Anamnese Psiquiátrica

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ANAMNESE PSIQUIÁTRICA
IDENTIFICAÇÃO
DATA DA CONSULTA;
Nome, sexo; data de nascimento; idade; cor/etnia; estado civil; naturalidade;
endereço; procedência; escolaridade; profissão; religião.
QUEIXA PRINCIPAL
Motivo principal da consulta, máximo de 5 palavras. 
HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL 
Localização, irradiação, qualidade, início, duração, término, intensidade,
evolução, fatores agravantes, fatores atenuantes, sintomas associados e relação
com funções orgânicas.
INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO
Febre, calafrios, sudorese, mal-estar, alterações de peso, edema, anasarca
(inchaço generalizado), astenia (diminuição da força), adinamia (fraqueza
muscular), icterícia, palidez, fadiga, anorexia.
SINTOMAS GERAIS 
PELE E FÂNEROS 
Prurido, fotossensibilidade, rash (erupção cutânea), alterações de pigmentação
e do revestimento cutâneo, lesões dermatológicas elementares, alopécia,
hipertricose (crescimento excessivo de pelos), alterações dos cabelos, pelos e
ungueal (unha), alteração da sudorese, uso de tintura para cabelo, icterícia,
cianose, rubor, alterações na pele, diminuição tecido subcutâneo, dormência.
CABEÇA E PESCOÇO 
Dor, cefaleia, alterações dos movimentos, nodulações, adenomegalias (gânglio
linfático aumentado), disfonia (rouquidão), enxaqueca, tonturas, traumas.
OLHOS 
Dor ocular, fotofobia, diplopia (2 imagens de um único objeto), xeroftalmia
(olho seco), sensação de corpo estranho, epífora (lacrimejamento), nistagmo
(movimentos involuntários dos olhos), escotomas (perda total ou parcial da
capacidade de visão de uma região do campo visual), ardência, prurido,
secreção, acuidade visual, exoftalmia (olho saltado), amaurose (cegueira total
ou parcial).
OUVIDOS 
Trauma, lesões da pele, otalgia, otorreia (corrimento mucoso/purulento),
otorragia, zumbido, acúfenos (zumbido, tinido), hipoacusia, vertigem, prurido,
acuidade auditiva.
NARIZ E CAVIDADES NASAIS 
Dor, alterações da olfação, rinorreia (escoamento de fluido sem inflamação),
obstrução nasal, crises esternutatórias (espirros) e epistaxe, coriza, dor facial.
CAVIDADE BUCAL E ANEXOS 
Limpeza bucal; 
Lesões de mucosa oral, halitose, disfagia (dificuldade para engolir), disfonia
(rouquidão), odinofagia (dor ao deglutir), xerostomia (boca seca), diseugias
(alteração no paladar), sialose (fluxo de saliva), dor de dentes, sangramentos,
aftas, ulcerações, uso de proteses dentárias, dor na ATM.
FARINGE E LARINGE 
Dor de garganta, pigarro, roncos, dor, alterações na voz.
VASOS E LINFONODOS
Pulsações, turgência jugular, adenomegalias.
MAMAS 
Dor, nódulos, retrações, secreção papilar.
Dor ventilatório dependente, dispneia, ortopneia (falta de ar), trepopneia (dispneia
em decúbito lateral), platipneia (dispneia ortostática que alivia quando deitado),
dispneia paroxítica noturna, tosse, expectoração, vômica (expulsão de pus),
hemoptise (tosse com sangue), alterações da forma do tórax, sibilância (chiado),
cornagem (respiração difícil e estridente), dor torácica.
SISTEMA RESPIRATÓRIO 
Dor precordial, palpitações, dispneia aos esforços ou em decúbito, ortopneia,
síncope, lipotímia (sensação de desmaio).
SISTEMA CARDIOVASCULAR 
Ritmo intestinal; 
Alterações de forma do abdome ou do apetite, dor, sialorreia (excesso de saliva),
halitose, disfagia (dificuldade para engolir), odinofagia (dor ao deglutir), pirose
(azia), regurgitação, náuseas, vômitos, icterícia, intolerância alimentar, hematêmese
(vômito de sangue), hematoquezia (hemorragia retal), empachamento pós-prandial,
diarreia, disenteria (sangue e muco nas fezes), esteatorreia (gordura nas fezes),
constipação, flatulência, tenesmo (intensa vontade de evacuar), dor anal, disquezia
(defecação dolorosa), incontinência fecal, eructações, soluços, melena (fezes
negras), enterorragia (evacuar sangue).
