Osteoporose: doença óssea progressiva

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OSTEOPOROSE
Conceito: A osteoporose é uma doença sistêmica progressiva caracterizada por diminuição da massa óssea e deterioração da microarquitetura, levando fragilidade do osso e aumentando o risco de fraturas. Essa doença doença afeta toda a massa óssea do organismo e piora com a idade. Atua na diminuição da massa óssea. Com isso, o osso fica frágil e aumenta o risco de fratura. Na imagem podemos ver a diminuição da estrutura óssea comparada ao osso normal e com uma microarquitetura bem mais fragilizada.
Epidemiologia:
· Afeta mais de 200 milhões de pessoas no mundo.
· Nos EUA, ocorrem anualmente 2 milhões de fraturas relacionadas a osteoporose, especialmente mulheres (70%).
· Além disso, os custos gerais anuais do tratamento desses eventos superam os 25 bilhões de dólares. No Brasil, o tratamento da fratura fica em média de 15 a 30 mil reais. Além dos custos, do paciente ficar acamado, precisar de fisioterapia e diminuir sua funcionalidade em relação ao trabalho.
· Aumenta risco de morbimortalidade.
Fraturas de Quadril:
· As fraturas do quadril são as mais graves e aumentam a taxa de mortalidade em 12 a 20% nos dois anos seguintes à fratura. De 100 pacientes, 20 vão a óbito em 2 anos.
· Esses pacientes morrem por pneumonia aspirativa, trombose, IAM, infecções e outros.
· Fratura de Quadril:
· 18 a 34% morrem nos 6 meses
· 12-20% após 1 ano
· 50% ficam incapacitados
· Mais de 50% dos que sobreviveram a uma fratura de quadril são incapazes de ter uma vida independente e muitos deles necessitam viver em ambientes institucionalizados. Muitas vezes a família não tem estruturas para cuidar desse paciente, que é encaminhado para um asilo.
· Essas fraturas ocasionam dor, incapacidade física, deformidades e promovem deterioração da qualidade e expectativa de vida.
O osso geralmente quebra antes da queda do paciente. Tratamento: Prótese de quadril (foto 2)
Biologia e Fisiologia do tecido ósseo:
Tecido ósseo é constituído por:
· Matriz orgânica
· Minerais (cálcio/fosforo)
· Células (osteoblastos/osteoclastos e células de revestimento).
Dentro da massa óssea, temos a remodelação óssea, onde os osteoblastos constroem a microarquitetura óssea e os osteoclastos destroem, deve-se manter uma constância para que esse osso não fique tão duro (só com osteoblastos) e nem tanta destruição (apenas com osteoclastos)
Fisiologicamente o osso é continuamente depositado por osteoblastos e absorvido nos locais onde os osteoclastos estão ativos. Normalmente, a não ser nos ossos em crescimento, há equilíbrio entre deposição e absorção óssea; na osteoporose existe desproporção entre atividade osteoblástica e osteoclástica, com predomínio da última. Na osteoporose precisamos inibir os osteoclastos. Todo o osteoclasto no passado foi um osteoblasto e, por diferenciação se transformou em um osteoclasto.
O esqueleto acumula osso até a faixa dos 30 anos, sendo a massa óssea maior no homem do que na mulher, ou seja, até os 30 anos temos predominância da atividade osteoblástica. Daí por diante perde 0,3 % ao ano. Na mulher a perda é maior nos 10 primeiros anos pós- menopausa, podendo chegar a 3% ao ano, e é maior na mulher sedentária, isso acontece porque o estrógeno é um fator de proteção para a osteoporose, ou seja, mantém a deposição
de cálcio dentro do osso. Então, a mulher perde 3% de massa óssea, enquanto o normal é perder 0,3% ao ano, isso piora quando a mulher é sedentária.
