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Rayssa Mirelle Santos Carvalho P5 – UNIT – Medicina 1 Dor (Tutoria 01 – Módulo 01) TRANSDUÇÃO É o mecanismo de ativação dos nociceptores, fenômeno que ocorre pela transformação de um estímulo nóxico – mecânico, térmico ou químico – em potencial de ação. Os nociceptores nada mais são do que terminações nervo‐ sas livres de fibras mielínicas finas (A‐delta ou III) sensíveis aos estímulos mecânicos e/ou térmicos nóxicos, ou amielíni‐ cas (C ou IV), sensíveis aos estímulos citados e aos químicos (nociceptores C polimodais). Os estímulos mecânicos e térmicos nóxicos, além de excitarem os nociceptores sensíveis a eles, promovem dano tecidual e vascular local, liberando ou formando uma série de substâncias, tais como os íons hidrogênio e potássio, serotonina, histamina, cininas, leucotrienos, prostaglandinas e substância P, as quais, por sua vez, atuam nos nociceptores a elas sensíveis por meio de três mecanismos distintos: ativação direta (potás‐sio, hidrogênio, cininas, serotonina e histamina), sensibilização (cininas, prostaglandinas e substância P) e produção de extravasamento do plasma (substância P e cininas). No ser humano, a estimulação isolada de fibras A‐ delta cutâneas produz dor em pontada, a de fibras C cutâneas, dor em queimação, e a de fibras A‐delta e C musculares, dolorimento (aching pain) ou cãibra. Admitindo‐se que a dor seja um sinal de alarme, compreende‐ se que o estímulo adequado para provocá‐la em um tecido é aquele que, em geral, é capaz de lesioná‐lo. Assim, os nociceptores musculares são mais sensíveis ao estiramento e à contração isquêmica; os articulares, aos processos inflamatórios e aos movimentos extremos; os viscerais, à distensão, à tração, à isquemia, ao processo inflamatório e à contração espasmódica; os das cápsulas das vísceras maciças, à distensão; os miocárdicos, à isquemia; e os tegumentares, a uma variedade de estímulos mecânicos, térmicos e químicos nóxicos, mas não à distensão e à tração. Observa‐se, também, uma extrema variabilidade na sensibilidade dos diferentes tecidos e órgãos aos estímulos dolorosos, o que reflete a distinta concentração e distribuição de terminações nociceptivas neles. Os parênquimas cerebral, hepático, esplênico e pulmonar, por exemplo, são praticamente indolores. Em contrapartida, o tegumento e o revestimento fibroso do sistema nervoso (meninges), dos ossos (periósteo) e das cavidades abdominal (peritônio parietal) e torácica (pleura parietal) são extremamente sensíveis. Mais recentemente, foram identificadas estruturas denominadas nociceptores silenciosos nas terminações periféricas das fibras C de nervos articulares, cutâneos e viscerais, mas não dos músculos. Em condições normais, tais receptores encontram‐se “quietos” (silenciosos), insensíveis aos estímulos mecânicos. Porém, quando sensibilizados, como durante um processo inflamatório ou estímulos químicos ou térmicos, tornam‐se espontaneamente ativos e altamente responsivos aos estímulos mecânicos, mesmo aos inócuos. Por se tratar de nociceptores, a resposta obtida à sua estimulação é a dor. TRANSMISSÃO É conjunto de vias e mecanismos que possibilita que o impulso nervoso, gerado ao nível dos nociceptores, seja conduzido para estruturas do sistema nervoso central comprometidas com o reconhecimento da dor. As fibras nociceptivas (A‐delta e C), oriundas da periferia, constituem os prolongamentos periféricos dos neurônios pseudounipolares situados nos gânglios espinais e de alguns nervos cranianos (trigêmeo, principalmente, facial, glossofaríngeo e vago). As provenientes de estruturas somáticas cursam por nervos sensoriais ou mistos e apresentam uma distribuição dermatomérica. Já as que vêm das vísceras cursam por nervos autônomos simpáticos (cardíacos médio e inferior, esplâncnico maior, menor e médio, esplâncnicos lombares) e parassimpáticos (vago, glossofaríngeo e esplâncnicos pélvicos – S2, S3 e S4). Os