Valvopatias: Critérios de Intervenção

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VALVOPATIAS
CRITÉRIOS PARA INTERVENÇÃO
1. PRESENÇA OU AUSÊNCIA DE SINTOMAS
a. Interveem nos pct sintomáticos
b. Assintomáticos Acompanha! E olha fatores complicadores
Ausculta sopro de insuficiência aórtica tem que ver se tem sintomas ou não 
2. GRAVIDADE DA LESÃO VALVAR
a. Leve, moderada e grave
3. RESPOSTA DO VE e/ou VD A SOBRECARGA DE PRESSÃO OU VOLUME (= elementos complicadores)
a. Sobrecarga de pressão = pode vir das estenoses, câmaras 
4. EFEITO NA CIRCULAÇÃO PULMONAR OU SISTÊMICA
5. MUDANÇA NO RITMO CARDÍACO
PROPÓSITO DA INTERVENÇÃO
· Melhora da sobrevida (estenose aórtica – mortalidade de 50% qnd tem sintomas)
· Diminuir o risco de disfunção ventricular valvar (evita o pct ser miocardiopata-ICC)
· Prevenir HAP (Hipertensão Pulmonar)
· Prevenir AVE (Evento Cerebrovascular)
· Prevenir mudança do ritmo cardíaco (FA = grande dilatação dos átrios)
ABORDAGEM NAS DOENÇAS VALVARES (última diretriz)
· PASSO 1: Caracteriza anatomia como leve, moderada ou grave
· Leve ou moderada – acompanha clinicamente
· Grave – intervenção 
· PASSO 2: Definir etiologia
· Se é primária ou secundária (ligada ou não doença sistêmica)
· PASSO 3: Presença de sintomas 
· COM sintomas INTERVENÇÃO (cirurgia ou cateter trocando válvula ou apenas o cateter)
· SEM sintomas AVALIAÇÃO DOS FATORES COMPLICADORES (Cada doença valvar tem o seu)
· PASSO 4: FATORES COMPLICADORES
· Se tiver INTERVENÇÃO
· Se NÃO tiver acompanha
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ANATOMIA VALVAS CARDÍACAS
· Valva pulmonar sai o tronco pulmonar
· Valva aórtica sai aorta
· Valva tricúspide (lado direito)
· Valva mitral (lado esquerdo)
· Sístole aparecimento de B1 (fechamento da Tricuspide e Mitral [ñ deve ter refluxo p/ os átrios]; abertura da Aórtica e Pulmonar) 
· Diástole fechamento da Pulmonar e Aortica, aparecendo a B2; abertura da Tricuspide e Mitral
· As insuficiências e estenoses dão origem aos sopros 
· 
VALVOPATIA AÓRTICA
· Valva aórtica tem 3 cuspides 
· Qnd não fecha suficiente insuficiência
· Qnd não abre adequadamente estenose 
· ESTENOSE AÓRTICA
· CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
· Angina 
· Dispneia (pior prognóstico)
· Síncope aos esforços 
· Sopro sistólico foco aórtico irradiação carótidas 
· Na Sístole tem dificuldade para abrir, então tem sopro de ejeção que irradia para as carótidas
· ECO: Folheto espessados, com diminuição da mobilidade
· Fecha diagnostico
· Resumo: paciente com dor no peito, dispneia e síncope aos esforços [caminhando vai desmaiar) 
· CAUSAS DE EAO
· Valva aórtica bicúspide congênita
· Estenose aórtica congênita
· Degeneração valvar (pct idosos principalmente)
· Febre reumática (pode dar qualquer lesão valvar)
· FISIOPATO
· ESTREITAMENTO DO ORÍFICIO VALVAR (sangue com dificuldade pra sair do VE) AUMENTA TRABALHO CARDÍACO CAUSA HVE (HIPERTROFIA VENTRICULAR ESQUERDA) 
· SINAIS E SINTOMAS
· Angina
· Dispneia (pior prognóstico)
· Síncope aos esforços
· Achados auscultatórios: 
· Sopro sistólico rude de ejeção, mais bem auscultado no foco aórtico (Ao) com irradiação para as carótidas
· Fenômeno de Gallavardin (galavardã): valva mto calcificada causa sopro ejetivo que irradia para foco mitral
· Pulso carotídeo baixo e com volume tardio (parvus at tardus)
· Manobra de Handgrip (rengrip) (Esforço isométrico: pegar na mãos as bolas e ficar apertando): diminui a intensidade do sopro EAO
· PA convergentes (PAS e PAD com valores próximos)
· Sopro diamante
· EXAMES COMPLEMENTARES
· ECG = sobrecarga ventricular esquerda – HVE (se aumenta trab cardíaco detecta HVE )
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· Amplitude do QRS = sobrecarga VE
· Rx de tórax = área cardíaca normal
· ECO = confirma diagnóstico
· CATE = mais usado qnd há quadro degenerativo valvar no idoso isso pq coincide com Doença Arterial Coronariana ;;; planejar cirurgia 30% pcts com EAo possuem DAC 
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· TTO CLÍNICO