Na imagem vemos que o osteoblasto, através da enzima RANK ligante, se transforma em
pré-osteoclasto e com isso se transforma em osteoclasto. Para tratar a osteoporose, tem-se que inibir os osteoclastos, daí vem a função dos medicamentos chamados bifosfonados (alendronato e risedronato), que fazem a apoptose dos osteoclastos. No entanto, hoje já temos no mercado os imunobiológicos, que inibem o RANK-L, impedindo a diferenciação dos osteoblastos em osteoclastos (denosumabe ou Prolia® - aplicado de 6 em 6 meses subcutâneo).
Tipos de osso:
· Cortical 85% - margem mais externa do osso
· Trabecular 15%
Classificação:
· Osteoporose primária (idiopática): Decorrente do aumento da absorção óssea ou por osteogênese lentificada. Abundância de osteoclastos, não tem etiologia.
· Osteoporose secundária: Doenças crônicas, endocrinopatias (hiperparatireoidismo), doenças hematológicas (leucemia e linfoma), doenças do TGI (doença de chron e retocolite, que são doenças disabsortivas que não absorvem cálcio), doenças infecciosas (osteomielite), medicamentos (corticóide e anticonvulsivantes - decorar).
Manifestações clínicas:
· A osteoporose não apresenta manifestações clínicas específicas até que ocorra a primeira fratura. Portanto, a história clínica e o exame físico detalhados devem ser feitos em todos os pacientes com o objetivo de identificar fatores que possam contribuir para perda de massa óssea, bem como avaliar fatores preditivos para futuras fraturas e excluir causas secundárias de osteoporose.
· Paciente não sente dor. A dor só aparece quando ele apresentar alguma fratura, evoluindo com dores crônicas.
· Alguns fatores de risco são passíveis de reversão.
· Perda de altura - perda de corpo vertebral sem perceber.
· Perda da qualidade de vida
· Dor crônica devido fratura
Fratura por fragilidade:
Ocorre por mínimo trauma ou por queda da própria altura. Mais comuns: Rádio distal (quando paciente cai com mão aberta), coluna vertebral, fêmur proximal. Fraturas vertebrais podem ser assintomáticas e o diagnóstico frequentemente é radiológico. Quando vemos uma fratura por fragilidade, deve-se investigar a osteoporose e começar o tratamento.
RX/TC/RNM
Perda de corpo vertebral, paciente perde altura. Com isso, pode ter um colapso desse corpo vertebral e, além disso, desenvolver dor crônica. No colabamento do corpo vertebral (hérnia discal), o paciente pode perder a sensibilidade e ter alterações neurológicas. Avaliar a cifose na terceira imagem.
Fatores de risco:
1. Maiores:
· Sexo feminino
· Mulheres de baixa massa óssea
· História prévia de fratura
· Asiáticos e caucasianos
· História materna de fratura - risco de fratura da filha é bem maior
· Menopausa precoce - Ex: paciente que fez histerectomia aos 30 anos e entrou na menopausa precoce.
2. Menores:
· Medicamentos (glicocorticóides, anticonvulsivantes)
· Baixo IMC - pedir para pacientes ganharem peso
· Tabagismo
· Alcoolismo
· Dieta pobre em cálcio
· Doenças crônicas
· Imobilização prolongada pode desenvolver osteoporose.
Diagnóstico:
Como em outras patologias, o diagnóstico da osteoporose é feito pela história clínica, exame físico e exames subsidiários. A avaliação da microarquitetura depende da biópsia óssea – como este procedimento não é feito de rotina por ser muito invasivo, o diagnóstico é feito através da densitometria óssea.
Densitometria óssea:
É um RX que avalia a absorção de cálcio no osso. Na prática é utilizada para identificar pacientes com baixo valor de massa óssea e o prognóstico em relação as fraturas. 95% dos pacientes com fratura por fragilidade apresentam T score < -2,5 DP.
Geralmente são pedidos densitometria de quadril ou coluna vertebral. Se o paciente tem uma prótese no quadril ou cirurgia de coluna não é possível avaliar, sendo assim avalia-se o rádio- distal.
