Dengue: Vetores e Sintomas

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Dengue
Período Sazonal
Os vetores são mosquitos do gênero Aedes. A espécie Aedes aegypti é a mais importante na transmissão da doença, mas também pode transmitir o vírus da febre amarela urbana, vírus Chikungunya e vírus Zika. O ciclo evolutivo do vetor, em condições favoráveis, se completa em um período de 10 a 13 dias. 
Desenvolvem-se preferencialmente em água parada e limpa.
Dessa forma, entre janeiro e abril, favorece o desenvolvimento e disseminação do mosquito, consequentemente ao aumento da incidência da doença.
A dengue apresenta um comportamento sazonal no País, ocorrendo, principalmente, entre os meses de outubro a maio
O dengue é transmitido pela picada do mosquito Aedes contaminado. A fêmea do mosquito Aedes é contaminada com o vírus do dengue depois de chupar o sangue de um indivíduo contaminado durante uma doença febril aguda (fase virêmica). Depois de um período de 8-10 dias de incubação extrínseca, o mosquito contaminado transmite a infecção através da picada e injetando saliva contaminada na ferida de outra pessoa.
A transmissão ocorre em áreas geograficamente distintas, inclusive em cidades tropicais e subtropicais em diferentes altitudes. O Aedes habita dentro das casas, principalmente na sala de estar e nos dormitórios, e em pequenas poças de água, como por exemplo em vasos 
Os ovos do mosquito podem sobreviver por longos períodos. A deposição imprópria do lixo e sistemas inadequados de esgoto podem ser responsáveis pela grande densidade do mosquito em áreas endêmicas. Observa-se um aumento significativo das populações de larvas do mosquito durante a época das chuvas. Essa pode ser a razão pela qual as epidemias de dengue costumam coincidir com a época chuvosa
. No entanto, fatores de risco individuais, tais como idade, etnia, presença de comorbidades e infecção secundária podem determinar a gravidade da doença. Crianças mais novas, particularmente, podem ser menos capazes que adultos de compensar o extravasamento capilar e estão, consequentemente, em maior risco e choque por dengue
Fisiopatologia 
Depois da picada pelo mosquito infectado, o período médio de incubação é de 4 a 7 dias (variação de 3 a 14 dias), durante os quais o paciente pode ou não apresentar sintomas, dependendo da cepa do vírus, idade, estado imunológico e outros fatores, seguidos de viremia
O vírus do dengue se replica dentro de células do sistema mononuclear fagocitário (macrófagos, monócitos e células B). Além disso, sabe-se que ocorre infecção de mastócitos, células dendríticas e células endoteliais8. O vírus pode infectar os leucócitos do sangue periférico, fígado, baço, linfonodos, medula óssea, timo, coração, rins, estômago, pulmões e possivelmente o cérebro
Após a fase febril (virêmica), o paciente pode se recuperar ou avançar para a fase de extravasamento, levando ao DH e/ou à síndrome do choque do dengue. O pico da viremia plasmática e os níveis circulantes da proteína NS1 não estrutural do vírus do dengue relacionam-se com a gravidade das infecções causadas pelo dengue
O aumento do número de células infectadas resulta na maior produção de citoquinas inclusive TNF-α e IFN-α e outros mediadores químicos. O TNF-α e o IFN-α também levam à ativação de outras células dendríticas, infectadas ou não com o vírus. A liberação de diversas citoquinas e mediadores é responsável por uma maior permeabilidade vascular, extravasamento anormal de plasma, hipovolemia, choque, e alterações hemostáticas.
A primeira infeção do vírus gera o aparecimento de anticorpos neutralizantes que são capazes de causar uma reação cruzada com outros sorotipos. 
Quando há uma segunda infeção por outro sorotipo, formam-se imunocomplexos que se acoplam aos receptores FC na membrana celular os macrógados e invadem essas células
O vírus não é neutralizado e consegue se replicar. 
As imunoglobulinas funcionam como facilitadores da entrada do vírus nas células mononucleadas. 
Dengue clássica
A dor pelo corpo costuma ser tão forte que a dengue também é conhecida como a “febre quebra-ossos”.
A primeira manifestação é a febre alta (39° a 40°), de início abrupto, seguida de cefaléia, mialgia, prostração, artralgia, anorexia, astenia, dor retroorbital, náuseas, vômitos, exantema e prurido cutâneo.
