tutoria 04-p4

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tutoria 4- ucX
Termos Desconhecidos
Séssil:é a característica da lesão, que tem a sua base mais alargada (não pedunculado). Sendo mais popular para entender melhor: é uma lesão parecido como uma verruga que está no reto (final do intestino grosso), que tem sua base alargada.
Biópsia incisional: retira parte do tumor. Excisional retira todo o tumor. Usam anestesia local.
Objetivos
1.Conceituar as neoplasias (benignas e malignas) da orofaringe; 
BENIGNAS: As neoplasias benignas exibem crescimento lento, devido ao baixo índice mitótico. Geralmente são bem delimitadas, não se infiltrando nos tecidos vizinhos e não emitem metástases local ou à distância. Muitas são encapsuladas e não costumam recidivar 
Lesões fibrosas proliferativas: 
Fibromas: são massas de tecido fibroso nodular submucoso que se formam quando a irritação crônica resulta em hiperplasia reativa de tecido conjuntivo. O tratamento é a excisão cirúrgica completa e a remoção da fonte de irritação. 
São os tumores mais freqüentes da mucosa oral. Representam crescimentos tumorais do tecido conectivo fibroso. A maioria das lesões orais que são chamadas de fibromas não é uma neoplasia verdadeira, mas fibrose decorrente de irritação crônica. Alguns autores preferem o termo pólipo fibroepitelial ou fibrose hiperplásica para esse tipo de lesão. Raramente ocorrem antes da 4a década e não têm preferência por sexo.
Quadro clínico: Seu tamanho pode variar de alguns milímetros (mm) a alguns centímetros (cm), a consistência pode ser macia e edematosa, até firme e elástica, aparecendo em qualquer lugar da mucosa oral e orofaringe (mais comum na gengiva). As lesões são elevadas, freqüentemente pedunculadas ou sésseis e bem circunscritas, recobertas por mucosa normal, sendo normalmente assintomáticas.
Histologia: Estroma colagenoso, com células inflamatórias e fibroblastos, que podem estar muito aumentados (fibroma de células gigantes).
Tratamento: Exérese conservadora e eliminação dos fatores irritativos. Recorrências são raras.
Granulomas piogênicos: são massas pedunculadas normalmente encontradas na gengiva (unha tb) das crianças, adultos jovens e mulheres grávidas, são lesões vascularizadas e, normalmente, ulceradas, o que lhes confere uma cor vermelha ou roxa. Podem regredir ou amadurecer em massas fibrosas densas ou evoluir para um fibroma ossificante periférico, o tratamento definitivo é a excisão completa. 
Lesões papilomatosas:
1. papiloma escamoso:
Definição: neoplasia epitelial composta por epitélio escamoso em projeções digitiformes de causa desconhecida, com provável relação viral.
Quadro clínico: Únicos ou múltiplos, sésseis, de superfície enrugada, com coloração avermelhada e quando queratinizados tornam-se esbranquiçados e de consistência firme. Na orofaringe acomete principalmente o pálato e a úvula.
Diagnóstico diferencial: Verruga vulgar, pólipo, fibroepitelioma (nódulo fibroso hiperplásico, provavelmente decorrente de processo irritativo crônico), hiperplasia epitelial focal e condiloma acuminado.
Tratamento: Excisão cirúrgica, incluindo a base da mucosa na qual se insere o pedículo. Quando excisada adequadamente, a recidiva é praticamente nula. A malignização é excepcional.
2. condiloma acuminado:
Definição: Causado pelo papiloma vírus (grupo papova). Ocorre mais freqüentemente na pele e mucosa anogenital, considerado doença de transmissão venérea, sendo que sua baixa referência na cavidade oral e orofaringe pode ser devido ao fato de normalmente ser confundido com outras lesões (papiloma,verruga, pólipo fibroepitelial etc ). A inoculação de um extrato sem bactérias e sem células de condiloma acuminado na pele produz verruca vulgaris ou verruca plana e que a inoculação em mucosas produz condilomas.
