Modificação do Organismo Materno

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Modificação do Organismo MaternoObstetrícia – aula 1
· Todo médico generalista deve saber quais são as modificações do organismo materno. Pois a grávida é uma paciente especial e todo mundo vai encontrar uma.
· Objetivos das modificações do organismo materno:
· Nutrir o feto através de placenta cordão umbilical.
· Dar oxigênio para o feto – todos ficamos no útero e dentro da bolsa e tinha o líquido amniótico e o oxigênio vinha através do cordão umbilical. Isso é oxigenar o feto. 
· Preparação para o parto e puerpério: É extremamente importante preparar a paciente para o trabalho de parto, para o puerpério e para amamentação. 
· Para termos uma ideia...
· Em um parto normal, via vaginal, a paciente perde aproximadamente 500mL de sangue e no operatório (tanto a fórceps como cesariana), ela perde aproximadamente 1L de sangue. Então o paciente deve se adaptar a essa nova situação que vai ocorrer.
Ciclo menstrual:
· A partir do momento que não usa contracepção alguma, o endométrio ficara proliferativo, depois secretor. E o endométrio secretor as custas do pull hormonal, vai se preparar para receber o concepto. Se não houver nidação o endométrio vai descamar. A partir do momento que o espermatozóide encontra com o óvulo no 1/3 superior da trompa vai descendo gradativamente e se dividindo até a forma de blastocisto. Quando ele chaga a essa forma, vai se implantar e começa a gravidez para os obstetras. O obstetra só considera gravidez a partir do momento que o ovo implanta; se não implantar, não é gravidez.
· Existem teorias de que o organismo feminino ao ter o encontro e a divisão, já avisa ao útero que haverá implantação. Isso é estudado, principalmente, no campo da infertilidade, para saber quais são os hormônios que avisam ao útero que o óvulo vai implantar. Porque ao implantar um óvulo(artificialmente), muitas das vezes ele é rejeitado. Quando fazemos inseminação artificial temos apenas 30% de chance de sucesso da gravidez. Só 30% de sucesso? Outros 70% vai perder. Quando um casal fértil tem relação sexual, a possibilidade de gravidez é 25%. Na assistida aumenta a possibilidade, 30%, é uma melhora.
· A partir do momento que começa adesão e invasão trofoblástica começa a liberar hormônios que vão modificar o metabolismo materno, o metabolismo dos lipídios, glicídios e proteínas. 
· A gravidez é um processo adaptativo. A partir do momento que se adapta bem ao endométrio, vai nutrir muito bem o ovo. Existe, a teoria de Barkley: “somos o que somos graças a nossa vida intrauterina. Se teve boa adaptação da gestação, hoje somos adultos saudáveis”.
· A partir do momento que tem a fase placentária, tem o sincício e citotrofoblasto (produz inibina e actina, hormônios ligados a imunidade para que o organismo da paciente rejeite o bebê), estimulam o sinciciotrofoblasto a produzir os vários hormônios que permitem a gestação, como o hCG.
· Até 8 semanas embrião; a partir de 8 semanas feto
Beta-hCG (Gonadotrofina coriônica humana): 
· A partir do momento que ovo começa a entrar dentro do endométrio começa a liberação desse hormônio. Ele serve para diagnóstico de gravidez. Para isso usamos a unidade beta. O beta hCG é o principal hormônio para diagnóstico. E tem dois picos, o 1º até 12 sem e depois 32ª semana.
· Antes não tinha USG nem outros exames. Muitas vezes não sabia se a paciente ia evoluir bem e se faziam dosagens seriadas de betahCG, ele está presente desde a nidação e suas taxas sanguíneas se duplicam a cada 72h. Hoje não tem mais necessidade disso, só usa para diagnóstico sanguíneo de gravidez. Se a paciente não está grávida e dá o resultado positivo, é coriocarcinoma. É usado, também, para acompanhamento de doença trofoblástica gestacional e para diagnóstico e conduta na prenhez ectópica. Tem uma meia-vida de 32-37h e divide-se em duas subunidades. O betahCG tem função luteinizante, por isso, quando fazemos o famigerado exame de urina para saber se grávida, se tiver pico de LH pode dar +. E o beta hCG é sanguíneo, mas o exame de urina pode dar falso + pois tem mesma função luteinizante. O pico de LH sai na urina, dá + e não é gravidez.
