ARBOVIROSES MAIS COMUM EM PEDIATRIA- resumo ursulla

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Ursulla Péret - MED VII – 8° período
ARBOVIROSES EM PEDIATRIA
Principais doenças são: DENGUE, CHIKUNGUYA, ZIKA e FEBRE AMARELA.
Arboviroses são doenças que tem artrópodes como vetor que sugam o sangue.
DENGUE
INTRODUÇÃO
É uma doença de surto sazonal (janeiro e fevereiro), infecciosa aguda não contagiosa, sendo a principal febre hemorrágica viral. 
Existem 4 sorotipos. O sorotipo 1 e o 4 leva mais um quadro de mialgia e artralgia. Já o 2 e o 3 tem mais sintomatologia neurológica, sendo o 2 mais serosite, derrame pleural e pericárdico e o 3 tem mais comprometimento hepático. 
A proliferação da doença ocorre primeiramente no linfonodo, depois tem a disseminação hematogênica. 
Quanto maior a viremia, mais a sintomatologia (isso ocorre mais entre o 3° e 6° dia). A febre costuma durar até 7 dias. 
Doença de notificação compulsória. 
RESPOSTA IMUNOLÓGICA
O corpo tem uma resposta imunológica anormal: LIBERAÇÃO DE CITOCINAS (TNF, IL6), PROCESSO INFLAMATÓRIO VASCULAR e EXTRAVASAMENTO DE PLASMA. Isso vai gerar sintomas como mal estar geral, alteração da medula óssea (plaquetopenia e leucopenia), vasculite dérmica (exantema), hipovolemia (inicio de choque hipovolêmico), afetar outros órgãos (fígado, baço, pulmões, rins, cérebro e coração).
Na INFECÇÃO PRIMÁRIA: o paciente que nunca teve a virose, vai entrar em contato com o sorotipo X e fazer uma imunidade permanente contra esse sorotipo X. Vai ter também uma imunidade transitória contra os outros sorotipos (não é eficaz).
Na INFECÇÃO SECUNDÁRIA (contra um secundo sorotipo): O paciente como tem imunidade contra o sorotipo X, quando ele entra em contato com outro sorotipo, a imunidade vai sendo feita mais lentamente e isso gera um processo inflamatório exacerbado (mais fácil de entrar macrófagos e monócitos). Isso porque os anticorpos existentes antes tentam neutralizar o vírus mas não conseguem, e isso que exacerba a inflamação. Isso vai gerar os sintomas de uma resposta imunológica anormal. 
A CRIANÇA MENOR QUE 1 ANO RECEBE ANTICORPOS IgG DA MÃE, então no primeiro ano de vida, se a mãe já tiver tido dengue na gestação e o BB entra em contato com um sorotipo, a infecção dele VAI SER EXACERBADA NO PRIMEIRO CONTATO DELE. Esses Ac duram de 9 meses a 1 ano. 
QUADRO CLÍNICO
Maioria é assintomático ou com sintomas indiferenciados gripais (febre, coriza, faringite, tosse). O exantema maculopapular é diagnóstico diferencial de rubéola por exemplo. 
FORMA CLÁSSICA: Febre alta, Cefaleia, Prostração, Mialgia, Artralgia, Dor retro-orbitária (não vê isso em lactente e pré escolar), Exantema pós febre (não aparece em região palmoplantar). Depois que tem a melhora do quadro, aparece o prurido palmoplatar. Quando o paciente está se recuperando (quando a febre desaparece) tem a formação de petéquias (hemorragia por fragilidade capilar) em membros inferiores.
FORMA GRAVE DE DENGUE: Sangramentos vultuosos, gengivais, pistaches, sangramento digestivo, extravasamento de plasma do terceiro espaço que vai gerar um quadro hipovolêmico (sinais de má perfusão periférica, extremidade fria, pálida, tempo de recoloração prolongada, pulso periférico fino, pulso central é variável, PA variável, nível sensorial rebaixado pela falta de oxigenação).
