RESUMO: TN Imunomoduladora

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A utilização de fórmulas especializadas suplementadas com nutrientes
imunomoduladores tem sido indicada em algumas situações clínicas como em
pacientes pré-cirúrgicos, oncológicos e em casos de presença de úlceras de
pressão. Fórmulas enriquecidas com imunomoduladores devem ser prescritas
de 7 a 10 dias antes de cirurgias oncológicas de grande porte, independente
do estado nutricional e o uso deve ser descontinuado no dia da cirurgia em
pacientes sem desnutrição atual.
Em indivíduos que apresentem desnutrição atual ou pregressa, deve-se
manter a dieta imunomoduladora por mais 7 dias após a cirurgia. Entre estes
estão os aminoácidos arginina e glutamina, os ácidos ribonucléicos e ácidos
graxos poli-insaturados:
Arginina
A arginina é um aminoácido não essencial, que se torna
condicionalmente essencial sob estresse. Estudos mostraram que a
L-arginina administrada sob a forma de suplemento alimentar pode
ter efeitos benéficos no estímulo da função imune na melhoria do
equilíbrio de nitrogênio. Pode-se considerar o uso de dietas
enriquecidas com arginina em alguns pacientes cirúrgicos,
traumatizados e queimados, desde que hemodinamicamente estáveis
e sem infecção.
Glutamina
A glutamina é um combustível importante para a divisão rápida das
células, tais como as células da mucosa gástrica e imune, e tem papel
central no transporte de nitrogênio no corpo. Sugere-se que a
glutamina possa se tornar um aminoácido condicionalmente
essencial em pacientes com doença catabólica.
Ácido
ribonucléico
A maioria das moléculas de RNA, por sua vez, orienta a síntese das
proteínas celulares. Os nucleotídeos participam de várias reações
metabólicas fundamentais à atividade das células. Vários estudos
demonstraram a importância dos nucleotídeos na manutenção das
respostas imunes celulares.
Ácidos Graxos
Poli-insaturados
Os ácidos graxos poli-insaturados essenciais (PUFA’s) podem ser
classificados em duas grandes famílias: ômega-3 e ômega-6 (linoleico
e araquidônico) . Os ácidos ômega-3 (EPA e DHA) são capazes de
suprimir a produção de citocinas pró inflamatórias, aumentar a ação
da insulina, aumentar a síntese de óxido nítrico e a concentração da
Acetil-CoA no cérebro, e de proteger os neurônios das ações toxinas
do fator de necrose tumoral (TNF-alfa). Em pacientes com lesão
pulmonar aguda ou síndrome do desconforto respiratório agudo, sob
ventilação mecânica, o tempo de internação na UTI, tempo de
ventilação mecânica e ocorrência de novas disfunções orgânicas
estão reduzidos com a utilização de dietas enterais enriquecidas com
ômega-3.
O QUE DIZ A BRASPEN …
● Uso de glutamina: Está contraindicado em pacientes com:
- Disfunção orgânica múltipla;
- Disfunção renal;
- Disfunção hepática;
- Instabilidade hemodinâmica.
~ Não se recomenda o uso de maneira rotineira, mas com cuidado caso a
caso, como por exemplo, indica-se o uso de glutamina em pacientes
traumatizados e queimados.
● Uso de arginina: Fórmula imunomoduladora mais efetiva é aquela que
combina arginina + ômega-3, principalmente na redução de infecções e
complicações pós-operatórias.
~ Não se recomenda o uso em pacientes sépticos, sob o risco de aumento na
mortalidade.
● Uso de ômega-3: Não está indicado em:
- pacientes com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo
MICROBIOTA INTESTINAL NA UTI
O paciente em estado crítico padece de diversas condições clínicas como
hipotensão, redução da motilidade intestinal, aumento dos níveis de
hormônios do estresse, administração de medicamentos e antibióticos, além
da alteração da ingestão alimentar que, em conjunto, podem influir na
composição e no fenótipo dos microorganismos e aumentar a
susceptibilidade do hospedeiro a infecções oportunistas.
PROBIÓTICOS NA UTI
Definição: Microrganismos vivos que, quando administrados em quantidades
adequadas, conferem benefícios à saúde do hospedeiro.
Podem promover benefícios como:
- Redução da manifestação de algumas doenças do TGI como
constipação, diarreia, síndrome do intestino irritável, entre outras.
- Atuam no sistema imunológico, ao buscarem reequilíbrio da microbiota
intestinal, como no controle de infecções de vias respiratórias, infecções
urinárias e vaginoses, entre outras.