Hormônio lactogênico placentario: hPL
· Só forma quando há placenta relacionado com a massa placentária. Aumenta gradativamente de 1 a 2 gramas por dia e também era usado antigamente para saber se a gravidez ia bem, principalmente no fim da gestação, para saber se a placenta estava nutrindo bem o concepto. O grande problema de dosa-lo, é que ele vai ser um marcador momentâneo. Sabe como o feto está somente no momento da coleta do sangue. Em 2-3 dias já não sabe se o feto está bem ou não. Ele relaciona-se à massa placentária e tem função de nutrir o concepto. Isso é possível devido a sua função metabólica, de degradação do glicogênio e lipólise. Se placenta bem, ele está em alta.
Hormônio liberador de corticotrofina: CRH
· É um potente vasodilatador, devido a sua ação de liberação de ACTH no sinciciotrofoblasto. Então, toda grávida tem uma pressão arterial menor que uma mulher não grávida. Há várias situações em que a grávida tem a queda normal da pressão arterial. Estrogênio e progesterona também dão isso. Se fizer uma pressão arterial média da sala, as mulheres têm pressão menor que homem. Pois o estrogênio é vasodilatador e o CRH é um potente vasodilatador. Assim, a mulher vasodilata e precisa preencher, o que ela faz com água. Então a grávida será hemodiluída, terá todos os seus exames alterados em relação a uma mulher não grávida.
· Está relacionado com o parto! 
ACTH placentário
· Responsável pelo aumento dos níveis de cortisol
· Estimula a produção de colesterol e progesterona pela suprarrenal
Progesterona
· É o hormônio da gravidez. Nas primeiras 10 semanas é o corpo amarelo sua maior fonte, depois passa gradativamente essa função (prod. de progest.) pra placenta – transferência lúteo-placentaria. Acidentalmente fez diagnóstico de tumor ovariano, era cisto lúteo e paciente não abortou. Então provavelmente o ovo tem grande capacidade de produzir progesterona. Produzido na placenta e metabolizado pelo colesterol materno e tem grande concentração no miométrio. O bebe é uma pessoa totalmente diferente da mãe e ao implantar o útero pode contrair e expulsar. Pela grande quantidade de progesterona, onde o ovo implanta o útero não contrai, nem mesmo no trabalho de parto. Onde o ovo cresce, a placenta não contrai. Só depois do feto sair.
· Antes da implantação: diminui a condutividade do miométrio e auxilia na adesão do blastocisto 
· Durante e após a implantação: promove a quiescência uterina (faz com que o útero não contraia onde o ovo implantou, mesmo na hora do parto esse local não contrai – é o local de implantação da placenta) e faz uma imunossupressão local. A partir do momento que o ovo implanta, a progesterona faz imunossupressão não só local, mas também sistêmica. A grávida tem mais facilidade de ter infecção. Infecções vaginais, urinárias e também infecções pulmonares. Então precisa de muito cuidado, por isso o pré-natal é fundamental no acompanhamento da gestante. Assim, é possível dizer que a paciente é imunossuprimida para ela não provocar anticorpo contra o ser que está sendo gerado dentro da cavidade uterina, que é diferente dela.
· Ex: Epidemia de gripe suína, H1N1, várias grávidas morreram.
Estrogênio 
· Estrogênio: a maior parte do estrogênio placentário é o estriol, é produzido e metabolizado pelo sulfato de deidroepiandrosterona. Só aparece basicamente na gravidez. Muitas vezes pega solicitação de dosagem hormonal e pede estriol. Ele só aparece na gravidez e dará baixo fora da gravidez. Aparece na gravidez e aumenta mil vezes. 
· Promove a liberação de colesterol para a síntese de progesterona, estimula o SRAA, induz a vasodilatação, influi na síntese de proteínas plasmáticas. 