Quadro clínico: Aparece como lesões nodulares múltiplas e pequenas, sésseis, rosa-esbranquiçadas,podendo ocorrer em qualquer lugar da mucosa oral e trato aerodigestivo superior.
Histologia: Se diferencia da lesão anterior pela falta de queratinização.
Tratamento: Cirúrgico e a recorrência é rara.
VERRUGAS: podem ocorrer na boca. Verrugas comuns (verrucae vulgaris) podem infectar a boca se uma pessoa suga ou mastiga um que está crescendo em um dedo. Verrugas genitais, causadas pela infecção por vírus do papiloma humano (HPV), também podem ocorrer na cavidade bucal, quando transmitidas através de sexo oral.
Candidíase oral (aftas) muitas vezes aparecem como placas brancas caseosas que aderem firmemente às mucosas e deixam erosões vermelhas quando removidas. Aftas são mais comuns em pacientes com diabetes ou imunocomprometidos e entre aqueles que tomam antibióticos.
Muitos tipos de cistos causam dor e edema na mandíbula. Muitas vezes eles estão associados com um dente do siso pressionado e podem destruir áreas consideráveis da mandíbula à medida que se expandem. Certos tipos de cistos são mais propensos a recorrer após a remoção cirúrgica. Vários tipos de cistos também podem desenvolver-se no assolho da boca. Frequentemente, esses cistos são removidos cirurgicamente porque eles tornam a deglutição desconfortável ou porque não são atraentes.
Mucoceles (cistos de retenção de muco) e ranulas são tumorações indolores, benignas, intraorais decorrentes do acúmulo cístico ou pseudocístico de muco da glândula salivar. Sua origem costuma ser traumática. De longe a lesão mais comum, as mucoceles ocorrem mais frequentemente na parte ínfero-lateral interna do lábio inferior e muitas vezes têm uma coloração translúcida azulada pela presença de mucina que se espalha sob a mucosa. Em geral, são o resultado de morder acidentalmente o lábio (inferior) e ocorrem quando o fluxo da saliva na boca de uma glândula salivar menor é obstruída. A maioria das mucoceles desaparece em uma ou duas semanas. Rânulas são grandes mucoceles, geralmente azuladas, no assoalho da boca. O tratamento é a excisão cirúrgica.
. Cistos dermóide e epidermóide:
Definição: O cisto epidermóide pode resultar de implantação traumática de células epiteliais para dentro do epitélio e o cisto dermóide, de restos epiteliais persistentes na linha média após a fusão dos arcos branquiais, do osso hióide ou mandibular.
Histologia: O cisto dermóide é um cisto de desenvolvimento constituído por uma parede fibrosa revestida interiormente por epitélio estratificado e contendo anexos dermais, como folículos pilosos, glândulas sudoríparas, glândulas sebáceas e dentes.
Localização: Ambos raramente ocorrem na cavidade oral e, mais raro ainda, na orofaringe, aparecendo geralmente no assoalho da boca, nos lábios e na mucosa da bochecha, com poucos casos publicados de envolvimento lingual.
Quadro clínico: É indolor, de crescimento lento, com tamanho variando entre alguns milímetros a 10 cm.Consiste de um edema cístico, apresentando flutuação e sua cor natural torna muito fácil sua diferenciação com rânula. Em casos de cistos maiores pode ser observada protuberância no assoalho da boca.
Epidemiologia: Raramente observado na ocasião do nascimento e parece nos indivíduos adultos antes dos 35 anos de idade, sem predileção por sexo.
Tratamento: Na maioria das vezes, esses cistos podem ser enucleados e, somente em cistos muito grandes, a marsupialização deve ser considerada. A recorrência é rara.
PRÉ CANCERÍGENAS:
Leucoplasia: 
É definida como uma mancha ou placa branca que não pode ser raspada e não pode ser caracterizada clínica ou patologicamente como qualquer outra doença, normalmente são lesões pré-malignas e podem evoluir para o carcinoma de células escamosas. 
