Sangramento Uterino Anormal e Abortamento

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TUTORIA 4 – MÓDULO 2 MILENA BAVARESCO 
 
 
TUTORIA 4 – É SANGUE, E AGORA? 
MÓDULO 2 
Lucas, residente de Ginecologia, estava muito impressionado em seu primeiro dia como residente, pois em 
um único dia, havia atendido 3 pacientes com diferentes histórias e idades, ambas com sangramento vaginal. 
Resolveu compartilhar com colega também residente, os casos das pacientes para poderem discutir sobre as 
diferentes e possíveis causas de sangramento vaginal. 
O primeiro caso foi de Alice, 19 anos G1P0, IG 12 semanas, admitida no pronto socorro com história de 
sangramento vaginal vermelho vivo, iniciado pela manhã. Ao Exame abdome flácido, colo pérvio, sangramento 
moderado. O ultrassom evidenciou endométrio heterogêneo espessado, sugestivo de restos ovulares. Sendo 
indicado curetagem uterina para resolução do caso. 
O segundo caso foi de Géssica, 22 anos, G2P1A0, com Idade Gestacional de 36 semanas ao exame físico: 
BCF 130bpm; DU 5 D 30”/10’; FC materna 120bpm; PA 90X50; ao toque: colo pérvio, sangramento em dedo de 
luva. Diante disso foi realizado uma cesariana de emergência e a paciente foi encaminhada á UTI. 
O terceiro e mais complexo caso foi de Marta, 47 anos, com sangramento vaginal de inicio indeterminado 
(a paciente não soube especificar quando foi o inicio do sangramento), havendo piora há 15 dias. Negava presença 
de coágulos no sangramento ou associação de dor ou febre. Fazia uso de Anticoncepcional Injetável (ACI) mensal, 
o qual suspendeu por conta própria. Iniciou em seguida o uso de Ciclo 21 de forma contínua, por conta própria, 
por cerca de 6 meses. Nesse período os sangramentos tiveram início. Após consulta na UBS suspendeu o uso de 
Ciclo 21 e iniciou uso de ACI trimestral, seguido se piora do sangramento. 
Após consulta com ginecologista o ACI trimestral foi suspenso, com início do uso de Desogestrel, com 
diminuição do sangramento, porém sem que cessasse. Paciente G11P8NA3. Não soube relatar motivos dos 
abortos. Último exame de citologia oncótica há 6 meses sem alterações. Negava tabagismo, etilismo e prática de 
atividade física. Diabética e hipertensa. O exame ginecológico evidenciou períneo íntegro. O exame especular 
mostrou parede vaginal íntegra. Colo uterino estava centralizado com sangramento ativo em pouca quantidade 
pelo orifício externo. O teste de Schiller foi negativo. 
A ultrassonografia transvaginal mostrou dados ecográficos sugestivos de Leiomiomatose Uterina. Volume 
uterino de 224,32 cm³. Miométrio de textura heterogênea. Múltiplas imagens nodulares de localização intramural 
e submucosa corporal posterior medindo 1,78×1,40cm. Ovários de aspecto ecográfico normal. 
TERMOS DESCONHECIDOS: 
▪ Curetagem: A curetagem uterina é um procedimento médico executado em unidade hospitalar, sob anestesia 
geral ou locorregional, que objetiva retirar material placentário ou endometrial da cavidade uterina por um 
instrumento denominado cureta. Tem como função principal limpar os restos do abortamento. 
 
▪ Desogestrel: fármaco usado em contraceptivos hormonais de 3ª geração. Se trata de uma forma sintética do 
hormônio progesterona 
 
▪ Leiomiomatose uterina: A leiomiomatose intravenosa é uma doença rara, associada a leiomiomas uterinos. 
Consiste na proliferação benigna de células de músculo liso no plexo venoso uterino. Pode progredir invadindo 
o sistema de drenagem venosa pélvico e abdominal até atingir as cavidades direitas do coração e as artérias 
pulmonares. 
 
DEFINIÇÃO DO PROBLEMA: sangramento uterino anormal 
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ABORTAMENTO 
▪ OMS: interrupção da gestação com menos de 20 
semanas ou com produto da concepção (embrião ou 
feto) pesando menos de 500g. 
 
▪ MINISTÉRIO DA SAÚDE: interrupção da gravidez até a 
20ª ou 22ª semana e com o produto da concepção 
pesando menos que 500g. 
 
▪ ABORTO -> é o produto da concepção eliminado no 
processo de abortamento. 
 
CL ASSIFICAÇÃO 
▪ QUANRO A INTENÇÃO: 
o Abortamento espontâneo: quando ocorre sem 
ação deliberada de qualquer natureza. 
 
o Abortamento induzido (provocado): quando a 
interrupção da gestação é resultado de uma 
interferência intencional. 
 
▪ QUANTO A CRONOLOGIA: 
o Abortamento precoce: se a perda gestacional corre 
até as 12 semanas. 
 
o Abortamento tardio: se ocorrer entre 12 e 20 
semanas de gestação. 
 
ETIOLOGIA 
A L TERAÇÕES CROMOSSÔMICAS 
▪ A maioria dos abortamentos ocorrem nas primeiras 12 
semanas de gravidez -> 50 a 80% possuem anomalias 
cromossômicas. 
 
▪ Abortamento habitual -> de 3 a 5% dos casais 
apresentam alterações cromossômicas. 
 