Modificações sistêmicas, modificações dos órgãos genitais, com fatores hormonais e mecânicos:
· 
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· Postura e deambulação
· Metabolismo
· Sistema cardiovascular
· Sistema sanguíneo
· Sistema urinário
· Sistema respiratório
· Equilíbrio ácido-básico
· Sistema endócrino· Sistema digestivo
· Pele e fânero
Modificações dos órgãos genitais
· Vulva 
· Tumefação, amolecimento e escurecimento - Perdem a cor rósea e assumem a coloração azulada (sinal de Jacquemier-Kluge)
· Sob o estímulo estrogênico tem espessamento do epitélio vaginal, com maior secreção (“corrimento”) e pH mais ácido (4,5-5,0) que gera proteção contra infecção ascendente.
· Útero
· Amolecimento no local de implante de ovo
· Diminuição da consistência e tono (sinal de Hegar)
· Sinal de Piskacek
· Sinal de Nobile-Budin
· Miométrio
· Hipertrofia e hiperplasia das células musculares
· Aumento do tecido conectivo das células musculares
· 7-12mm não gravídico
· 25mm 4º/5º mês
· 4-10mm a termo
· Colo Uterino
· Orifício interno do canal cervical orifício interno obstétrico
· Orifício externo do canal cervical
· Amolecimento
· Posiciona-se posteriormente e, após insinuação da cabeça (quando o biparietal ultrapassa o estreito superior da bacia), centraliza-se
· O canal cervical é obliterado pelo tampão mucoso – de progesterona que serve como uma proteção contra ascensão de germes pelo canal vaginal, lembrando que a gestante é imunossuprimida 
· Maiores chances de infecção, principalmente no canal vaginal – imunossupressão + alteração do pH; facilita a infecção por cândida -> o ato de coçar facilita a infecção por germes anaeróbios e esses podem ascender e atingir o feto, levando a um parto prematuro ou ruptura da bolsa das águas-, na bexiga e nos pulmões – por isso tem que tomar vacina do H1N1
· Ao final da gravidez o orifício interno do colo começa a dilatar (vai “sumindo” e se acoplando ao segmento inferior – istmo, principalmente nas primíparas; as multíparas tem um colo que dilata e apaga ao mesmo tempo e esse muco solta (“parece um catarro”; sinal de que o parto está próximo).
Modificações sistêmicas:
· Postura e Deambulação:
· Desvio do centro da gravidade para frente
· Lordose da coluna lombar forçada
· Ampliação do polígono de sustentação
· Afastamento dos pés
· Marcha anserina (é a marcha do ganso) 
Vasodilatada, lipotímia, muda centro da gravidade. Alguns trabalhos para ela serão dificultados e ele pode ser que ela não possa trabalhar no local. Se ela trabalha manipulando quimioterápicos, raio-X, tinta, mercúrio, álcool – todas essas são substância teratogênicas e precisa afastar. E se trabalha em um local de grande movimentação, precisa afastar a paciente do trabalho.
· Exame Físico
· Estrias ou víbicies (abdome e seios)
· Linea nigra (abdome)
· Aréolas (mamas)
· Cloasma (face) 
· Hipertricose 
· Sistema Sanguíneo
· Aumentada a necessidade de ferro e ácido fólico
· Aumento no volume total de hemácias, mas é hemodiluída, então o hematócrito vai diminuir
· Leucocitose, tendência a monocitose, basofilopenia e eosinofilopenia – ao entrar em trabalho de parto os leucócitos aumentam para defender a paciente, pois o útero fica exposto. Pode chegar até 25 mil leucócitos.
