dos canalículos biliares dentro do fígado. 
 
7. Uma vez que ela entrou nos canalículos biliares, há formação de um complexo com o colesterol, 
fosfolipídeos e sais biliares, formando a bile. 7 
 
8. Bile é armazenada na vesícula biliar, sendo utilizada quando eu há uma sobrecarga de gordura para ser 
digerida da alimentação. 
 
9. A bile é então secretada no intestino, cai na luz intestinal e junto com as enzimas pancreáticas vai 
ajudar na digestão das gorduras. Ela também chega ao íleo terminal e no cólon, sofre a ação das 
bactérias intestinais, sendo hidrolisada pelas hidrolases bacterianas, formando o urobilinogênio. 
 
10. A maior parte desse urobilinogênio vai ser oxidada formando a urobilina, a qual dá a coloração marrom 
das fezes. E a pequena parte que não for oxidada voltará para a circulação sistêmica, retornando para o 
fígado e o que não retorna para ele, acaba sendo eliminado pelo rim, na urina. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Resumindo: 
1. Formação: quebra da molécula de hemoglobina para tirar o grupo heme; 
2. Transporte: ligação dessa molécula à albumina para ser levada ao hepatócito; 
3. Captação: reconhecimento pelos receptores do complexo ALBUMINA + BILIRRUBINA INDIRETA. 
Deixa a albumina de fora e permite a entrada da BI; 
4. Conjugação: realizada pela enzima URIDINO-DIFOSFO-GLICURONILTRANSFERASE (UGT1A1) – 
transfere 2 fósforos do Ácido Glicurônico para a Bilirrubina indireta; 
5. Excreção: eliminação da BD pelos canalículos biliares, a fim de que esta saia junto à bile. 
 
 
 
 
CLASSIFICAÇÃO DAS HIPERBILIRRUBINEMIAS: 
 Podem ter causas congênitas e/ou adquiridas; 
 Alterações em uma ou mais fases do metabolismo da bilirrubina; 
 Quanto ao perfil da hiperbilirrubinemia: 
o Hiperbilirrubinemia predominantemente não conjugada (BI); 
o Hiperbilirrubinemia predominantemente conjugada (BD). 
Hiperbilirrubinemia predominantemente indireta 
 PRODUÇÃO EXCESSIVA: quando ocorre, por exemplo, uma degradação muito importante de 
hemoglobina, ou seja, na etapa de formação da bilirrubina. 
PROMOVEM O AUMENTO DA BILIRRUBINA INDIRETA. 
 Anemia hemolítica auto-imune: doença genética herdada que faz anticorpos contra as hemácias, 
destruindo as hemácias hígidas precocemente, logo com a destruição de muitas hemácias vai ocorrer a 
liberação grande de bilirrubina indireta. 
 
 Eritropoiese imperfeita (anemia perniciosa, anemia falciforme, talassemia, deficiência de ferro e ácido 
fólico): formação de hemácias imperfeitas morfologicamente, sendo também destruídas em massa pelo 
sistema reticuloendotelial (S.R.E.), tendo mais oferta de grupo heme para formação de bilirrubina 
indireta. 
 
 Grandes transfusões de sangue: se o “cara” fizer transfusão de sangue excessiva, por mais que o sangue 
seja testado pelos sistemas ABO e RH, não existem 100% de compatibilidade (embora dentro desses 
sistemas a compatibilidade é gigantesca). Com esse montante haverá uma degradação de hemácias que 
não reconhecidas como próprias numa maior quantidade, tendo assim, uma maior oferta de grupo heme 
e, consequentemente, um aumento de bilirrubina indireta. Lembrando que tratam-se de múltiplas 
transfusões realizadas, múltiplas mesmo. 
 
 Hematomas maciços: Paciente com traumas maciços (queda de avião, acidente de carro, etc), que 
possui, portanto, muitas hemácias mortas, que serão reabsorvidas e destruídas. Aumentando assim a 
bilirrubina indireta. 
 
 Infarto tecidual: da mesma forma que o trauma, o paciente com isquemia e posterior necrose detecidos 
também terá morte de hemácias, tendo também aumento da bilirrubina indireta. 
 
 CAPTAÇÃO DEFICIENTE: o problema pode estar nos receptores que reconhecem o complexo albumina 
com bilirrubina indireta. O problema no receptor ou que haja competição na ligação com esses 
receptores, menos bilirrubina entrará. 
 
 Drogas (Rifampicina): além da Rifampicina outras drogas também atuam na competição desses 
receptores, se ligando aos receptores e não deixa a bilirrubina indireta entrar, não ocorrendo conjugação 
e sobrando bilirrubina indireta na circulação. 
 
