Estenose Mitral

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EPIDEMIO
A valva mitral separa o átrio esquerdo do
ventrículo esquerdo.
Composta por um anel e dois folhetos que se
inserem através de cordas tendíneas em dois
músculos papilares (medial e lateral).
ESTENOSE: DIFICULDADE P/ ABRIR !
INSUFICIÊNCIA: DIFICULDADE P/ FECHAR !
Qualquer processo inflamatório, degenerativo
que comprometa todo o aparelho valvar mitral
ou partes desse aparelho, pode gerar
dificuldade da valva se abrir ou se fechar.
Uma das valvas que são comprometidas mais
frequentemente pelo processo reumático - 25% dos
pacientes apresentam estenose mitral.
A segunda condição mais frequente é quando há
associação de estenose e insuficiência mitral. A valva
tem, ao mesmo tempo, dificuldade para abrir e para
fechar.
Envolvimento multivalvar: mitral, aórtica e tricúspide
pode acontecer em 40% dos portadores de estenose
mitral.
2/3 desses pacientes são mulheres.
CAUSA + FREQUENTE NO BRASIL: FEBRE REUMÁTICA (95%).
Reação inflamatória inicial da FR, autoimune, após uma infecção pelo estreptococos que pode repetir
ao longo da vida, gera espessamento e fusão dos componentes do aparelho valvar mitral (comissuras,
cordas tendíneas (as vezes) e músculo papilar). Com passar do tempo, vão se agravando pela
fibrose, calcificação e imobilidade que a valva adquire, comprometendo cada vez mais a sua abertura.
Causa congênita: + raro, como, hipoplasia dos músculos papilares, anel de fibrose supravalvar e valva
mitral degenerada c/ alongamento de cordas tendíneas (+ comum a insuficiência).
Causa inflamatória: valvulites geradas pelo LÚPUS, amiloidose, mucopolissacaridose e síndrome
carcinoide.
Causa tumoral: mixoma no AE com pedículo que manifesta sobre a valva que prolapsa estreitando a
passagem do sangue.
Causa infecciosa: abscesso provocado por miocardite.
Calcificação do anel mitral: + comum em países desenvolvidos, idosos ou DRC (dialíticos - metabolismos
alterado por cálcio e fósforo).
Cardiologia
E S T E N O S E M I T R A L
+ F R E Q U E N T E
ESTENOSE
MITRAL
FISIOPATOLOGIA
Jacyara
Vargas
SINTOMA + COMUM: DISPNEIA RELACIONADA AOS ESFORÇOS
Orifício da valva mitral reduzido -> dificuldade para abrir durante o enchimento rápido -> aumento da pressão dentro do AE ->
acúmulo de sangue no final da diástole dentro do AE -> com o tempo ocorre adaptação do átrio a elevação da pressão -> a
mas aumenta mais a pressão e o AE não consegue acomodar -> dificuldade de esvaziamento das veias pulmonares no AE -
> estase venosa -> aumento da pressão hidrostática no capilar pulmonar -> extravasa + líquido do intra p/ o extravascular ->
inicialmente os vasos linfáticos devolvem o excesso p/ o intravascular -> linfáticos hipertrofiam e não conseguem ser
suficientes -> acúmulo de líquido no espaço extravascular -> congestão pulmonar e intolerância aos esforços -> DISPNEIA
AOS ESFORÇOS !
Essas crises podem ser desencadeadas por aumento da FC, logo inserimos fármacos que diminuem a FC e fazem um
processo inverso do descrito acima (estenose mitral moderada a grave)
Alguns pacientes podem apresentar hemoptise (escarro com sangue) ou secreção com raias de sangue (clara c/ aspecto de
infecção): as veias peribrônquicas, que passam próxima aos alvéolos, acabam se dilatando por essa estase, até que um dia elas
podem se romper e acabam jogando esse sangue para dentro do alvéolo, em que o paciente tosse e nessa expectoração vem
sangue. Nessa estágio é comum o paciente já apresentou dispneia paroxística noturna (dorme e acorda 4 horas depois com falta
de ar e para melhorar tem que sentar na cama, levantar e ir até uma janela.
Comum encontrar fibrilação atrial, não há contração do átrio, que é uma etapa para o enchimento do VE, o coração começa
tremular podendo formar trombos por não contrair - fenômenos tromboembólicos (AVC) - relação de FA e estenose mitral em torno
de 10% em pacientes abaixo de  30 anos e 50% em pacientes com mais de 50 anos.
