Puerpério Normal e Patológico

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VITÓRIA CORREIA MOURA – T4C 
Puerpério Normal e Patológico 
 Período do ciclo gravídico-puerperal em que as modificações locais e sistêmicas retornam às condições pré-gravídicas. 
 O puerpério ou pós-parto é o período que sucede o parto e, do ponto de vista fisiológico, é caracterizado por uma 
série de processos involutivos e de recuperação do organismo materno. 
 Ele se inicia após a dequitação e se estende por um período cuja duração ainda é bastante discutida na literatura. 
 
 
Alterações anatômicas e fisiológicas do puerpério imediato 
Diversas alterações especialmente nas primeiras 2 semanas pós-parto: 
 Sistema cardiovascular: Imediato: aumento de cerca de 10% do débito cardíaco e do volume plasmático, 
aumento (PA) e da frequência cardíaca. 
 Sistema urinário: Retenção urinária em virtude de edema e/ou traumatismos na região uretral decorrentes do 
parto. 
 Sistema digestivo: A diminuição da motilidade intestinal, influência da progesterona. 
 Alterações psicológicas: Primeiros dias do puerpério observam-se labilidade do humor, fragilidade, 
hiperemotividade e sentimentos de incapacidade com tendência à depressão, são os blues puerperal. 
 Sistema hematológico: Após o parto, aumento dos leucócitos até 25.000 (granulócitos neutrófilos), flutuações da 
hemoglobina e do hematócrito (perdas sanguíneas durante o parto), aumento da tendência a fenômenos trombóticos 
em virtude das alterações dos fatores de coagulação (hipercoagulabilidade). 
 Involução uterina: Imediatamente após o parto o fundo uterino, nível da cicatriz umbilical, na primeira semana 
regride cerca de 1cm por dia, quinto ao sétimo dia será palpável entre a cicatriz umbilical e a sínfise púbica, ao final 
das primeiras 2 semanas intrapélvico e final de 6 semanas próximo ao pré-gestacionais. Em cesariana, a involução 
uterina costuma ocorrer de modo mais lento. 
 
 
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 Colo uterino: Nas primeiras 24 horas readquire seu formato, pérvio 2 a 3 dias, em 7 dias pérvio à polpa digital. O 
orifício externo não retorna à pré-gestacional (obs.: mulheres que tiverem atividade de parto tem fenda do colo 
uterina transversa, mas isso não indica que o parto foi vaginal). 
 
 
 Loquiação: Conteúdo uterino eliminado no puerpério é constituído, sobretudo, por decídua remanescente, 
eritrócitos, células epiteliais, bactérias e seu aspecto muda ao longo dos dias. 
 
 
 Vagina e vulva: Cicatrização de lacerações e eventuais suturas, em 5 a 7 dias. 
 
 Ovários: o retorno à função variável (em torno de 30 a 40 dias) está relacionado com a amamentação. Apesar de se 
caracterizar por um período de baixa fertilidade, pode ocorrer ovulação ainda durante a lactação. 
Obs.: Para mulheres amamentando, pode ser dado anticoncepcional apenas de progesterona. Se a mulher teve aborto, 
pode ser dado estrogênio para evitar a produção de leite. 
 
 
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Mulheres lactantes tem a fertilidade inibida pela ação direta da sucção do mamilo sobre o hipotálamo por via 
neuro-endócrina, que eleva a PRL e inibe o LH e FSH. O PRL, por sua vez, inibe a liberação pulsátil do hormônio liberador 
de gonadotrofina (GnRH) pelo hipotálamo. 
 
 
Contrações uterinas no puerpério 
 Expulsão fetal. 
 O útero continua a apresentar contrações rítmicas, para propiciar a dequitação fisiológica. 
 As contrações são indolores e, após duas ou três contrações, a placenta é impelida para o canal de parto. 
 Chamado tempo corpóreo e dura entre 6 e 10 minutos. 
 Principal função auxiliar a dequitação e a hemostasia. 
 Miotamponamento determina a “laqueadura viva” dos vasos uterinos e faz com que o útero fique devidamente 
contraído. 
 Denominado globo de segurança por Pinard. 
 As primeiras 12 horas após o parto, uma contração em 10 minutos. 
 Dias sub-sequentes sua intensidade e sua frequência reduzem-se. 
 Mamadas: liberação de ocitocina, aumento na frequência das contrações e ocasionalmente pode provocar 
desconforto na puérpera (dor de tortos). 
 