SISTEMA DIGESTÓRIO 
Ritmo urinário; 
Alterações miccionais, alterações do volume, ritmo, cor e cheiro da urina, dor
lombar, disúria (micção dolorosa), estrangiúria (emissão lenta e dolorosa), anúria
(ausência de urina), oligúria (pouca urina), poliúria (urina > 2,5 L/dia), polaciúria
(urina muitas vezes ao dia), nictúria (urina mais a noite), urgência miccional,
incontinência urinária, retenção urinária, hematúria.
SISTEMA URINÁRIO 
feminino - alterações da frequência e do fluxo do ciclo menstrual, TPM, data da
última menstruação, corrimento, prurido, disfunções sexuais, dismenorreia (cólicas),
anticoncepcionais; 
masculino: distúrbios miccionais, dor testicular, priapismo (ereção persistente e
dolorosa), corrimento uretral, disfunções sexuais, hemospermia (sangue no
esperma), fimose.
SISTEMA GENITAL 
Alterações do desenvolvimento físico e sexual, sinais de hipertireoidismo
(taquicardia, perda ponderal, sudorese, irritabilidade e insônia), e de
hipotireoidismo (bradicardia, ganho ponderal, sonolência, apatia, hipersensibilidade
ao frio e mixedema), relação entre apetite e peso, nervosismo, tremores,
ginecomastia (mamas desenvolvidas em homens), hirsutismo (excesso de pelos em
mulheres).
SISTEMA ENDÓCRINO 
Dor, rigidez pós-repouso, sinais inflamatórios, crepitação articular, deformidades,
restrição de mobilidade, tofos (depósito de tecidos), nódulos, alterações da força e
tônus muscular, atrofia muscular, hipertrofias, miotonias (atraso no relaxamento ou
contração prolongada), tetania (espasmos e contraturas dos músculos das mãos e
pés), cãibras, edema, mialgia (dor muscular), sinais inflamatórios, limitação de
movimentos.
SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR 
Distúrbios da motricidade e da sensibilidade, alterações do equilíbrio, nível de
consciência, disfunções esfincterianas, de sono-vigilia e de funções corticais
superiores, síncope, lipotímia, torpor, coma, distúrbio de memória e aprendizagem,
alterações da fala, transtornos do sono, paresia (perda parcial da motricidade),
paralisia, parestesia (dormência ou formigamento), anestesia;
SISTEMA NERVOSO 
História de transtorno mental ou sofrimento psíquico.
SAÚDE MENTAL 
ANTECEDENTES FAMILIARES 
Pais, irmãos, avós, tios, primos, cônjuge e filhos.
 HÁBITOS DE VIDA 
Alimentação (café da manhã, lanche da manhã, almoço, lanche da tarde,
jantar e ceia); consumo de sal e açúcar; hidratação; atividade física; uso de
drogas lícitas e ilícitas; atividade sexual; sono.
 CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS 
Tipo de moradia, cômodos, moradores, banheiros, geladeira, cama, fogão,
saneamento, coleta de lixo, água encanada, energia elétrica, animais de estimação,
qualidade de vida, vida conjugal e familiar, renda mensal, contato com pessoas ou
animais doentes.
EXAME FÍSICO
GERAL
LOTE. Eutímico. Ativo e colaborativo. Postura atípica. Corado, hidratado,
eupneico, acianótico, anictérico e apirético. BEG e nutricional. Fácies atípica.
Marcha atípica. Idade aparente compatível com a informada
ANTROPOMÉTRICOS
Peso:
Altura/comprimento: 
IMC (índice de massa corporal): 
Biotipo (brevilineo, mediolíneo, longilíneo):
APARELHO CARDIOVASCULAR
 Precórdio normodinâmico. Ictus de VE invisível, palpável em 5º EIC na LHCE
medindo cerca de 2 polpas digitais, não propulsivo. RCR 2T com BNF (bulhas
normofonéticas). Ausência de sopros ou extrassístoles. Ausência de turgência
de jugular patológica. Pulsos arteriais periféricos simétricos, sincrônicos e
com boa amplitude.
ABDOME
Abdome plano, sem lesões de pele, cicatrizes, circulação colateral ou
herniações. RHA+ e bem distribuídos nos quatro quadrantes. Traube livre.