· Diminuição das plaquetas
· Diminuição das proteínas plasmáticas – há perda proteica na urina, tem que ficar atento para perdas excessivas que podem significar lesão no endotélio renal
· Aumento dos lipídeos totais
· Ferro/sulfato 30 a 60 mg/dia
· Ácido fólico 2 a 4 mg/dia
· Aumento do volume das hemácias
· Volume plaquetário diminuído
· Aumento do fibrinogênio/fatores de coagulação exceto XI/XII
· Aumento do VHS
· Diminuição da resposta imunológica 
· Metabolismo hidroeletrolítico
· Retenção de líquido
· Retenção de sódio
· Novo nível de osmolaridade
· Redução da pressão oncótica
· Consequências
· Redução na concentração de hemoblobina
· Queda do hematócrito
· Diminuição na concentração de albumina
· Aumento do DC
· Elevação do fluxo plasmático renal aumento da TFG urina muito
· Edema periférico mais quando o abdome já está mais globoso devido a compressão do retorno venoso pela VCI
· Sistema cardiovascular
· Aumento do volume sistólico (10%)
· Aumento do DC (30-50%)
· Diminuição da RVP (35%)
· Frequência cardíaca (10-20%)
· Diminuição da PAM (10%)
· Elevação do diafragma
· Desvio de ictus
· Sopro sistólico de pequena intensidade
· Extra-sístoles
· Vasodilatação (aumento de estrogênio) queda da PA
· Aumento da área cardíaca
· Ausculta sopro em qualquer foco, pequeno; B3 e B1 desdobrado
A grávida tem um aumento da frequência cardíaca: se batia a 65, hoje bate a 80. É sinal de que está se adaptando bem à gravidez. Se não aumenta FC, não evolui bem. O coração da grávida bate mais rápido, mais forte e tem uma hipervelocidade. Se colocar o esteto e ouvir sopro não precisa assustar, é um sopro sistólico de uma cruz. Aumenta o sopro se perde sangue (pós-parto). Pede exame para avaliar a anemia da paciente.
Aumenta o volume plasmático e sanguínea, mas a massa eritrocitária não aumenta. Então precisa saber interpretar o exame da grávida. Diferente da não grávida. (Lembrar que ela está hemodiluída e com a mesma massa eritrocitária).
O débito cardíaco vai aumentando gradativamente na gestação, principalmente na fase ativa do trabalho de parto (período expulsivo) e no pós-parto.
Pode prejudicar as cardiopatas, levando à morte súbita no ciclo grávido-puerperal. O fato dela ser cardiopata muda até a forma de fazer o parto, pois ela não pode fazer força expulsiva. Se tiver em fase expulsiva fazemos fórceps profilático.
A pressão arterial média se modifica em posição supina x decúbito lateral. Isso é normal, é fisiológico.
A paciente sempre deve ficar em decúbito lateral, principalmente quando dorme.
Compressão da veia cava inferior pode levar a varizes. Varizes são dilatações e tortuosidades permanentes do vaso. Mas na gravidez não, pois na gravidez volta à normalidade.
Aumento do débito cardíaco: coração bate mais vezes e mais forte. Cuidado para não errar ao auscultar, não é cardiopata.
· Sistema Urinário
· Alterações anatômicas
· Hipotonia dos ureteres e pelves renais
· Compressão mecânica 
· Dilatação dos ureteres (direito)
· Bacteriúria assintomática
· Aumento da filtração glomerular
· Maior reabsorção de sódio
A grávida tem um aumento do fluxo plasmático renal (60-70%) e aumento na taxa de filtração glomerular (50%), com glicosúria fisiológica. Se tem açúcar na urina tem tendência a fazer infecção urinária durante a gravidez.
Aumento na depuração de várias substâncias (creatinina) e diminuição na concentração plasmática de ureia e de creatinina.
A grávida modifica o epitélio da bexiga e facilita pra Escherichia coli, que é a principal colonizadora. Se tiver infecção urinária de repetição, deve pesquisar malformação do aparelho urinário, prática de sexo anal e hábitos de higiene.
Não tem relação com o tópico de sist. Urinário, ele só fez uma observação: A mulher raramente passa sífilis para o homem nessas fases quando não tem cancro. E o homem no ejaculado pode vir e ele transmite para a mulher. Assim, muitas das mulheres positivas não passavam para o marido, mas estes passavam para ela.