 Jejum prolongado: é o jejum extremo, com vários dias sem se alimentar (greve de fome). Se o paciente 
começar a ficar ictérico, a causa provável é que o metabolismo degradará muito ácido graxo, proteína, 
etc. A queima da gordura libera na circulação ácidos graxos, que são capazes de se ligares no receptor do 
hepatócito para a bilirrubina indireta e bloquear a entrada de uma parte da bilirrubina indireta. 
 
 Sepse: paciente com sepse muito grave (infecção + inflamação sistêmica) leva à liberação de citocinas 
inflamatórias que acabam se ligando também nesses receptores do hepatócito, não entrando toda a 
bilirrubina indireta para ser conjugada. 
 
 CONJUGAÇÃO DEFICIENTE: diminuição ou ausência de atividade da UDP-GT. 
 
 Icterícia neonatal (transitória): neonato fica ictérico alguns dias depois do nascimento. Tratamento é 
feito com fototerapia. A enzima URIDINO-DIFOSFO-GLICURONILTRANSFERASE (UGT1A1) está imatura, 
não conseguindo conjugar de forma efetiva a quantidade de BI que está sendo ofertada. 
Os níveis de bilirrubina costumam ser baixos, mas se nada for feito ou se a enzima não maturar, o 
risco é que esse neonato tenha Kernicterus, ou seja, a BI começa a se acumular, atravessa a barreira 
hematoencefálica, impregna nos núcleos da base e o bebê vai ficar ictérico, leva à atonia muscular, perda 
de apetite, irritabilidade, abalos, quadro grave e letal. 
Por isso a necessidade de fototerapia (mais uma vez, a fototerapia não conjuga, apenas transforma 
a bilirrubina indireta insolúvel numa substancia hidrossolúvel, que será eliminada pela urina) e hidratação 
(para excreção na urina). 
 
 Síndrome de Gilbert: é uma herança autossômica dominante rara. A síndrome consiste num paciente 
hígido, que não possui nenhuma doença hepática, sem alterações hematológicas que justifiquem 
alterações de hemoglobina importante e o aumento da bilirrubina é muito leve, gira em torno de 4, 
sendo também flutuante. 
Geralmente o aumento ocorre em jejum prolongado, febre, quadro infeccioso, exercício em 
excesso (hipercatabólico), gestante, etc. 
Esses pacientes com essa síndrome possuem a enzima funcionante, mas trabalha de forma mais 
devagar. Por isso que a bilirrubina aumenta em situações que há maior quantidade de bilirrubina para ser 
conjugada. 
São, portanto, icterícias flutuantes, assintomáticas na maioria das vezes e que costumam se 
manifestar ou por acaso ou por alguma situação de estresse (exercício exagerado, jejum prolongado, 
infecção). O tratamento é retirar o fator precipitante. 
 
 Síndrome Crigler-Najjar tipo I e II: A tipo I é fatal, a tipo II é possível a sobrevivência. Também são 
doenças autossômicas genéticas recessivas. Ambos os tipos ocorrem por defeitos na UDP-GT. 
Tipo I: não possui a enzima, não conjuga nada de bilirrubina. É fatal. São bebes que já nascem ictéricos, 
morrem com no máximo 1 a 1,5 anos de idade. Esses pacientes vão falecer por kernicterus, por 
impregnação de BI no SNC. São graves deformações neurológicas que podem levar ao óbito. Seus níveis de 
BI podem chegar a 20. 
OBS: A cura para esses pacientes é a realização de transplante de fígado. De forma paliativa, vai fazendo 
fototerapia e exsanguineotransfusão (sangria para diminuir o nível sérico de bilirrubina). 
Tipo II: a enzima possui apenas 10% de atividade, o restante de bilirrubina ela não conjuga. Raramente 
esses pacientes complicam com manifestações neurológicas (Kernicterus). O fenobarbital é um 
anticonvulsivante que funciona ativando a UDP-GT, ou seja, é um estimulador da ação da enzima. Utilizam 
o medicamento pelo resto da vida. A bilirrubina fica abaixo dos 20. 
Hiperbilirrubinemia predominantemente direta 
A doença pode ser a nível do hepatócito e via biliar intra e extra-hepática. 
 DOENÇA HEPÁTICA: 
 
 Na cirrose, têm-se problemas em várias etapas. Primeiro, há uma oferta grande de hemólise porque os 
cirróticos avançados fazem hipertensão porta com hiperesplenismo e, com isso, há um aumento da 
degradação de hemácias. Haverá então uma oferta maior, aumentando o nível de BI. 
Além disso, a circulação porta, quando fica hipertensa, abre circulações colaterais e, dessa forma, o 
sangue acaba não passando tanto no fígado, e essa BI que já está aumentada, por conta da hemólise 
excessiva, nem conseguirá ser conjugada. 
O que foi conjugado também terá dificuldade de ser excretado, elevando também os níveis de BD. 
Há problemas no mecanismo de secreção da BD para dentro do canalículo biliar – colestase interna intra-
hepática. O cirrótico muito grave possui, então, uma HIPERBILIRRUBINEMIA MISTA. 
 