▪ A alteração cromossômica mais frequentemente 
encontrada é a translocação balanceada. 
 
A L TERAÇÕES ENDÓCRINAS 
▪ DEFEITOS DA FASE LÚTEA: implantação em endométrio 
não preparado + produção deficiente de progesterona 
pelo corpo lúteo -> abortamento habitual e espontâneo. 
 
▪ DIABETES MELLITUS: a taxa de abortamento está 
aumentada em mulheres com diabetes mellitus tipo 1 
não controladas no início da gravidez. 
 
▪ SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS: causa 
abortamentos devido a maior resistência à insulina + 
elevação do hormônio luteinizante. 
 
INFECÇÕES 
▪ As infecções maternas, bacterianas ou virais -> causam 
abortamento por lesões decídua da placenta, 
membranas ovulares e do produto conceptual. 
 
CAUSAS UTERINAS 
▪ SINÉQUIAS INTRAUTERINAS (SÍNDROME DE 
ASHERMAN): as aderências intrauterinas (geralmente 
secundárias) depois de curetagens pós-abortamento 
ocular -> interferem na implantação ocular. 
 
▪ MIOMAS: a relação com o abortamento leva em 
consideração a localização e o tamanho. 
o Miomas intramurais e submucosos -> distorcem a 
cavidade uterina. 
 
▪ INCOPETÊNCIA CERVICAL: é a perda fetal recorrente no 
segundo trimestre da gravidez por causa da insuficiência 
do sistema de oclusão do colo uterino. 
o Tratamento: cerclagem. 
OBJETIVO 1 
COMPREENDER AS CAUSAS MAIS COMUNS DE 
SANGRAMENTO NA PRIMEIRA METADE DA GESTAÇÃO 
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▪ MALFORMAÇÕES UTERINAS: defeitos da fusão dos 
ductos de Muller -> útero unicórnio, didelfo, septado, 
bicorno e arqueado. 
 
DROGAS E AGENTES NOCIVOS 
▪ TABAGISMO: mulheres que fumam mais e 10 cigarros 
por dia possuem um risco maior de abortamento pois 
leva a vasoconstrição e danos placentários. 
 
▪ ALCCOL: o consumo de álcool tem efeito teratogênico. 
 
▪ CAFEÍNA: mulheres que consomem pelo menos 500mg 
por dia tem maior risco de abortamento. 
 
TRAUMA 
▪ Queda ou trauma abdominal -> o produto conceptual 
pode sofrer trauma direto ou sofrer consequência na 
função do estado hemodinâmico materno. 
 
FORMAS CLÍNICAS DE ABORTAMENTO 
AMEAÇA DE ABORTAMENTO 
▪ É o sangramento vaginal em pequena quantidade -> 
acompanha ou não dor em cólica na região hipogástrica. 
 
▪ No exame ginecológico: o colo encontra-se fechado e o 
tamanho do útero compatível com o atraso menstrual. 
 
▪ Exame ultrassonográfico: evidencia atividade cardíaca 
do produto conceptual ou, se a idade gestacional for 
inferior a 6 semanas, a presença de saco gestacional 
regular denota boa evolução da gestação. 
▪ A presença de hematoma subcoriônico: observada à 
ultrassonografia entre 4 e 40% dos casos de ameaça de 
abortamento. 
 
▪ PROGESTERONA: tem papel importante na manutenção 
da gravidez -> induz alterações secretoras no 
endométrio durante a segunda fase. 
 
A BORTAMENTO EM CURSO 
▪ É um sangramento moderado ou intenso + dor 
abdominal em cólica de forte intensidade. 
 
▪ Dependendo da intensidade da hemorragia, pode-se 
evidenciar anemia, taquicardia e hipotensão arterial. 
 
▪ Exame Especular -> observa-se sangramento ativo que 
vem do canal cervical, geralmente com presença de 
restos dos produtos da concepção. 
o O orifício o interno do colo uterino encontra-se 
dilatado no exame de toque vaginal. 
 
▪ Na Ultrassonografia -> evidencia o descolamento ovular 
com sacogestacional em posição baixa e dilatação 
cervical. 
 
ABORTAMENTO COMPL ETO: 
▪ ocorre no primeiro trimestre da gravidez, nas 10 
semanas iniciais, é comum a expulsão completa dos 
produtos da concepção. 
 
▪ Logo após -> útero se contrai e o sangramento + 
diminuição da intensidade das cólicas. 
 
▪ O orifício interno do colo uterino tende a fechar-se em 
poucas horas. 
 
▪ Ao exame ultrassonográfico, pode não haver evidência 
de conteúdo uterino; algumas vezes, porém, observa-se 
mínima quantidade de conteúdo heterogêneo e líquido. 
 
A BORTAMENTO INCOMPL ETO 
▪ Mais frequente após as 10 semanas de gravidez. 
 
▪ Ocorre a eliminação parcial dos produtos da concepção. 
 
▪ O sangramento vaginal persiste e, por vezes, torna-se 
intermitente. 
 
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▪ O volume uterino é menor que o esperado para a idade 
gestacional e, no exame de toque, o orifício interno do 
colo uterino geralmente se encontra pérvio; 
 
▪ A ultrassonografia, observa-se a presença de conteúdo 
intrauterino de aspecto amorfo e heterogêneo, com 
presença ou não de líquido. 
 
