RESUMO ABORTAMENTO

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ABORTO
· Conceito: interrupção da gestação antes de 20/22 semanas ou feto < 500g
· Abortamento: processo
· Aborto: produto conceptual
Classificação
· Cronológica
· Precoce: até 12 semanas (1º trimestre) - 80% das perdas gestacionais
· Tardio:13 a 20/22 semanas
· Óbito fetal intrauterino (após 20/22 semanas)
· Intenção: espontâneo x provocado (4ª causa de mortalidade materna no mundo)
Incidência
· Complicação mais frequente da gravidez
· Ocorre em 20% das gestações clínicas (aquelas com alterações além de elevação do BHCG): 1 a cada 5 gestações
· Maior em gestações químicas ou não diagnosticadas
Etiologia
· Causas fetais
· Alterações cromossômicas e/ou genéticas: 50 a 80% dos abortamentos precoces
· Mais comum: trissomias autonômicas (50%), relacionadas à idade materna avançada
· Monossomia cromossomo X: 7 a 10%
· Anomalias morfológicas fetais
· Causas maternas
· Causas endócrinas
· Insuficiência de corpo lúteo: responsável pela produção de progesterona até formação completa da placenta com cerca de 10 sem, diagnóstico de exclusão, tratamento com progesterona via vaginal até IG 10-12 sem
· Diabetes materna mal controlada: HbA1c > 7% aumenta chance de mal formações e piora qualidade da ovulação
· Tireoidopatias
· Síndrome do ovário policístico
· Causas infecciosas
· Virais: CMV, hepatites, sarampo, rubéola (Covid ainda não evidenciou relação)
· Bacterianas: ITU, IST, clamídia, pneumonia
· Protozoários: toxoplasmose
· Trombofilias: adquiridas e hereditárias - tromboses na formação da placenta
· Causas imunológicas
· Autoimunes: produção de autoanticorpos (p. ex. anticardiolipina)
· Aloimunes: diferença genética entre indivíduos da mesma espécie, isto é, parceiros possuem incompatibilidade de HLA, aumentando a atividade das células NK e culminando em abortos de repetição
· Causas anatômicas
· Síndrome de Asseram: sinéquias uterinas - paciente com manipulação uterina prévia (curetagem, AMIU, etc.), diagnóstico por histerossalpingografia ou histeroscopia e tratamento com lise dessas sinéquias via histeroscopia
· Malformações anatômicas: todas (defeitos na fusão do ducto de Muller) - útero unicorno, septado, de Delphos, etc.
· Miomas: os localizados dentro da cavidade uterina (submucosos e intramurais com componente submucoso), por gerarem decidualização inadequada
· Incompetência istmo-cervical: inabilidade do colo em se manter ocluído - perda gestacional tardia ou parto prematuro extremo
· Abuso de substâncias: tabagismo, drogas ilícitas, álcool e cafeína (grandes doses)
· Trauma: concepto dentro da bacia óssea até 12 semanas, após isso pode haver risco de abortamento por trauma abdominal direto
Ameaça de aborto
· Sangramento genital
· Pode ou não haver cólicas
· Colo uterino fechado/impérvio ao toque vaginal
· Volume uterino compatível com a idade gestacional
· Feto vivo ao ultrassom (solicitar): pode identificar hematoma (se presente, pode persistir quadro de sangramento)
· Não há indicação de internação
· Prescrever analgésicos e antiespasmódicos se cólica
· Recomendada abstinência sexual
· Repouso relativo: estudos mostram que não muda o curso da gestação caso esse seja o abortamento
· Progesterona: sem evidência científica que melhore prognóstico, embora prescrito para todas na prática como se fosse insuficiência de corpo lúteo - não recomendado pelo MS
· Imunoglobulina anti-RH: mãe RH- com pai RH+
Abortamento em curso
· Sangramento vaginal moderado ou intenso
· Forte cólica
· Especular: sangramento ativo e/ou restos ovulares
· Toque vaginal: colo com dilatação
· Volume uterino menor que o esperado
· Completo: expulsão completa do produto conceptual do aborto
· Dor melhora rápido
· Colo uterino se fecha em poucas horas
· Ultrassom: cavidade vazia ou com coágulos
· Falta de consenso sobre eco endometrial (15, 20 ou 30 mm - no Brasil, maioria adota 15mm)
· Tratamento: observação e sintomáticos
· Incompleto: expulsão incompleta do produto conceptual do aborto