Leucoplasia e Carcinoma de cél. escamosas:Leucoplasia é um termo geral para placas brancas hiperceratóticas que se desenvolvem na boca. Cerca de 80% são benignas. Entretanto, nessa imagem, o carcinoma de células escamosas está presente em uma das lesões leucoplásicas na superfície ventral da língua.
Eritroplasia: 
Está associada a um risco muito maior de transformação maligna do que a leucoplasia, é uma área vermelha, aveludada, possivelmente erodida, que é plana ou ligeiramente deprimida em relação à mucosa circundante.
Eritroplasiae carcinoma de células escamosas:Eritroplasia é um termo geral para lesões ou erosões aveludadas, vermelhas e planas que se desenvolvem na boca. Nessa imagem, um carcinoma de células escamosas exofítico na língua é circundado por uma margem de eritroplaquia.
MALIGNAS: 
Crescimento rápido, desordenado, infiltrativo e destrutivo não permite a formação desta pseudocápsula.
É importante que se faça um diagnóstico precoce das neoplasias de cavidade oral e orofaringe. Assim, lesões que não regridem em 2 ou 3 semanas requerem intensa investigação com biópsia. Azul de toluidina pode ser usado como rastreador em pacientes de alto risco em cujo exame macroscópico não se evidencia lesões ou ainda naqueles com lesões suspeitas para orientar biópsias. O azul de toluidina cora lesões malignas e não a mucosa normal (reage no núcleo de células neoplásicas com alta taxa de mitose). Caso uma neoplasia de cavidade oral e/ou orofaringe seja identificada, deve ser feita avaliação de laringe, esôfago, hipofaringe e pulmões na procura de outros tumores primários
O carcinoma epidermóide ou carcinoma de células escamosas (CEE) é uma neoplasia maligna, com origem no epitélio de revestimento da boca, sendo responsável por cerca de 95% das lesões malignas nesta região. Os fatores mais associados ao desenvolvimento do CCE bucal são: tabagismo, etilismo e radiação solar, considerando-se que estes podem complicar seu curso e prognóstico. O estágio inicial do câncer de células escamosas é denominado carcinoma in situ, isto é, as células cancerosas estão presentes apenas no epitélio (superfície). Isso é diferente de um carcinoma de células invasivas, onde as células cancerígenas se desenvolvem nas camadas mais profundas da cavidade oral ou orofaringe.
Carcinoma Verrugoso
É uma variante do carcinoma espinocelular que responde por menos de 5% dos tumores da boca. É um câncer de baixa agressividade, que raramente produz metástases, mas que pode se espalhar profundamente pelos tecidos vizinhos. A remoção cirúrgica do tumor com boa margem de tecidos ao redor, é recomendada nesses casos.
Carcinoma mucoepidermóide
É uma das neoplasias malignas de glândula salivar mais comum. Corresponde a 10% de todos os tumores das glândulas salivares maiores, e de 15-23% dos tumores das glândulas menores. 3 graus de malignidade, lesão de baixos graus com espaços acumulativos e de alto grau lesão mais sólida.
Adenocarcinoma de células acinares
É uma neoplasia maligna de glândulas salivares com células que exibem diferenciação acinar serosa. Apresentam comportamento não agressivo e estão associadas a um bom prognóstico. 
Adenocarcinoma polimórfico de baixo grau: carcinoma de ducto terminal, baixo grau de malignidade, formado nas gland. salivares, se forma mais no palato, não encapsulado, circunscrito, raramente gera úlcera na mucosa e ocorrem poucas metástases.
Sarcoma de Kaposi: é uma neoplasia vascular, comum acima de 80 anos, propenso aos indivíduos com HIV. Pode ter em membros inferiores tbm, em derme. Mortalidade alta. Associação com outros vírus.
BENIGNA:
ADENOMA PLEOMÓRFICO: Adenomas pleomórficos apresentam-se como massas indolores, de crescimento lento, móveis, distintas. Eles representam cerca de 60% dos tumores na parótida, são menos comuns nas glândulas submandibulares e relativamente raros nas glândulas salivares menores. 