· Sistema Respiratório
· Aumento do ângulo subcostal
· Elevação do diafragma
· Hiperventilação fisiológica
· Dispneia em 60 – 70% das gestantes
· Capacidade vital preservada
· Aumento do volume-minuto
· Frequência se altera
· Espaço morto não se altera
· Acréscimo da ventilação pulmonar
· Redução na capacidade funcional
· Residual e do volume 
· Aumento do volume corrente
· Redução da pCO2
· Aumento da pO2
· O volume de reserva expiratório (VRE) diminui 15%
· A capacidade de reserva funcional diminui 20%
· O volume minuto aumenta 30-40%
· Sistema Digestivo
· 1º trimestre: náuseas e vômitos (50-90%) melhor tratamento para náuseas e vômitos na gestação é biscoito cream cracker, pois é seco e “forma uma massa com a saliva em excesso que ela tem”
· Gengivite e periodontite (parto pré-termo)
· Cáries dentárias: não há tendência
· Redução da acidez gástrica: reduzida incidência de úlcera péptica
· Atonia do sistema gastrointestinal: esôfago, estômago, vesícula, intestino, determinando elevada incidência de:
· Pirose relaxamento do esfíncter gastresofagiano e aumento da pressão intra-abdominal pelo útero gravídico.
· Constipação intestinal, o que podelevar a problema hemorroidário 
· Vesícula: hipotônia, globosa, distendida, bile viscosa (colelitíase)
· Predisposição a patologias biliares 
· Definição de hiperêmese gravídica primípara, até 8 semanas de gestação, caucasiana. O motivo da hiperemese é desconhecido, há que diga q é por conta da motilidade gástrica, fator psicológico, pico do beta-hCG, reação contra o feto, etc.
· Aparelho locomotor
· Varizes dilatação e tortuosidade permanente dos vasos
· Edema periférico: tem edema em MI, mão e no rosto – fica com nariz de batatinha – mais próximo de ganhar o neném. É um edema normal durante a gestação. É hemodiluída. 
Shunt arterio-venoso:
tratamento cirúrgico
· Metabolismo glicídico
· Aumento da resistência à insulina (cerca de 4—50% no final do 2º trimestre)
· Efeito diabetogênico
· Hormônios contra-insulares: hPL e outros (estrogênios, progesterona, cortisol)
· Objetivos 
· Preservar glicose à custa dos lipídios
· Suprimento ininterrupto de glicose para o feto
É uma difusão facilitada. Tem uma barreira placentária, mas ela é somente anatômica. Pois deixa passar tudo para o feto. Então, para preservar a glicose para o feto, precisa de ter aumento da resistência insulínica. Chama-se efeito diabetogênico, que ocorre graças aos hormônios contra insulínicos (hormônio lactogênico placentário, estrogênio, progesterona e cortisol). A mão vai obter energia pela via lipídica e deixar a glicose para o feto
Porém, se tiver qualquer alteração pancreática na liberação de insulina, haverá necessidade de secreção de insulina e necessidade de insulina, mas com qualquer alteração, pode haver uma deficiência de insulina e grandes quantidades de açúcar serão mandados para o feto. Isso é diabetes gestacional. Manda açúcar para o feto o tempo todo e este nasce grande para a idade gestacional. Só ocorre com alteração do pâncreas. Ao acabar a gestação, as modificações voltam à normalidade 42 dias após o parto. Porém, no futuro, ela tem grande fator de risco para ter diabetes adulto.
Ex: Grávida dorme, após 8h acorda e tem hipoglicemia. Pois ficou 8h em jejum. E muitas vezes acorda e fica tonta pela hipoglicemia, é vasodilatada, tem PAM baixa, tem excesso de salivação, fica enjoada, desmaia, vomita. Se está desmaiando, vomitando, passando mal, indica que a gravidez está indo muito bem. Se não está sentindo nada, o feto pode não estar bem. A grávida é poliqueixosa, deve passar mal. Quanto mais passa mal, melhor a gravidez. Ele deve ter essas modificações para a gravidez seguir sem alterações. 
· Metabolismo lipídico
· Acúmulo de lipídeos
· Hiperlipidemia gestacional
· Ácidos graxos essenciais
· Placenta é impermeável aos lipídeos exceto aos ácidos graxos livres (AGL) e aos corpos cetônicos
· Alterações principais do metabolismo
· Acumulo de tecido adiposo materno (2/3 iniciais da gestação, cerca de 4kg)
· 1/3 final da gestação: atividade lipolítica intensa com liberação de AGL e de glicerol (com produção de corpos cetonicos e de triglicerídeos – hiperlipidemia materna)
· Corpos cetonicos cruzam a placenta com facilidade
· AGL ...