· Ultrassom: MS coloca como não obrigatório
· Tratamento: AMIU ou curetagem a depender da IG e do protocolo do serviço
· Antes de 12 semanas: sem espículas ósseas, permite AMIU sem risco de perfuração
· Após 12 semanas: indução (misoprostol) até eliminação do produto conceptual antes do procedimento, pois ossos fetais já formados podem causar perfuração uterina - após esse procedimento costuma-se proceder curetagem
Abortamento retido
· Regressão dos sinais e sintomas da gestação
· Morte do produto conceptual com retenção desse dentro do útero
· Sangramento ausente ou mínimo
· Volume uterino menor que o esperado
· Colo uterino fechado ao toque vaginal
· Ultrassom confirma o diagnóstico
· Presença de saco gestacional com BHCG > 1500 (MS) a 2000 (escolas) UI: caso contrário pode indicar gestação ectópica
· Presença de vesícula vitelínica quando diâmetro médio do saco gestacional > 8 mm: caso contrário pode indicar gestação não evolutiva
· Presença de embrião quando diâmetro médio do saco gestacional > 25 mm (antes era 18 mm): caso contrário pode indicar gestação anembrionária/aborto retido
· Presença de BCF se comprimento cabeça-nádega (CCN) ≥ 7: caso contrário indica abortamento retido 
· Tratamento
· < 12 sem: misoprostol 20mcg vv + AMIU após 4h
· 12 a 17 sem: misoprostol 200mcg vv 6/6h até 4 doses
· 18 a 22 sem: misoprostol 100mcg vv 6/6h por até 4 doses, se necessário, repetir mais 1 ciclo após 24h da última dose
· Pode aguardar eliminação espontânea como abortamento completo por até 30 dias com controle infeccioso
Abortamento infectado
· Principal complicação, mais clássica (sangramento é mais prevalente)
· Por manipulações da cavidade uterina: abortamento provocado
· Infecções: polimicrobianas (bactérias da flora vaginal)
· Manifestações clínicas: febre, sangramento genital com odor fétido, dores abdominais, secreção purulenta e queda do estado geral
· Tipo 1: mais leve, infecção limitada à cavidade uterina, febre até 38°C, dor
· Tipo 2: febre até 39°C, taquicardia, desidratadação, dor com sinais de irritação peritoneal, útero bastante doloroso à palpação e à mobilização
· Tipo 3: altas temperaturas refratárias à medicação, taquicardia e desidratação intensas, distensão abdominal, sepse grave de foco uterino, insuficiência renal aguda, abcessos intracavitários
· Exames: HMG completo, EAS, coagulograma, hemocultura, cultura secreção vaginal e material endometrial, RX abdome, US pélvico, TC abdome e pelve (coleções intracavitárias)
· Tratamento
· Medidas clínicas gerais
· Esvaziamento uterino: AMIU ou curetagem
· Antibioticoterapia de amplo espectro: clindamicina + gentamicina ou ampicilina/penicilina + gentamicina + metronidazol
· Cirurgia: por vezes necessária, com drenagem de abscesso ou histerectomia total abdominal
Abortamento habitual
· 3 ou mais abortamento consecutivos do mesmo parceiro
· Atinge 1 a 2% das mulheres
· Causas: malformações uterinas, miomatose, insuficiência do corpo lúteo, fatores imunológicos, fatores infecciosos (doenças crônicas), trombofilias, fatores genéticos, incompetência istmo-cervical
· Incompetência istmo-cervical
· Perda recorrente tipicamente no 2º trimestre
· decorre da insuficiência do sistema de oclusão do sistema do colo uterino
· Representa 15 a 20% dos abortamento habituais
· Diagnóstico retrospectivo pela história da paciente: parto prematuro extremo e/ou abortamento tardio
· Exames diagnósticos: histerossalpingografia, passagem de vela de Hegar número 8 pelo OI (clássico), US é auxiliar (não definitivo), afunilamento/comprimento do colo < 25mm (polêmico - menta risco de prematuridade, mas não necessariamente significa IIC)
· Causas: trauma cirúrgico no colo uterino, laceração cervical pós-parto, amputação/conização do colo, alterações do colágeno, exposição uterina ao dietilestilbestrol
· Tratamento: cerclagem uterina pela técnica de McDonald/modificado após morfológico de 1º trimestre (de 12 a 14 sem)
· Retirada com 36-37 semanas
· Na presença de rotura de bolsa ou trabalho de parto prematuro: retirada da cerclagem