Mamas 
 1ª metade da gestação: fase “proliferativa” – proliferação de células alveolares, ↑ ductos e desenvolvimento da 
arquitetura lobular. 
 Final da gestação: fase “secretora” – aumento das glândulas, hipertrofia das células mioepiteliais e do tecido 
conjuntivo, depósito de gordura e retenção de água e eletrólitos. 
 
 
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PÓS-PARTO IMEDIATO (1 a 2 horas após o parto) 
 MANIFESTAÇÕES GERAIS: alteração do estado geral (torporosa), calafrio, pulso (fino e acelerado) e temperatura 
(aumentada ou diminuída). 
 
 MODIFICAÇÕES LOCAIS: 
- ABDOME 
- ÚTERO: CORPO 20 cm sínfise púbica, consistência firme, indolor, involução diária (intra-pélvico) 
- COLO 
- LÓQUIOS (“lochia rubra, fusca, flava e alba”) 
- VAGINA, VULVA E PERÍNEO 
- MAMAS - flácido (colostro) / “apojadura” ( secreção láctea) 
 
 MANIFESTAÇÕES LOCAIS: 
- Contração uterina (trombotamponamento e miotamponamento) 
- Hemorragia (“tônus”, “trauma”, “tecido”, “trombina”) 
- Retenção urinária 
 
 MANIFESTAÇÕES SISTÊMICAS: 
- Choque 
- Convulsão (Eclâmpsia) 
- Modificações hemodinâmicas: cardio-vasculares – DC, PA, 
- Complicações Anestésicas 
 
PUERPÉRIO MEDIATO (1º ao 10º dia) 
 CUIDADOS GERAIS: PA, FC, Temp axilar, dieta, levantar precoce (prevenir fenômenos tromboembólicos), função 
vesical (edema, retenção urinária, morfina usada na anestesia aumenta a necessidade de sonda) e intestinal 
(lentificada). 
 
 CUIDADOS LOCAIS: 
- MAMAS - inspeção, palpação, expressão 
- ABDOME- palpação útero, “dores tortos” 
- LÓQUIOS- inspeção diária 
- EXAME DO PERÍNEO ( lacerações, hemorróidas) 
- INCISÃO CIRÚRGICA- episiorrafia, abdominal 
- EXAME DOS MMII- trombose, edema, flebite 
 
Anamnese - Verificar o cartão da gestante ou perguntar à mulher sobre: 
 Condições da gestação. 
 Condições do atendimento ao parto e ao RN. 
 Dados do parto (data; tipo de parto; se cesárea, qual a indicação). 
 Se houve alguma intercorrência na gestação, no parto ou no pós parto (febre, hemorragia, hipertensão, diabetes, 
convulsões, sensibilização Rh). 
 Se recebeu aconselhamento e realizou testagem para sífilis ou HIV durante a gestação e/ou parto. 
 Uso de medicamentos (ex. ferro). 
 
Exame físico imediato 
 Avaliação do estado geral e aferição de sinais vitais. 
 
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 Ausculta cardiorrespiratória. 
 Exame das mamas: flácidas ou túrgidas, características das papilas (protrusas, invertidas ou planas), presença ou não 
de fissuras, intensidade da descarga papilar. 
 Palpação e ausculta abdominal. 
 Palpação uterina: observar a consistência e a altura do fundo uterino, bem como a presença (ou não) de dor quando 
de sua mobilização. 
 Inspeção da incisão cirúrgica (cesariana). 
 Inspeção do períneo e de eventuais lacerações e suturas (parto vaginal). 
 Característica e quantidade dos lóquios (aspecto, coloração e odor). 
 Exame dos membros inferiores: avaliar edema e sinais de trombose venosa profunda. 
 
 
 
 
 
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Pós-parto tardio (10º ao 45º dia) 
 ÚTERO: 
- Continua a regredir 
- Intra-pélvico 14 dias 
- Pré-gravídico 6-8 semanas 
- Endométrio epitelizado 25 dias. 
 
 VAGINA: Regenera 25 dias. 
 LOQUIAÇÃO 
 EPISIORRAFIA Cicatriza 21 dias. 
 PAREDE ABDOMINAL (incisão cirúrgica). 
 APARELHO RENAL 
 
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MÉTODO LAM (LACTAÇÃO-AMENORRÉIA) 
 O estado de hiperprolactinemia, faz com que o hormônio folículo-estimulante (FSH) e o hormônio luteinizante (LH) 
mantenham-se em níveis inferiores à normalidade. 
 
