Dispepsia e Doença Ácido péptica

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Dispepsia e doença péptica
- Dispepsia: desconforto ou dor aguda, crônica ou recorrente na região
superior central do abdome
> Dor ou queimação epigástrica, saciedade precoce ou plenitude
pós-prandial
- Dispepsia funcional é a causa mais comum de dispepsia cônica
- Não é possível encontrar qualquer causa orgânica para os sintomas ->
Os sintomas podem ser causados por uma interação complexa de
hipersensibilidade visceral, retardo no esvaziamento gástrico ou
acomodação gástrica prejudicada ou estresses psicossociais
SINAIS E SINTOMAS
- Anamnese:
> Esclarecer se o desconforto é crônico, sua localização, natureza
e relação com as refeições, questionar fatores psicossociais
> Pacientes com dispepsia funcional são mais jovens, relatam
diversas queixas abdominais e extra-gastrointestinais,
apresentam sinais de ansiedade, depressão ou histórico de uso de
psicofármacos
- Exames complementares geralmente não mostram sinais de
disfunção orgânica
TRATAMENTO
 - Medidas gerais:
> Muitos pacientes apresentam sintomas brandos e intermitentes
que respondem à tranquilização e MEV
> Reduzir/interromper consumo de álcool e cafeína
> Em caso de sintomas pós-prandiais -> Refeições de pequeno
volume e baixo teor de gordura
- Agentes farmacológicos
> Medicamentos têm eficácia limitada no tratamento de
dispepsia funcional
> IBPs por 4-8 semanas VO, em dose única diária beneficiam 10 a
15% dos pacientes com sintomas de dor epigástrica ou dispepsia +
pirose
> Doses baixas de antidepressivos podem beneficiar alguns
pacientes
> Metoclopramina 5-10 mg 3 vezes ao dia pode melhorar os
sintomas
- Terapias alternativas
> Psicoterapia e hipnoterapia
> Tratamentos a base de ervas
Dispepsia funcional
- Evidência histológica de inflamação
- Na prática clínica, o termo gastrite é aplicado a 3 situações
> Gastrite erosiva hemorrágica
> Gastrite não erosiva inespecífica
> Tipos específicos de gastrite
GASTRITE EROSIVA E HEMORRÁGICA
- As causas mais comuns são medicamentos (AINEs), bebidas
alcoólicas, estresse causado por doença clínica ou cirúrgica grave e
hipertensão porta
> Fatores de risco para gastrite por estresse: Ventilação mecânica,
coagulopatia, trauma, queimaduras, choque, sepse, lesão do SNC,
insuficiência hepática, doença renal e falência orgânica múltipla
- Sinais e sintomas:
> Gastropatia erosiva geralmente é assintomática
> Quando sintomática: anorexia, dor epigástrica, náuseas e
vômitos
> Há fraca correlação entre os sintomas e a gravidade do quadro
> A manifestação mais comum é hemorragia digestiva alta
(hematêmese e melena)
- Achados laboratoriais inespecíficos, podendo haver hematócrito baixo
quando há sangramento significativo e sinais de deficiência de ferro
- EDA é o método mais sensível para diagnóstico
- O diagnóstico diferencial inclui úlcera péptica, DRGE, câncer gástrico,
doença do trato biliar, intoxicação alimentar, gastroenterite viral e
dispepsia funcional
- Tratamento:
> Gastrite por estresse: 
- Profilaxia: deve-se administrar rotineiramente profilaxia
em pacientes em estado crítico e que apresentem fatores de
risco para sangramento significativo na internação ->
Suspensão da acidez gástrica com IBPs e antagonistas dos
receptores H2
- Tratamento: quando ocorre sangramento, os pacientes
devem receber infusões contínuas com IBPs, assim como
suspensão de sucralfato; realizar EDA
> Gastrite por AINE: pacientes com sintomas ou sinais de alarme
devem ser submetidos à EDA diagnóstica; para outros sintomas, a
suspensão do agente, redução da dose ou administração durante
as refeições; IBPs podem ser usados
> Gastrite alcoólica: empírico com IBPs, antagonistas H2 ou sucral-
Dispepsia e doença péptica
Gastrite
fato por 2-4 semanas
> Gastropatia hipertensiva portal: hipertensão porta resulta em
congestão dos capilares e vênulas da mucosa e submucosa
gástrica -> Tratamento com propranolol ou nadolol reduz ai
incidência de sangramento agudo
GASTRITE NÃO EROSIVA INESPECÍFICA
- Gastrite por H. pylori:
> Causa inflamação da mucosa com PMNs e linfócitos
> Prevalência maior em países em desenvolvimento
> Infecção aguda pode causar doença clínica transitória
caracterizada por náuseas e dor abdominal, que pode estar
associada à gastrite histológica
> Após a infecção aguda, a maioria dos pacientes evolui para
infecção crônica, sendo que a maioria torna-se assintomática
> Apresentação por três fenótipos: gastrite branda difusa (não
perturba a secreção ácida e raramente causa resultados
clinicamente relevantes), inflamação no antro (aumento da
gastrina, da produção de ácido e maior risco de evoluir com
úlcera péptica), inflamação no corpo
> Gastrite crônica por H. pylori leva ao desenvolvimento de úlcera
duodenal ou gástrica
> Erradicação do H. pylori pode ser obtida com ATB em mais de
