Pneumonia: Definições, Fatores de Risco e Diagnóstico

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Pneumonia 
· Definições:
· É uma infecção pulmonar que compromete os alvéolos 
· Pneumonia adquirida na comunidade (mais comum é a causada pelo Streptococus) 
· Pneumonia nosocomial (tendem a ser mais resistentes) 
· Pneumonia associada a ventilação mecânica 
· Pneumonia adquirida no hospital 
· Pneumonia aspirativa (comum em pacientes com convulsão, afogamento, etilistas) 
· Microaspiração devido ao reflexo tosse
· Macroaspiração
 
· Fatores de risco 
· Idade (extremos)
· Desnutrição 
· Doenças pulmonares 
· Uso de álcool e tabagismo
· Sem proteção da via aérea
· Social: rua, presidio, asilo
· IC, diabetes, câncer, uremia, acidose metabólica 
· Imunossupressão 
· Manuseio de vias aéreas
· Medicamentos: omeprazol (facilita a infecção bacteriana)
· Fatores de proteção 
· Coanas nasais
· Pilificação nasal
· Reflexo de tosse e deglutição
· Sistema mucociliar das vias aéreas inferiores 
· Macrófagos residentes 
· Fisiopatologia 
· Microaspiração da faringe 
· Via aérea inferior 
· Escape das barreiras imunológicas primárias 
· Atuação de lisozimas, complementos
· Fagocitose por macrófagos 
· Quimiocinas e citocinas 
· Vasodilatação + quimiotaxia de neutrófilos
· Debris celulares + neutrófilos nos alvéolos 
· Fibrina + debris celulares
· Fases da pneumonia 
· Congestão: vasodilatação 
· Multiplicação bacteriana, produção de exsudato alveolar fibrinoso, pouco neutrófilo 
· Hepatização vermelha
· Vasodilatação, exsudação de hemácias, neutrófilos e fibrina
· Hepatização cinzenta 
· Desintegração hemácias, debris celulares, fibrina e neutrófilos
· Resolução/organização
· Debris celulares sendo fagocitados por macrófagos residentes
· Pneumonia viral 
· Podem se associar a bactérias causando infecção mista
· Os principais vírus envolvidos são: influenza, adenovírus, vírus sincicial respiratório, sars-cov, hantavírus 
· Acomete ambos os lados do pulmão 
· Pneumonia bacteriana
· São os principais agentes etiológicos, sendo divididos em 2 grupos:
· Típicos: gram positivos, negativos entéricos, anaeróbios 
· Atípicos (naturalmente resistentes aos betalactâmicos): Mycoplasma pneumoniae; Legionella sp; Chlamydia pneumoniae 
· Bactérias típicas: 
· Streptococus pneumoniae
· Haemophilus influenza (maior percentual em pacientes pneumopatas) 
· Staphylococcus aureus: associado a infecções hospitalares, com evolução rápida e mal prognóstico. Quadros de choque séptico. Associa-se com pneumonias por influenza 
· Anaeróbicas: escarro purulento com odor fétido 
· Bacilos gram negativos entéricos 
· Klebisiela: envolvida em mecanismos de resistência 
· Pseudomonas aeruginosa: associa com doenças pulmonares. Apresenta em pacientes imunossuprimidos, uso prévio de antibióticos, uso de corticoide frequente. 
· Pneumonia aspirativa
· Alcoolismo, má conservação dentária são fatores de risco
· Macroaspiração: convulsão vômitos volumosos, hematêmese volumosa 
· Microaspiração: rebaixamento do sensório
· Diagnóstico
· Sintomas e sinais:
· Tosse
· Febre 
· Expectoração 
· Prostração
· Dor pleurítica 
· Derrame pleural
· Hemoptise
· Apresentação atípica 
· Menor intensidade
· Perdura por mais tempo 
· Exame físico 
· Crepitação (depende da pneumonia para determinar a localização exata)
· Frêmito TV aumentado
· Som claro pulmonar, sub-maciço ou maciço 
· Murmúrio vesicular com crepitações 
· Egofonia: presente em derrames pleurais. Ao pronunciar 33, o som auscultado tem a forma “anasalada”
· Broncofonia: presente nas consolidações. Ao pronunciar 33, o som auscultado é nítido. Em um pulmão normal o som estaria abafado
· Pectorilóquia fônica: paciente pronuncia 33 em sussurro e é auscultado. 
· Radiografia 
· Extensão do exame físico 
· Infiltrados intersticiais uni-bilaterais
· Consolidação – broncograma aéreo 
· Adenomegalia hilar: aumento do hilo em decorrência de infecção 
· Sensibilidade e especificidade 
· Bactéria atípica x típica 
· Ultrassonografia de tórax
· Maior sensibilidade e acurácia
· Facilidade de ser realizado
· Sem radiação ionizante
· Tomografia de tórax
· Melhor método diagnostico
· Permite avaliar diagnósticos diferenciais 
· Mostra facilmente as consolidações que possam estar “escondidas” no rx 
· Reservada para casos graves ou com dúvida diagnóstica 
· Exames laboratoriais para identificação do agente
· Hemoculturas
· Cultura do escarro com amostra adequada 
· Pesquisa de antígenos urinários: pneumococo e legionella
· Só se busca o agente em pacientes graves 
· Ambulatorial ou hospitalar?
· Critérios a serem observados:
· Hipoxemia
· Indicação social
· Dificuldade em ingerir medicação
· Comorbidades descompensadas
 