· Modera a leve apenas o tto clínico
· Grave qnd não houver fator complicador 
· DIURÉTICO
· Se tá dando, já diz que o pct tem dispneia 
· PROFILAXIA DE ENDOCARDITE
· CONTRAINDICADO: IECA em EAo GRAVE!!!! (risco de hipotensão)
· TTO PERCUTÂNEO
· “trata com o balão”
· melhor resultado
· Melhor resultado = EAo Congênita 
· Resultado ruim = em casos de valvas calcificadas
· Pcts graves pode ser usado como ponte para cirurgia definitiva (classe IIa)
· TTO CIRÚRGICO
· “trocar a valva”
· Indicação: 	
· Pcts sintomáticos; EAo Grave (Qnd aparece os Sintomas a mortalidade é de 50% em 3 anos)
· Assintomático com fator complicador (PIORA DA FEVE – Fração de Ejeção do VE)
· Fator complicador: FE<50% , Teste Ergométrico positivo 
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· INSUFICIÊNCIA AÓRTICA
· CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
· Longos períodos assintomático (qnd tem sintoma [qnd tem sobrecarga do ventrículo] o sintoma de IC é o + relevante)
· IC/Angina
· Aqui AUMENTA PAs e DIMINUI PAd (pressão de pulso) aqui tem alteração signitificativa da pressão oq é diferente da estenose!! 
· Dilatação VE e HVE 
· ECO: Falha coaptação cúspides
· Diástole: valva aórtica devia fechar e como não fecha permite que o sangue volte e, assim, surge os sopros
· CAUSAS DE IAO (múltiplas causas diferente da EAo)
· Alterações da valva aórtica
· Febre reumática 
· Endocardite
· Valva mixematosa (degeneração mixematosa)
· Alterações do vaso aorta (Doenças da aorta)
· Sífilis
· Dissecção aórtica
· Sd de Marfan
· Espondilite anquilosante
· Pós carga aumentada
· HAS prolongada
· Estenose supravalvar
· FISIOPATO
· Na insuficiência tem causas que causam cronicamente alteração da valva e tem outras que levam alteração aguda!!! (diferente da estenose a EAo vai tendo problemas que aos poucos vai prejudicando a abertura da valva). 
· CRÔNICA (Se tiver IAo que se instala ao longo dos meses e anos)
· Tem sobrecarga volêmica com adaptação do ventrículo (dilatação VE/HVE) que faz com que o pct ficar longos períodos assintomáticos até ter IC
· AGUDA
· Não há tempo para adaptação ventricular
· E geralmente pct chega com EDEMA AGUDO DE PULMÃO (EAP) (por ex: pct tem endocardite que destrói a valva aórtica e chega ao médico com EAP)
· SINAIS E SINTOMAS (demora pra ter sintomas, mas qnd tem é de ICC – frammingham )
· Dispneia aos esforços (inespecífico)
· Dispneia paroxística noturna (critério maior do score de frammingham p/ icc)
· Angina (dilatação dos troncos arteriais)
· Palpitações (por conta da dilatação)
· Achados auscultatórios
· Sopro diastólico leve de regurgitação começa logo após B2
· Melhor percebido no 3º EIC ao longo da borda esternal esquerda 
· Qnt maior duração, maior gravidade da IAO
· Fenômenos Propedêuticos da IAO
· 1- Sopro de Austin Flint: sopro em ruflar diastólico no ápice (foco mitral) devido ao jato da IAO que faz vibrar o folheto da valva mitral 
· Diagn Diferencial da Estenose Mitral isso pq na IAo não tem B1 hiperfonética
· 2- Sinal de Duroziez: sopro diastólico na artéria femoral
· 3- Sinal de Musset: impulsões da cabeça rítmicas com o pulso arterial 
· 4- Sinal de Muller: pulsação da úvula
· 5- Sinal de Becker: pulsação da artéria retiniana
· 6- Sinal de Quincke: pulsação da artéria leito ungueal
· 7- Sinal de Rosenbah: pulsação do fígado
· 8- Sinal de Gerhand: pulsação do baço
· 9- Sinal de Hill: PAs poplítea > ou = 60mmHg que a PAs braquial
· 10- Sinal de Mayne: queda da PAs > ou = 15mmHg com elevação de braço
· 11- Sinal de Traube: som agudo semelhante a pistola na Aa femoral
· EXAMES COMPLEMENTARES
· ECG Sobrecarga do VE
· RX tórax grandes áreas cardíacas
· ECO confirma diagnóstico
· CATE exceção
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· Não tem onda T invertida em v5 e v6
· TTO CLÍNICO
· DIURÉTICOS ou VASODILATADORES
· Profilaxia de endocardite
· TTO CIRÚRGICO
· Indicado nos pct sintomáticos
· Sintomas Principal sintoma é IC. Se começa a apresentar classe funcional II, III ou IV tem que tratar!!!
