Abortamento e Incompetência Istmo Cervical

Prévia do material em texto

ABORTAMENTO E INCOMPETÊNCIA ISTMO CERVICAL
Abortamento interrupção da gestação antes que o produto conceptual tenha alcançado a viabilidade expulsão ou extração do feto antes de 20 semanas ou pesando menos de 500 g.
CLASSIFICAÇÃO
Espontâneo quando ocorre sem ação deliberada de qualquer natureza.
Provocado (induzido) quando resultante de interferência intencional antes de alcançadas as condições mínimas de sobrevivência extrauterina do produto conceptual.
Precoce quando ocorre até 12 semanas de gestação.
Tardio quando ocorre de 12 a 20 semanas de gestação.
ETIOLOGIA
ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS abortamento precoce
ALTERAÇÕES ENDÓCRINAS
· Defeitos da fase lútea (produção deficiente de progesterona)
· Diabetes mellitus descontrolada
· Tireopatias
· SOP (maior RI, hiperinsulinemia e aumento do LH, obesidade e hiperandrogenismo).
INFECÇÕES (por lesões da decídua, da placenta, das membranas ovulares e do produto conceptual)
CAUSAS UTERINAS
· Sinéquias intrauterinas (síndrome de Asherman) geralmente, secundárias a curetagens pós abortamento infectado.
· Miomas (distorcem a cavidade uterina)
· Malformações uterinas defeitos da fusão dos ductos de Muller
· Incompetência Istmo Cervical
FATORES IMUNOLÓGICOS
· Causas autoimunes
· Causas aloimunes
TROMBOFILIAS HEREDITÁRIAS
DROGAS E AGENTES NOCIVOS
· Tabagismo (> 10 cigarros/dia – vasoconstrição e danos placentários)
· Álcool
· Cafeína
TRAUMA
INCOMPETÊNCIA ISTMO CERVICAL
Insuficiência do sistema de oclusão do colo uterino que causa a perda fetal recorrente no 2º trimestre da gravidez.
Geralmente, ocorre dilatação cervical indolor, ausência de sangramento, protrusão das membranas ovulares na vagina e posterior rotura de membranas, seguida de expulsão fetal, na maioria das vezes com produto conceptual ainda vivo.
Fatores etiológicos causas traumáticas, como dilatação e curetagem; laceração cervical pós-parto traumático ou pós-abortamento; amputação ou conização do colo uterino; origem congênita; etc.
Diagnóstico clínico baseado na história obstétrica de perdas fetais recorrentes no 2º trimestre de gravidez (entre 12 e 20 semanas de gravidez) ou partos prematuros extremos (entre 21 e 32 semanas de gestação). 
Diagnóstico fora da gestação:
Realizado pela histerossalpingografia durante a fase lútea do ciclo menstrual.
Largura da região istmo cervical > 8mm sugestivo de incompetência istmo cervical.
Ainda fora da gravidez, a falta de resistência à passagem pelo colo uterino de vela de Hegar nº8, na segunda fase do ciclo menstrual sugestivo de insuficiência do sistema oclusivo do canal cervical.
Diagnóstico na gestação:
USG transvaginal avaliam-se comprimento da cérvix, forma do canal cervical e presença de protução das membranas amnióticas através do canal cervical. 
Normalmente, o comprimento do colo permanece estável até 3º trimestre, quando começa a se encurtar.
USG transvaginal tem sido bom exame na predição de parto prematuro em pacientes de risco, especialmente e casos de comprimento cervical < 25 mm, quando associado ao antecedente de incompetência cervical, ou < 20 mm como fator isolado.
USG transvaginal realizada entre 16 e 24 semanas de gestação (repetido a cada 2 semanas)
Cerclagem do colo uterino (tratamento clássico) se o colo uterino medir < 25 mm e/ ou ocorrer a abertura do orifício interno do colo (afunilamento) com invaginação das membranas para o canal cervical.
O principal objetivo dessa cirurgia é prevenir o encurtamento e a abertura prematura do colo uterino por meio de sutura circular no nível de seu orifício interno.
Antes da cerclagem:
· USG morfológica de 1º trimestre afastar possíveis malformações do produto conceptual, avaliar a medida da translucência nucal e assegurar sua vitalidade. 
· Tratamento de infecções cervicovaginais. 
· Abstinência sexual. 
Cerclagem profilática se realizada antes da ocorrência da cervicodilatação, sendo o período ideal entre 12 e 16 semanas de idade gestacional.
Cerclagem de emergência realizada no 2º trimestre da gestação, com a paciente apresentando modificações do colo uterino como dilatação > 3 cm, esvaecimento cervical pronunciado e membranas ovulares protrusas através do canal cervical. Não deve ultrapassar 26 semanas de gravidez.
*Os fios da cerclagem devem ser removidos após 36 semanas de gravidez ou em qualquer momento da gestação, na presença de trabalho de parto prematuro não inibível rotura prematura das membranas ovulares (RPMO), corioamnionite e óbito fetal. 
