Exames bioquímicos

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06/09
 Indicadores Bioquímicos do Estado Nutricional 
Conceituação
- Se referem a mais uma etapa da avaliação nutricional (pois precisa de outros indicadores também para fazer uma avaliação fidedigna)
- Fornecem medidas objetivas de alterações do estado nutricional (pois são medidas mensuráveis, diretas das alterações) 
- Possibilitam confirmar e/ou complementar o Diagnóstico Nutricional (na antropometria por exemplo não podemos dizer que há uma desnutrição sem um auxílio dos exames bioquímicos e outros indicadores para confirmar)
- Permitem monitorar a efetividade de intervenções nutricionais (a partir dele consegue ver se a prescrição dietética está adequada, atingindo os objetivos)
 Solicitação de exames laboratoriais por nutricionistas
**É regulamentado por lei que o nutricionista pode exigir exames laboratoriais necessários ao acompanhamento dietoterápico (lei 8.234 de 17 de setembro de 1991)
**Resolução CFN n° 306 de 24 de março de 2003 dispõe sobre a solicitação de exames laboratoriais na área de Nutrição clínica; segundo o art 1° compete ao nutricionista a solicitação de exames laboratoriais necessários à avaliação, à prescrição e à evolução nutricional do cliente/paciente; art 2° o nutricionista, ao solicitar exames laboratoriais, deve avaliar adequadamente os critérios técnicos e científicos de sua conduta, estando ciente de sua responsabilidade frente aos questionamentos técnicos decorrentes.
(é preciso ter responsabilidade ao solicitar exames, saber quais são os exames necessários, pois são invasivos...)
Vantagens
· Confirmação de deficiência/excessos de nutrientes 
· Identificação precoce de problemas nutricionais (as vezes os sintomas em alguns pacientes demoram de aparecer, as vezes aparecem se a deficiência estiver avançada... e o exame bioquímico pode detectar antes desses sintomas)
· Monitoramento do indivíduo em tratamento
· Indicação prognóstica de morbimortalidade (a partir dos resultados consegue ver se tem maior risco de adoecimento, de mortalidade dessas pessoas e então fazer intervenções mais específicas)
Limitações
· Baixa especificidade para problemas nutricionais (pois os exames também podem ser alterados por outros fatores que não são nutricionais, pode ter essa falha em especificar que é um problema nutricional)
· Interação droga-nutriente (também pode alterar/mascarar o resultado)
· Custo elevado (é invasivo, não pode solicitar com muita frequência)
· Sofrem influência da idade, sexo, raça, estado fisiológico, estresse, inflamação, ingestão alimentar recente e de diversas doenças.
 
Avaliação bioquímica do Estado Nutricional
Os parâmetros bioquímicos não devem ser utilizados isoladamente para estabelecer diagnóstico nutricional. Permitem avaliar:
· A condição da reserva de proteínas viscerais, proteínas somáticas e de fase aguda.
· Competência imunológica; Indicadores hematológicos
· Micronutrientes; balanço nitrogenado e colesterol sérico 
Indicadores hematológicos
· Hemograma
-Avalia qualitativa e quantitativamente as células do sangue
-Composição do hemograma: Eritrograma (avaliação dos globos vermelhos, eritrócitos ou hemácias
), Leucograma (vai avaliar os glóbulos brancos ou leucócitos) e Plaquetograma (vai avaliar plaquetas ou trombócitos)
Eritrograma: Glóbulos vermelhos, eritrócitos ou hemácias.
· Células mais numerosas do sangue
· Sintetizadas na medula óssea (eritropoiese)
· Tem na sua estrutura: Hemoglobina e Globulina
· Função: Proteger a Hemoglobina para adequado transporte de oxigênio
A contagem de hemácias vai estar elevada ou reduzida quando:
	Elevado
	Reduzido
	Diarréias/Vômitos
	Anemias
	Desidratação (diminui água e faz com que as hemácias estejam concentradas)
	Leucemias
	Queimadura
	Hemorragias intensas
	Policitemia 
	Infecções graves
	Cardiopatia crônica
	Retenção hídrica
	Acidose metabólica
	
 
-Hemoglobina (Hb)
· Proteína presente nas hemácias - pigmentação que confere cor vermelha ao sangue
· Estrutura: 2 pares de globinas (parte protéica) + 4 grupamentos Heme que contém o Fe no centro (parte não protéica)
· Função: Transportar oxigênio (O2) e outros gases como o gás carbônico (CO2) (pode ser encontrada como oximioglobina ou carboximioglobina a depender do gás que está transportando)
**É um índice sensível mas pouco específico de desnutrição (por conta de os outros fatores limitantes)
-Hematócrito (Ht)
· % da massa de eritrócitos em relação ao volume sanguíneo da amostra coletada
· Está relacionado com anemias – valores reduzidos
 