Palpitação pode ser associada a FA (+ comum) ou alterações no ritmo.
Dor torácica: muito RARO, somente 15% dos pcts tem dor típica
AUMENTO DA PRESSÃO NO VD: estreitamento da mitral -> rentenção de sangue no AE -> aumento da pressão no AE -> estase
das veias pulmonares -> são ligadas aos capilares pulmonares aumentando a pressão hidrostática destes -> aumento da pressão
na artéria pulmonar -> sobrecarga do VD (hipertrofia p/ vencer essa pressão e manter o DC) -> insuficiência cardíaca direita com 
 hipertensão arterial pulmonar.
ESTENOSE MITRAL É UM
ESTREITAMENTO DA ABERTURA DA
VALVA MITRAL OBSTRUINDO O
FLUXO DE SANGUE DO AE PARA O VE.
A PROGRESSÃO DO ESTREITAMENTO
RELACIONA-SE AO PROCESSO DE
FIBROSE E CALCIFICIAÇÃO AO LONGO
DO TEMPO !
CLASSIFICAÇÃO
Área valvar mitral normal: 4 a 6 cm².
Sintomatologia (sintomas aparecem): área valvar < ou igual a 2,0 cm². 
EM leve:  área > 1,5 cm²  / Gradiente (diferença de pressão entre o átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo) < 5. 
EM Moderada: área entre 1 e 1,4 cm² / Gradiente > 5 e < 10.
EM Severa: área < 1,0 cm²  / Gradiente > 10.
HISTÓRIA: paciente tem um episódio de FR com
10 anos, repete o episódio e passa
despercebido, como artralgia e não artrite,
comprometendo o coração com uma cardite que
não é identificada. Com o passar do tempo, essa
valva sofre o processo de calcificação,
degeneração, fibrose, comprometendo ao longo
do tempo. Depois de 20/30 anos do episódio de
FR que a doença é identificada, pois em uma
avaliação, escutou um sopro cardíaco ou faz um
episódio tromboembólico e descobre que a causa
é de uma estenose mitral grave que
desencadeou uma fibrilação atrial. Portanto, é
distante do processo reumático o aparecimento
das lesões valvares.
EXAME
FÍSICO
SOPRO DIASTÓLICO - já que há um estreitamento e o ruido pela passagem do sangue do AE p/ VE;
Mesodiastólico: meio da diástole;
Decrescente e depois crescente;
Duração não tem relação com agravamento da estenose
M1 COM HIPERFONESE (primeira bulha do foco mitral): expressa a rapidez que a pressão no VE aumenta logo que a
valva se fecha e amplo tempo de fechamento dos folhetos endurecidos - pode ir se perdendo com o agravamento
HIPOFONESE por calcificação;
ESTALIDO DE ABERTURA MITRAL: entre a 2ª e a 1ª bulha temos a diástole, logo após a 2ª bulha escutamos um ruído
quando ainda há mobilidade na valva, no momento de abrir, a tensão que está na valva por conta da pressão ventricular é
tamanha que ela vibra. Quanto + próximo da segunda bulha, maior a pressão no átrio e maior a estenose;
SEGUNDA BULHA DO FOCO PULMONAR HIPERFONÉTICA: sinal de hipertensão pulmonar, repercussão a direita dos
processos a esquerda do coração e SOPRO SISTÓLICO NO FOCO TRICÚSPIDE (sinais que aparecem em piores graus
de EM;
FA é um dado de ausculta importante !
Sinais de insuficiência cardíaca direita: VD palpável, podemos ter B3, B4, congestão pulmonar identificada pela
hepatomegalia, edema de MMII. Em situações mais graves, podemos encontrar ascite.
Dispneia e intolerância aos esforços;
Fenômenos tromboembólicos;
Fibrilação atrial (desencadeia a descompensação para o doente chegar ao médico);
Hemoptise;
Esses três últimos são o que podemos encontrar. A dispneia aos esforços progressiva (começa nos grandes esforços
e chega nos mínimos esforços) ocorre em anos que se passam.
Aumento da FC provoca descompensação (febre/ estresse emocional/gestação (maior volume de sangue e aumento
da FC) por encurtar o tempo de diástole e aumento da pressão intra-atrial (dentro da cavidade).