prolongamentos centrais dos neurônios pseudounipolares adentram a medula espinal (ou o tronco cerebral) sobretudo pela raiz dorsal (porção ventrolateral), mas também pela raiz ventral, na qual se bifurcam em ramos ascendente e descendente, constituindo o trato dorsolateral ou de Lissauer. Tais ramos fazem sinapse com neurônios do corno dorsal; as fibras C cutâneas terminam principalmente nas lâminas I e IIo de Rexed, as fibras A‐delta cutâneas, bem como os aferentes musculares (A‐delta e C), nas lâminas I e V, e os aferentes viscerais (C e A‐delta), nas lâminas I, IIo, V e X. Vários são os neurotransmissores nesses aferentes, destacando‐se o glutamato, aparentemente responsável pela excitação rápida dos neurônios medulares, e a substância P, envolvida com a excitação lenta dos mesmos. Outras substâncias, tais como a somatostatina, o polipeptídio intestinal vasoativo e o polipeptídio relacionado com o gene da calcitonina, dentre outras, parecem atuar não pela ativação ou inibição direta dos neurônios medulares, mas sim pela modulação da transmissão sináptica. OBJETIVO 01 : Descrever as vias da dor ( receptores, vias sensitivas e áreas encefálicas relacionadas) Rayssa Mirelle Santos Carvalho P5 – UNIT – Medicina 2 Dos neurônios do corno dorsal originam‐se as vias nociceptivas, que podem ser divididas em dois grupos principais: Vias do grupo lateral Filogeneticamente mais recentes, quase totalmente cruzadas e representadas pelos tratos neoespinotalâmico (espinotalâmico lateral), de longe o mais conhecido, neotrigeminotalâmico, espinocervicotalâmico e sistema pós‐ sináptico da coluna dorsal, terminam, predo‐ minantemente, nos núcleos talâmicos ventrocaudal (ven‐ tral posterolateral – VPL + ventral posteromedial – VPM), submédio, porção medial do tálamo posterior (POm) e porção posterior do núcleo ventromedial (VMpo), de onde partem as radiações talâmicas para o córtex somestésico (fibras provenientes de VPL e VPM), orbitofrontal (fibras oriundas de POm) e insular (fibras procedentes de VMpo). Por serem essas vias e estruturas somatotopicamente orga‐ nizadas, estão elas envolvidas com o aspecto sensorial‐discriminativo da dor Vias do grupo medial Filogeneticamente mais antigas, parcialmente cruzadas, incluem os tratos paleoespinotalâmico, paleotrigeminotalâmico, espinorreticular e espinomesencefálico e sistema ascendente multissináptico proprioespinal. Essas vias podem terminar direta ou indiretamente nos núcleos dorsomedial e intralaminares (centromediano, parafascicular e central lateral) do tálamo medial, após sinapse na formação reticular do tronco cerebral e na substância cinzenta periaquedutal, de onde partem as vias reticulotalâmicas (emitem colaterais para o sistema límbico e para a substância cinzenta periventricular). Do tálamo medial partem radiações difusas para todo o córtex cerebral. As vias do grupo medial não são somatotopicamente organizadas e estão relacionadas com o aspecto afetivo‐motivacional da dor. Independentemente de sua origem (somática ou visceral), as fibras nociceptivas parecem trafegar no sistema nervoso central pelas mesmas vias, cursando, em sua maioria, pelo quadrante anterolateral da medula espinal. MODULAÇÃO Além de vias e centros responsáveis pela transmissão da dor, há também os responsáveis por sua supressão. E, curiosamente, as vias modulatórias são ativadas pelas nociceptivas. O primeiro sistema modulatório descrito, denominado teoria do portão ou das comportas, foi proposto por Melzack e Wall. Como se sabe, as fibras amielínicas(C) e mielínicas finas (A‐delta) conduzem a sensibilidade termoalgésica, enquanto as fibras mielínicas grossas (A‐ alfa e A‐beta) conduzem as demais formas de sensibilidade (tato, pressão, posição, vibração). Segundo essa teoria, a ativação das fibras mielínicas grossas excitaria interneurônios inibitórios da substância gelatinosa de Rolando (lâmina II) para os aferentes nociceptivos, impedindo a passagem dos impulsos