Avaliação de quadril. Sítios:
· Coluna L1-L4
· Quadril (fêmur proximal e colo femural) Situações especiais:
· Antebraço
· Quando coluna e quadril não podem ser avaliados.
· Indivíduos acima de 120 kg.
Corpo total:
· Crianças e adolescentes
· Avaliação de composição corporal
Acima de - 1 o desvio padrão é normal. De - 1 até - 2,5 DP, esse paciente tem uma osteopenia, ou seja, tem uma tendência ao desenvolvimento de osteoporose. Abaixo de - 2.5 é uma osteoporose.
T-score:
· No colo: - 0,8
· Na cabeça: - 1.7
· Trocantere: 0,9
Diagnóstico: osteopenia (entre - 1 e - 2,5)
O T-score vai comparar o paciente com pacientes na menopausa ou idosos e o Z-score compara com pacientes jovens. Ex.: Em uma senhora de 70 anos devemos olhar o T-score. No entanto, em uma mulher de 21 anos devemos olhar o Z-score, semprecomparando os parâmetros com a idade da paciente.
Estes critérios devem ser estabelecidos para mulheres na menopausa e homens acima de 50 anos. Em pacientes jovens devemos comparar com o Z-score.
Avaliando T-score, paciente tem uma osteopenia em L1. Quando acomete apenas uma vértebra, não consideramos a patologia. Nesse caso, o paciente deveria ter o T-score menor que - 1 de L1 a L4, que nesse paciente está normal. Então é uma densitometria óssea sem alterações.
Indicações:
O exame de densitometria óssea é indicado para mulheres acima de 65 anos e homens acima de 70 anos. Entretanto, pode ser indicado para mulheres abaixo de 65 anos (assim que ela entrar na menopausa) e homens abaixo de 70 anos que preenchem um dos critérios abaixo:
· Mulheres e homens > 50 anos + fator de risco (ex.: menopausa)
· Baixo Peso (Índice de Massa Corporal - IMC - menor que 18,5 kg/m²)
· Fratura Prévia
· Medicações que aumentam o risco de osteoporose - corticóide e anticonvulsivantes continuamente
· Doenças que aumentam o risco de osteoporose, como doenças inflamatórias intestinais
· Monitorar osteoporose já diagnosticada
· Monitorar tratamento.
Quando repetir a densitometria óssea:
· Pacientes com osteoporose avançada (avaliar todo ano) - Avaliar se teve melhora ou piora da densidade mineral óssea)
· Avaliar a cada dois anos pacientes com densitometria óssea normal (densidade mineral óssea preservada).
No paciente da imagem de cima (com osteopenia de L1), ele fez o exame em 2004 e 2006. Em 2004 temos a linha de base, mostrando que até 2006 o paciente perdeu 4,5% de massa óssea. Logo, conseguimos monitorar o tratamento. Apesar de ter perdido 4%, a densitometria óssea permanece normal. Sempre orientar que o paciente faça a densitometria na mesma clínica e no mesmo aparelho
Avaliação laboratorial:
· Hemograma - avaliar se esse paciente não tem nenhuma anemia ou doença hematológica.
· Cálcio total - avaliar se está com baixa de cálcio
· 25 hidroxivitamina D - ajuda na absorção de cálcio intestinal, com diminuição do cálcio no sangue por deficiência de vitamina D, ativamos o PTH que começa a estimular os osteoclastos para manter a calcemia tirando o cálcio do osso e jogando no sangue - hiperparatireoidismo secundário.
· PTH - hiperparatireoidismo - não adianta tratar a osteoporose com medicamento, mas fazer uma cirurgia para remoção da paratireóide.
· Função renal
· Eletroforese de proteínas - DD de mieloma múltiplo
· Cálciúria de 24 horas - pacientes que perdem muito cálcio urinária não adianta repor. Devemos dar um medicamento que retém o cálcio urinário, que é a hidroclorotiazida.
· Situações especiais: Fosfataste alcalina, albumina (investigar síndrome absortiva), perfil hormonal (dosar testosterona no homem ou estrógeno na mulher).