Uma situação que nos chama atenção: a repercussão hemodinâmica da lesão pode não ser compatível com os
sintomas que o paciente apresenta por certas dificuldades, como, subjetividade da dispneia, relação médico-paciente
inadequada, estado de complacência do AE (capacidade maior p/ acomodar o excesso de volume sem aumentar muito a
pressão), frequência cardíaca (estenose moderada + FC alta apresenta muitos sintomas), auto-limitação dos pacientes
(inibem os esforços) e medo/situações emocionais (omissão de sintomas ou exacerbação);
Cardiologia
APRESENTAÇÃO
CLÍNICA
Jacyara
Vargas
EXAMES
COMPLEMENTARES
Eletrocardiograma, RXde tórax e o ecocardiograma
ECG:
Ritmo sinusal ou FA 
Sinais de aumento do AE: 
Onda P com aumento da duração:  é o mais
comum, ocorre se a duração  for > 0,10 seg e
bífida em D2 (melhor visualizado).
Índice de Morris em V1: porção negativa da onda
P, com área > que 0,04 seg.
Casos avançados:
Sinais de sobrecarga de VD: desvio do eixo para
direita, ondas S amplas em V5, V6 e onda R
ampla em V1 e V2.
RX de tórax:
Pode ser normal em caso de estenose discreta. Na estenose moderada/grave
pode ser encontrado: duplo contorno na silhueta direita do coração (AE
aumentado), abaulamento do 4º arco cardíaco esquerdo (aumento da aurícula
esquerda), sinal da bailarina (deslocamento superior do brônquio fonte
esquerdo - relacionado ao aumento do AE), contrastado podemos ver
compressão do esôfafo por aumento do VE), linhas de Kerley (edema
intersticial), hipertensão veno-capilar pulmonar (vasos em direção dos ápices
pulmonares por aumento de pressão no capilar pulmonar) e edema agudo de
pulmão (muito líquido dentro do pulmão, imagem em "asa de borboleta".
ECO:
Espessamento da válvula, a abertura da válvula muito
limitada, AE muito grande.
Escorre de Wilkins:
Mobilidade Valvar;
Espessamento dos folhetos;
Calcificação;
Comprometimento da aparelho subvalvar;
Classificação de 1 a 4, 1 (móvel) e 4 (imóvel),
pontuação máxima é 16, pontuação 8 ( pode ter
indicação p/ valvotomia pulmonar - hemodinâmica).
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Não age sobre a obstrução fixa:
Betabloqueadores: bradicardizar o doente e diminuir a dispneia aos esforços;
Reduz a FC, aumenta o tempo de diástole, ajuda a diminuir a pressão dentro do AE, ele se esvazia melhor, menos
sangue fica retido no átrio esquerdo, menor sua pressão, o que colabora para menos estase venosa, menor aumento
da pressão hidrostática, menos extravasamento para o interstício e com isso uma melhor dinâmica do débito cardíaco,
fazendo o paciente tolerar mais os esforços.
Diuréticos: sinais de congestão pulmonar (estertores subcrepitantes) e sinais de insuficiência cardíaca;
Sempre que tivermos lesão valvar, temos que fazer profilaxia para febre reumática, principalmente naqueles pacientes que
possuem maior risco de desenvolver febre reumática de novo, pois, uma vez que você teve um episódio de febre
reumática, a chance de ter outra é maior, pois ficará sensibilizado do ponto de vista imunológico - Penicilina Benzatina;
Quando há lesão valvar sempre fazemos profilaxia para endocardite - principalmente em procedimentos que podem levar a
bacteremia.
Anticoagulação - se o paciente tem FA por estenose mitral vamos anticoagular (avaliar riscos e benefícios nos mais idosos)
- evitar fenômenos tromboembólicos:
Dicumarínico (dificuldade no controle da dose, o paciente tem que fazer repetidos exames para avaliar o tempo de
atividade de protombina, o RNI, e assim protegemos o doente com a dose adequada. Além disso, quando
conseguimos ajustar bem o RNI (nível de anticoagulação) o doente tem proteção em 60% do tempo somente !
O DIU deve ser evitado pois aumenta o risco de endocardite nas pacientes que tiverem uma valvopatia mitral ou aórtica.