· Escore CURB-65
· C onfusão mental
· U réia > 50 mg/dl
· R espiratory rate > 30 irpm
· B lood pressure sistolic <90//diastolic <60 
· 65 > anos de idade 
Se atingir 0-1: ambulatorial; a partir disso é hospital 
· Tratamento ambulatorial
· Paciente sem comorbidade ou fator de risco para resistência antibiótica 
· Macrolídeo (azitromicina ou cllaritromicina)
· Betalactâmico (amoxicilina ou amoxicilina cluvalanato)
· Evitar quilonas (baixo risco de evoluir a gravidade)
· Paciente com comorbidade ou fator de risco para resistência antibiótica
· Betalactâmico + macrolídeo 
· Quilonona respiratória 
· Fatores de risco para resistência antibiótica 
· Uso recente de antibióticos
· Internação hospitalar recente
· Comorbidades como, Ic, DPOC, DM, fibrose cística...
· Institucionalizados 
· Tratamento hospitalar 
· Enfermaria: 
· Betalactâmicos (parenteral) + macrolídeo, ou
· Cefalosporina 3º geração ou ampicilina + azitromicina ou claritromicina
· Flouroquinolona respiratória 
· Betalactâmico monoterapia (quando se tem certeza que o paciente não terá uma pneumonia curativa)
· CTI:
· Betalactâmico + macrolídeo OU
· Cefalosporina ou ampicilina + claritomicina 
· Fluoroquionona respiratória + betalactâmico
· Suspeita de infecção por bactérias multirresistentes 
· Internação hospitalar em até 90 dias antes do episodio de pneumonia 
· Uso prévio de antibióticos há 90 dias, imunossupressão
· Uso de bloqueador gástrico 
· Alimentação enteral
· Hemodiálise
· Colonização intestinal previa por bactéria multirresistente 
· MRSA: vancomicina ou linezolida, associados ou não a clindamicina 
· Pneumococo resistente a penicilina
· ESBL: bactérias com espectro estendido de resistência a betalactamases 
· Procalcitonina 
· Se eleva quando se tem exposição a bactérias
· É produzida pela célula ao ter contato com agente bacteriano 
· Difere-se da proteína C reativa, que se eleva mediante a qualquer inflamação no organismo
· Útil na avaliação de suspensão ou troca de tratamento antibiótico 
· Não se deve usar como marcador para iniciar o antibiótico
· Complicações 
· Pneumatoceles
· Abscessos pulmonares
· Empiema