O paciente acima tem 20 anos. HD: osteopenia. Antes de olhar a densitometria óssea, perguntar a idade do paciente.
Tratamento:
· Osteoporose (com ou sem fratura) - sempre tratar
· Osteopenia (plataforma FRAX) - essa plataforma avalia se devemos ou não tratar a osteopenia. Por muito tempo, os pacientes com osteopenia fraturavam mais que os pacientes com osteoporose, porque não tratavam a osteopenia. Por isso, quando temos um paciente com osteopenia, entramos na plataforma FRAX, selecionamos o país e preenchemos os dados da paciente.
Caso clínico:
Resultado da densitometria:
· L1: - 2.1
· L1 - L2: - 2.7
· L1 - L4: - 1.4
· Colo: - 1.3
Avaliando a paciente na calculadora FRAX, a paciente tem uma chance de 4,9% de ter uma fratura nos próximos 10 anos e tem 0,5% de chance de ter uma fratura de colo de fêmur.
Quando indicar o tratamento?
· Quando a chance de ter uma fratura maior for maior que 20%.
· Quando a chance de fratura de fêmur foi maior que 4%.
Terapia não-farmacológica:
Esse tratamento consiste na avaliação do cálcio, vitamina D, exercício físico, ganho de peso, parar de fumar.
1. Atividade Física:
Um programa de exercícios para a prevenção de quedas randomizou mulheres na pós‐ menopausa (entre 55 e 75 anos), com diagnóstico de osteoporose, em dois grupos: o primeiro para fortalecimento progressivo de quadríceps e treinamento de propriocepção associada à terapia medicamentosa e o segundo para tratamento medicamentoso apenas com bifosfonatos, com duração de 18 semanas. Nesse estudo, pode‐se verificar que mulheres submetidas ao programa de exercícios tiveram menor incidência de quedas em comparação com aquelas mantidas apenas sob tratamento farmacológico em seis meses de seguimento (RRA = 0,38; IC95% 0,18‐0,52; NNT = 2). Atividade física protege a paciente contra fratura. Sempre indicar atividade aeróbica ou atividades que o paciente tenha que fletir o corpo ou pegar muito peso, pois pode causar fratura.
Exercícios físicos resistidos, supervisionados, principalmente que envolvam fortalecimento de quadríceps e exercícios com suporte do próprio peso devem ser recomendados para pacientes na pós‐menopausa com diagnóstico de osteoporose ou osteopenia, uma vez que se encontram associados com redução do número de quedas.
Ensaios clínicos randomizados têm confirmado que a implantação de programa de atividade física contribui, de maneira significante, para melhor flexibilidade, equilíbrio, ganho de força muscular e melhoria da qualidade de vida, reduz o risco de quedas, embora ainda não existam evidências substanciais para a redução de fraturas com a implantação da atividade física.
2. Cálcio:
Em mulheres com mais de 50 anos, é recomendado e seguro o consumo de até 1.200 mg de cálcio ao dia, preferencialmente por meio da dieta, especialmente com o consumo de leite e derivados. Se a paciente tem alergia ao leite ou intolerância a lactose, o médico pode suplementar por comprimidos, mas a indicação é sempre pela alimentação.
Quando há impossibilidade de fazê‐lo por meio de fontes nutricionais, é recomendável a administração de suplementos de cálcio, com avaliação de riscos e benefícios. Apesar de o uso complementar do cálcio e da vitamina D ser fundamental para a mineralização óssea adequada, não se recomenda o tratamento da osteoporose em pacientes na pós‐menopausa exclusivamente com cálcio associado ou não com a vitamina D.
Indicação: 2 copos de leite por dia, uma porção de requeijão ou queijo minas + arroz e feijão.