A BORTO RETIDO/GESTAÇÃO ANEMBRIONADA 
ABORTO RETIDO 
▪ É ocorrência de morte embrionária ou fetal antes de 20 
semanas de gravidez + à retenção do produto 
conceptual por período prolongado de tempo, por vezes 
dias ou semanas. 
 
▪ Geralmente, as pacientes relatam cessação dos 
sintomas assoados à gravidez (náuseas, vômitos, 
ingurgitamento mamário). 
 
▪ Pode ocorrer sangramento vaginal, na maioria das vezes 
em pequena quantidade, de forma semelhante ao 
observado nos casos de ameaça de abortamento. 
 
▪ O volume uterino é menor que o esperado para a idade 
gestacional e o colo uterino encontra-se fechado ao 
exame de toque. 
 
GESTAÇÃO ANEMBRIONADA 
▪ É reabsorção do embrião antes da confirmação 
ultrassonográfica ou o desenvolvimento deste não 
chega a ocorrer. 
 
▪ Os principais critérios, por meio de ultrassonografia 
transvaginal, são: não visualização de embrião com 
diâmetro interno médio do saco gestacional maior ou 
igual a 25 mm. 
 
▪ Outros sinais de gestação inicial não evolutiva à 
ultrassonografia transvaginal são: 
o Ausência de embrião com atividade cardíaca após 2 
semanas de ultrassonografia transvaginal que 
evidenciou saco gestacional sem vesícula vitelínica. 
 
o Ausência de embrião com atividade de cardíaca 
após 11 dias de ultrassonografia transvaginal que 
visualizou saco gestacional com vesícula vitelínica. 
 
 
 
ABORTAMENTO HABITUAL 
▪ Pode ser chamado de recorrente tbm -> a ocorrência 
consecutiva de três ou mais abortamentos 
espontâneos. 
 
▪ CAUSAS: genéticas, anatômicas, endócrinas, infecciosas 
e imunológicas. 
 
A BORTAMENTO INFECTADO 
▪ Está ligado a ilegalidade -> quando realizado a 
interrupção da gestação em condições inadequadas. 
 
▪ As bactérias envolvidas no abortamento infectado são 
aeróbias e anaeróbias: 
o Estreptococos beta-hemolíticos -> Enterococcus 
spp, Escherichia coli, Peptostreptococcus spp, 
Bacteroides fragilis e Clostridium spp. 
 
▪ A infecção se inicia no útero (no endométrio) e pode se 
espalhar para os anexos (anexite), peritônio pélvico 
(pelviperitonite), cavidade peritoneal (peritonite 
generalizada) e, ainda, disseminar-se por via 
hematogênica (sepse). 
 
QUADRO CL ÍNICO: 
▪ Depende do grau de comprometimento da paciente. 
 
▪ Endomiometrite -> hipertermia, sangramento vaginal 
discreto (pode ser acompanhado de saída de material 
purulento oriundo do canal cervical), dores abdominais 
em cólica e útero doloroso à palpação. 
o No toque vaginal, o colo uterino apresenta-se 
geralmente pérvio e doloroso à mobilização. 
 
o No exame especular, observa-se saída de material 
purulento proveniente do canal cervical e podem 
estar presentes lacerações cervicais denunciadoras 
de abortamento provocado de forma clandestina. 
 
o Nos casos mais graves, a paciente pode apresentar 
peritonite generalizada, sepse, insuficiência renal e 
coagulopatia. 
 
▪ O tratamento cirúrgico está indicado nas seguintes 
condições: lesões encontradas. A presença de 
perfuração uterina com infecção, em regra, é indicação 
de histerectomia. 
o A demonstração de restos ovulares pela 
ultrassonografia impõe a necessidade de 
esvaziamento uterino por meio de curetagem ou 
aspiração manual intrauterina. 
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o Nos casos de laceração cervical, pratica-se a sutura 
do colo uterino e faz-se revisão dos fórnices e das 
paredes. 
 
o A histerectomia será indicada nas formas 
disseminadas ou nas localizadas refratárias ao 
tratamento clínico. Deve ser realizada, sempre que 
as condições técnicas permitirem, de forma total e, 
se necessário, radical, com retirada dos anexos e 
paramétrios caso estejam comprometidos. 
 
GRAVIDEZ ECTÓPICA 
DEFINIÇÃO E EPIDEMIOL OGIA 
▪ Denomina-se gravidez ectópica toda gestação cuja 
implantação e desenvolvimento do ovo ocorra fora da 
superfície endometrial da cavidade uterina. 
 
▪ Este termo é mais abrangente que gravidez 
extrauterina, pois inclui a gravidez cervical, intersticial e 
a gravidez em cicatriz de cesárea. 
 
▪ A gravidez ectópica está entre as patologias que compõe 
a síndrome hemorrágica do 1º trimestre da gestação, 
junto com o abortamento e a doença trofoblástica 
gestacional. 
 
▪ Devido à sua crescente incidência e altas taxas de 
morbidade e mortalidade, essa patologia possui uma 
importância significativa na saúde pública. Estima-se 
que a incidência de gravidez ectópica seja de 2% das 
gestações diagnosticadas. 
 
▪ O aumento na incidência nos dias atuais pode estar 
relacionado ao aumento na prevalência dos fatores de 
risco e, principalmente, à melhora dos métodos 
diagnósticos, em especial a ultrassonografia (USG) 
transvaginal e a dosagem da fração beta da 
gonadotrofina coriônica humana (β-HCG), que 
identifica, casos de gravidez ectópica em regressão 
espontânea, anteriormente não diagnosticados. 
 