·	Os adenomas pleomórficos são tumores benignos que consistem em uma mistura de células ductais (epiteliais) e mioepiteliais, apresentando tanto diferenciação epitelial como mesenquimal. 
·	Os elementos epiteliais são dispersos por toda a matriz, que pode conter misturas variáveis de tecido mixoide, hialino, condroide (cartilaginoso) e mesmo de tecido ósseo. 
·	Em alguns adenomas pleomórficos, os elementos epiteliais predominam; em outros, eles estão presentes apenas em focos dispersos. Essa diversidade histológica deu origem ao nome alternativo, embora menos preferido, de tumor misto. 
·	O carcinoma proveniente de um adenoma pleomórfico é variavelmente chamado de carcinoma ex-adenoma pleomórfico ou tumor misto maligno. A incidência de transformações malignas aumenta com o tempo, de 2% dos tumores presentes por menos de cinco anos até quase 10% para aqueles presentes por mais de 15 anos. O câncer normalmente assume a forma de um adenocarcinoma ou carcinoma indiferenciado. Infelizmente, elas estão entre as neoplasias malignas mais agressivas das glândulas salivares, com taxas de mortalidade de 30-50% em cinco anos. 
·	• MORFOLOGIA: ð MACROSCÓPICA: geralmente se manifestam como massas arredondadas, bem demarcadas, raramente superiores a 6cm na maior dimensão. Embora sejam encapsulados, em alguns locais (particularmente no palato) a cápsula não é totalmente desenvolvida, e o crescimento expansivo produz saliências nos tecidos circundantes. A superfície de corte é branco-acinzentada e tipicamente contém áreas mixoides e condroides azuis translúcidas (semelhante a cartilagem). 
·	ð HISTOLÓGICA: mais marcante é a sua heterogeneidade típica. Os elementos epiteliais que lembram células ductais ou mioepiteliais são organizados em ductos, ácinos, túbulos irregulares, fitas ou até mesmo em lâminas. Eles são tipicamente dispersos dentro de um fundo semelhante a mesênquima de tecido mixoide frouxo que contém ilhas de condroide e, raramente, focos de osso (Fig. 14-6). Às vezes, as células epiteliais formam ductos bem desenvolvidos revestidos por células cuboidais a colunares com uma camada subjacente de células mioepiteliais pequenas profundamente cromáticas. Em outros casos, pode haver fitas ou lâminas de células mioepiteliais. As ilhas de epitélio escamoso bem diferenciado também podem estar presentes. Na maioria dos casos, não há nenhuma atividade de displasia epitelial ou mitótica evidente. Nenhuma diferença no comportamento biológico foi observada entre os tumores compostos em grande parte de elementos epiteliais e aqueles compostos em grande parte de elementos mesenquimais. 
MALIGNO
AMELOBLASTOMAS 
·	• É o tumor odontogênico mais comum. 
·	• São tumores de origem no epitélio-odontogênico. Tecnicamente eles podem surgir dos restos da lâmina dentária de um órgão do esmalte em desenvolvimento, do revestimento epitelial de um cisto odontogênico, ou das células basais da mucosa oral. 
·	• São tumores de crescimento lento, localmente invasivos, que apresentam um curso benigno na maioria dos casos. 
·	• Possui três apresentações clínico-radiológicas: ð Sólido convencional ou multicístico (cerca de 75% a 86% dos casos); 
·	ð Unicístico (cerca de 13% a 21%); 
·	ð Periférico (extraósseo) (cerca de 1% a 4%). 
AMELOBLASTOMA UNICÍSTICO 
·	• São responsáveis por 10-46% de todos os ameloblastomas intraósseos, pode surgir como algo “novo” em forma de neoplasia ou como resultado de transformação neoplásica do epitélio de cistos não neoplásicos. 