-Índices Hematimétricos
· Avaliam as hemácias em relação ao tamanho e conteúdo de Hemoglobina
· Permitem caracterizar quadros anêmicos
~Anemia~
· Condição clínica na qual há redução de hemoglobina e/ou hematócrito
· A OMS define anemia como a concentração de HB < 12 g/dl para mulheres adultas e > 13 g/dl para homens adultos
· A redução da concentração de hemoglobina (Hb), pode ocorrer também em condições fisiológicas, como na gestação, atribuída à hemodiluição. (aumento do volume do líquido pode aumentar a diluição da hemoglobina)
*Quando há o quadro de anemia, o quadro de redução de hemoglobina e hematócrito existem algumas maneiras de caracterizar esses quadros de anemia., que é a partir desses índices hematimétricos. 
-Quando tem uma anemia com Volume Corpuscular Médio reduzido: significa que essa anemia é microcítica (hemácia está pequena). Quando a anemia além do VCM reduzido tem também uma Hemoglobina Corpuscular Média reduzida (coloração mais clara) é uma anemia hipocrômica. Anemia microcítica e hipocrômica -> é sugestiva de ANEMIA FERROPRIVA (deficiência de ferro); (é sugestiva pois em outras condições pode apresentar essa característica)
-Quando VCM aumentado: Anemia macrocítica (hemácias maiores) -> Sugestivo de Anemia Megaloblástica (deficiência de vit. B12 e/ou B9, pois dificulta a divisão celular, então a hemácia vai sendo formada e quando vai se dividir não tem substrato para dividir e fica grande)
-Quando VCM normal: Anemia normocítica. HCM normal: Anemia normocrômica (colocaração mantida) -> Anemia com essas características geralmente não é nutricional.
Anemia Microcítica Hipocrômica
· Tem outras causas além da deficiência de ferro
· Necessário investigar outros parâmetros para o diagnóstico de Anemia Ferropriva.
-Cinética do Fe
Ferritina Sérica (FS):
· Proteína de armazenamento do Fe
· Melhor exame para determinar o balanço negativo do Fe
· Proteína de fase aguda
Transferrina Sérica:
· Proteína de transporte do Fe
· Aumentada na deficiência de Fe
· Aumentada na gravidez, hepatite aguda
Ferro Sérico (FeS):
· Parâmetro de baixa especificidade
· Alterado em condições de deficiência de vit. C, doenças crônicas e infecções.
Capacidade Total de Ligação do Fe (CTLF):
· Aumentada na deficiência de Fe (mecanismo compensatório)
Saturação de Transferrina (ST):
· Razão entre o FeS e a CTLF
· Alterada em processos infecciosos
**Os micronutrientes avaliados de forma isolada tendem a ter valor mais caro em exames.
Leucograma
· Estudo dos glóbulos brancos (leucócitos)
· Composto pela Contagem total e diferencial de leucócitos
· Função: defesa imunitária do organismo
*Está se relacionando com o estado nutricional pois a defesa imunitária do organismo precisa de substrato/nutrientes, em estado de desnutrição/privação dos nutrientes pode diminuir essa defesa
Plaquetograma
· Dosagem e avaliação morfológica das plaquetas
· Função: coagulação sanguínea
Proteínas Viscerais
· A dosagem dessas proteínas, em associação com outros parâmetros, são úteis na avaliação do comprometimento visceral e do estado nutricional.
· A restrição alimentar prolongada, bem como situações de injúria, compromete a integridade visceral.
-Proteínas totais
· Soma de todas as proteínas plasmáticas.
· Principais: albumina, transferrina, pré-albumina e proteína transportadora de retinol
· Importantes e confiáveis marcadores de desnutrição
· Mais rápido e preciso quando comparado a outros métodos de avaliação do estado nutricional proteico.
~Albumina
· Proteína mais abundante circulante do plasma e dos líquidos extracelulares.
·Função: Ligação e transporte de diversas substâncias (cálcio, zinco, magnésio, cobre, ácidos graxos de cadeia longa, esteroides, drogas). Fundamental para a manutenção da pressão coloidosmótica do plasma, preservando a distribuição de água nos compartimentos corporais.
· Meia-vida longa (18-20 dias) (ou seja, esse é o tempo necessário para que haja uma redução de metade da concentração dessa albumina, e é importante pois quando há uma privação de nutrientes/desnutrição, só é possível observar a partir dos resultados de exame após 20 dias)
~Transferrina
· Proteína transportadora de Fe
· Função: Transportar FeS no plasma
· Mais sensível que a albumina na avaliação da desnutrição
· Meia-vida curta (8-10 dias) (consegue ter uma identificação mais precoce de desnutrição).
 