 
▪ Esta patologia corresponde 6-13% das mortes 
relacionadas ao período gestacional e é a principal causa 
de morte materna no 1º trimestre, além disso, possui 
uma taxa de recorrência de 15% e, nas mulheres que 
tiveram 2 ou mais episódios prévios de gravidez 
ectópica a taxa de recorrência sobe para 25%. 
 
▪ Após a fertilização do ovo, do ponto de vista 
anatomopatológico, a gravidez ectópica pode ser do 
tipo primitiva quando a nidação ocorre e se estabelece 
em um único local ou pode ser secundária quando após 
a implantação do ovo fertilizado, o mesmo se desprende 
e continua seu desenvolvimento em outro local dentro 
ou até mesmo fora do aparelho genital. 
 
▪ No caso da gravidez tubária, o ovo fertilizado pode se 
alocar em qualquer posição da tuba uterina, sendo a 
ampola o local mais frequente. 
 
FISIOPATOL OGIA E FATORES DE RISCO 
▪ A gravidez ectópica geralmente está relacionada a 
situações que causam lesão tubária e/ou alteração no 
transporte ovular. 
 
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▪ A principal etiologia de gestações fora da cavidade 
endometrial é a deficiência na motilidade tubária, já que 
se as tubas apresentam movimentação prejudicada, 
após a fecundação não há direcionamento correto do 
concepto para a cavidade endometrial. 
 
▪ Dentre os fatores de risco o principal é a gravidez 
ectópica prévia que se relaciona tanto com o fator que 
culminou na primeira gravidez ectópica, bem como com 
a escolha do tratamento utilizado na ocasião (a 
realização de salpingostomia, por exemplo, é fator de 
risco para gravidez ectópica recorrente). 
 
▪ Mulheres que já tiveram uma gravidez ectópica têm de 
6 a 8 vezes mais risco de desenvolver uma nova gravidez 
ectópica quando comparadas com outras mulheres 
grávidas. 
 
▪ A doença inflamatória pélvica (DIP) também é um outro 
importante fator de risco, pois as infecçõespélvicas 
(principalmente por Chlamydia trachomatis e Neisseria 
gonorrhoeae) são as principais causas de patologias nas 
tubas uterinas, levando a alterações da função tubária 
(como diminuição do número e no movimento dos 
cílios, aglutinação das dobras da mucosa – com 
estreitamento da luz tubária, formação de 
microdivertículos e destruição das fímbrias), obstrução 
tubária e/ou pela formação de aderências. 
 
▪ Mulheres com histórico de DIP apresentam risco 2 a 7,5 
vezes maior de gravidez ectópica. A realização de 
cirurgia tubária prévia, como salpingostomia, 
reanastomose, fimbrioplastia e lise de aderências, está 
relacionada com uma maior incidência de gravidez 
ectópica. 
 
▪ Após esses tipos de intervenções cirúrgicas, a 
probabilidade da paciente desenvolver uma gestação 
ectópica é 4 a 5 vezes maior. O dispositivo intrauterino 
(DIU) e o uso de progestágenos também são 
considerados fatores de risco para gravidez ectópica. Na 
falha do DIU, o risco de gravidez ectópica é de 1:2 
gestações para DIU de levonogestrel e 1:16 para DIU de 
cobre. 
 
▪ Pacientes que foram submetidas a procedimentos 
relacionados à reprodução assistida, apresentam risco 
de desenvolver uma gravidez ectópica em 2 a 8% dos 
casos. 
 
▪ Nos casos de anticoncepção de emergência, vários 
estudos demonstraram uma relação entre o 
levonorgestrel e um aumento na probabilidade de 
gravidez ectópica, possivelmente pela alteração na 
motilidade tubária. 
 
▪ O tabagismo é um outro fator de risco relevante, 
representando um aumento de 2 a 3 vezes no risco de 
gravidez ectópica e, se utilizado na gestação atual, esse 
o risco pode chegar até 4 vezes em uma gestação futura. 
Alguns estudos relacionam o uso de nicotina com 
alterações na atividade ciliar e na motilidade tubária. 
 
▪ Dor abdominal, sangramento vaginal e atraso ou 
irregularidade menstrual são considerados a tríade 
clássica de sinais e sintomas que compõem o quadro 
clínico da gravidez ectópica. 
 
▪ Apesar de se apresentarem simultaneamente em 50 a 
60% dos casos, pelo menos um deles está presente em 
quase todas as ocorrências. O quadro agudo representa 
30% dos casos e está relacionado com os casos em que 
há rotura tubária. 
 
▪ Pode ocorrer em qualquer localização da tuba uterina, 
porém, as roturas estão mais relacionadas com 
gestações ístmicas. A rotura pode ser espontânea ou 
ocorrer após algum trauma relacionado a coito ou 
exame bimanual. 
 
▪ A rotura está fortemente associada a hemorragias 
intraperitoneais, dor aguda e intensa na fossa ilíaca ou 
hipogástrio e choque. 
 
▪ O sangramento vaginal está presente na maioria dos 
casos e é, em geral, escasso e escurecido, podendo ser 
contínuo ou intermitente. A paciente pode apresentar 
náuseas, vômitos e sinais de descompensação 
hemodinâmica. 
 