·	• Ameloblastoma unicístico luminal: o tumor está confinado à superfície luminal do cisto, a lesão consiste em uma parede cística fibrosa com um revestimento composto total ou parcialmente por epitélio ameloblástico, que exibe uma camada basal de células colunares ou cúbicas com núcleo hipercromático, que apresenta polaridade reversa e vacuolização citoplasmática basilar. 
·	• Ameloblastoma unicístico intraluminal: um ou mais nódulos de ameloblastomas se projetam do revestimento cístico em direção ao lúmen do cisto, em alguns casos, o nódulo tumoral que se projeta no lúmen demonstra um padrão edemaciado e plexiforme, a proliferação celular nem sempre responde aos critérios histológicos, podendo ser secundário à uma inflamação. 
·	• Ameloblastoma unicístico mural: a parede fibrosa do cisto está infiltrada por ameloblastoma típico folicular ou plexiforme. 
AMELOBLASTOMA PERIFÉRICO (EXTRAÓSSEO) 
·	• É uma lesão incomum, é provável que este tumor surja dos restos dos restos da lâmina dentária sob a mucosa oral ou das células basais do epitélio de superfície. Esse tipo apresenta ilhas de epitélio ameloblástico que ocupam a lâmina própria sob o epitélio superficial, existe a conexão do tumor com a camadabasal em 50% dos casos, isto pode representar a origem do tumor a partir da camada basal ou em outros casos pode ser desenvolvido no tecido conjuntivo gengival e se misturado com o epitélio de superfície. 
AMELOBLASTOMA MALIGNO 
·	• Tanto o tumor primário quanto as metástases não exibem características que os difiram dos ameloblastomas com um curso local benigno, assim, apresentam padrão microscópico de um ameloblastoma com as características citológicas de uma malignidade, que incluem aumento da razão núcleo-citoplasma, hipercromatismo nuclear e a presença de mitoses, além da possibilidade de haver presença de necrose nas ilhas tumorais e áreas de calcificação distrófica. 
2. Entender fatores de risco, epidemiologia, manifestações clínicas do C.A. de boca; 
Fatores de risco:
·	Etilistas severos;
·	♦Tabagistas;
·	♦Homens acima de 40 anos;
·	♦Imunocomprometidos;
·	♦Deficiência vitamínica;
·	♦Trauma crônico causado por má-oclusão dentária ou próteses mal adaptadas;
·	♦Portadores de um primeiro tumor primário do trato aéreo-digestivo alto
HPV x CA de boca: fisiopatologia
hpv faz o gene p53 não ser expresso, superexpressão p16 e do oncogenes e7 (inativa prot. PRP (supressora de tumor)) e supreexpressa o oncogene e6 (inibe p53), desregula proliferação celular e exacerba o tumor. Acumula mutações.
Epidemiologia:
O câncer de cavidade oral é a quinta neoplasia maligna mais freqüente na população masculina e a sétima na população feminina do Brasil. O número de casos avançados ainda é o dobro de casos iniciais. Há um predomínio das lesões na língua (32,7%), seguido pelo assoalho bucal (23,3%). A lesão é predominantemente encontrada entre a 5ª e a 7ª décadas de vida.
Manifestações clínicas:
Não existe quadro clínico característico. A sua evolução é lenta e, inicialmente, pouco dolorosa ou indolor. Os sintomas mais comuns são odinofagia, disfagia, hemorragia, perdas inexplicáveis de dentes, desconforto oral, trismo e otalgia. Ao exame físico, pode-se observar desde lesões com aspecto mucoso até vegetantes, estas últimas as mais comuns, às vezes ulceradas e com infecções bacterianas concomitantes. A lesão mais frequente é uma úlcera endurecida. Pode ser infiltrativa ou verrucosa.Perda de peso inexplicável e mau hálito.
3. Explicar diagnóstico, estadiamento e tratamento do C.A. de boca; 
Diagnóstico:
Quando há grande suspeita de uma neoplasia, deve-se realizar uma biópsia sob anestesia local, logo que for afastado risco de sangramento excessivo. Após isto, deve-se estadiar a extensão da lesão primária e avaliar a possibilidade de metástases à distância ou outros tumores primários.
