Exame de Pescoço (1)

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Por Lara Pessoa 2° Período - Habilidades Clínicas
-> O pescoço normal tem formato quase cilíndrico, de
contorno regular, notando-se em sua face anterior duas
leves saliências, obliquamente dirigidas para cima, que
correspondem aos músculos esternocleidomastóideos e uma
proeminência central que corresponde à cartilagem
tireoide (pomo de Adão). O esternocleidomastóideo separa
o triângulo anterior do triângulo posterior do pescoço.
Apresenta grande mobilidade (ativa e passiva) que lhe
permite executar movimentos de flexão, extensão, rotação e
lateralidade. Dentro dos limites normais, apresenta
variações de forma e volume em relação com o biotipo. Nos
brevilíneos, o pescoço é curto e grosso e, nos longilíneos,
alongado e fino. A diferença mais notável em relação ao
sexo é a maior proeminência do pomo de Adão nos homens.
-> A estrutura do pescoço é complexa e, do ponto de vista
semiológico, destacam-se a pele, a tireoide, a musculatura,
os vasos (jugulares e carótidas), os linfonodos e a coluna
cervical.
Semiotécnica
-> Faz-se o exame do pescoço por meio de inspeção, palpação
e ausculta.
-> A inspeção permite obter dados referentes a: Pele. Forma
e volume, Posição, Mobilidade, Turgência ou
ingurgitamento das jugulares, Batimentos arteriais e
venosos.
-> Pele: No exame da pele, deve-se chamar a atenção para a
possibilidade de sinais flogísticos (edema, calor, rubor e
dor) e fistulização nas áreas que recobrem os linfonodos e
na linha média (fístula do ducto tireoglosso). O encontro
desses sinais reveste-se de grande importância diagnóstica.
Deve-se observar a presença de cicatriz revelando traumas
ou doenças anteriores.
-> Forma e volume: As alterações da forma e do volume
decorrem de aumentos da tireoide, dos linfonodos, das
parótidas e da presença de tumorações, benignas ou
malignas. Quando se devem a aumento da tireoide (bócio),
localizam-se anteriormente. Os bócios são mais bem
analisados pela palpação da glândula. As hipertrofias dos
linfonodos provocam saliência lateralmente nas áreas em
que estes se situam. As parótidas, quando crescidas, fazem
proeminência na parte lateral alta, atingindo a parte
lateral da face. As tumorações benignas ou malignas não
têm posição específica e deformam de modo irregular o
pescoço. Na linha média podemos encontrar cisto do ducto
tireoglosso e cisto dermoide. Nas laterais do pescoço,
acompanhando a borda anterior do músculo
esternocleidomastóideo, localizam-se os cistos branquiais
e nos triângulos posteriores geralmente os higromas
císticos, linfangiomas e costela cervical.
-> Posição: A posição normal é mediana, seguindo o eixo
da coluna, e a alteração mais característica é o torcicolo. As
afecções da coluna cervical (fraturas, luxações,
espondiloartrose) acompanham-se de desvio do pescoço,
quase sempre lateralmente.
-> Mobilidade: A mobilidade compreende movimentação
ativa e passiva. Solicita-se ao paciente para realizar
movimentos de flexão, extensão, rotação e lateralidade,
anotando-se a existência de contratura, resistência e dor.
A rigidez da nuca constitui sinal importante de irritação
meníngea.
-> Turgência ou ingurgitamento das jugulares: A
turgência das jugulares, Exame dos Pulsos Radial, Periféricos
e Venoso, tem grande importância prática no diagnóstico
da hipertensão venosa, um dos sinais de insuficiência
ventricular direita.
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-> Sinal de Kussmaul: Aumento da amplitude das pulsações
das jugulares durante a inspiração Pode ser observado em
insuficiência ventricular direita, estenose tricúspide,
pericardite constritiva, cardiomiopatia restritiva e
obstrução da veia cava superior.
-> Batimentos arteriais e venosos: Os batimentos visíveis
podem ser determinados pelo pulso carotídeo ou pelo pulso
venoso
-> Refluxo hepatojugular: Consiste no aumento da
turgência (> 4 cm) das veias jugulares quando se faz
compressão sobre o fígado durante 10 s, estando o paciente
em decúbito dorsal com elevação da cabeça. É um indicador
de insuficiência ventricular direita, mas pode estar
presente na insuficiência tricúspide e na pericardite
constritiva.
Exame da tireoide
-> Usam-se duas manobras para a palpação da tireoide:
◗ Abordagem posterior: paciente sentado e o examinador
de pé atrás dele. As mãos e os dedos rodeiam o pescoço com
os polegares fixos na nuca, e as pontas dos indicadores e
médios quase a se tocarem na linha mediana . O lobo
direito é palpado pelos dedos médio e indicador da mão
direita; para o lobo esquerdo, usamos os dedos médio e
indicador da mão esquerda
◗ Abordagem anterior: paciente sentado ou de pé e o
examinador também sentado ou de pé, postado à sua frente.
São os dedos indicadores e médios que palpam a glândula
enquanto os polegares apoiam-se sobre o tórax do paciente.
O lobo direito é palpado pelos dedos médio e indicador da
mão esquerda e o lobo esquerdo é palpado pelos dedos médio
e indicador da mão direita.
-> Seja qual for a manobra empregada, sempre se solicita ao
paciente que faça algumas deglutições enquanto se palpa
firmemente a glândula. A tireoide eleva-se durante o ato
de deglutir. A flexão do pescoço ou uma rotação discreta do
pescoço para um lado ou para o outro provoca relaxamento
do músculo esternocleidomastóideo, facilitando a palpação
da tireoide.
-> Com a técnica correta podem ser obtidos dados
referentes a:
◗ Volume: normal ou aumentado, difuso ou segmentar.