 Para garantir a eficácia do método é fundamental obedecer a 3 regras básicas: 
- O bebê deve ter até 6 meses; 
- O aleitamento deve ser exclusivo ou quase exclusivo; 
- A nutriz deve estar em amenorréia. 
 
 Nas nutrizes amenorreicas, a eficácia é cerca de 98% e nas nutrizes com menstruaçõespresentes, o índice de falha é 
de 27,2 gravidezes em 100 mulheres/ano. 
 
Puerpério Patológico 
 Complicações: 
- HEMORRAGIA  Hipo/atonia e restos placentários. 
- INFECÇÃO PUERPERAL (ex: rotura de membrana é a mais comum). 
- MASTITE 
- PROBLEMAS DA CONTRAÇÃO UTERINA 
- CHOQUE 
- CONVULSÃO 
- RETENÇÃO URINÁRIA 
- COMPLICAÇÕES ANESTÉSICAS 
 
 
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1) HEMORRAGIA PÓS PARTO (HPP) 
 
 
 HPP: perda sanguínea acima de 500 mL em parto normal e 1.000 mL em parto cesárea no período de 24h, ou qualquer 
perda de sangue pelo trato genital capaz de causar instabilidade hemodinâmica. 
 
 
 Massagem uterina bimanual: Deve ser a primeira manobra durante um quadro de atonia uterina, enquanto se 
aguarda a realização e o início de ação das drogas uterotônicas. 
 
 
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2) INFECÇÃO PUERPERAL 
 
 
a) ENDOMETRITE 
 
 Fatores de risco  RPMO (rotura prematura de membrana obstétrica), Anemia, Fórcipe, Trabalho de parto 
prolongado, Manipulação excessiva durante o trabalho de parto, Placentação baixa, Atividade sexual, Retenção de 
restos ovulares, Circlagem (dar um ponto no colo do útero), Gemelaridade, Cesariana. 
 
 
 
 
1. Dor pélvica; 
2. Secreção vaginal 
anormal; 
3. Odor anormal dos 
lóquios; 
4. Atraso na redução 
do tamanho do útero. 
 
 
 
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Se a endometrite ficar restrita ao útero após o parto vaginal, o tratamento com um agente antimicrobiano oral 
geralmente é suficiente. A amamentação ajuda no tratamento da endometrite pela estimulação do útero. Para infecções 
moderadas a graves, no entanto, a terapia intravenosa com um regime antimicrobiano de amplo espectro é indicada. 
 
 
 
b) TROMBOFLEBITE PÉLVICA 
 Incidência: 0,05% a 0,18%. 
 Diagnóstico: TC/ RNM. 
 Tratmento: Heparinização e antibióticoterapia. 
 
c) SÍTIO CIRÚRGICO 
 
 
 
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3) Mastite aguda puerperal 
 A mastite pode ser categorizada como infecciosa ou não infecciosa. 
 A não infecciosa resulta da estase do leite devido ao esvaziamento incompleto ou à má pega do recém-nascido do 
mamilo. 
 Já a infecciosa vai desde a inflamação focal até o acometimento total da mama e pode incluir sintomas sistêmicos 
como febre, mal-estar geral, astenia, calafrios e prostração, podendo chegar à formação de abcesso e provocar 
septicemia. 
 A mastite geralmente começa com uma lesão da pele, para baixo do mamilo e aréola, permitindo a entrada de 
bactérias que provêm da flora da pele. O germe mais frequente é o Staphylococcus aureus, seguido 
de Staphylococcus coagulase negativo e, mais raramente, E. coli ou estreptococos. 
 Se houver suspeita de abscesso, o ultrassom estabelece o diagnóstico definitivo. 
 O tratamento é múltiplo e inclui antibiótico, esvaziamento regular da mama, orientação sobre a amamentação e 
drenagem de abcesso, se presente. 
 Se a mastite for unilateral, deve-se iniciar a amamentação pela mama afetada, pois isso acarretará maior drenagem 
do leite e facilitará a cura. Os antibióticos mais empregados são doxiciclina ou cefalosporina por 7 a 14 dias, 
dependendo da resposta da paciente. Se bem orientada, realizando esvaziamento, o curso é de sete dias.