 
 
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▪ Alguns sinais clínicos (sugestivos de irritação peritoneal) 
estão presentes no quadro agudo, são eles: 
o Sinal de Laffon: dor referida na escápula, em 
decorrência da irritação do nervo frênico. 
 
o Sinal de Cullen: equimoses em região periumbilical 
devido a hemorragia retroperitoneal. 
 
o Sinal de Blumberg: dor à descompressão súbita na 
palpação abdominal. 
 
o Sinal de Proust: fundo de saco abaulado (devido ao 
acúmulo de sangue) e doloroso ao toque vaginal. 
 
▪ O quadro subagudo costuma ocorrer em 70% dos casos 
e costuma ser decorrente de um comprometimento 
ampular. 
 
▪ Nestes casos, não há a rotura da tuba uterina e os sinais 
e sintomas da tríade clássica costumam ser de menor 
intensidade. Em geral, estes casos evoluem para 
abortamento tubário. 
 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO 
 
TRATA MENTO 
 
DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL 
▪ Representa um amplo espectro de condições 
caracterizadas por proliferação anormal do tecido 
trofoblástico e diferentes potencialidades para invasão 
local e metástases, variando desde mola hidatiforme 
parcial não complicada até coriocarcinoma metastático. 
 
▪ Mola hidatiforme é um tumor benigno que se 
desenvolve no útero como resultado de uma gestação 
não viável. 
 
MANIFESTAÇÕES CL ÍNICAS: SEGUNDO AS FORMAS 
CL ÍNICO -PATOL ÓGICAS 
▪ Mola Hidatiforme Completa: há hiperplasia difusa do 
trofoblasto, todas as vilosidades estão alteradas e 
exibem dilatação hidrópica repleta de fluido. Não há 
desenvolvimento de feto ou anexos e o risco de 
progressão para formas malignas é de 20%. 
 
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▪ Mola Hidatiforme Parcial: há hiperplasia focal do 
trofoblasto, com edema focal e fibrose do estroma. 
Neste caso, existe feto geralmente malformado 
(cariótipo triploide) e o risco de progressão para formas 
malignas é de 5%. 
 
▪ Mola Invasora: forma persistente da mola hidatiforme. 
 
▪ Coriocarcinoma: forma maligna de DTG, com grande 
potencial para metástase, mesmo na ausência de 
doença em útero ou pelve. 
 
DESCOLAMENTO DA PLACENTA 
▪ É a separação da placenta implantada no corpo ou 
fundo uterino antes da expulsão fetal em gestação de 
20 semanas ou mais. 
 
▪ Esta enfermidade se associa a maior incidência de 
coagulopatia, hemotransfusão, histerectomia e infecção 
puerperal. O hematoma proveniente da rotura de vasos 
da decídua materna disseca a interface decídua – 
placenta, levando ao descolamento prejuízo das trocas 
de gases e nutrientes e comprometimento fetal 
progressivo. 
 
▪ Os principais fatores de risco associados a esta doença 
são: hipertensão, idade materna avançada, 
multiparidade, uso de cocaína, tabagismo, trauma, 
corioamniorrexe, trombofilias, leiomiomas, 
antecedente de DPPNI (descolamento prematuro de 
placenta normalmente inserida) e uso indevido de 
drogas ocitócicas. 
 
MANIFESTAÇÕES CL ÍNICAS : 
▪ Quadro clínico clássico do DPPNI é caracterizado por 
forte dor abdominal de início súbito, constante, 
concomitante a aumento do tônus uterino (hipertonia 
uterina ou taquissistolia) e sangramento genital em 
quantidade variável (20% dos casos apresentam 
hematoma retroplacentário, sem sangramento 
externo). 
 
▪ O aumento da contratilidade uterina é resultado da 
irritação das fibras musculares por sangue. Quanto 
maior a pressão intrauterina e a dimensão do coágulo 
retroplacentário, maior o risco do útero de Couvelaire, 
representado por um útero com miométrio infiltrado 
por sangue, com desorganização de sua estrutura e 
consequente atonia puerperal. 
 
▪ No DPPNI ainda é comum a ocorrência de 
comprometimento fetal representado por 
desacelerações a frequência cardíaca fetal ou óbito. 
 
▪ Além destes achados obstétricos, podem ser 
encontrados sinais e sintomas de perda volêmica e de 
coagulopatia (petéquias, equimoses, hematomas, 
gengivorragia, epistaxe, hematúria e/ou sangramento 
por incisões e punções). 
 
PL ACENTA PRÉVIA : 
▪ É aquela que se insere no segmento uterino inferior e se 
posiciona a frente da apresentação fetal, recobrindo ou 
muito próxima do orifício interno (OI) do colo uterino. 
 
▪ A incidência da PP vem aumentando como 
consequência do aumento das taxas de cesáreas. 
 
▪ Outros fatores de risco associados a esta condição são: 
idade materna avançada, multiparidade, gestação 
múltipla, curetagens e outras cirurgias uterinas e 
leiomiomas. 
 
▪ A possível complicação associada à PP é a histerectomia 
puerperal consequente a hemorragia puerperal e 
acretismo placentário. 
 
MANIFESTAÇÕES CL ÍNICAS : 
▪ São secundárias à migração placentária, contrações e 
dilatação cervical e se caracterizam por sangramento 
genital intermitente, imotivado, recorrente e de volume 
variável; dor ausente (80%) ou associada a contrações 
(20%); útero normotenso ou com contrações periódicas. 
 