Complicações da cerclagem afrouxamento da sutura, ocorrência de RPMO, corioamnionite, trabalho de parto prematuro e maior incidência de operação cesariana. 
A cerclagem também pode ser efetuada pela via abdominal e por via laparoscópica. 
FORMAS CLÍNICAS DE ABORTAMENTO
1) AMEAÇA DE ABORTAMENTO
Quadro clínico sangramento vaginal de pequena intensidade associado a cólicas leves ou ausentes. O colo, no entanto, persiste fechado, a vitalidade ovular está preservada e o tamanho uterino é compatível com a idade gestacional. 
Exame ginecológico afastar lesões ou pólipos vaginais e vaginites agudas que podem ocasionar sangramento vaginal, principalmente após o coito. 
Os valores do beta-hCG encontram-se dentro da normalidade. De uma forma geral, quando identificamos um saco gestacional intrauterino, as dosagens de beta-hCG são superiores a 1.000 mUI/ml. A dosagem seriada do beta-hCG também pode ser útil, já que observamos que em uma gravidez normal o valor sérico deste hormônio deve aumentar cerca de 66% a cada 48h. 
Ultrassonografia não há alterações significativas, o saco gestacional encontra-se íntegro e caso já seja possível visualizar o embrião, os batimentos cardíacos estarão presentes.
Deve-se indicar repouso relativo (apesar de não haver comprovações do benefício do repouso no leito), abstinência sexual, prescrever antiespasmódicos, se necessário, e dar apoio psicológico. A administração de progesterona exógena é controversa.
2) ABORTAMENTO EM CURSO
Quadro clínico sangramento moderado ou intenso, acompanhado de dor abdominal em cólica, geralmente de forte intensidade. 
Exame físico dependendo da intensidade da hemorragia, pode-se evidenciar anemia, taquicardia e hipotensão arterial.
Exame especular observa-se sangramento ativo proveniente do canal cervical, geralmente com presença de restos dos produtos da concepção. Encontra-se o orifício interno do colo uterino dilatado no exame de toque vaginal.
Ultrassonografia pode evidenciar o descolamento ovular com saco gestacional em posição baixa e dilatação cervical.
· Abortamento completo Expulsão completa dos produtos da concepção. Comum no 1º trimestre da gravidez, principalmente nas 10 semanas iniciais. 
Rapidamente, o útero se contrai e o sangramento, juntamente às cólicas, diminui de intensidade. O orifício interno do colo uterino tende a fechar-se em poucas horas. 
Ao exame ultrassonográfico, pode não haver evidência de conteúdo uterino; algumas vezes, porém, observa-se mínima quantidade de conteúdo heterogêneo e líquido. 
Apesar da falta de consenso, a medida da espessura endometrial de até 15 mm à ultrassonografia transvaginal tem sido considerada indicativa de abortamento completo.
· Abortamento incompleto Eliminação parcial dos produtos da concepção. Mais frequente após 10 semanas de gravidez.
O sangramento vaginal persiste e, por vezes, torna-se intermitente. O volume uterino é menor que o esperado para a idade gestacional e, no exame de toque, o orifício interno do colo uterino geralmente se encontra pérvio; contudo, algumas vezes pode se apresentar fechado, sendo o diagnóstico realizado pelos achados ultrassonográficos. 
A ultrassonografia, observa-se a presença de conteúdo intrauterino de aspecto amorfo e heterogêneo, com presença ou não de líquido. A medida da espessura endometrial à ultrassonografia > 15 mm tem sido considerada indicativa de abortamento incompleto.
Tratamento esvaziamento cirúrgico do conteúdo uterina por curetagem ou aspiração manual intrauterina. 
3) ABORTO RETIDO/GESTAÇÃO ANEMBRIONADA
Morte embrionária ou fetalantes de 20 semanas de gravidez, associada à retenção do produto conceptual por período prolongado de tempo, por vezes dias ou semanas.
Geralmente, as pacientes relatam cessação dos sintomas associados à gravidez (náuseas, vômitos, ingurgitamento mamário). Pode ocorrer sangramento vaginal, na maioria das vezes em pequena quantidade, de forma semelhante ao observado nos casos de ameaça de abortamento. O volume uterino é menor que o esperado para a idade gestacional e o colo uterino encontra-se fechado ao exame de toque.
Ultrassonografia transvaginal denomina-se como morte do produto conceptual a ausência de atividade cardíaca em embriões com comprimento cabeça-nádegas maior ou igual a 7 mm.
Gestação anembrionada Reabsorção do embrião antes da confirmação ultrassonográfica ou quando o desenvolvimento deste não chega a ocorrer. Na USG transvaginal, não se visualiza de embrião com diâmetro interno médio do saco gestacional maior ou igual a 25 mm.
