APG 3° período S9P2

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FAHESP/IESVAP
APG 3° período
SOI III
S9P2- CHUVAS DE VERÃO
Objetivos: 
- Entender as características do agente etiológico, os fatores de risco e o ciclo do vetor da dengue;
Dengue: etiologia, patogénese e suas implicações a nível global
O agente etiológico é um vírus RNA, arbovírus pertencente ao gênero Flavivirus e à família Flaviviridae. Atualmente são conhecidos quatro sorotipos: DENV1, DENV2, DENV3 e DENV4, disseminados por todo território nacional, sendo as epidemias associadas com alteração do sorotipo predominante. O período de incubação varia de 4 a 10 dias, sendo em média de 5 a 6 dias.
Os vetores são mosquitos do gênero Aedes. A espécie Aedes aegypti é a mais importante na transmissão da doença, mas também pode transmitir o vírus da febre amarela urbana, vírus Chikungunya e vírus Zika. O ciclo evolutivo do vetor, em condições favoráveis, se completa em um período de 10 a 13 dias. Desenvolvem-se preferencialmente em água parada e limpa.
- Alguns fatores de risco individuais determinam a gravidade da doença e incluem idade, etinicidade e, possivelmente, comorbidades (asma brônquica, diabetes mellitus, anemia falciforme) e infecção secundária.
- Compreender a fisiopatologia (evolução) e a classificação da dengue (dengue hemorrágica);
Dengue: Teorias e Práticas.
A transmissão se dá através da picada da fêmea do A. aegypti portadora do vírus. Após a inoculação viral pelo mosquito, ocorre a viremia, com consequente disseminação viral e início dos sintomas da doença.
A suscetibilidade ao vírus da dengue é universal. A imunidade é permanente para um mesmo sorotipo (homóloga). Na infecção secundária com outro sorotipo, há formação de anticorpos parcialmente neutralizante e resposta imune celular, o que favorece o aumento da carga viral, da permeabilidade vascular e da coagulopatia, sinais característicos da forma hemorrágica da dengue.
A fisiopatologia primária encontrada na Febre Hemorrágica da Dengue é um aumento abrupto da permeabilidade vascular, que leva ao extravasamento do plasma para o espaço extravascular, resultando em hemoconcentração (hematócrito elevado) e diminuição da pressão sanguínea. O aumento da permeabilidade vascular é o resultado de lacunas endoteliais no leito vascular periférico.
Durante a fase inicial da infecção ocorre uma trombocitopenia como resultado da hipocelularidade da medula óssea, resultante da infecção directa do vírus sobre as células estaminais hematopoiéticas e células do estroma. Quando a febre se instala, ocorre a hipercelularidade da medula óssea, e o aumento da destruição imuno-mediada das plaquetas, (diminuição da contagem plaquetária no sangue periférico pela produção de anticorpos antiplaquetários) levando assim à trombocitopenia.
A infecção viral causada pelos quatro sorotipos (DENV1, DENV2, DENV3 e DENV4) do vírus dengue define-se, de duas formas: a clássica ou febre dengue (DF), como "doença febril aguda acompanhada por cefaleia e dores musculares e articulares"; e a febre dengue hemorrágica (DHF), como "doença febril aguda”.
- Discorrer sobre as manifestações clinicas e as complicações da dengue (relacionar com AINES);
Infecção pelo vírus da dengue: manifestações clínicas e diagnóstico
Medicamentos que contêm ácido acetilsalicílico (AAS), ibuprofeno e outros anti-inflamatórios não esteroidais (AINE) devem ser evitados, pois inibem elementos essenciais para a coagulação sanguínea, que já é prejudicada pela redução de plaquetas causada por esses vírus, favorecendo e agravando a ocorrência de hemorragias.
Ocorre que, como já dissemos, o vírus da dengue pode desencadear sangramentos internos. Isso, em conjunto com um remédio anticoagulante, aumenta a probabilidade de hemorragias perigosas. Anti-inflamatórios não hormonais – diclofenaco e ibuprofeno, por exemplo – também devem ser evitados.
Os principais sintomas da dengue são:
Febre alta > 38.5ºC.