Essa forma grave ocorre mais depois que o paciente está com a forma clássica e tem a DEFERVESCÊNCIA DA FEBRE (dura 3 a 5 dias). Então deve atentar para esse momento. E observar sempre os sinais de alarme.
OMS regulariza a dengue grave em: FHD (Febre hemorrágica da dengue) ou SHD (Síndrome do extravasamento vascular – instabilidade hemodinâmica) ou acometimento grave de órgãos. 
SINAIS DE ALARME: dor abdominal intensa, vômitos, hipotensão postural, hepatomegalia dolorosa, sangramento de mucosas, hemorragias significativas, sonolência, irritabilidade, diminuição da diurese, queda da temperatura, aumento do hematócrito, queda da contagem de plaquetas, sinais de desconforto respiratório. 
Doença bifásica de febre: paciente teve 5 dias de febre, parou por 24/48h e então volta a ter sintomatologia clínica e elevação da febre (é mais baixa que a primeira elevação).
Período de convalescência: depois de 6 dias o paciente entra nesse período, mas demora semanas para melhorar o exame ainda. 
NÃO É OBRIGATÓRIO TER PLAQUETOPENIA EM DENGUE. 
PROVA DE LAÇO POSITIVA: indicativo de dengue. Esse teste vai indicar a fragilidade de vasos sanguíneos e deve fazer em todas as suspeitas de dengue. Se deu positivo, faz exame de sangue para confirmar. Como fazer: 
· Ambulatoriamente, mede a pressão arterial do seu paciente
· Insufla o manguito na pressão arterial média (PAmáx + PAmin /2 = PAM) durante 3 a 5 minutos.
· Esperar 5 min com o manguito insuflado e desinsuflar. 
· Levanta o braço e avalia quantas petéquias. 
· Se tiver mais que 5/10 petéquias é proa do laço positiva. 
Complicações infecciosas, como sepse e pneumonia acontece mais do 6° ao 8° dia.
MUDANÇAS LABORATORIAIS
Aumento do hematócrito, queda das plaquetas (começa a cair no 3 dia e vai até o 7, depois volta pra normalidade).
Viremia alta nos primeiros 5 dias (aqui se pode fazer a dosagem de NS1). 
COMO FECHAR O DIAGNÓSTICO?? Quadro clínico + Dosagem de antígenos NS1 positivo nos primeiros 3-4 de sintomas. Se for com 5-6 dias tem que fazer o PCR (IgG – fica positivo a vida toda) e depois de 7 dias fazer sorologia IgM (proteína de fase aguda). 
Se estiver em período endêmico, somente as manifestações clínicas já são suficiente para fechar o diagnóstico e ter a notificação compulsória. 
Pacientes com manifestação hemorrágica mais grave, tem que fazer hemograma para ver contagem de plaquetas, coagulograma para avaliar a necessidade de transfusão de plasma e vitamina K (fatores de coagulação e estancar sangramento).
TRATAMENTO
De todas as viroses: HIDRATAÇÃO E SINTOMÁTICOS (observação e orientação). 
· Se o paciente já está hidratado deve dar liquido oral para repor as perdas.
· Controla vômitos com SORO, e não com antieméticos. 
· Se o paciente está desidratado dar 50-100ml/kg 4 a 6 horas, pode ser via oral ou endovenoso. 
· Forma grave e paciente desidratado: paciente chocado fazer 20ml/kg em 10-15 min até sair do choque; paciente não chocado fazer 50-100ml/kg em 2-4 horas. 
CUIDADO!! Dengue já gera um quadro de plaquetopenia, então não se pode usar remédios antitérmicos que diminui e agregação plaquetária (aspirina, ibuprofeno deve ser evitado).