· Se não tiver sintomas, mas a FEVE 25-49% (<50%) vai pro tto intervencionista 
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· DDVE = Diâmetro do VE 
· DSVE = Diâmetro Sistólico 
· ESTENOSE MITRAL
· Sístole: se contrair e sangue voltar -- Insuficiencia mitral; Diástole: valva mitral com estreitamento -- Estenose
· CRITRÉRIOS DIAGNÓSTICOS
· Dispneia (repreza sangue no AE e é importante pq aí vai reprezar no território pulmonar)
· Propedêutica:· Estalido de abertura valva mitral
· B1 hiperfonética
· Sopro mesodiastólico em ruflar (diferente da IAo que é logo após diástole, é mesodiastólico)
· ECG = SAE ou FA
· Rx de tórax = aumento do AE com VE normal
· ECO = folhetos espessados, com diminuição da mobilidade fecha diagnóstico 
· CAUSAS DE EMi
· Febre Reumática (90% dos casos; apesar de 50% dos pcts negarem história prévia da doença)
· Degenerativa: + comum em idosos
· Causas raras: LES, drogas, Sd carcinoide, etc
· FISIOPATO
· Vai ter diminuição da área que se abre na valva mitral. E se torna grave qnd for <1,5cm²
· Área VMI normal 4-6cm²
· Surge gradiente qnd área <2,5cm²
· Aumenta pressão AE e território pulmonar
· EMi grave < 1,5cm²
· SINAIS E SINTOMAS
· Períodos assintomáticos
· Dispneia aos esforços: principal sintoma
· Tosse (se aumenta pressão no lado esquerdo, logo, sobrecarrega o pulmão)
· Sibilos
· Palpitação (dilatou AE é substrato para aparecer FA ocorre em 30-40%)
· Hemoptise
· Angina pectoris (com distensão do tronco pulmonar)
· Ausculta cardíaca
· B1 hiperfonética
· Estalido de abertura VMI (qnt + perto da B2. + grave a EMI)
· Sopro diastólico ruflar timbre grave
· Sopro de Graham Steel: Sopro sistólico de Insuficiência Tricúspide devido a hipertensão pulmonar isso é em consequência da estenose mitral (sobrecarrega o AE, Territorio pulmonar, causa insuficiência tricuspide no lado direito e aparece o sopro de Graham steel)
· EXAMES COMPLEMENTARES
· ECG : Sobrecarga de AE
· Onda P: acima de 3 quadradinhos ou em V1 vejo o índice de Morris (que é a fase negativa da onda P com área >1mm²) 
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· Rx de tórax: normal ou Sinal da bailarina (elevação do bronquiofronte esquerdo)
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· ECO 
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· TTO CLÍNICO
· DIURÉTICOS 
· BB (diastole do VE vai encher o coração. Se tem estenose mitral tá difícil o sangue sair do AE p/ VE. Qnd usa o BB e diminui a FC, aumenta o tempo diastólico do VE, e assim melhora os sintomas)
· Profilaxia Endocardite
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· TTO PERCUTÂNEO
· Tem um score ecocardiográfico que mostra os pcts que vão se beneficiar da valvoplastia por balão:
· Pcts sintomáticos
· EMi moderada a grave
· Área valvar <1,5cm²
· Ausência de trombo em AE 
· Anatomia valvar favorável (escore de Block-Wilkins < ou = 8)
· Escore de Block-Wilkins avalia: motilidade, espessamento, calcificação e aparelho subvalvar < ou = 2
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· Pontuação varia de 1 a 4
· SOMA <8 pct ELEGÍVEL P/ VALVOPLASTIA POR BALÃO
· TTO CIRÚRGICO
· Comissurotomia: qnd não há IMi associada (é liberar a cúspides que tão mto juntas)
· Troca valvar: qnd tem dupla lesão; anatomia alterada
· Sintomas (CF II, III, IV)
· Área valvar <1,5cm²
· Paciente assintomático + área <1,5cm² + PAPulmonar > 50mmHg repouso ou FA
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· INSUFICIÊNCIA MITRAL
· Insuficiência = valva não fecha. Na sístole, abre e volta sangue pro AE que sobrecarrega de volume dps o VE
· CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
· Dispneia (grandes volumes vai ser o principal sintoma)
· Sopro sistólico (ápice – de regurgitação)
· ECO: falha coaptação cúspides com refluxo para AE
· CAUSAS
· Degeneração mixematosa
· Febre reumática
· Endocardite