A dor abdominal generalizada pode ocorrer, principalmente nas crianças. Os adultos podem apresentar pequenas manifestações hemorrágicas, como petéquias, epistaxe, gengivorragia, sangramento gastrointestinal, hematúria e metrorragia. A doença tem uma duração de 5 a 7 dias. 
A dengue também pode provocar sintomas comuns a outras viroses respiratórias, incluindo dor de garganta, tosse ou nariz entupido. Um terço dos pacientes podem ter um quadro clínico muito parecido com uma gripe mais forte, o que pode dificultar o diagnóstico. Diarreia não é muito comum, mas pode também ocorrer.
O rash é um sinal que ocorre em mais da metade dos pacientes, geralmente após o 3º dia de febre. As manchas na pele são tipicamente avermelhadas, planas e distribuídas por tronco e membros. 
Esse quadro é de acordo com a Organização Munidial da Saúde, e mostra a evolução da dengue. Após a inoculação do vírus com o aedes aegipyti , tem pessoas que podem ficar assintomáticos durante a evolução da dengue. 70% que manifesta a doença tem a dengue clássica e de acordo com o quadro, a febre dura cerca de 3 a 4 dias de inicio muito súbita, muito alta. E deve ficar atento aos sinais alarme que é a fase crítica da doença que ta marcado de cinza no quadro, que é o momento em que a febre começa a baixar e é o momento em que ocorre a desidratação e causar o choque.
Vai ter a queda das plaquetas e o aumento do hematócrito.
A viremia dura em torno de 4 dias e spós 4 dias não vai encontrar vírus no sangue. Depois dos 4 dias tem a subida dos anticorpos.
Dengue hemorrágica
A dengue hemorrágica é uma reação grave do organismo ao vírus da dengue, que leva ao aparecimento de sintomas mais sérios que a dengue clássica, como alteração dos batimentos cardíacos, vômitos persistentes e sangramentos, que podem ser nos olhos, gengiva, ouvidos e/ou nariz
A dengue hemorrágica é mais frequente em pessoas que apresentam dengue pela 2ª vez
Apesar de grave, a dengue hemorrágica tem cura quando é identificada ainda na fase inicial e o tratamento envolve principalmente a hidratação através de injeção de soro na veia, sendo necessário para isso que a pessoa fique internada no hospital, pois assim também é possível que seja monitorada pela equipe médica e de enfermagem, evitando o surgimento de complicações.
As complicações da dengue hemorrágica costumam surgir entre o 3º e 7º dia de doença, geralmente na mesmo momento que a febre costuma melhorar. Na forma clássica, o desaparecimento da febre indica que a doença está acabando. Já na forma hemorrágica, o final da febre costuma marcar o início das complicações.
É por esse motivo que evolução da dengue pode ser dividida em fase febril (comum às formas graves e não graves), fase crítica (momento em que as complicações da dengue surgem) e fase de recuperação, que é quando a doença cura-se.
Os sintomas da dengue hemorrágica são inicialmente os mesmos da dengue comum, no entanto após cerca de 3 dias podem surgir sinais e sintomas mais graves:
1. Manchas vermelhas na pele
2. Sangramento da gengiva, boca, nariz, ouvidos ou intestinos
3. Vômitos persistentes;
4. Dor abdominal intensa;
5. Pele fria e úmida;
6. Boca seca e sensação constante de sede;
7. Urina com sangue;
8. Confusão mental;
9. Olhos vermelhos;
10. Alteração dos batimentos cardíacos.
Sinais de alerta:
 Aos primeiros sinais de choque, o paciente deve ser internado imediatamente para correção rápida de volume de líquidos perdidos e da acidose. É importante estar atento a sinais de insuficiência cardíaca. dor abdominal intensa e contínua; vômitos persistentes; hepatomegalia dolorosa; derrames cavitários; sangramentos importantes; hipotensão arterial (PA sistólica ) 80 mm Hg em < 5 anos / PA sistólica ) 90 mm Hg em > 5 anos); diminuição da pressão diferencial (diferença entre PA sistólica e PA diastólica) 20 mm Hg); hipotensão postural (diferença entre PA sistólica sentado e PA sistólica em pé > 10 mm Hg); diminuição da diurese; agitação; letargia; pulso rápido e fraco; extremidades frias; cianose; diminuição brusca da temperatura corpórea associada à sudorese profusa; taquicardia; lipotimia; e aumento repentino do hematócrito.