Outros sinais ausência de embrião com atividade cardíaca após 2 semanas de ultrassonografia transvaginal que evidenciou saco gestacional sem vesícula vitelínica ou, ainda, ausência de embrião com atividade cardíaca após 11 dias de ultrassonografia transvaginal que visibilizou saco gestacional com vesícula vitelínica. 
4) ABORTAMENTO HABITUAL (RECORRENTE)
É a ocorrência consecutiva de 3 ou mais abortamentos espontâneos.
As causas do abortamento habitual podem ser divididas em genéticas, anatômicas, endócrinas, infecciosas e imunológicas.
5) ABORTAMENTO INFECTADO
É uma complicação do abortamento incompleto, associada frequentemente à manipulação da cavidade uterina em tentativas de provocar o abortamento. 
Inicia-se pela endometrite e, se não tratada adequadamente, pode progredir para peritonite, choque séptico, insuficiência renal, coagulopatia, síndrome de angústia respiratória e morte materna.
Geralmente, são infecções polimicrobianas a partir da ascensão de germes que normalmente fazem parte da flora que coloniza o trato genital inferior, produzindo infecção local ou sistêmica. Os agentes mais envolvidos são germes encontrados na flora genital e intestinal, como coco anaeróbios (peptococcos e peptoestreptococcos), Gram-negativos (E. coli), Clostridium perfingrens (ou welchii) e bacteroides.
A infecção que se inicia no útero (endomiometrite) pode se propagar para os anexos (anexite), peritônio pélvico (pelviperitonite), cavidade peritoneal (peritonite generalizada) e, ainda, disseminar-se por via hematogênica (sepse).
O quadro clínico depende do grau de comprometimento da paciente.
Nos casos de endomiometrite, geral mente se observam hipertermia, sangramento vaginal discreto (que pode ser acompanhado de saída de material purulento oriundo do canal cervical), dores abdominais em cólica e útero doloroso à palpação. No toque vaginal, o colo uterino apresenta-se geralmente pérvio e doloroso à mobilização. No exame especular, observa-se saída de material purulento proveniente do canal cervical e podem estar presentes lacerações cervicais denunciadoras de abortamento provocado de forma clandestina. 
Nos casos mais graves, a paciente pode apresentar peritonite generalizada, sepse, insuficiência renal e coagulopatia. 
Tratamento Clínico / Cirúrgico Consiste, principalmente, em tratar a hipovolemia, combater a infecção e reparar cirurgicamente as lesões e lacerações decorrentes do método utilizado para o abortamento.
Sangramento vaginal moderado ou intenso decorrente de hipotonia ou atonia uterina cateterização de veia calibrosa e infusão de Ringer lactato ou solução salina a 0,9%. Administra-se ocitocina em altas doses. 
Antibioticoterapia deve ser abrangente, uma vez que na maioria das vezes a infecção é polimiaobiana, com bactérias aeróbias e anaeróbias provenientes das floras intestinal e genital. As combinações mais comumente utilizadas são ampicilina ou penicilina associada à gentamicina e metronidazol, ou clindamicina em associação com gentamicina. 
· Ampicilina + gentamicina + metronidazol
· Penicilina + gentamicina + metronidazol
· Clindamicina + gentamicina
Endometrite não complicada antibioticoterapia parenteral até afebril e assintomática por pelo menos 48h.
TRATAMENTO
CONDUTA EXPECTANTE
Métodos não cirúrgicos de tratamento com sucesso do abortamento precoce (até 12 semanas de gravidez). 
Em casos de abortamento incompleto, esse tipo de conduta mostra resultados estimulantes. Porém, em casos de aborto retido ou gestação anembrionada, os resultados são menos animadores.
Geralmente, a eliminação do produto conceptual ocorre nas primeiras semanas de acompanhamento.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Misoprostol análogo sintético de PGE1
Efeitos na contratilidade uterina e no esvaecimento cervical
*Usado no esvaecimento cervical pré-curetagem, tratamento do abortamento e óbito fetal, na indução do trabalho de parto e na hemorragia pós-parto.
O uso do misoprostol no tratamento do abortamento de 1º trimestre tem se mostrado efetivo e seguro. Há necessidade de mais estudos para se avaliar riscos e benefícios do emprego do misoprostol no 2º trimestre da gravidez e em pacientes com cicatriz uterina prévia.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Curetagem uterina tratamento clássico para abortamentos, tanto de 1º quanto de 2º trimestres.
Complicação: infecção e esvaziamento uterino incompleto.
Indicação:
· Situações de urgência como sangramento moderado/intenso
· Infecção
· Mulheres que não desejam esperar eliminação espontânea ou medicamentosa dos produtos da concepção
Obs.: Quando a idade gestacional for maior que 12 semanas, caso o feto ainda esteja dentro da cavidade uterina, é necessária a expulsão fetal através do uso de misoprostol ou ocitócitos para somente, então, realizar a curetagem.
Alternativa *Aspiração manual intrauterina em casos de abortamento de 1º trimestre.
*não precisa de internação, menos traumática e menos riscos.