Qualquer aumento é designado bócio
◗ Consistência: normal, firme, endurecida ou pétrea
◗ Mobilidade: normal ou imóvel (aderida aos planos
superficiais e profundos)
◗ Superfície: lisa, nodular ou irregular
◗ Temperatura da pele: normal ou quente
◗ Frêmito e sopro: presente(s) ou ausente(s)
◗ Sensibilidade: dolorosa ou indolor.
-> Em pessoas normais a tireoide pode ser palpável ou
impalpável. Quando palpável, é lisa, elástica (consistência
de tecido muscular), móvel, indolor, sendo a temperatura
da pele normal e ausência de frêmito. As alterações
possíveis de serem encontradas indicam a existência de
bócio, processo inflamatório e neoplasias. Se a tireoide
estiver aumentada, deve-se fazer ausculta da região
correspondente.
-> Bócio: A alteração mais comum da tireoide é o bócio,
que pode ser difuso ou nodular. Tendo em vista a função da
glândula, os bócios são classificados em tóxicos (com
hipertireoidismo) e não tóxicos (sem hipertireoidismo).
-> Bócio não tóxico é o puberal e o endêmico, por
deficiência de ingestão de iodo.
-> No bócio difuso (ou hipertrofia difusa), a glândula
está aumentada em sua totalidade, incluindo o istmo e os
lobos laterais, não sendo verificados nódulos isolados
palpáveis. As causas incluem doença de Graves (bócio
tóxico), tireoidite de Hashimoto e bócio endêmico por
deficiência de iodo.
-> Bócio nodular pode ser único, que pode corresponder
a um cisto, tumor benigno ou maligno, ou multinodular,
no qual observam-se dois ou mais nódulos. Este tipo de
bócio pode ser neoplásico ou não neoplásico (hipertrofia).
Para uma diferenciação segura, é necessária investigação
complementar (ultrassonografia e punção-biopsia).
-> O exame físico da tireoide não permite caracterizar o
hiperfuncionamento da glândula. Isso é conseguido com
outros dados do exame clínico e por meio de exames
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complementares apropriados. A presença de frêmito e sopro
indica um fluxo sanguíneo aumentado e é bastante
sugestiva de bócio tóxico.
-> Tireoidites
-> Há quatro tipos de inflamação da tireoide:
◗ Tireoidite aguda: é um processo inflamatório decorrente
de invasão bacteriana da glândula
◗ Tireoidite subaguda: pode ser causada por vírus ou por
agressão autoimune
◗ Tireoidite de Hashimoto: é uma doença autoimune,
decorrente da agressão do tecido tireoidiano por
anticorpos. Na fase inicial, pode determinar hiperfunção
tireoidiana, frequentemente evoluindo para
hipotireoidismo
◗ Tireoidite de Riedel: é muito rara e sua fisiopatologia é
desconhecida.
Câncer da tireoide
-> O carcinoma tireoidiano apresenta evolução lenta. Na
maioria dos casos são sólidos à ultrassonografia.O exame
citológico é que define o diagnóstico.
Exame dos vasos do pescoço
-> A inspeção do pescoço permite identificar turgência ou
ingurgitamento e pulsações venosas e arteriais.
-> À palpação do pescoço, pode-se detectar frêmito no
trajeto das artérias carótidas, quase sempre indicativo de
estenose da valva aórtica ou da própria carótida.
-> Faz-se a ausculta do pescoço pousando-se o receptor do
estetoscópio na área correspondente à tireoide e no trajeto
dos vasos cervicais (jugulares e carótidas). Em condições
normais, não se ouvem sopros, exceto o chamado rumor
venoso, relativamente comum em crianças. Um sopro
ouvido no pescoço pode ter origem ali mesmo ou
representar irradiação de um sopro nascido em lesões
cardíacas ou em vasos da base.
-> Determina o aparecimento de sopro lesões estenóticas
das artérias carótidas ou das artérias vertebrais, estados
hipercinéticos, aumento do fluxo arterial na tireoide nos
casos de hiperfunção dessa glândula (bócio tóxico) e
turbilhonamento do sangue nas jugulares (sopro ou rumor
venoso), que podem ocorrer em pessoas normais
(especialmente em crianças e após exercício) ou em
condições patológicas (anemia, estados hipercinéticos).
Exame das artérias carótidas
-> A artéria carótida comum direita origina-se do tronco
arterial braquiocefálico, enquanto a artéria carótida
esquerda nasce diretamente da crossa da aorta; ambas se
subdividem em carótida interna e carótida externa, as
quais, juntamente com as artérias vertebrais, são
responsáveis pela vascularização do pescoço e da cabeça.
-> As pulsações das carótidas (pulso carotídeo) devem ser
diferenciadas das pulsações venosas visíveis (pulso venoso)
nas faces laterais do pescoço. Sopros intensos
acompanham-se de frêmito. Alterações clínicas das
carótidas só surgem em lesões avançadas. Nas fases iniciais
somente são evidenciadas pelos exames de imagem,
principalmente o dúplex scan.
-> Na bifurcação das artérias carótidas comuns,
localizam-se os corpos ou glomos carotídeos, sensíveis às
alterações químicas do sangue, os quais mantêm estreita
relação com os seios carotídeos, onde se localizam
barorreceptores que participam da regulação da pressão
arterial.
-> O espessamento da íntima das artérias carótidas,
decorrente de processo aterosclerótico, pode causar
obstrução parcial ou total do fluxo sanguíneo, cuja
consequência pode ser disfasia ou afasia, paralisia facial ou
ptose palpebral, amaurose fugaz, vertigem, convulsão,
hemiparesia ou hemiplegia.
Exame dos linfonodos
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ANEXOS