Estadiamento:
carcinoma de cél. escamosas
margem de segurança na biópsia.
Exames complementares: Para lesões T2, ou maiores, a avaliação radiológica com tomografia computadorizada (TC) e/ou ressonância nuclear magnética (RNM) pode ser valiosa (podem mostrar a extensão da doença não possível de ser avaliada ao exame físico). A TC é boa para avaliar o comprometimento mandibular e a RNM, com Gadolíneo-DPTA em T1, para avaliar envolvimento de tecido mole na língua e no assoalho de boca.METÁSTASE A DISTANCIA: dosagem de cálcio (avalia osso), avalia fígado (AST e ALT, gama GT) e rx de pulmão e osso.Laringoscopia e broncoscopia (após suspeita no rx de tórax).
Tratamento: pode ser cirúrgico, radioterápico ou associado.
Radioterapia X Cirurgia: Têm igual sucesso no controle de lesões T1 na cavidade oral. O tratamento deve ser escolhido de acordo com diversos fatores como o sítio da lesão, as condições gerais do paciente,condições sócio-econômicas do paciente e a experiência da equipe médica.
Radioterapia:
Vantagens: tende a fornecer um melhor resultado funcional, com melhor fala e deglutição. Desvantagens: Diminuição do paladar e xerostomia., o tempo prolongado do tratamento (cada dose terapêutica requer 6 semanas). A maior taxa de complicações após RDT ocorre em tumores de assoalho de boca, evoluindo com ulcerações e osteorradionecrose da mandíbula (56% dos pacientes). A implantação de substância radioterápica (Iridium 192) tem bons resultados em tumores pequenos restritos ao lábio.
Radioterapia e cirurgia: Melhor chance de cura para estadios III e IV (RDT pós-cirúrgica).
Cirurgia: Geralmente é o esvaziamento seletivo e congelação na sala cirúrgica. O potencial metástatico para região cervical é de 30% ou mais para lesões T2 a T4. A dissecção cervical pode ser a tradicional descontínua, visando a retirada de linfonodos cervicais regionais, ou contínua, visando a retirada de tecidos contíguos ao sítio primário da cavidade oral, como o assoalho bucal. Nesta última técnica de dissecção, a morbidade costuma ser maior devido a maior chance de formação de fístulas. No entanto, esta técnica permite a retirada de alguns linfonodos que a técnica contínua não permite. Em alguns casos, podemos ter metástases ocultas para linfonodos no assoalho da boca associados a glândula sublingual e acima do nervo lingual. Não foram ainda estabelecidas, nos casos de terapêutica combinada, as vantagens da RDT pré ou pós-operatória. Alguns autores preferem RDT após a cirurgia pela melhor cicatrização da ferida cirúrgica.
Quimioterapia (QT): é controverso para esses tumores. O tratamento profilático de pescoço N0, por cirurgia ou RDT, depende da conduta particular de cada cirurgião.
Sobrevida: Em geral, a taxa de cura para lesões orais, exceto para lesões T1, tende a não atingir um bom índice. Além dos fatores usuais, como tamanho e extensão a linfonodos, outros fatores parecem contribuir para a diminuição da sobrevida. A espessura da lesão parece ter uma correlação importante com a falha, especialmente em lesões pequenas que penetram profundamente. Foi relatado que tumores com 2-3 mm de espessura têm melhor prognóstico que outros mais espessos. Entre os carcinomas de células escamosas, os que têm melhor prognóstico são os de aspecto verrucoso (mais comum em idosos com hábito de mascar fumo).
4. Conceituar tipos e manifestações clínicas do H.P. V.; 
Tipos de HPV:
HPV (do inglês, “human papilloma virus”, em português, “papilomavírus humano”) é um vírus de DNA de dupla-hélice simples com um capsídeo proteico, pertencente à família Papillomaviridae. O papilomavírus compreende cerca de 300 tipos diferentes de vírus e tem preferência pelas células escamosas e metaplásicas humanas. Cerca de 30 a 40 deles infectam o trato anogenital inferior,principalmente. Os tipos e subtipos são classificados conforme grau de homologia genética entre eles. 