▪ Como a área de placenta descolada geralmente é 
pequena, o comprometimento hemodinâmico materno 
e fetal é infrequente, assim como a ocorrência de 
coagulopatia. 
 
▪ Apenas 10% das pacientes atingem o termoda gestação 
sem sintomas. 
 
▪ De acordo com a proximidade da placenta ao OI, a PP 
pode ser classificada em: 
o PP CENTRO TOTAL: a placenta recobre 
completamente o OI; 
o PP CENTRO PARCIAL: a placenta recobre o OI 
parcialmente; 
o PP MARGINAL: a borda placentária coincide com 
borda do OI; 
o PP LATERAL: a borda placentária dista até 2,0 cm do 
OI. 
 
OBJETIVO 2 
COMPREENDER AS CAUSAS MAIS COMUNS DE 
SANGRAMENTO DE SEGUNDA METADE DA GESTAÇÃO 
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▪ Devido à migração placentária, uma placenta só poderá 
ser denominada prévia após a 28ª semana de gestação. 
 
▪ Este fenômeno é secundário ao crescimento 
proporcionalmente maior do segmento inferior em 
relação ao corpo do útero, a atrofia por vascularização 
deficiente da região de implantação placentária e a 
descolamentos da borda e necrose da placenta. 
 
▪ Placentas inseridas no segmento uterino inferior, 
diagnosticadas antes de 28 semanas, recebem o nome 
de placentas de inserção baixa. PP podem ainda estar 
anormalmente aderidas ao útero, em uma condição 
chamada acretismo placentário. 
 
▪ Uma placenta é acreta quando invade a camada basal 
da decídua, increta quando invade o miométrio e 
percreta quando vai além do miométrio até serosa 
uterina ou outros órgãos. 
 
 
ROTURA UTERINA 
▪ Consiste na perda de continuidade completa ou 
incompleta da parede uterina, podendo ocorrer antes 
ou durante o trabalho de parto. É um indicador da 
qualidade da assistência obstétrica prestada por um 
serviço. 
 
▪ A incidência da rotura uterina é maior em países em 
desenvolvimento, onde existem altas taxas de cesárea, 
multiparidade e uso iatrogênico e sem monitorização 
adequada de agentes ocitócicos no trabalho de parto. 
 
▪ Outros fatores de risco importantes são: a existência de 
cicatrizes de cirurgias uterinas prévias (além da 
cesárea), desproporção céfalo-pélvica não 
diagnosticada devido à falta do partograma e os 
traumas uterinos. 
 
MANIFESTAÇÕES CL ÍNICAS 
▪ são precedidas pelo quadro clínico de iminência de 
rotura uterina, na grande maioria dos casos, fato este 
que facilita sua prevenção. São sinais e sintomas de 
eminência: 
 
▪ Presença de contrações subentrantes intensas e 
excessivamente dolorosas; 
 
▪ Presença do sinal de Bandl: anel transverso próximo à 
cicatriz umbilical que separa o corpo do segmento 
inferior do útero; 
 
▪ Presença do sinal de Frommel: retesamento 
(enrijecimento) dos ligamentos redondos, que podem 
ser palpados nas fossas ilíacas da paciente. 
 
▪ A dor apresentada pela paciente passa por diversos 
estágios a depender do momento considerado. 
 
▪ No momento da rotura uterina, a dor abdominal que 
antes era significativa e agravada pelas contrações 
uterinas, sofre aumento abrupto e torna-se lancinante 
(pontadas) no hipogástrio, sendo seguida por acalmia 
dolorosa transitória. 
 
▪ A seguir, ocorre retorno de dor contínua relacionada à 
irritação peritoneal. Sangramento genital poderá 
ocorrer e sua intensidade dependerá da extensão da 
rotura e dos vasos atingidos, assim como sinais e 
sintomas de hipovolemia. 
 
▪ Outros sinais que sucedem a rotura são a paralisação do 
trabalho de parto, a subida da apresentação fetal no 
canal de parto, a palpação de massas abdominais (feto 
na cavidade abdominal) e, menos frequentemente 
crepitação subcutânea (Sinal de Clark). 
 
▪ Comprometimento da vitalidade fetal é frequente, 
havendo elevada morbimortalidade perinatal caso o 
diagnóstico seja postergado. 
 
 
 
 
 
TUTORIA 4 – MÓDULO 2 MILENA BAVARESCO 
 
▪ O sangramento uterino anormal é definido como 
sangramento – agudo ou crônico – proveniente do 
corpo uterino, com anormalidade – seja na sua 
regularidade, no volume, na frequência ou duração, em 
mulheres não-grávidas. 
▪ Tem grande importância pela sua frequência e por 
afetar negativamente aspectos físicos, emocionais, 
sexuais e profissionais, piorando a qualidade de vida das 
mulheres. 
 
▪ O sangramento uterino anormal afeta 30% das 
mulheres em idade reprodutiva, atingindo até 50% 
daquelas na perimenopausa. É mais rara em crianças, 
mas pode ocorrer. 
 
▪ Ao se deparar com um sangramento uterino anormal, é 
necessário primeiramente excluir a gravidez – por meio 
do exame beta-HCG. 
 
▪ No contexto de emergência, no qual uma paciente 
chega com sangramento agudo e intenso, com 
hipovolemia e anemia, é necessário – antes de partir em 
busca do diagnóstico etiológico – estabilizá-la 
hemodinamicamente com o uso de soluções coloide e 
cristaloide, estancar o sangramento e, se necessário, 
realizar transfusão. 
 