Dores musculares intensas.
Dor ao movimentar os olhos.
Mal estar.
Falta de apetite.
Dor de cabeça.
Manchas vermelhas no corpo.
No entanto, a infecção por dengue pode ser assintomática (sem sintomas), leve ou grave. Neste último caso pode levar até a morte. Normalmente, a primeira manifestação da dengue é a febre alta (39° a 40°C), de início abrupto, que geralmente dura de 2 a 7 dias, acompanhada de dor de cabeça, dores no corpo e articulações, além de prostração, fraqueza, dor atrás dos olhos, erupção e coceira na pele. Perda de peso, náuseas e vômitos são comuns. Em alguns casos também apresenta manchas vermelhas na pele.
Na fase febril inicial da dengue, pode ser difícil diferenciá-la. A forma grave da doença inclui dor abdominal intensa e contínua, vômitos persistentes e sangramento de mucosas. Ao apresentar os sintomas, é importante procurar um serviço de saúde para diagnóstico e tratamento adequados, todos oferecidos de forma integral e gratuita por meio do Sistema Único de Saúde (SUS).
A doença pode ser assintomática ou pode evoluir até quadros mais graves, como hemorragia e choque. Na chamada dengue clássica, que deve ser notificada, a primeira manifestação é febre alta (39° a 40°C) e de início abrupto, usualmente seguida de dor de cabeça ou nos olhos, cansaço ou dores musculares e ósseas, falta de apetite, náuseas, tonteiras, vômitos e erupções na pele (semelhantes à rubéola). A doença tem duração de cinco a sete dias (máximo de 10), mas o período de convalescença pode ser acompanhado de grande debilidade física, e prolongar-se por várias semanas.
No que se refere à forma mais grave da enfermidade, conhecida como febre hemorrágica da dengue, os sintomas iniciais são semelhantes, porém há um agravamento do quadro no terceiro ou quarto dia de evolução, com aparecimento de manifestações hemorrágicas e colapso circulatório. Nos casos graves, o choque geralmente ocorre entre o terceiro e o sétimo dia de doença, geralmente precedido por dor abdominal. O choque é decorrente do aumento de permeabilidade vascular, seguida de hemoconcentração e falência circulatória. Alguns pacientes podem ainda apresentar manifestações neurológicas, como convulsões e irritabilidade. Além disso, condições prévias ou associadas como referência de dengue anterior, idosos, hipertensão arterial, diabetes, asma brônquica e outras doenças respiratórias crônicas graves podem constituir fatores capazes de favorecer a evolução com gravidade.
A dengue hemorrágica não tem relação com a baixa imunidade do organismo infectado. Diversos estudos parecem indicar o contrário: as formas mais graves poderiam estar associadas a uma “excessiva” resposta imunológica do organismo ao vírus, causando uma espécie de hipersensibilidade que acarretaria na produção de substâncias responsáveis pelo aumento da permeabilidade vascular. Esse processo leva a perda de líquidos, o que, por sua vez, acarreta a queda da pressão arterial e o choque, principal causa de óbito.
- Conhecer como se dá o diagnóstico (exames e seus achados) e o diagnóstico diferencial da dengue;
Dengue: diagnóstico e manejo clínico: adulto e criança.
Diagnóstico Laboratorial
Exames Específicos
A comprovação laboratorial das infecções pelo vírus da dengue faz-se pelo isolamento do agente ou pelo emprego de métodos sorológicos - demonstração da presença de anticorpos da classe IgM em única amostra de soro ou aumento do título de anticorpos IgG em amostras pareadas (conversão sorológica).
-Isolamento: é o método mais específico para determinação do sorotipo responsável pela infecção. A coleta de sangue deverá ser feita em condições de assepsia, de preferência no terceiro ou quarto dia do início dos sintomas. Após o término dos sintomas não se deve coletar sangue para isolamento viral.
-Sorologia: os testes sorológicos complementam o isolamento do vírus e a coleta de amostra de sangue deverá ser feita após o sexto dia do início da doença.