A ação dos probióticos pode decorrer de três mecanismos:
- Competir, por substrato e local, com bactérias patogênicas existentes
no lúmen intestinal e inibir a colonização;
- Aumentar a função protetora da barreira epitelial ao modular a
sinalização para produção de muco e prevenção de apoptose celular;
- Modular o sistema imune do hospedeiro.
A disbiose ocorre em poucos dias de permanência na UTI e pode estar
relacionada com piora clínica do paciente. O interesse em modificar a
microbiota intestinal motivou a realização de vários estudos, cujos resultados,
por ora, são controversos e não permitem o uso rotineiro de probióticos no
doente em estado crítico grave na UTI. O grande avanço na tecnologia de
sequenciamento do genoma bacteriano vai nos permitir compreender melhor
o papel de novos microrganismos, vírus e fungos em diversas condições
clínicas e oferecer, no futuro, a melhor cepa probiótica para cada doença.
O DIZ A BRASPEN...
● Uso de probiótico no paciente crítico: Está indicado desde que não
haja imunossupressão;
- O uso de probiótico em doentes críticos está baseado na manutenção
da microbiota intestinal, atuando como barreira microbiológica à
translocação bacteriana, prevenindo infecções por bactérias
patogênicas, além do efeito da flora saudável na sinalização gênica
para produção de citocinas anti-inflamatórias e modulação da
resposta imune.
- Quando administrado, atenção aos não recomendados:
● imunossuprimidos;
● pós-operatório recente de anastomose intestinal;
● cirurgia de via biliar e pâncreas;
● isquemia intestinal;
● portadores de doenças hematológicas e reumatológicas e curta
estada na UTI.
● Uso na pancreatite aguda grave: Deve ser considerado o uso em
pacientes com pancreatite aguda grave que recebem enteral.
FIBRAS SOLÚVEIS E INSOLÚVEIS EM PACIENTE GRAVE
● Fibras solúveis: Se dissolvem na água e apresentam efeitos metabólicos
no TGI, como:
- Servem de substrato para microbiota naturalmente presente no
intestino;
- Formam ácidos graxos de cadeia curta (AGCC);
- Regularizam a função intestinal;
- Diminuem a absorção de glicose e colesterol.
Exemplos: pectina, gomas, mucilagens, inulina e algumas hemiceluloses.
Encontradas em frutas, aveia e cevada.
Certos tipos de fibras solúveis como a inulina e a fruto-oligossacarídeos (FOS)
têm potencial de também melhorar a função intestinal. Essas fibras são
chamadas de prebióticos que devem satisfazer alguns critérios como:
- Ser resistente à hidrólise e à absorção no intestino delgado;
- Ser seletivos para as bactérias comensais benéficos do cólon e
estimular o crescimento delas;
- Manter uma composição saudável de microbiota e induzir efeitos
luminares e sistêmicos benéficos ao hospedeiro.
Os efeitos benéficos dos probióticos estão intimamente ligados à função de
barreira da mucosa intestinal. Atuam na fermentação no cólon e produção de
ácidos graxos de cadeia curta (AGCC) que exercem papéis importantes como:
- Facilitar a absorção de água (sistema permutador da atividade
sódio-hidrogênio);
- Reverter a secreção de toxina indutora de diarreia e da toxina do
Clostridium di�cile;
- Diminuir o efeito citopático das células do cólon;
- Exercer efeitos antiinflamatórios, tais como inibição de fator nuclear
kappa-beta (NF-kb) e redução das citocinas.
A adição de fibras solúveis na fórmula de nutrição enteral associada a
hidratação tem sido sugerida como estratégia para a prevenção e tratamento
de distúrbios da motilidade intestinal, mas ainda faltam evidências concretas
para indicação da fibra solúvel na prevenção e tratamento de constipação e
diarreia na UTI.
● Fibras insolúveis: Não se dissolvem na água e apresentam efeito
mecânico no TGI, como;
- Aumentam o bolo fecal e atua como agente laxativo;
- Previne constipação e hemorróidas, reduzindo o risco de câncer
de cólon.
Exemplos: celulose,ligninas e hemicelulose, encontrada em farelo de trigo,
leguminosas e vegetais.
O QUE DIZ A BRASPEN …
● Uso de fibra no paciente grave: Não se recomenda o uso rotineiro de
fibras, pois podem ser prejudiciais em condições de instabilidade
hemodinâmica, pelo risco de isquemia intestinal, devido à motilidade
intestinal significativamente reduzida nesta situação. Assim, qualquer
tipo de fibra - solúvel ou insolúvel - deve ser evitada.
● Em pacientes hemodinamicamente estáveis com diarreia persistente, o
uso pode ser considerado.