dolorosos, ou seja, haveria um fechamento da comporta, ao passo que a ativação das fibras amielínicas e mielínicas finas inibiria tais interneurônios inibitórios, tornando possível a passagem dos impulsos nociceptivos (abertura da comporta). Esse mecanismo explica por que uma leve fricção ou massageamento de uma área dolorosa proporciona alívio da dor. Reynolds demonstrou a existência de outro sistema modulatório ao verificar, em ratos, que a estimulação elétrica da substância cinzenta periaquedutal (periaqueductal gray – PAG) produzia acentuada analgesia, a qual era acompanhada por um aumento da concentração dos opioides endógenos no liquor e revertida pela administração de naloxona (antagonista opioide). Esta analgesia podia ser revertida por lesão do bulbo rostroventral, secção bilateral do funículo dorsolateral da medula espinal e administração intrarraquidiana de antagonistas serotoninérgicos e noradrenérgicos. Postulou‐se, então, que a estimulação elétrica da substância cinzenta periventricular e periaquedutal excitaria o bulbo rostroventral e o tegmento pontino dorsolateral, de onde partem vias descendentes inibitórias para os neurônios nociceptivos do corno dorsal. Tais vias cursam bilateralmente pelos funículos dorsolaterais da medula espinal e utilizam como neurotransmissor, respectivamente, a serotonina (via rafe‐espinal, proveniente do BRV) e a norepinefrina (via reticuloespinal, oriunda do TPDL). A estimulação elétrica de outras estruturas, como o funículo posterior da medula espinal, lemnisco medial, tálamo ventrocaudal, cápsula interna, córtex somestésico e córtex motor, também pode proporcionar alívio da dor. Em vista disso, percebe‐se que todas essas estruturas estão, de alguma forma, envolvidas na modulação da sensação dolorosa. A partir desse conhecimento, Vilela Filho, propôs a existência do circuito modulatório prosencéfalo‐ mesencefálico, que justificaria a analgesia obtida pela estimulação dessas áreas do sistema nervoso. Conclui‐se que a dor pode ser provocada tanto pela ativação das vias nociceptivas como pela lesão das vias modulatórias (supressoras), o que a torna semelhante a outras funções envolvidas na manutenção da homeostase, como a pressão arterial e a temperatura. . Rayssa Mirelle Santos Carvalho P5 – UNIT – Medicina 3 OBJETIVO 02: Caracterizar a dor visceral quanto à fisiopatologia e sintomas nos principais órgãos É a dor originada das diferentes vísceras do tórax e do abdome; Como citado anteriormente, os receptores para dor localizados nas vísceras estão organizados de maneira esparsa, então uma lesão em pequena área da víscera causaria muito pouca dor e, muitas vezes, nenhuma dor. No entanto, se a lesão afetar grande área, há a somação dos sinais transmitidos e a dor torna-se importante. Então qualquer estímulo que excite as terminações nervosas para a dor, em áreas difusas das vísceras, pode causar dor visceral. Os estímulos que podem causar esse tipo de dor incluem: Isquemia - devido a formação de produtos finais metabólicos ácidos ou produtos degenerativos dos tecidos como a bradicinina e enzimas proteolíticas. Estímulos químicos – quando substâncias nocivas escapam do trato gastrointestinal para a cavidade peritoneal. Por exemplo o suco gástrico que pode escapar por úlcera gástrica ou duodenal perfurada. Esse suco causa digestão disseminada do peritônio visceral, estimulando amplas áreas de fibras dolorosas. A dor geralmente é excruciante e grave. Espasmo de víscera oca – O espasmo de porção da alça intestinal, da vesícula biliar, do ducto biliar, do ureter ou de qualquer outra víscera oca pode causar dor, possivelmente, pela estimulação mecânica das terminações nervosas da dor. Ou o espasmo pode causar diminuição do fluxo sanguíneo para o músculo, combinado com o aumento das necessidades metabólicas, causando dor grave. Obs: Em geral, a dor de víscera espástica ocorre na forma de cólicas, com a dor chegando a alto grau de gravidade