ANTITÉRMICOS que devem utilizar: dipirona e paracetamol. Embora esse último, tem que tomar cuidado com a hepatotoxicidade que ele causa (dengue também é hepatotoxico), preferir usar dipirona ou paracetamol em dias alternados. 
Quando o paciente se recupera da instabilidade hemodinâmica tem que tomar cuidado com a hidratação com sobrecarga hídrica (HAS, IC, taquicardia, taquipneia, estertores, congestão pulmonar) – tem que dar DIURÉTICOS para tirar o excesso de liquido.
Quando o paciente tem sinais de gravidade o foco principal é a hidratação venosa. A MAIOR PARTE DOS PACIENTES QUE SÃO EXPANDIDOS VOLEMICAMENTE MELHORAM O SANGRAMENTO. Se não melhorar ai sim faz a transfusão. 
No primeiro dia sem febre deve fazer a reavaliação médica para descartar potencial de gravidade. ATENTAR PARA OS SINAIS DE ALERTA. 
Se o paciente está bradicardico mas não tem repercussão hemodinâmica não tem que dar medicação. Se tiver repercussão utilizar ADRENALINA e ATROPINA (bradicardia sinusal). 
Taxa normal de plaquetas é de 150.000/350.000. O paciente começa a sangrar com 20.000/30.000 mas deve fazer a transfusão com menos de 10.000. Mas a meia vida da plaqueta é muito baixa, então se transfundir daqui a meia hora já precisa transfundir de novo. ENTÃO PRA QUE QUE EU FAÇO PLAQUETAS? Se faz para estancar o sangramento naquele momento. 
GRUPOS DO MS
GRUPO A: sintomas da dengue, não tem sinal de gravidade, prova do laço negativa, não tem fator de risco e comorbidades. 
· Deve acompanhar ambulatoriamente o paciente, e fazer hidratação oral e analgésicos.
· Reavaliar o paciente no primeiro dia de febre.
· Voltar a unidade de saúde se tiver com febre no 5° dia de doença.
GRUPO B: sintomas da dengue,não tem sinais de alarme, tem comorbidade, prova do laço é positiva, não tem sangramento. 
· Deve acompanhar ambulatoriamente o paciente, fazer hemograma e ver o nível de plaqueta (fica em observação até isso).
· Hidratação oral de 4-6 horas no ambulatório e depois repetir o hematócrito.
· Passar para acompanhamento diário: aumento de 10% do hematócrito, plaqueta 150.000, melhora clínica.
GRUPO C: tem sinais de alarme, não tem FHD e SCD. 
· Paciente é hospitalizado, hidratação venosa como tratamento (com ringer lactato ou soro fisiológico) 
· Acompanhamento laboratorial: hemograma, contagem de plaquetas, enzimas hepáticas, eletrólitos.
· Estável hemodinamicamente: plaquetas maior que 150.000, hematócrito estável durante 24h. 
· Fazer exame confirmatório.
GRUPO D: paciente com dengue grave.
· Acompanhado na UTI, monitorizado e acompanhado 24h por dia.
· Tratamento é a hidratação, exames laboratoriais, exame confirmatório (PCR no 5° dia e sorologia IgM no 7° dia de doença).
ZIKA VÍRUS
INTRODUÇÃO
É um Flavivírus transmitido pelo Aedes Aegypti. 
Pode ser considerado uma doença do grupo TORCHS (toxoplasmose, outros – zika virus – rubéola, citomegalovírus, herpes). São doenças que acometem gravidas e podem causar malformações congênitas no feto.
TRASMISSÃO: picada do mosquito, materno fetal, contato sexual (vaginal, anal e oral), transfusão sanguínea, transplante, exposição laboratorial (essas 3 ultimas são bem mais raras). 
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA
Maioria não tem manifestação clínica.
Febre baixa (ao contrário da dengue que é febre alta), exantema maculopapular, artralgia, conjuntivite não purulenta (hiperemia conjuntival), mialgia, cefaleia, petéquias no palato, miocardite, desenvolvimento de pericardite.