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
ECO TRANSESOFÁGICO: detalhes da estrutura do coração e
ajuda o hemodinamicista e o cirurgião  cardíaco a definir qual o
melhor caminho. É indicado se estiver sendo considerada a
indicação de valvoplastia por balão p/ identificar a presença de
trombos no AE ou quando o exame transtorácico não permitiu
avaliação satisfatória da anatomia valvar e das repercussões
hemodinâmicas da EM.
TESTE ERGOMÉTRICO: indicação para pacientes assintomáticos
(vimos pelo eco a estenose é importante, logo, vamos colocá-lo na
esteira e verificar se é assintomático ou vai desencadear um quadro
de intolerância ao esforço) ou paciente tem sintomas duvidosos que
sente falta de ar para qualquer coisa e a estenose é muito
leve.  Exame que serve para ligar o sintoma à alteração
anatômica encontrada no eco.
TRATAMENTO
CLÍNICO
Cardiologia EXAMES
COMPLEMENTARES
Jacyara
Vargas
Mixoma: quando a valva se abre, ele se projeta para dentro da
abertura, estreitando a passagem do sangue.
Trombo dentro do átrio: abre a valva e o trombo projeta.
Endocardite: infecção sobre a valva que levou ao seu estreitamento.
Cateterismo Cardíaco:
É feito em todos os pacientes que tem
indicação de intervenção ou valvoplastia
por cateterismo cardíaco ou pela plastia
mitral em cirurgia cardíaca ou pela troca
mitral.
Homens > 40 anos, mulheres pós-
menopausa ou que tenham mais de um
fator de risco coronariano, devem ser
avaliados pelo cateterismo para ver,
inclusive a artéria coronária, pois se o
doente tiver uma doença arterial
coronária, ela terá que ser abordada.
Quando não temos uma relação muito
compreensiva entre sintomas e alteração
dos exames não invasivos.
Temos um cateter que chega dentro do átrio
esquerdo, mede a pressão AE e do VE, calcula
o gradiente de pressão (diferença de pressão
entre o átrio esquerdo e ventrículo esquerdo),
avalia a pressão de capilar pulmonar, a
pressão de artéria pulmonar.
PROGNÓSTICO Mau prognóstico: desenvolvimento dos sintomas, presença de fibrilação atrial e evolução para
hipertensão pulmonar(Se PSAP > 80 mmHg: sobrevida média de 2,4 anos);
Paciente com sintomas aos grandes esforços, podemos tratar clinicamente acompanhando
com exames, avaliação clínica de exame físico.
Quando esses sintomas aparecem aos médios esforços, talvez esteja na hora de fazer
intervenção cirúrgica, principalmente se esse paciente tem fibrilação atrial. A fibrilação atrial é
um marcador para mudarmos a conduta, e a hipertensão pulmonar também (normal 15-20
mmHg):
30-50 mmHg: hipertensão arterial pulmonar leve
50-70 mmHg: hipertensão arterial pulmonar moderada
Acima de 70 mmHg: hipertensão arterial pulmonar grave
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Podemos  fazer uma valvoplastia com cateter balão: lembrando que o
Escore de Wilkins deve ser menor ou igual a 8. Na grávida o Escore de
Wilkins até 10, pois temos que fazer intervenção em função da
paciente estar grávida e pode ir piorando em função da gravidez.
Escore de Wilkins é maior que 8, vamos indicar a comissurotomia
(plastia da valva mitral tem que abrir o tórax e acessar valva mitral por
esse procedimento) ou a troca da valva mitral que é a última opção.
Comissurotomia mitral percutânea por balão: indicada se o paciente for
sintomático (New York Heart Aassociation classe II – IV)  ou
assintomático com pressão de artéria pulmonar > 50 mmHg ao
repouso ou > 60 mmHg ao exercício (medido no ecocardiograma), em
pacientes com estenose mitral moderada a severa e morfologia
favorável (válvula não está tão calcificada e tão espessa, tem
características técnicas).
Indicada também em pacientes  com alto risco de
descompensação hemodinâmica, com  necessidade de outra
cirurgia não cardíaca.
Cardiologia
TRATAMENTO
CIRÚRGICO
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Se tiver trombo no átrio
esquerdo, a valvuloplastia por
balão NÃO pode ser feita,
porque, quando a valva for
aberta, esse trombo vai sair, vai
para o ventrículo, para aorta,
podendo trazer transtornos
graves para o paciente