▪ As condutas iniciais serão feitas pensando na 
abordagem inicial ao paciente grave. Indicam-se, para a 
diminuição do sangramento agudo: estrogênio 
endovenoso (não disponível em nosso meio), 
contraceptivo oral combinado monofásico em 
multidoses, progestagênio oral em multidoses e ácido 
tranexâmico (Ex.: Trexacont). 
 
▪ Já em contexto ambulatorial, excluída a gravidez, iremos 
partir para uma investigação etiológica mais detalhada. 
Foi criada em 2011, pela FIGO (do francês, Fédération 
Internacionale de Gynécologie et d’Obstétrique) uma 
classificação para o SUA: 
 
CAUSAS ESTRUTURAIS: 
▪ Pólipo; 
▪ Adenomiose; 
▪ Leiomioma; 
▪ Malignas; 
CAUSAS NÃO ESTRUTURAIS: 
▪ Coagulopatia; 
▪ Ovulatória; 
▪ Endometrial; 
▪ Iatrogênica; 
▪ Não classificada. 
 
▪ Como o diagnóstico de SUA é de exclusão, a história, 
exame físico e exames complementares são feitos no 
sentido de afastar outras causas de sangramento 
transvaginal. 
 
▪ História clínica minuciosa: contato sexual sem proteção 
contraceptiva; uso de: contraceptivos orais 
irregularmente, DIU, medicamentos com tropismo para 
SNC; exercícios físicos extenuantes; sangramento 
excessivo anterior, a pequenos ferimentos ou 
exodontias; doenças hepáticas ou renais pré-existentes. 
 
▪ Exame físico geral: pontos hemorrágicos na epiderme; 
edema de MMII e/ou palpebral; exoftalmia, fácies de 
Cushing; visceromegalias e outras condições 
relacionadas a patologia pregressas. 
 
▪ Exame ginecológico: inspeção da genitália: 
o Sangramento advindo de lesões externas da 
genitália (lembrar a possibilidade de abuso sexual), 
da uretra, ou mesmo doença hemorroidária; 
 
o Exame especular: poderá demonstrar colo 
hiperemiado, sangrante ou gravídico; 
 
o Toque: pode detectar útero com características 
gravídicas, pressupor abortamento em curso. 
Massa anexial sem história compatível com 
gravidez imporá rastreio de neoplasia benigna ou 
maligna. Paciente com hímen íntegro, quando 
necessário serão submetidas ao toque retal uni 
digital e/ou colpovirgoscopia. 
 
▪ Exames subsidiários: deverão ser solicitados: 
hemograma completo, coagulograma, sumário de urina 
e US pélvica. Poderão ser solicitadas as dosagens de 
prolactina basal, FSH, LH, T3, T4 e TSH. A endoscopia 
(histeroscopia ou laparoscopia) poderá ser útil em casos 
selecionados, porém não é exame obrigatório. 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL : 
▪ Gestação e problemas relacionados a ela, tais como 
abortamento e gravidez ectópica; 
 
OBJETIVO 3 
COMPREENDER SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL, 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL E SUAS REPERCUSSÕES 
TUTORIA 4 – MÓDULO 2 MILENA BAVARESCO 
 
▪ Coagulopatia: 20% das adolescentes com hemorragia 
uterina têm um defeito na coagulação. A manifestação 
mais precoce de alterações da coagulação sanguínea 
poderá ser evidenciada pelo sangramento genital 
anormal, o qual pode estar relacionado à deficiência de 
plaquetas, leucemias, púrpura, doença de Von 
Willebrand, deficiência de protrombina e outros fatores 
de coagulação; 
 
▪ Mal-formações do aparelho genital, traumatismos 
genitais, presença de corpo estranho; 
 
▪ DIP – Doença Inflamatória Pélvica; 
 
▪ Tumores uterinos, sarcoma botrióide e tumores 
anexiais; 
 
▪ Hipo ou hipertireoidismo; 
 
▪ Insuficiênciarenal ou hepática. 
 
AS PRINCIPAIS REPERCUSSÕES DO SANGRAMENTO 
UTERINO ANORMAL SÃO: 
▪ Anemia; 
▪ Dor/Dismenorreia; 
▪ Limitação para atividades; 
▪ Absenteísmo (trabalho e escola); 
▪ Procedimentos cirúrgicos; 
▪ Piora de qualidade de vida; 
▪ Influência sobre aspectos psicológicos; 
▪ Influência sobre aspectos sociais. 
 
▪ O objetivo do tratamento é a redução do fluxo 
menstrual, reduzindo morbidade e melhorando a 
qualidade de vida. O tratamento por meio da 
terapêutica farmacológica ou medicamentosa é 
considerado a 1ª linha a ser seguida, sempre que 
possível. 
 
TRATAMENTO DE LESÕES ESTRUTURAIS 
▪ PÓLIPOS: a polipectomia histeroscópica é a 1ª opção de 
tratamento. Enquanto pequenos pólipos (< 0,5 cm) 
podem ser removidos ambulatorialmente, pólipos 
maiores podem ser removidos em bloco (ressecando-se 
a base da lesão de implantação) ou em fragmentos. 
 