Doença com neurotropismo: microcefalia, síndrome de guillan-barré (SGB), meningocefalite viral. 
FORMA CONGÊNITA
Ocorre por transmissão transplacentária, por infecção materna no primeiro ou segundo trimestre. 
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA: alta taxa de aborto, partos prematuros por insuficiência placentária, anormalidade craniana, malformações craniofaciais, craniossinostose (fechamento prematuro das suturas), hipoplasia pulmonar, contraturas congênitas, artrogtipose (articulação invertida), aumento de ventrículo cerebral, microcefalia, calcificação craniana, lissecefalia (falta de circunvoluções cerebrais), hipoplasia cerebelar, microcefalia. 
FORMA DO PERÍODO PERINATAL
Ocorre a transmissão no momento do parto, se a mulher pegar Zika, engravidar, não tem risco para o BB. 
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA: plaquetopenia, exantema maculopapular (primeira semana de vida).
FEBRE CHIKUNGUNYA
INTRODUÇÃO
É um Alfavírus transmitido pelo Aedes (2 tipos). 
Pode ter transmissão pela picada do mosquito, materno fetal, por hemoderivados e por transplantes (essas ultimas 3 são bem mais raras).
Período de incubação de 3 a 7 dias. Viremia de 7 a 10 dias. 
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA
Febre alta de 3 a 5 dias. 
Poliartralgia simétrica, incapacitante, duradoura, limitante mais de um ano para recuperar totalmente esse quadro.
Tem lesões bolhosas cutâneas e hiperpigmentação da pele.
Encefalopatia e síndrome de guillan-barré.
Pode evoluir para SARA, e isso faz ter diagnóstico diferencial com covid-19. Junto com isso as duas doenças têm raio-x com padrão de vidro fosco. 
Cefaleia, mialgia, eritrema/exantema pruriginoso, adenomegalias, dor nas pernas, cervicalgia, lombalgia, poliartrite, edema de mãos joelhos e tornozelos, dificuldade de deambular (limitações funcionais). 
EVOLUÇÃO CLÍNICA DA DOENÇA: 
· FASE FEBRIL – até 7 dias de doença
· FASE DE RECUPERAÇÃO – de 7 dias até 8 semanas da doença. Vai ter exantema com uma melhora progressiva
· FASE CRÔNICA – acima de 8 semanas, com lesões articulares, persistentes, incapacitantes e recidivantes.
Os grupos de risco: gestantes, maiores de 65 anos, crianças menores que 2 anos. 
COMPLICAÇÕES: insuficiência respiratória, descompensação cardiovascular, miocardite, hepatite, IRA, hemorragias, envolvimento neurológico, meningite, SGB, mielite, paralisia de nervos cranianos. 
TRATAMENTO
Em caso de DOR LEVE, apenas o analgésico habitual (dipirona ou paracetamol). Se DOR MODERADA também começar com os analgésicos habituais.
Em caso de DOR INTENSA usar os analgésicos habituais e associar em algum derivado da morfina (codeína ou tramadol).
A forma crônica necessita de algum AINE. Adultos usar nimesulida, cetoprofeno e naproxeno e me crianças usar ibuprofeno ou cetoprofeno. Pode usar cloriquina, metrotexato ou biológicos para melhorar o quadro da dor (compressas e acunputura também).
INFECÇÃO NEONATAL:
3 a 7 dias pós parto com clínica de febre, hiporexia, rash cutâneo e trombocitopenia.
Alguns desenvolvem doença neurológica (meningite, edema cerebral, hemorragia intracraniana), miocardite, desenvolvimento neuromotor pobre (cuidado com crianças na fase do desenvolvimento porque tem muito comprometimento).
QUESTÃO DE PROVA: tem um caso clínico que tem o paciente com conjuntivite e vamos falar que é zika virus. (?????)