Fígado e baço impalpáveis. Abdome indolor à palpação superficial e
profunda. Ausência de massas palpáveis.DADOS VITAIS
FC (frequência cardíaca): 
FR (frequência respiratória): 
TA (tensão arterial): 
Tax (temperatura axilar): 
TEC (tempo de enchimento capilar): 
SatO2% (saturação):
CABEÇA E PESCOÇO
Crânio normocéfalo. Ausência de retrações, cicatrizes e abaulamentos.
Cabelos com implantação normal. Face simétrica com mímica preservada.
Ausência de lesões de pele. Implantação de olhos, nariz e orelhas normais.
Movimentos oculares preservados. Pupilas isocóricas e fotoreagentes com
reflexos fotomotores diretos e consensuais preservados. Pavilhão auriculare
conduto auditivo externo sem lesões ou secreções. Rinoscopia sem
alterações. Lábios, língua, gengiva e mucosa jugal sem alterações. Dentes em
bom estado de conservação. Ausência de lesões ou linfadenomegalias.
Tireóide de tamanho normal, indolor, sem nódulos, móvel à deglutição e sem
sopros. Ausência de linfonodos cervicais principais palpáveis.
APARELHO GENITURINÁRIO
Ausência de lesões elementares aparentes e rubor nas regiões de
hipocôndrio e ausência de edema de membros inferiores. À percussão, sinal
de Giordano negativo. Palpação de região suprapúbica indolor. Ao exame
genital, não foram encontrados alterações. Desenvolvimento sexual em
normalidade. 
APARELHO OSTEOMIOARTICULAR
Mobilidade ativa e passiva das articulações preservadas, sem dor ou
crepitações. Ausência de sinais flogísticos ou deformidades articulares.
Coluna alinhada, sem quaisquer alterações perceptiva.
GÂNGLIOS 
Impalpáveis
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS 
Doenças da infância (sarampo, varicela, caxumba, amigdalites), doenças
graves/crônicas (HAS, diabetes, hepatite, malária, artrose, litíase renal, gota,
pneumonia, osteoporose), IST. Medicamentos em uso, alergias, traumatismos,
internações, cirurgias, uso de hemoderivados, imunizações/vacinas.
PELE, FÂNEROS E TSCS 
Descrição de lesões encontradas
EXTREMIDADES
Pulsos periféricos palpáveis simétricos e amplos. Ausência de edema, lesões
de pele.
APARELHO RESPIRATÓRIO
Tórax atípico, eupneico, sem esforço respiratório. Expansibilidade preservada
bilateralmente. FTV normo-distribuído, uniformemente palpável
bilateralmente. Som claro pulmonar à percussão presente e simétrico. MV
bem distribuídos sem RA.
SISTEMA NERVOSO
LOTE, ausência de déficits cognitivos. Glasgow 15. Ausência de
disdiadococinesia, paresias, plegias, disartria, dismetria, ataxia, disfasia e
tremores às manobras de coordenação. Não testado os reflexos superficiais e
profundos. Não realizado exame dos NC à fundo.
SÚMULA PSICOPATOLÓGICA
Hipótese diagnóstica:
Lúcido, vestido adequadamente e com boas condições de higiene pessoal, mímica preservada, sem alterações na atividade psicomotora e comportamento,
cooperativo, normalmente responsivo. Sem alterações na consciência. Orientado auto e alopsiquicamente. Normovigil. Memórias retrógrada, anterógrada e de
retenção preservadas. Inteligência mantida. Sensopercepção sem alterações. Pensamento sem alteração de curso, forma e conteúdo. Linguagem sem alterações.
Consciência do eu mantida. Nexos afetivos mantidos. Psicomotricidade sem alterações. Normobúlico. Pragmatismo mantido. Possui consciência da doença atual.
EXAME PSÍQUICO 
APRESENTAÇÃO
Impressão geral que o paciente causa no entrevistador.
Condições de higiene pessoal, adequação do vestuário, cuidados pessoais;
APARÊNCIA 
Mímica (atitudes e movimentos expressivos), gesticulação, motilidade,
deambulação;
ATIVIDADE PSICOMOTORA E COMPORTAMENTO 
Cooperativo, submisso, arrogante, desconfiado, apático, irritado, indiferente…;
ATITUDE 
Normalmente responsivo, não-espontâneo (pergunta e resposta), fala muito
(exaltado) ou pouco (taciturno).
ATIVIDADE VERBAL 
Rebaixamento ou embotamento (perda da percepção), turvação ou
obnubilação (rebaixamento geral).
Estado de consciência + noções de tempo e espaço.