 A hepatite A é muito colestática, compromete muito a excreção da BD para dentro do canalículo intra-
hepático, havendo uma hiperbilirrubinemia predominantemente direta. 
 
 Na esteatose hepática a dosagem de bilirrubina pode ser normal. 
 Hepatite viral (B, C ou D), inflamam o Espaço periportal logo dificulta a excreção dessa bile, já que o 
hepatócito está inflamado (colestase intra-hepática). Aumento tanto de BD quanto de BI. 
 
 OBSTRUÇÃO DOS DUCTOS BILIARES: 
 
 Cálculo obstruindo o ducto colédoco: conjugação ocorre normalmente, excreção para dentro da vesícula 
biliar é normal, mas na hora de sair dela, há uma obstrução, impedindo a sua eliminação. Promove o 
aumento de BD. 
 
 Colangite esclerosante primária: fibrose dos ductos biliares intra e extra-hepáticos. Doença progressiva e 
o paciente possui uma enorme colestase (quando a bile não consegue chegar no intestino, esse problema 
pode ser dentro ou fora do fígado). A bile é conjugada, mas não é excretada, por isso, há aumento de BD. 
 
 Obstrução do ducto biliar por inflamação, tumor, 
compressão (pancreatite). 
 
 
 
Enzimas hepáticas: 
Provas de função hepática: Transaminases (TGO/AST e TGP/ALT), Fosfatase alcalina, Bilirrubinas (BI e BD) e 
Gama-GT. 
 A TGP é uma enzima citoplasmática, fica dentro do citoplasma do hepatócito – “exclusiva”. Frações 
mínimas em citoplasmas de outras células. Quando há destruição ou morte de hepatócitos, há um 
aumento da TGP – citólise (morte da célula). 
 
 A TGO não é exclusiva específica do fígado, ela é uma enzima mitocondrial. Porém, ela estará 
aumentada quando houver citólise do hepatócito. 
 
 Fosfatase alcalina: localizada na membrana do ducto biliar, é uma enzima canalicular. Enzima de 
colestase. O “sofrimento” da Fosfatase vai ser quando houver o comprometimento do canalículo 
biliar, ou seja, qualquer coisa que promova a obstrução da bile dentro do canalículo, vai aumentar 
a secreção dessa Fosfatase hepática. Ela não é específica, pode ser encontrada no fígado, osso, 
intestino, rim, placenta, leucócitos. 
 
 Gama-GT: também é uma enzima canalicular, localizada no canalículo biliar. Ela é uma enzima de 
colestase, mas é também é uma enzima de degradação, ou seja, ela metaboliza álcool, anestésico, 
anticonvulsivantes. Ela então estará aumentada quando há colestase ou por consumo de álcool 
excessivo. 
 
COLESTASE: 
 Tríade laboratorial: aumento predominante da Fosfatase alcalina, Gama-GT e BD. 
 Tríade clínica: icterícia (aumento de BD); colúria e acolia fecal. 
 
CITÓLISE – MORTE DE HEPATÓCITOS: 
 Predomínio de transaminases aumentadas (TGO e TGP) do que as enzimas canaliculares. 
 
Semiologia da icterícia: 
 
DADOS DA ANAMNESE: 
 
IDADE: 
 Recém-nascido → fisiológica;doença hemolítica herdada, atresia de vias biliares, incompatibilidade 
do sistema ABO, septicemia; 
 MENOR DE 40 ANOS → hepatites virais, cirrose, cálculos; 
 MAIOR DE 60 ANOS → cálculos, neoplasias; 
 TODAS AS IDADES → medicamentosa. 
 
SEXO: 
 FEMININO → litíase biliar (obesas, uso de anticoncepcional, menopausa, multíparas – favorecem o 
aparecimento de cálculos); 
 MASCULINO → neoplasias, cirrose alcoólica. 
 
PROFISSÃO: 
 Creches, asilos, limpeza, área de saúde → hepatites virais; 
 Refinaria de álcool, indústria química, tetracloreto de carbono (solventes, vernizes) → cirrose, 
hepatite por hidrocarboneto. 
 