FEBRE AMARELA
INTRODUÇÃO
O vetor é o Haemagogus e o Sabethes no CICLO SILVESTRE, e Aedes Aegypti no CICLO URBANO (começou a ter esse ciclo urbano devido a invasão da floresta pelos homens, pelos desastres ambientais, pela mudança climática).
O vírus começa replicando em linfonodos perto da região da picada e então vai para a disseminação hematogênica (principalmente para fígado, baço, medula óssea – MO – músculos cardíaco e esquelético).
Tempo de incubação é de 3 a 10 dias. Isolamento viral até o 5° dia (período de viremia). 
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA
Maioria é uma doença febril aguda inespecífica e benigna, com resolução espontânea. 
Começa com SINTOMAS INESPECÍFICOS: febre, dor muscular, adinamia, algum grau de comprometimento do fígado, cefaleia, vômitos, hiporexia, náuseas, algum grau de sangramento. Essa fase costuma durar de 3 a 5 dias.
Após esse período tem um período de diminuição da febre por 24h, e então nesse momento que tem que atentar-se aos sinais de alarme (evolução do quadro é semelhante a dengue).
Depois de 24h o paciente pode voltar a ter a sintomatologia clínica e piora do estado geral – FORMA FULMINANTE. Pode ter desidratação, sangramento e choque. 
· Vai ter comprometimento renal – albuminúria, diminuição do débito urinário, IRA, necrose tubular aguda. Aqui vai ter lesão direta pelo vírus ou indireta pelo colapso circulatório pelo choque do paciente. 
· Comprometimento hepático – hepatite com icterícia, elevação de enzimas hepáticas, aumento de bilirrubinas. Aqui a lesão também vai ser direta pelo vírus com disfunção plaquetária ou indireta com a CIVD levando a quadros de hemorragias graves.
· Citopenias relacionadas a disfunção da medula óssea.
· Leucopenia, plaquetopenia.
· Alteração de repolarização do ECG.
· Hemorragia por distúrbio da coagulação – aumenta o risco de hipotensão, oligúria, agitação, uremia (evoluir para coma), alteração do coagulograma.
FEBRE DE FAGET – dissociação entre pulso (FC) e temperatura. Febre vai estar alta mas a FC não vai tao alta quanto esperado (bradicardia relativa, taquicardia não acentuada ou perto do normal). 
DIAGNÓSTICO
CUIDADO COM O DIAGNÓSTICO DE DOENÇAS INESECÍFICAS, porque se são inespecíficas não deve fazer o diagnóstico de cara, deve apenas fazer uma hipótese diagnóstica. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Dengue hemorrágica, hepatites, Febre hemorrágica, leptospirose, malária, sepse, PTI (púrpura trombocitopênica idiopática).
Paciente chega com os sintomas inespecíficos com o quadro viral deve OBSERVAR E PEDIR UM HEMOGRAMA. Se tiver uma infecção bacteriana vai ter leucocitose e linfopenia, se for infecção viral vai ter linfocitose.
Se desde a fase de sintomas inespecíficos tiver sangramento, REALIZAR EXAMES LABORATORIAIS DE IMEDIATO. 
O IgG vai aumentar a partir de uma semana, com aumento gradativo. IgM aumenta a partir do 6° dia. 
O mais importante para o diagnóstico é OBSERVAR O MOMENTO ENDÊMICO DA DOENÇA E SE O PACIENTE FOI PARA A FLORESTA RECENTEMENTE. 
TRATAMENTO
Para as formas leves e inespecíficas deve-se prescrever ANALGÉSICOS, HIDRATAÇÃO eSOMÁTICOS. Observar os sinais de alarme.
Para as formas graves deve fazer a internação, hidratação venosa, corrigir os distúrbios eletrolíticos e ácido básico, transfusão de hemoderivados (em caso de sangramento e alteração de fatores de coagulação), e transplante hepático em caso de hepatite grave.
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