· Ácidos graxos essenciais – lipídeos que não podem ser sintetizados pelo organismo e devem prover da alimentação (ômega-3 e 6)
· Ômega-3 (ácido docosaexanoico – DHA) é vital para o desenvolvimento do cérebro e da retina fetal no 3º trimestre
· Fontes de ômega-3: peixes gordurosos de água fria (salmão, atum), truta, sardinha, óleo de linhaça e de canola, nozes e rúcula
Acúmulo de lipídeos: acumula lipídeos no quadril. Não adianta ficar solicitando lipidograma para a gestante. Grávida não faz dieta, ela ganha peso. Pode ganhar pouco, mas ganha.
A grávida metaboliza o ácido graxo para virar energia, através do ciclo de Krebs. A placenta é impermeável aos lipídeos. Exceto ácidos graxos livres e corpos cetônicos. No 1/3 final da gestação: atividade lipolítica intensa com liberação de AGL e de glicerol (com produção de corpos cetônicos e de triglicerídios – hiperlipidemia materna).
A alimentação deve ser rica em proteínas. Tem que comer carne. Se não come proteína animal não absorve ferro da alimentação e não adianta. É anemiado. E anemia em gravidez é ruim, pios quanto mais anemiado, mais sangra o paciente no parto e acaba com transfusão de sangue. Se é ovolactovegetariano, come ovo que é proteína animal, leite, e come queijo. São proteínas animais. Se não comer isso não absorve ferro e tem anemia.
Tecidos e fluidos: aumentam gradativamente ao longo da gestação. E assim sucessivamente.
Ela pode ganhar até menos de 4kg, depende principalmente do índice de massa corporal do paciente. Se muito alto, solicita que não ganhe tanto peso assim. É interessante engordar até 12kg.Pode engordar menos. Mas tem que ganhar peso, não pode perder. Porque a partir do momento que gera um feto com 3kg e 400g, o peso que não ganhou foi para ele então o metabolismo está ao contrario. É importante ganhar peso, mas não precisa muito dependendo do IMC. Tem que ter alimentação rica em proteína, animal, verduras, legumes e frutas.
Infelizmente as massas são mais baratas. Então a paciente com poder sócio econômico mais baixo acaba não comendo carne. Daí muitas indústrias farmacêuticas surgem com a “vitamina da grávida”, porém se der vitamina pra ela sai na urina, não adianta. Ela deve tomar ácido fólico antes de engravidar e no período embrionário, 7 semanas e depois avalia o hemograma da paciente, se tiver sinais clínicos de anemia, faz suplemento de ferro. Caso contrario não há necessidade. O ferro deve ser ingerido 30min antes da refeição. Toma o ferro, depois come proteína animal para absorver o ferro ou então não absorve.
Metabolismo hidroeletrolítico: Há alteração do sistema renina-angiotensina-aldosterona e com isso ocorre retenção de líquido. Retém sódio e água vem junto. Reduz a pressão oncótica e então perde água para o terceiro espaço. Consequências: redução da concentração da hemoglobina, queda do hematócrito, diminuição da concentração de albumina, aumento do DC, elevação do fluxo plasmático renal e edema periférico.
· Valores laboratoriais normais
· Sangue:
· Albumina – 2,8-3,7g/dL
· Hemoglobina – até 11g/dL (1º e 3º trimestres) e até 10,5g/dL (2º trimestre) 
· Hematócrito – até 33% (1º e 3º trimestres) e até 32% (2º trimestre)
· Ureia – 10-20mg/dL
· Creatinina – 0,73 mg/dL (1º trimestre); 0,58 mg/dL (2º trimestre) e 0,53 mg/dL (3º trimestre)
· Urina:
· Proteína – < 300mg/24h é normal
· Depuração da creatinina – 130-160mg/min