CONSCIÊNCIA
ORIENTAÇÃO
Normovigilância ou euprossexia, hipervigilância, hipovigilância,
hipertenacidade, hipotenacidade.
ATENÇÃO
Avaliar percepção, fixação, conservação e evocação (amnésia, hipomnésia ou
hipermnésia).
MEMÓRIA
Orientação temporal, espacial, somatopsíquica (alterações do esquema
corporal).
ALOPSÍQUICA 
Dados de identificação pessoal.
AUTOPSÍQUICA 
Perguntas sobre o passado, data de acontecimentos importantes.
RETRÓGRADA 
Perguntas rápidas e objetivas sobre acontecimentos recentes.
ANTERÓGRADA
Repita algarismos na ordem direta e depois inversa.
MEMÓRIA DE RETENÇÃO
Qualificar capacidade de compreensão, relação e respostas (déficit intelectivo -
oligofrenia).
INTELIGÊNCIA
"Não apresenta experiências ilusórias ou alucinatórias", ilusão (percepção
deformada da realidade), alucinação verdadeira e pseudoalucinação (auditiva,
auditivo-verbal, visual, olfativa, gustativa, cenestésicas e cinestésicas).
SENSOPERCEPÇÃO
Investigação do curso, forma e conteúdo do pensamento.
PENSAMENTO
Fuga de ideias (muda de assunto a todo instante), interceptação ou bloqueio,
prolixidade (discurso detalhista, cheio de rodeios e repetições),
descarrilamento (mudança súbita) e perseveração (repetição dos mesmos
conteúdos).
CURSO 
Perdas (orgânicas) ou deficiência (oligofrenia) qualitativas ou quantitativas de
conceitos ou por perda da intencionalidade (fusão ou condensação,
desagregação ou escape do pensamento, pensamento imposto ou fabricado).
FORMA 
delirium: rebaixamento da consciência;
delírio: alteração do pensamento;
idéia delirante: primário e ocorre com lucidez de consciência; agrupadas
em temas de expansão do eu, retração do eu e negação do eu.
ideia deliróide: é secundária a uma perturbação do humor ou a uma
situação afetiva traumática, existencial grave ou uso de droga.
obsessões, hipocondrias, fobias e os delírios - ideia delirante: incorrigibilidade,
ininfluenciabilidade, incompreensibilidade, convicção íntima e inemovível,
podem ser primários (núcleo da patologia) ou secundários (são conseqüentes a
uma situação social).
CONTÉUDO 
Exame da linguagem falada e escrita; disartrias (má articulação de palavras),
afasias (incapacidade de compreender e utilizar os símbolos verbais),
verbigeração (repetição incessante de palavras ou frases), parafasia (emprego
inapropriado de palavras com sentidos parecidos), neologismo (criação de
palavras novas), jargonofasia (“salada de palavras”), mussitação (voz
murmurada em tom baixo), logorréia (fluxo incessante e incoercível de
palavras), para-respostas (responde a uma indagação com algo que não tem
nada a ver com o que foi perguntado).
LINGUAGEM
Sentimento de unidade, sentimento de atividade, consciência da identidade e
cisão sujeito-objeto.
CONSCIÊNCIA DO EU
Classificar tonalidade afetiva, identificar estados de euforia, tristeza,
irritabilidade, angústia, ambivalência e labilidade afetivas, incontinência
emocional.
AFETIVIDADE
Normotímico, hipertímico, hipotímico e distímico.
HUMOR
Normal, diminuída, inibida, agitada ou exaltada, se o paciente apresenta
maneirismos, estereotipias posturais, automatismos, flexibilidade cérea,
ecopraxia ou qualquer outra alteração.
PSICOMOTRICIDADE
Analisa-se se o paciente exerce atividades práticas.
PRAGMATISMO
LAYANE SILVA 
Normobúlico (vontade normal) ter a vontade rebaixada (hipobúlico), uma
exaltação patológica (hiperbúlico), pode responder a solicitações repetidas e
exageradas (obediência automática), pode concordar com tudo o que é dito,
mesmo que sejam juízos contraditórios (sugestionabilidade patológica),
realizar atos contra a sua vontade (compulsão), duvidar exageradamente do
que quer (dúvida patológica), opor-se de forma passiva ou ativa, às solicitações
(negativismo).
VONTADE
Considerações sobre seu próprio estado, se há perda do juízo ou embotamento
(autopatognose presente ou ausente).
CONSCIÊNCIA DA DOENÇA ATUAL