Os tipos 1, 2 3 e 4 causam verrugas na pele, aquelas verrugas comuns. Os tipos 6 e 11 estão mais relacionados às verrugas genitais, com baixo risco de progressão para câncer. Já os tipos 16 e 18 são os mais associados a lesões anogenitais com transformação maligna (70% dos cânceres cervicais são associados a esses dois tipos), juntamente com os tipos 45, 31, 33, 52 e 58. Mas grave os principais: 6 e 11 são associados à verrugas – sendo de baixo risco, 16 e 18 são associados ao câncer – portanto de alto risco.
Uma maneira fácil de memorizar esses quatro tipos de vírus pode ser gravar os números 6, 11, 16 e 18 e,a partir daí, lembrar que os dois números mais baixos são de baixo risco (verrugas), e os dois números mais altos são de alto risco (malignidade).
Manifestações clínicas:
Se caracteriza por infecções assintomáticas ou latentes, infecções subclínicas e infecções com sintomas clínicos. O quadro da paciente irá depender da sua resposta imunológica e do tipo de vírus que ela apresenta. Verrugas pequenas e pouco numerosas; verrugas numerosas, grandes e amontoadas, com aspecto de couve-flor; lesões pré-malignas e neoplasias invasivas são possíveis manifestações da infecção pelo HPV. A maioria das infecções proliferativas e neoplásicas é subclínica, sem manifestações e sem verrugas na maior parte dos casos. A infecção pode ainda ser transitória ou persistente, com ou sem desenvolvimento de neoplasia–displasia, ou câncer. Dos possíveis resultados do HPV, o câncer é o menos comum.
clínica pode ver lesões genitais e de colo deútero tbm. Latente não mostra o vírus, mas sim lesões celulares sugestivas de presença viral..
5. Explicar prevenção, diagnóstico e tratamento do H.P. V. 
bivalente 16 e 18. Nonovalente é outro tipo.
DIAGNÓSTICO
A infecção, assintomática na maioria das vezes, acaba sendo diagnosticada apenas pelos métodos de rastreio e exames de rotina. No entanto, o aparecimento de lesões clínicas como verrugas deve dar início a uma investigação diagnóstica. Embora haja métodos citológicos, colposcópicos e histológicos de diagnóstico, eles não são suficientemente sensíveis. O diagnóstico confirmatório só ocorre por meio da detecção do DNA do HPV, sendo a captura híbrida o exame mais utilizado para tal. Este exame, no entanto, distingue apenas entre lesões de alto e baixo risco, não identificando o tipo exato de vírus. Para este fim, usa-se como método a reação em cadeia da polimerase (PCR). No entanto, se existem lesões clínicas verrucosas (diagnóstico clínico sem biópsia), neoplasia de colo uterino de alto grau ou câncer invasivo por citologia ou histologia, presume-se que seja por HPV e a confirmação não é necessária.
Porém, sendo a infecção na maioria das vezes assintomática, ainda que não haja sinal ou sintoma de doença causada por HPV, existe um programa de rastreamento do câncer de colo de útero no Brasil. Esse é um dos principais programas de rastreio estabelecidos, com sólidas bases e evidências científicas de redução da mortalidade por câncer cervical em diversos países. Portanto, vamos entender melhor agora quem deve ser rastreada, e como esse rastreio acontece.
TRATAMENTO:
O tratamento das verrugas é feito com métodos destrutivos ou ablativos:
O ácido tricloroacético (ATA) a 80% a 90% em solução alcoólica pode ser aplicado em pouca quantidade apenas nas verrugas, deixando secar. Feito isso, a lesão se tornará branca e irá de desprender da pele ao longo dos dias. Pode ser repetido semanalmente, se houver necessidade. No entanto, deve-se tomar alguns cuidados: só pode ser aplicado em gestantes caso as lesões não sejam muito extensas. Se a lesão for extensa, deve-se associar à exérese cirúrgica. O ATA é um análogo do ácido acético que age “queimando” as verrugas e sua aplicação pode ser dolorosa. 