3. Vitamina D:
Em pacientes com osteoporose pós‐menopausa, recomenda‐se avaliar as concentrações plasmáticas da 25(OH)D antes de se iniciar o tratamento. Em pacientes deficientes de vitamina D, a reposição deve ser iniciada com 50.000 UI por semana durante oito semanas e, então, reavaliar. Como dose de manutenção, recomendam‐se doses diárias de 1000‐2000 UI e valores séricos acima de 30 ng/mL para a prevenção do hiperparatireoidismo secundário,
melhoria da massa óssea, redução do risco de quedas. Se aumenta muito esses níveis séricos o paciente pode ter outras complicações, como deposito de cálcio nas artérias, nos rins levando a nefrolitíase. Sendo assim, devemos manter vitamina D até 30.
Tratamentos com altas doses de vitamina D não estão indicados. Reposição de Vitamina D:
Comprimidos 1.000ui, 2000ui, 7.000ui, 15.000ui, 50.000ui.
Gotas 200 ui/gota
Na osteoporose precisamos de 800 UI de vitamina D ao dia - dose de manutenção. No entanto, nesses caso, podemos mudar a dose de manutenção:
· Suficiência (acima de 30 ng/ml): 7000ui/semana
· Insuficiência (entre 16 e 30 ng/ml): 14.000ui/semana por 3 meses
· Deficiência (abaixo de 16 ng/ml): 50.000ui/semana por 8 semanas
Tratamento farmacológico:
Tratamento: Medicamentos aprovados. Reposição hormonal. Antireabsortivos: Bifosfonatos (inibidor que leva a apoptose dos osteoclastos) e Denosumabe (inibidor de RANKL).
Formadores: Teriparatida (anabolizante - formador de osso, faz o osso crescer, melhora a cicatrização em ossos fraturados).
1. Bifosfonatos:
São os medicamentos que levam a apoptose de osteoclastos.
Orientação: Tomar 1 cp uma vez por semana em jejum e não deitar por 1h. Isso porque, o medicamento para ser absorvido o estômago tem que estar vazio e se o paciente deitar ele pode ter refluxo/esofagite.
O ibandronatopode ser tomado 1x por mês seguindo as mesmas orientações.
Essa classe tem a opção de ser intravenoso, que é feito uma vez ao ano, mas custa na faixa de
2.00 reais, então não é acessível para todo mundo. Efeitos colaterais: DRGE, esofagite, sintomas gripais
Contraindicado em pacientes renais crônicos, que possuem esofagite ou refluxo - geralmente não toleram esse medicamento.
2. Denosumabe:
Anticorpo monoclonal contra RankL. Reduz a formação, função e sobrevida do osteoclasto. Pode ser utilizado em pacientes com doença renal crônica. 1 ampola (60mg) subcutânea a cada 6 meses.
3. Teriparatida: Forteo®
Administração intermitente de PTH estimula formação óssea. Estimula a diferenciação de células progenitoras em pré osteoblastos e previne apoptose de osteoblastos, fortalece os osteoblastos para estimulação da formação óssea. É um anabolizante. É administrado subcutâneo, todos os dias pela manhã por 2 anos.
Indicações:
· T score < -3.0 (osteoporose grave)
· duas ou mais fraturas vertebrais
· intolerância ou não resposta aos bifosfonatos
Dúvida da aula: Mas o PTH não faz reabsorção óssea?
Resposta do laboratório: o PTH que é dado ao paciente é em baixas doses, o que faz ele inibir o PTH do corpo humano.
Dúvida: Existe comprimido de calcitonina?
Existe, mas só é usado em pacientes renais crônicos. A calcitonina ajuda na cicatrização óssea. Usada por nefrologistas.
Monitorização:
Seguimento anual com densitometria e raio x de coluna para avaliar perda de densidade mineral óssea e colabamento.
Não resposta:
1. Qualidade das Densitometrias óssea. Se ele fez no mesmo laboratório
2. Adesão ao tratamento.
3. Suplementação adequada de Cálcio e vitamina D. Não adianta só tomar o bifosfonato.
Características dos pacientes. - pacientes renais crônicos ou pacientes que possuem bariátrica e que não absorvem o bifosfonato.