~Pré-albumina
· Meia vida curta (2-3 dias) (é + caro).
· Considerada melhor indicador de desnutrição do que a transferrina e a albumina
· Função: Transportar hormônio tireoidiano (tiroxina). Formar um complexo com a proteína ligante de retinol.
~Proteína Transportadora de Retinol (PTR)
· Meia vida curta (12 horas)
· Considerada aquela que tem o índice mais sensível às mudanças nutricionais
· Função: Transportar vitamina A na forma de retinol no plasma
~Proteína C Reativa (PCR)
· Uma das principais proteínas de fase aguda
· Meia vida curta (6 a 8h) - útil no monitoramento de processos inflamatórios agudos.
· Valores elevados persistentes são considerados como mau prognóstico, pois indicam difícil controle da resposta metabólica.
· Importante marcador de doença cardiovascular.
*Valor de referência: < 0,9mg/dL
~Índice de Creatinina-Altura (ICA)
· Medida indireta da massa muscular e do nitrogênio corporal
· É utilizado para estimar a massa proteica muscular = indicador de catabolismo proteico (vai indicar eventual perda proteica)
· É calculado a partir do volume urinário de 24 horas: O teor de Cr urinária de 24h é proporcional à massa muscular esquelética e está relacionada com a altura dos indivíduos. (relacionado a creatinina fosfato. Proveniente de proteína consumida na alimentação, os músculos consomem através da creatinina fosfato, esse consumo vai dar origem a um metabólito que é a creatinina urinária... A excreção vai nos mostrar o quanto de proteína está sendo consumida na dieta, se está sendo utilizada pelo músculo...)
· É um composto encontrado quase exclusivamente no tecido muscular (98%)
~Balanço Nitrogenado (BN)
· Permite avaliar a eficácia da Terapia Nutricional (TN)
· Baseia-se no fato de que, aproximadamente, 16% da massa proteica é nitrogênio e que a perda ocasionada pelo suor, fezes, mais o nitrogênio não proteico é de aproximadamente 4g/dia. (esse exame vai permitir que avalia a eficácia da prescrição da dieta, vai avaliar se a dieta está hiperproteica, normoproteica, hipoproteica a partir desse produto que é o nitrogênio)
Avaliação da competência imunológica
Contagem Total de Linfócitos (CTL)
· Estado nutricional e resposta imunológica: Desnutrição energético protéica (DEP): Redução de substratos para a produção de imunoglobulinas e células de defesa orgânica. (estado de desnutrição/privação de nutrientes/privação proteica vão levar a diminuição da capacidade dessas células de defesa)
· Na DEP a Contagem total de linfócitos encontra-se diminuída.
· Mede as reservas imunológicas momentâneas, indicando as condições do mecanismo de defesa celular do organismo.
Avaliação de micronutrientes (tende a não ser tão viável na prática clínica pelo fato do custo elevado)
· Avaliam a qualidade, quantidade e/ou função de vitaminas e minerais
· Podem colaborar com o diagnóstico nutricional
· Valores de referência ainda desconhecidos para alguns nutrientes
Vitaminas
Vitamina A: Concentração de retinol sérico
Vitamina E: Alfa-tocoferol
Vitamina B9: Concentração de ácido fólico
Vitamina B12: Concentração de cobalamina sérica
Vitamina D: 25 hidroxivitamina D plasmática
Minerais
Cálcio: Cálcio sérico total; Cálcio sérico ionizado -> Hipocalcemia: hipoparatireoidismo, insuficiência renal, raquitismo, osteomalácia, deficiência de vitamina D. Hipercalcemia: hiperparatireoidismo, câncer, alto consumo de vitamina D.
Sódio: Sódio sérico -> Hiponatremia: Hiposmolaridade.
Potássio: Concentrações de potássio sérico -> Hipopotassemia: uso de diuréticos, diarreia, vômito. Hiperpotassemia: doenças renais, infecção, desregulação da dieta.
Perfil lipídico
· Avalia o colesterol total, as lipoproteínas de alta densidade (HDL), as lipoproteínas de baixa densidade (LDL) e os triglicerídeos. 
· Reflete a ingestão, a absorção, a condição de síntese endógena e a capacidade de excreção
· Preditor de risco cardiovascular. 
Metabolismo da glicose
· Exames que avaliam distúrbios no metabolismo glicêmico
· Acompanhamento e monitoramento de intervenções nutricionais
Função Hepática
· Exames para avaliação de lesão hepatocelular:
AST (Aspartato Aminotransferase) ou TGO (Transaminase Glutâmico Oxaloacética) -> Encontrada em altas concentrações no citoplasma e nas mitocôndrias do fígado, músculos esquelético e cardíaco, rins, pâncreas e eritrocitos. ALT (Alanina Aminotransferase) ou TGP (Transaminase Glutâmico Pirúvica) -> Encontrada em altas concentrações apenas no citoplasma do fígado. *Mais específico de lesão hepática.
(quando há lesão elas vão para o sangue e quando estão em concentrações elevadas já suspeita de lesão)
· Exames para avaliação de fluxo biliar e lesão de vias biliares:
Fosfatase Alcalina (FA) -> Enzima presente em muitos tecidos. Grande utilidade na investigação de doenças hepatobiliares.
Gama Glutamiltransferase (GGT) -> Enzima encontrada no fígado e em vários outros tecidos.
 É um marcador muito sensível de doença hepática (alterado em 90% dos portadores de doença hepatobiliar).
Função renal
Creatinina sérica -> Está aumentada quando há redução da função renal
Uréia Sérica -> É excretada pelos rins diminuição da função renal aumento da uréia.
 Valores alterados por medicações, desidratação, sepse, queimaduras.