Anemia hemolitica e deficiência de G6PD

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Ana Victoria Soares 2021.2 
 
Ana Victoria Soares 2021.2 
 
ANEMIAS HEMOLITICAS e DEFICIÊNCIA de G6PD 
 
Conceito: 
Hemólise- redução da sobreida da hemácia por destruição, 
diferente do caso da anemia por sangramento, por deficiência 
de minerais. 
A sobrevida média de uma hemácia é de 120 dias, nas anemias 
hemolíticas essa sobrevida reduz pra 60 dias, 10 dias... 
dependendo do nível da destruição. 
 
Sempre que existe uma destruição, o organismo percebe 
aquela destruição, produz eritropoietina nos rins que vai levar 
a produção de mais células no sangue e, consegue-se produzir 
mais células pra tentar compensar a perda. 
Porém, na anemia hemolítica se tem o aumento dos 
reticulócitos (hemácia imatura, jovem) 
Pra se afirmar que a reticulocitose é secundaria a uma anemia 
hemolítica, não se pode ter tido sangramento recente e nem 
pode ser um paciente que acabou de usar eritropoietina ou 
paciente que corrigiu deficiência de ferro. 
 
OBS: Nem toda reticulocitose é por hemólise. 
 
Elementos essenciais pra produção de hemácias: 
- Vitamina B12, ácido fólico, ferro, eritropoietina, células 
tronco na medula, microambiente na medula saudável, 
citocinas. 
Pode ter paciente com anemia hemolítica sem reticulocitose se 
a medula dele tiver faltando alguma coisa. 
 
OBS: nem toda anemia hemolítica vai ter reticulocitose (já que 
pra ter reticulocitose é preciso ter percussores, vitaminas...) 
 
Anemias Hemolíticas: 
Fatores intrínsecos ou extrínseco à hemácia 
- Intrínsecos: o problema está na própria hemácia (na 
membrana da hemácia – esferocitose; produção da Beta 
globina – que acontece na anemia falciforme; na produção da 
alfa globina – que acontece nas talessemias; citoesqueleto... ou 
seja, na anemia intrínseca a hemácia é defeituosa e por isso ela 
se rompe, se destrói. 
 
- Extrínsecos: alguma coisa externa levou a destruição da 
hemácia, ex: anticorpos ligados a superfície da hemácia 
levando a destruição dela, baço aumentado levando a 
destruição da hemácia. 
Crônica: pacientes tem anemia desde a infância, ex: anemia 
falciforme. 
 
Intravascular: dentro do vaso – hemoglobina livre no vaso, 
casos são mais graves. 
 
Extravascular: fora do vaso (pode ser uma hemólise causada 
por macrófagos. O macrófago vai la e fagocita a hemácia, 
levando a destruição dela. 
 
 
Há presença de macrófagos no baço, nos linfonodos... 
destruindo essas hemácias. 
 
Estrutura das hemácias: 
Célula anucleada. Reticulócito ainda possui núcleo, quando 
esse núcleo sai, a célula vira uma hemácia. 
Possui formato bicôncavo 
Possui capacidade de deformação, ou seja, passar por 
pequenos vasos e espaços existentes no baço, essa 
característica é graças a membrana e citoesqueleto 
deformáveis. 
Proporção adequada entre superfície/volume (se tem muito 
volume, a membrana não consegue comportar esse volume) 
Sistema enzimático: se é uma célula que não tem núcleo, ela 
não consegue degradar toxinas, ela precisa “nascer” com o 
número de enzimas pra degradar toxinas já prontas, pois não 
se tem o núcleo pra ficar produzindo mais. 
Hemácias que tem deficiência no sistema enzimático (que é o 
caso da deficiência de G6PD, ela não consegue degradar as 
toxinas, as toxinas se acumulam na célula e a célula se rompe. 
 
Causas de anemia hemolítica em adultos: 
Causas imunes x Causas não imunes. 
 
Causas hereditárias: defeito nas enzimas, Hemoglobinopatias 
– anemia falciforme, talassemias, defeitos de membrana – 
esferocitose. 
 
O paciente geralmente quando tem causas hereditárias, o 
defeito vai está na estrutura da hemácia, ou seja, intrínseco. A 
hemácia é defeituosa. 
 
Causas adquiridas: 
Doença hepática, hiperesplenismo – que levam a destruição 
da hemácia no próprio sítio, infecções, medicamentos 
oxidativos, toxinas, infusão de solução hipotônica, 
microangiopatia angiopática – a causa da destruição da 
hemácia é mecânica. Problemas extrínsecos. 
 