▪ MIOMA: o tratamento farmacológico é a 1ª opção antes 
da cirurgia, tendo como opções as mesmas do 
tratamento do SUA não estrutural. Caso não haja 
resposta, indica-se a cirurgia, que pode ser realizada via 
histeroscopia, laparoscopia ou laparotomia, a depender 
das características do tumor – em número, localização, 
tamanho e considerando se há desejo de concepção – e 
da paciente. 
 
▪ ADENOMIOSE: é geralmente tratada por meio de 
histerectomia. No entanto, estudos têm apontado 
possível eficácia em relação à melhora de sintomas com 
abordagem farmacológica hormonal – as mesmas 
opções do SUA de causa não-estrutural. 
 
TRATAMENTO DE LESÕES NÃO ESTRUTURAIS 
▪ ESTROGÊNIO E PROGESTAGÊNIO COMBINADOS: 
geralmente, os contraceptivos combinados 
monofásicos são usados em esquemas cíclicos, com 
pausas – podendo, no entanto, ser utilizados 
continuamente. Várias formulações estão disponíveis. 
o Além disso, regimes contínuos se mostraram 
superiores na capacidade de reduzir sangramento 
do que regimes cíclicos. 
 
o A limitação dessa alternativa é se houver desejo de 
gravidez, já que esse medicamento inibe a 
ovulação. Suas contraindicações incluem HAS, 
enxaqueca com aura, fumantes > 35 anos, 
trombofílicas etc. 
 
▪ PROGESTAGÊNIO ISOLADO SISTÊMICO: os 
progestagênios promovem atrofia endometrial e atuam 
contra a inflamação. Há diferentes formulações: 
contínuo, cíclico, por via oral, injetável e intrauterina. O 
principal efeito colateral, que atua como limitante, é o 
sangramento inesperado. 
 
▪ PROGESTAGÊNIO ORAL CÍCLICO OU CONTÍNUO: seu 
uso clínico não é uma boa opção para o tratamento do 
SUA, apresentando resultados inferiores a diversas 
outras opções terapêuticas. 
o Sua indicação fica para o SUA por disfunção 
ovulatória. Já o seu uso contínuo tem se mostrado 
eficaz e benéfico para redução do sangramento, 
gerando atrofia endometrial e diminuindo a ação 
do estrogênio sobre a proliferação do endométrio. 
 
OBJETIVO 4 
CITAR TRATAMENTO DO SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL 
TUTORIA 4 – MÓDULO 2 MILENA BAVARESCO 
 
o É uma opção tanto para mulheres anovulatórias 
como para aquelas com sangramento de causa 
endometrial. 
 
▪ PROGESTAGÊNIO INJETÁVEL: não há evidência robusta 
demonstrando benefício desse medicamento para o 
SUA, mas 24% das mulheres podem ter amenorreia com 
seu uso. Efeitos colaterais podem limitar sua tolerância, 
incluindo sangramento irregulares, ganho ponderal e 
cefaleia. 
 
▪ SISTEMA INTRAUTERINO LIBERADOR DE 
LEVONORGESTREL (SIU-LING): é considerado mais 
efetivo para o tratamento do SUA do que os 
contraceptivos orais. Promove redução substancial no 
volume do sangramento e tem melhor aceitação, devido 
ao tratamento prolongado e menor ocorrência de 
efeitos adversos. 
o Não é recomendado se a cavidade uterina estiver 
irregular, por risco de expulsão. Seu efeito colateral 
mais comum é o sangramento inesperado nos 
primeiros 3 meses de uso. 
 
▪ ANTI-FIBRINOLÍTICOS: mulheres com fluxo menstrual 
aumentado podem ter ativação do sistema fibrinolítico 
na menstruação, gerando degradação do coágulo 
formado para conter o sangramento. Logo, 
medicamentos que inibem a fibrinólise contribuem para 
redução do sangramento. O ácido tranexâmico é 
frequentemente indicado, sendo usado de 3 a 4x por 
dia. 
 
▪ ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO-ESTEROIDAIS: esses 
medicamentos inibem a ciclo-oxigenase. O aumento da 
inflamação endometrial se associa a maior fluxo 
hemorrágico e menstrual, o que explica o uso de anti-
inflamatórios para conter o SUA. 
o O mais estudado é o ácido mefenâmico, com 
redução de 25% a 50% do volume de sangramento. 
Os efeitos colaterais mais frequentes são os 
gastrintestinais, não sendo indicados em mulheres 
com histórico de úlcera. 
 
TRATAMENTOS CIRÚRGICOS 
▪ ABLAÇÃO ENDOMETRIAL: constitui uma medida menos 
invasiva que a histerectomia, consistindo em um 
procedimento que destrói o endométrio até sua camada 
basal, impedindo sua regeneração. 
o Seus melhores resultados se mostram em úteros 
com histerometria inferior a 10cm. Atualmente, há 
duas classificações: 1ª geração, que ocorre por via 
histeroscópica; e 2ª geração, que é feita com balões 
térmicos. 
 
o Há vários métodos de destruição do endométrio: 
laser, vaporização, crioablação, balão térmico etc. A 
ablação por histeroscopia permite ainda o estudo 
anatomopatológico. 
 
▪ HISTERECTOMIA: é o último tratamento que se pensa 
em fazer no SUA de causa não estrutural. É idealmente 
apenas realizado em pacientes que não possuem desejo 
de futura concepção. No mais, é um tratamento que 
apresenta alto índice de satisfação devido ao fato de 
curar o sangramento uterino definitivamente.