85% dos pacientes -> Reduz o risco de câncer gástrico
- Gastrite da anemia perniciosa:
> Distúrbio autoimune que envolve as glândulas fúndicas com
resultantes acloridria, redução da secreção de fator intrínseco e
má absorção de vitamina B12
> Histologia fúndica caracteriza-se por atrofia grave de glândulas
e metaplasia intestinal causada por destruição da mucosa
fúndica gástrica
> Acloridria pode levar a hipergastrinemia pronunciada -> Pode
causar hiperplasia das células semelhantes às enterocromafins
- Etiologia
> AINEs e infecção crônica por H. pylori são as causas mais
frequentes; outras causas podem ser hipersecreção ácida
(síndrome de Zollinger-Elison ou mastocitose sistêmica), CMV,
doença de Crohn, linfoma, medicamentos, doença clínica crônica
ou idiopáticas
> H.pylori: infecções por cepas Cag-A estão associadas a maior
risco de úlceras gástricas e duodenais
- Úlceras duodenais associam-se a infecções no antro
gástrico, associadas à secreção aumentada de ácido ->
Metaplasia gástrica no bulbo duodenal e posterior
colonização
- Úlceras gástricas tendem a se formar na junção do antro
com o corpo
> AINEs: os menos seletivos são os que mais causam danos,
aumentando o risco de úlceras gástricas e duodenais
ACHADOS CLÍNICOS
- Sinais e sintomas:
> Dispepsia é o sintomas mais frequente (não serve como critério
para diagnóstico específico), história clínica não é capaz de
diferenciar úlcera duodenal de gástrica
> A dor costuma ser descrita como corrosiva, surda, dolorida ou
dor de fome, é aliviada com as refeições e com antiácidos
- Achados laboratoriais: exames são normais na doença não
complicada, mas devem ser solicitados para excluir complicações e
outras doenças
> Pode haver anemia em função da perda sanguínea aguda ou
crônica
> Leucocitose sugere penetração ou perfuração
> Aumento da amilase em paciente com dor epigástrica sugere
penetração para o pâncreas
- EDA: procedimento preferencial para o diagnóstico
> Úlceras duodenais quase nunca são malignas e não requerem
biópsia
> Sempre fazer biópsia das úlceras gástricas
- Exames de imagem:
> Rx contrastado é menos acurado para diferenciar úlceras
benignas e malignas; TC de abdome é realizada nos pacientes sob
suspeita de complicação
- Testes para H. pylori: biópsia da mucosa para teste rápido de urease
e exame histológico
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Dispepsia funcional, DRGE atípica, doença do trato biliar, CA gástrico
Doença ulcerosa péptica
- Úlcera péptica é a ruptura na mucosa gástrica ou duodenal que surge
quando os fatores normais de defesa da mucosa estão comprometidos
ou são sobrepujados pelos fatores luminais agressivos
- Estendem-se pela muscular da mucosa e, em geral, têm mais de 5
mm de diâmetro
- Ocorrem com frequência 5 vezes maior no duodeno (bulbo ou canal
pilórico)
- Maior frequência em homens; úlceras duodenais são mais comuns em
pacientes entre 30 e 55 anos de idade e gástricas, em pacientes entre 55
e 70 anos; são mais frequentes em fumantes e em pacientes tratados
com AINEs por longo prazo
TRATAMENTO CLÍNICO
- Refeições balanceadas com intervalor regulares
- Desencorajar o tabagismo
- Úlcera associada a H. pylori
> Úlcera ativa: aliviar os sintomas dispépticos, promover a
cicatrização da úlcera e erradicar a infecção -> IBP +
Claritromicina+ Bismuto -por 14 dias -> Manter IBP após a
irradicação da bactéria
> Evitar a recidiva: tratamento a longo prazo com IBP
- Úlceras associadas a AINE
>Úlceras ativas: sempre que possível, suspender o agente
agressor; tanto as úlceras gástricas quanto as duodenais
respondem rapidamente a antagonistas H2 e IBP
> Prevenção: para todos os pacientes, os AINEs devem ser
prescritos na menor dose efetiva e pelo menor prazo possível
- IBP VO 1 vez ao dia é efetivo na prevenção de úlceras
induzidas por AINEs
- Úlceras refratárias: podem ser devidas à falta de adesão ao
tratamento (quase sempre); pesquisar infecção por H. pylori e outras
causas menos comuns (hipersecreção, câncer, medicamentos, doença
de Crohn e infecções incomuns), obter níveis séricos de gastrina em
jejum; repetir biópsia após 3 meses de tratamento
COMPLICAÇÕES
- Hemorragia gastrointestinal
> Sinais comuns são melena e hematêmese, hematoquezia pode
resultar de hemorragia maciça ou trânsito GI acelerado; Ht pode
cair, ureia pode estar elevada
> Tratamento com agentes antissecretores (IBP IV ou VO em dose
alta por 3 dias)
> EDA é o procedimento diagnóstico preferencial
> Tratamento cirúrgico
- Perfuração:
> Ocorre perfuração em menos de 5% dos pacientes, geralmente
de úlceras na parede anterior do estômago ou do duodeno
> A perfuração resulta em peritonite química que provoca dor
abdominal generalizada, intensa e súbita
- Obstrução da via de saída gástrica
> Causada por edema ou por estreitamento cicatricial do piloro ou
do bulbo duodenal