Causas imunes: 
A mais comum é a anemia hemolítica com anticorpo quente 
(anticorpo que se liga a estrutura da hemácia e é capaz de 
causar hemólise na temperatura corpórea), hemólise induzida 
por drogas, reações de transfusão (incompatibilidade de 
sangue, sistema ABO, aloanticorpos- acontece em pacientes 
que já foram muito transfundidos, a hemácia entra em contato 
com algum antígeno da hemácia do doador e começa a 
Geralmente, as causas hereditárias levam a 
mecanismos intrínsecos e as causas adquiridas levam a 
causas extrínsecas de hemólise 
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desenvolver anticorpos), hemoglobinúria paroxística a frio (o 
anticorpo se liga a hemácia mas na temperatura corpórea 
normal não é capaz de causar hemólise, ele gruda e 
automaticamente libera uma fração do complemento – 
sistema de defesa que tem capacidade de formar sistema de 
ataque a membrana. Devido a isso, a hemácia é destruída da 
mesma forma que na forma quente. 
Aglutinina a frio – paciente faz hemólise nas extremidades 
(partes mais frias do corpo). 
 
Intravascular: 
Grandes danos estruturais em membrana da hemácia 
Hemoglobina é liberada na corrente sanguínea 
completamente livre, ela carrega 4 moléculas de ferro, e o 
ferro é extremamente oxidante, o que acaba danificando rins. 
Hemoglobina livre: soro e urina 
Mecanismo pra se livrar da hemoglobina livre-> ligação a 
haptoglobina (proteína que circula no sangue e consegue 
carregar a hemoglobina livre, conseguindo leva-la até o 
reticulo endotelial. O problema é que o organismo tem 
produção limitada de haptoglobina. Toda vez que se tem um 
mecanismo de inflamação ou infecção, o fígado produz 
haptoglobina independente de qualquer coisa. A 
haptoglobina é um reagente positivo de fase aguda, ou seja, 
durante uma inflamação se tem uma maior circulação de 
haptoglobina, então, mesmo tendo uma anemia hemolítica 
intravascular, se tiver na presença de um processo 
inflamatório, a haptoglobina não estará consumida. 
 
Extravascular: 
Os macrófagos vão destruir as hemácias. 
O macrófago destrói a hemácia seja no fígado, baço, MO ou 
linfonodos, e a hemácia libera hemoglobina dentro dessas 
estruturas. Assim que a hemácia é destruída, há a 
transformação da hemoglobina em heme, de heme em 
biliverdina, ferro, CO... ou biliverdina em Bi diretamente. 
O ferro é redirecionado pra medula pra produzir células do 
sangue, o CO é ligado a uma enzima e vai pro pulmão... da 
tempo degradar todos os elementos da hemácia, por isso ela é 
menos grave. 
Anemia um pouco menos agressiva que a intravascular. 
 
História e Exame Físico: 
- Pode ter anemia crônica desde a infância e da pra perceber 
os sintomas por longa datae pode ter familiares com a doença. 
- O quadro de anemia aguda: sd anêmica súbita sem 
sangramento, icterícia, hemoglobinúria intravascular, 
-Histórico recente: transfusões, medicações, 
- Esplenomegalia: provável causa extravascular. 
 
Exames complementares: 
Hemograma 
LDH, Bilirrubina indireta (LDH ta dentro da hemácia e a 
bilirrubina surge por degradação da Hb) 
Reticulócitos (divide em anemias hipoploriferativas e 
hiperploriferativas) 
Haptoglobina (não confiar nela sempre por conta do aumento 
no processo inflamatório) 
Coombs Direto 
Pesquisa de esquizócitos (fragmentos de hemácia – se 
ahemacia ta aumentada, significa que ela passou por algum 
lugar e foi destruída) 
Sumário de urina – avaliar presença de hemoglobinúria 
(excreção urinaria de hemoglobina) 
Contagem de reticulócito corrigida 
% de reticulócitos x (ht do paciente/Ht normal) 
 
O que diferencia do extra por intravascular são os valores. 
Na intravascular os valores de LDH e bilirrubina indireta 
tendem a ser muito maiores que no extravascular. 
 