HISTÓRIA FAMILIAR: 
 HEPATOPATIA → doenças de Wilson, deficiência de alfa 1 anti-tripsina, hemocromatose; 
 ICTERÍCIAS → doenças hemolíticas, colestase; 
 ANEMIA, ESPLENECTOMIA → doença hemolítica, esferocitose; 
 DOENÇAS NEUROLÓGICAS → doença de Wilson. 
 
CONTATOS PRÉVIOS: 
 Contato com a pessoa ictérica → hepatite A; 
 Contato com ratos → leptospirose; 
 Hemotransfusões, viagens (6 meses), homessexuais, uso de drogas, tatuagens, acupuntura→ 
hepatites virais; 
 Álcool → cirrose, hepatite alcoólica; 
 Cirurgias das vias biliares → cálculo residual, estenose das vias biliares; 
 Drogas hepatotóxicas → hepatite medicamentosa. 
 
DURAÇÃO E TIPO DE INÍCIO DA ICTERÍCIA: 
 DIAS A SEMANAS → hepatites, obstrução; 
 MESES → cirrose, hepatite crônica, cirrose biliar primária, neoplasia; 
 INÍCIO BRUSCO → hepatite viral ou medicamentosa, cálculos; 
 INÍCIO GRADUAL → cirrose, neoplasia, colestase, hepatite crônica, necrose hepática sub-aguda, 
cirrose biliar primária. 
 
SINTOMAS ASSOCIADOS: 
DOR ABDOMINAL: 
 Moderada sensação de distensão ou tração no epigástrico ou HD ► HEPATITES VIRAIS; 
 Tipo cólica biliar (epigástrio c/ irradiação para HD e ângulo inferior escapular; precede a icterícia 
em 24 – 48 horas) ► COLEDOCOLITÍASE; 
 
FEBRE 
 Contínua, precedendo a icterícia e desaparecendo com ela ► HEPATITES VIRAIS; 
 Repentina, associada a calafrios, cólica biliar e icterícia (Tríade de Charcot) ► COLANGITE – 
inflamação de um canalículo biliar (ducto colédoco). 
 
PRURIDO 
 Impregnação dos sais biliares nas terminações nervosas. 
 Colestases associadas a neoplasias. 
 
EMAGRECIMENTO: 
 Acentuado ► NEOPLASIAS; 
 Leve / moderado ► HEPATITES (anorexia) ou COLEDOCOLITÍASE ► náuseas, vômitos; 
 
ANOREXIA, ASTENIA, NÁUSEAS, VÔMITOS, ARTRALGIA, DIARRÉIA ► HEPATITE VIRAL 
 
ACOLIA E COLÚRIA: 
 Colestase; 
 
EXAME FÍSICO: 
CARACTERÍSTICAS DO FÍGADO: 
 HEPATOMEGALIA DISCRETA ► hepatopatias agudas virais ou não; 
 NORMAL OU HEPATOMEGALIA LEVE ASSOCIADA À COLESTASE INTENSA ► colestase intra-hepática 
viral ou medicamentosa; 
 CONSISTÊNCIA FIRME; HEPATOMEGALIA OU FÍGADO PEQUENO ► cirrose; 
 CONSISTÊNCIA PÉTREA OU PRESENÇA DE NÓDULOS ► neoplasias. 
 
PALIDEZ: 
 Hemólise, neoplasia. 
ERITEMA PALMAR; ARANHAS VASCULARES; HÁLITO HEPÁTICO; XANTELASMAS; GINECOMASTIA; 
BAQUETEAMENTO DIGITAL; ASCITE; CIRC. COLATERAL; HÉRNIA PARAUMBILICAL; ATROFIA TESTICULAR; 
RAREFAÇÃO DE PELOS PUBIANOS; EDEMA PERIFÉRICO; ASTERÍX; LEUCONÍQUIA; ATROFIA MUSCULAR; 
HEPATOESPLENOMEGALIA; EQUIMOSES ► INSUF. HEPÁTICA (cirrose) 
 
 
VESÍCULA PALPÁVEL: 
 Na neoplasia, a vesícula vai ser palpável e o paciente não necessariamente sentirá dor e ele estará 
ictérico – SINAL DE COURVOISIER-TERRIER. 
 
 Colecistite aguda – dor à palpação da vesícula. Mão no ponto cístico e peço o paciente para respirar 
profundamente. Não consegue palpar a vesícula pois o paciente sente dor – SINAL DE MURPHY 
 
 SINAIS EXTRAPIRAMIDAIS, ANEL DE KAYSER-FLESCHER ► Doença de Wilson;