· Coronariopatia
· Rotura de cordoalha 
· HAS 
· Prolapso de valva mitral
· FISIOPATO
· Crônica
· Aumenta pressão em AE SAE Hipertensão Pulmonar 
· Como tem sobrecarga vai haver dilatação VE/HVE
· IC
· Aguda
· Não há tempo pra adaptação ventricular
· Paciente se apresenta com: EAP
· SINAIS E SINTOMAS
· Dispneia/ dispneia paroxística noturna
· Ortopneia
· Palpitação (isso por conta da dilatação)
· Dor torácica atípica
· Achados auscultatórios
· Melhor percebido em ápice
· B1 hipofonética (ñ tá fechando direito)
· Soproholossistólico de regurgitação suave
· Irradiação para axila 
· EXAMES COMPLEMENTARES 
· ECG SVE
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· RX tórax aumento de área cardíaca 
· ECO = confirma diag
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· CATE = exceção
· TTO CLÍNICO
· DIURÉTICO/VASODILATADOR
· Profilaxia de endocardite
· TTO CIRÚRGICO
· Indicações:
· Qnd houver sintomas graves/dinfunção aguda 
· Descompensação de IMi crônica grave
· Melhores resultados antes da Hipertensão Pulmonar
· Critérios de fatores complicadores
· Dispneia CF III/IV
· FEVE <60%
· DDVE > 40mm (dilatação de VE)
· Vol diastólico final >50mL/m²
· FA
· PAP >50mmHg (pressão pulmonar)
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· IECA, BRA, ESPIRONOLACTONA
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· Baixa trombogenicidade = ñ precisa anticoagular
· Não coloca em pct jovem pq como dura pouco, vai ter que operar novamente
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FEBRE REUMÁTICA
· Consequência da infecção faríngea pelo Streptococcus pyogenes
· Características
· É uma sequela não supurativa por uma infecção faríngea pelo streptococcus pyogenes (Grupo A de Lancefield - Beta hemolítico)
· A febre reumática só acontece 2-3 semanas após infecção faringea
· Crianças entre 5-15 anos são os indivíduos + acometidos 
· Associada à pobreza
· Brasil é pais de alto/moderado risco
· Critérios diagnósticos
· Fecha diagnóstico CRITÉRIO OBRIGATÓRIO + 2 CRITÉRIOS MAIORES ou CRITÉRIO OBRIGATÓRIO + 1 MAIOR +2 MENORES 
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· Coreia de Sydenham 
· SUFICIENTE PARA FECHAR DIAGNÓSTICO
· É um processo autolimitado
· Melhora com sono e piora com estresse
· É uma manifestação tardia da FR
· Movimentos repentinos, involuntários, arrítmicos, clônicos e sem objetivo
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· Intervalo PR 
· FR lambe a articulação e morde o coração
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· Autolimitada = não deixa sequelas
· Cardite
· Geralmente se manifesta como pancardite com preferência pelo epicárdio
· Nódulos de Aschoff patognomônico!!
· Divisão: leve, moderada, grave
· Cutâneas
· Nódulos subcutâneos (critérios maiores) indicadores de pior prognóstico qnd o pct tem cardite
· MARCADORES LABORATORIAIS
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· Uso de AAS nos pcts com FR NÃO diminui as mucoproteínas!!! Somente a remissão da doença
· TTO
· PROFILAXIA PRIMÁRIA (pct que tem a faringite e não desenvolveu a FR) 
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· TTO DA FR
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· PROFILAXIA SECUNDÁRIA (pct já teve FR e quer evitar recorrência)
· Qnt + recediva +sequelas
· Benzetacil de 3 em 3 semanas (21 em 21 dias) por quanto tempo? (olhar o quadro abaixo pra saber o tempo)
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· FR SEM CARDITE bezentacil de 21 em 21 dias até 5 anos após o último ep OU até os 21 anos
· Pct com FR tem que tomar a profilaxia secundária até o máximo de tempo possível (ou seja, pct com FR aos 10 anos e não teve cardite tem que tomar até 5 anos após ultimo ep, então seria até os 15anos... porém sempre vale o tempo maior que é 21 anos! Vale lembrar: oq vale é o maior tempo de tto possível)