Uma das consequências mais graves é a disfunção endotelial, que é uma alteração das células que revestem os vasos sanguíneos, fazendo com que os mesmos fiquem mais permeáveis à água.
Quando o extravasamento plasmático é relevante, uma grande quantidade de água sai dos vasos sanguíneos e se deposita nos órgãos e tecidos.
Esse fato gera duas consequências graves: a primeira é uma grande redução do volume efetivo de sangue circulante, que pode levar o paciente ao que chamamos de choque circulatório. A segunda consequência é a mobilização de grandes volumes de água para o pulmão, ocupando o espaço que deveria ser reservado para a absorção de oxigênio. O resultado final é a falência respiratória, tal como se o paciente estivesse se afogando.
Outro local onde a água costuma acumular-se é a cavidade abdominal, provocando um quadro chamado de ascite.
Pode haver um grave comprometimento orgânico, como hepatites, encefalites ou miorcardites, 	sem 	o 	concomitante extravasamento plasmático ou choque. 
 
Alguns pacientes podem ainda apresentar manifestações 	neurológicas, 	como convulsões e irritabilidade
Fisiopatologia
Quanto às plaquetas, pode haver plaquetopenia e plaquetopatia. A plaquetopenia pode ser secundária à menor produção medular de plaquetas e também da maior destruição periférica. Já se evidenciou que durante a fase aguda febril da dengue hemorrágica, a medula óssea apresenta-se acentuadamente hipocelular, com redução de todas as linhagens celulares
A presença de hemofagocitose pode ainda justificar a redução da contagem plaquetária, que também pode ocorrer por destruição imunológica (anticorpos antiplaquetários da classe IgM e anticorpos específicos contra a dengue). A contagem plaquetária retorna aos seus valores normais sete a dez dias após o período de defervescença
Durante o período febril, observam-se reduções variáveis da atividade de diferentes fatores da coagulação, como fibrinogênio, fator V, fator VII, fator VIII, fator IX e fator X, além da antitrombina e da α2 -antiplasmina. Essas alterações justificam os prolongamentos discretos do tempo de protrombina e tempo de tromboplastina parcial ativada
Anticorpos de uma infecção prévia com reatividade cruzada, mas não neutralizantes, ligam-se ao novo sorotipo, aumentando sua captação por monócitos e macrófagos, resultando em amplificação da cascata de citoquinas e ativação do complemento. Contudo, como somente de 2% a 4% dos indivíduos com uma segunda infecção desenvolvem doença grave.
Os monócitos, linfócitos B e mastócitos infectados pelo vírus da dengue produzem diferentes citoquinas, sendo demonstrado, por alguns autores, maiores aumentos das concentrações de TNF-α, IL-2, IL-6 e interferon (IFN)-γ nos primeiros três dias de doença, com aparecimento posterior de IL-10, IL-5 e IL-4
Relação do AINES com a dengue
Medicamentos que contêm ácido acetilsalicílico (AAS), ibuprofeno e outros anti-inflamatórios não esteroidais (AINE) devem ser evitados, pois inibem elementos essenciais para a coagulação sanguínea, que já é prejudicada pela redução de plaquetas causada por esses vírus, favorecendo e agravando a ocorrência de hemorragias 
Paracetamol (em alguns casos)
Segundo a Anvisa, “o paracetamol é contraindicado para portadores de doenças hepáticas, imunossupressoras e AIDS. O vírus da dengue, especialmente a forma hemorrágica da doença, provoca necrose hepática podendo evoluir para falência do órgão.”
Corticoides
Vários estudos com corticoides não foram eficazes ou foram inconclusivos contra a dengue. Portanto, a recomendação atual é não tomar medicamentos à base de corticoides em suspeitas de dengue.
Dengue e dengue hemorrágico: aspectos do manejo na unidade de terapia intensiva. J. Pediatr. (Rio J.) vol.83 no.2 suppl.0 Porto Alegre May 2007
Dengue Aspectos Epidemiológicos, Ministério da Saúde Diagnóstico e Tratamento – Ministério da Saúde.
Recomendacões da Sociedade Brasileira de Reumatologia para diagnóstico e tratamento da febre chikungunya
Dengue: Manifestações Cardíacas e Implicações na Terapêutica Antitrombótica