Obs.: não congelar o sangue total, nem encostar o frasco diretamente no gelo para evitar hemólise. Os tubos ou frascos encaminhados ao laboratório deverão ter rótulo com nome completo do paciente e data da coleta da amostra, preenchido a lápispara evitar que se torne ilegível ao contato com a água.
Exames Inespecíficos
Dengue clássica:
Hemograma: a leucopenia é achado usual, embora possa ocorrer leucocitose. Pode estar presente linfocitose com atipia linfocitária. A trombocitopenia é observada ocasionalmente. 
Febre Hemorrágica da Dengue - FHD:
Hemograma: a contagem de leucócitos é variável, podendo ocorrer desde leucopenia até leucocitose leve. A linfocitose com atipia linfocitária é um achado comum. Destacam-se a concentração de hematócrito e a trombocitopenia (contagem de plaquetas abaixo de 100.000/mm³).
Hemoconcentração: aumento de hematócrito em 20% do valor basal (valor do hematócrito anterior à doença) ou valores superiores a 38% em crianças, a 40% em mulheres e a 45% em homens).
Trombocitopenia: contagem de plaquetas abaixo de 100.000/mm³.
Coagulograma: aumento nos tempos de protrombina, tromboplastina parcial e trombina. Diminuição de fibrinogênio, protrombina, fator VIII, fator XII, antitrombina e α antiplasmina. 
Bioquímica: diminuição da albumina no sangue, albuminúria e discreto aumento dos testes de função hepática: aminotransferase aspartato sérica (conhecida anteriormente por transaminase glutâmico-oxalacética - TGO) e aminotransferase alanina sérica (conhecida anteriormente por transaminase glutâmico pirúvica - TGP).
Diagnóstico Diferencial
Dengue clássica:
Considerando que a dengue tem um amplo espectro clínico, as principais doenças a serem consideradas no diagnóstico diferencial são: gripe, rubéola, sarampo e outras infecções virais, bacterianas e exantemáticas.
Febre Hemorrágica da Dengue - FHD:
No início da fase febril, o diagnóstico diferencial deve ser feito com outras infecções virais e bacterianas e, a partir do 3º ou 4º dia, com choque endotóxico decorrente de infecção bacteriana ou meningococcemia.
As doenças a serem consideradas são: leptospirose, febre amarela, malária, hepatite infecciosa, influenza, bem como outras febres hemorrágicas transmitidas por mosquitos ou carrapatos.
- Arrolar o tratamento e a prevenção da dengue 
Dengue: aspectos epidemiológicos, diagnóstico e tratamento
O tratamento baseia-se principalmente em reposição volêmica adequada. É de suma importância que seja feito o estadiamento da doença, ou seja, a classificação de risco (grupos A, B, C e D), baseado nos sinais e sintomas apresentados pelo paciente, para determinar a conduta. Durante a evolução da doença, o enfermo pode passar de um grupo a outro, em curto período de tempo. É importante reconhecer precocemente os sinais de extravasamento plasmático (sinais de alarme), para correção rápida com infusão de fluidos.
Dengue clássica:
Não há tratamento específico. A medicação é apenas sintomática, com analgésicos e antitérmicos (paracetamol e dipirona). Devem ser evitados os salicilatos e os anti-inflamatórios não hormonais, já que seu uso pode favorecer o aparecimento de manifestações hemorrágicas e acidose. O paciente deve ser orientado a permanecer em repouso e iniciar hidratação oral.
Febre Hemorrágica da Dengue - FHD:
Os pacientes devem ser observados cuidadosamente para identificação dos primeiros sinais de choque. O período crítico será durante a transição da fase febril para a afebril, que geralmente ocorre após o terceiro dia da doença. Em casos menos graves, quando os vômitos ameaçarem causar desidratação ou acidose, ou houver sinais de hemoconcentração, a reidratação pode ser feita em nível ambulatorial.
A principal medida preventiva é o controle vetorial, combatendo os focos de acúmulo de água, que são potenciais criadouros do mosquito. Apesar da comercialização da vacina tetravalente contra a dengue, sua eficácia e segurança ainda necessitam de mais avaliações, não apresentando indicação universal em áreas endêmicas.