A podofilotoxina em creme a 0,15% é aplicada nas lesões durante cerca de 3 dias, geralmente 2 vezes ao dia. Pode-se repetir com um intervalo mínimo de 4 dias, por no máximo 4 vezes. Está contraindicado em gestantes e crianças. Trata-se de um antiviral que desestabiliza os microtúbulos por se ligar à tubulina e impedir a divisão celular. Seus derivados podem ainda ligar-se à topoisomerase-2, dificultando a replicação celular.
A podofilina 10% a 25% em solução alcoólica ou tintura de Benjoim é aplicada em cada verruga, deixando-se secar. Repete-se semanalmente caso haja necessidade e também é contraindicada em gestantes e crianças.Esse medicamento de uso tópico tem ação citotóxica e também age no ciclo celular viral. Seu uso pode acarretar irritação local e efeitos sistêmicos só ocorrem em aplicações excessivas-náusea, vômito, dor abdominal, diarreia, íleo paralítico, leucopenia transitória, dentre outros.
O imiquimode é um imunomodulador tópico que modula a resposta imunológica do hospedeiro, não atuando diretamente no vírus. Induz a produção e ação de interferon e outras citocinas. Inclusive, é utilizado em outras patologias da pele, como carcinoma basocelular. Pode ser utilizado a 5% em creme. Aplica-se de noite, antes de deitar-se, cerca de 3 vezes por semana, em dias alternados, por 16 semanas no máximo. Lavar a área com água e sabão neutro 6h a 10h após a aplicação.
Há ainda a eletrocauterização, eletrocoagulação ou eletrofulguração. É um procedimento cirúrgico destrutivo em que se usa um equipamento chamado eletrocautério, carbonizando a lesão por eletricidade e energia térmica ou ainda por coagulação sanguínea da região. A criocauterização ou crio-HPV 20 coagulação é útil se há poucas lesões e elas são muito queratinizadas. Esse procedimento já utiliza o frio. A exérese cirúrgica, por sua vez, é mais benéfica quando há muitas lesões ou a área acometida é demasiadamente grande.
E às lesões cervicais?O manejo irá depender do achado citológico.
Quando há diagnóstico de células escamosas atípicas de significado indeterminado do tipo ACS-US, repete-se a citologia em 12 meses se a paciente tiver entre 25 e 29 anos, e em 6 meses se tiver mais de 30 anos. Se for do tipo ACS-H – em que não se pode afastar lesão de alto grau – encaminha-se a paciente para a colposcopia. 
Pacientes com resultado AGC – anormalidade de células glandulares – devem ser encaminhadas diretamente para a colposcopia.Quando temos uma lesão intraepitelial cervical de baixo grau (LSIL), pacientes com idade igual ou superior a 6 meses devem repetir a citologia em 6 meses.
Se for decidido tratar a lesão, procede-se para a colposcopia. Caso esteja adequada, faz-se tratamento destrutivo ou excisional. Se estiver inadequada, faz-se tratamento excisional.
Dentre os tratamentos destrutivos,temos a criocirurgia, descrita brevemente acima – trata-se da utilização de um gás refrigerante (normalmente óxido nitroso) para congelar o tecido. Além dele, temos o laser a CO2, vaporizando todo o tecido displásico.
Dentre os tratamentos excisionais, temos a excisão por eletrocirúrgica, que secciona e coagula o tecido retirado. Temos também a conização, em que se remove toda a ZT, incluindo a lesão cervical. A conização pode ser a frio ou com laser de CO2.Se a paciente tiver uma lesão intraepitelial de alto grau (HSIL) na citologia, encaminha-se a paciente direto para a colposcopia.