Teste de Coombs: 
 
Coombs direto (1) 
- Pega o sangue lavado do paciente (só com hemácias) e reage 
essas hemácias do paciente com um anticorpo do laboratório, 
que é um anticorpo contra fração do complemento (C3d – 
bolinha azul e o anti IgG). 
Quando o teste de Coombs é positivo, se tem aglutinação das 
hemácias. O anticorpo do laboratório reagiucom anticorpos 
da hemácia e levou a uma aproximação ou aglutinação dessas 
hemácias. 
Ao laudo em +: quanto maior for a aglutinação, quanto mais 
se formar uam bolinha, maior a intensidade das cruzes. 
Precisa saber se o que foi positivo foi o anti IgG ou o Anti C3d 
ou os dois. 
Se anti IgG- diag de anemia hemolítica autoimune 
Se anti C3d – pode ser uma anemia hemolítica desencadeada 
por um processo infeccioso. 
Anticorpos a quente – IgG, anticorpos a frio – IgM. 
 
Coombs indireto (2) 
Pega apenas o soro do paciente sem as hemácias, o anticorpo 
nesse caso não está ligado a hemácia e sim circulante no soro 
e interage esse soro com hemácias do laboratório (que não 
tenha anticorpos aderidos a parede dela) 
Ex: icterícia neonatal – anticorpos da mão circulantes no soro 
do bebe. 
No coombs indireto também há aglutinação, mas o intuito é 
mostrar que no soro dele há presença de anticorpos 
circulantes e não necessariamente em anticorpos autoimunes. 
 
O que prova a autoimunidade é o coombs direto. 
 
OBS: em adultos sempre pede o coombs direto – anemia 
hemolítica em adultos geralmente são autoimunes. 
Coombs indireto – icteria neonatal. 
 
Deficiência de G6PD: 
Ligada ao X – mais comum em homens 
Defeito enzimático em hemácias mais comum em crianças 
 
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Hemácia: 
Dentro da hemácia se tem metabolitos do stress oxidativo 
resultante do metabolismo de proteínas e outras substencias. 
Esses metabolitos levam a produção de H2O2 (peroxido de 
hidrogênio) que precisa ser degradado. Quem degrada esse 
H2O2 é a enzima GPx, que transforma o H2O2 em H2O. 
Porém, para que essa enzima funcione é necessário que ela 
esteja em sua forma reduzida, ou seja, na forma de GRH. 
Pra que essa enzima esteja reduzida é necessário ter NAD, 
pois é o NADPH que fornece H para GSH. 
A G6PD é responsável por renovar o estoque de NADPH na 
célula, que por sua vez vai renovar o estoque de outras 
substancias. 
Então, se não tem o G6PD não tem como metabolizar 
produtos tóxicos da hemácia. Esses metabolitos tóxicos vão se 
acumular na superfície da hemácia e vão destruí-la, ao invés 
de viver 120 dias, vive 60. 
 
Na deficiência de G6PD não é que não tenha G6PD na 
hemácia, ela tem, só que essa enzima começa a se destruir 
antes do tempo. E quando ela se destrói, por vez, a hemácia 
vai acabar morrendo. 
 
Variantes de G6PD: 
Classe I: severa, anemia crônica (- de 10% de concentração de 
G6PD na célula, paciente tem hemólise desde a infância) 
Classe II: severa, anemia intermitente (quadro de surtos de 
hemólise) 
Classe III: moderada, intermitente (+ de 10% de concentração 
de G6PD na célula) 
IV: Sem defeito ou hemólise 
V: atividade aumentada 
 
Manifestações clínicas: 
Assintomaticos 
Crises de hemólise 
Anemia intermitente 
Ictericia neonatal e anemia crônica – classe I. 
 
Quadro clássico: 
Tem a enzima, ela depois de um tempo começa a se degradar 
na hemácia e depois de um tempo ela já não tem mais G6PD. 
Se o paciente toma algum medicamento ou consome algum 
alimento que deveria ser degradado/metabolizado e não se 
tem mais G6PD, todas as toxinas liberadas pelo medicamento 
vão ficar acumuladas na célula. 
2 a 4 dias após medicação começa a hemólise 
Anemia aguda, icterícia, palidez, hemoglobinúria, 
Dor abdominal e dorsal. 
 
O que encontrar no sangue periférico desse paciente: 
Seta maior: hemácia “mordida”pelo macrófago 
Seta menor: hemácia em blister – bolha grudada 
 
O rim começa a produzir eritropoietina e sinaliza a MO que 
elas precisam produzir mais hemácias 
5 dias: reticulocitose 
7 a 10 dias: pico de reticulócitos – G6PD 
Auto-limitada 
 
Diagnóstico: 
Momento ideal pra pedir teste de laboratório: 3 meses após 
hemólise 
Não testar em hemólise aguda, destruição de hemácias com 
baixos níveis de G6PD. 
 
Conduta: 
Evitar estress oxidativo 
Hemólise crônica: ácido fólico suplementar 
Hidratação 
Transfusão 
Restrição dietética