e depois diminuindo, de forma intermitente. Essa dor do tipo cólica ocorre frequentemente na apendicite, gastroenterite, constipação, menstruação, parto, doença da vesícula biliar ou obstrução uretral. As doenças viscerais podem determinar dores de vários tipos: A dor visceral verdadeira - não referida - manifesta-se na região da linha média do abdômen, sem localização precisa no epigástrio, região periumbilical ou mesogástrio, habitualmente descrita como cólica e associa-se a náuseas, vômitos, sudorese ou palidez. A dor visceral referida localiza-se nos miótomos e dermatômeros supridos pelos neurônios que se projetam nos mesmos segmentos medulares das vísceras afetadas. A dor parietal localizada ou a dor parietal não referida resulta da irritação do peritônio parietal e localiza-se na parede abdominal correspondente ao local da lesão. A dor parietal referida manifesta-se em ponto distante do local da estimulação nociceptiva. A dor visceral não costuma ser evocada pelas vísceras e órgãos sólidos como fígado, rins, parênquima pulmonar, entre outras, e não necessariamente associa-se a lesão visceral; geralmente é difusa e mal localizada, pode ser referida em locais distantes da víscera acometida e é acompanhada de reflexos autonômicos e motores que servem como sistema mantenedor e facilitador da transmissão dolorosa. A dor hepática localiza-se no hipocôndrio direito, epigástrio, ou na região torácica distal, intensifica-se às expirações e pode ser referida no ombro e escápula direita. Doenças que acometem o bulbo duodenal causam dor visceral na região epigástrica e eventualmente, no QSD do abdômen. Doenças da porção distal do duodeno causam dor na região periumbilical A dor no hipocôndrio esquerdo ocorre por afecções do baço, flexura esplênica do cólon, lesão do hemitórax esquerdo, cauda do pâncreas, doenças neurológicas e musculoesqueléticas. A dor visceral pancreática caracteriza-se por desconforto abdominal constante, com irradiação para regiões lombar ou dorsal distal. A dor na região periumbilical ocorre por lesão do intestino delgado, apêndice, ceco, corpo do pâncreas, afecções musculoesqueléticas ou neurológicas. A dor na região ilíaca direita ocorre por lesões do apêndice, intestino delgado, ceco, rim e ureter direito, tuba uterina direita ou ovário direito, afecções musculoesqueléticas ou neurológicas. A dor na região ilíaca esquerda ocorre devido a lesões do cólon sigmoide, trato urinário esquerdo, genitália feminina interna, afecções musculoesqueléticas ou neurológicas. A dor no hipogástrico ocorre devido a lesões da bexiga, genitália interna, doenças intestinais, afecções musculoesqueléticas ou neurológicas. A dor em cólica na região periumbilical, oriunda do intestino delgado, pode ser desencadeada por distensão da luz visceral ou por atividade motora excessiva. Processos infiltrativos e inflamatórios que acometam o peritônio parietal podem causar dor somática localizada a partir da região envolvida. A tração da raiz do mesentério pode causar dor somática e dor visceral periumbilical. A distensão do cólon ascendente e da metade direita do cólon transverso pode resultar em dor periumbilical e/ou dor suprapúbica. A distensão da metade esquerda do cólon transversoe do cólon descendente determina dor localizada na porção mediana infraumbilical e suprapúbica. A dor abdominal de origem peritoneal na fase aguda pode associar-se a náuseas, vômitos, febre, taquicardia, hipertonia e rigidez abdominal, descompressão brusca dolorosa da parede abdominal e abolição dos ruídos hidroaéreos. Rayssa Mirelle Santos Carvalho P5 – UNIT – Medicina 4 OBJETIVO 03: Diferenciar dor visceral e dor somática e classificar a dor quanto aos seus tipos ( local, intensidade e qualidade) As dores nociceptivas viscerais são difusas e profundas, de localização vaga e descritas como peso, cólicas, pontadas ou agulhadas, apresentam intensidade variável, podem ser constantes ou intermitentes, incapacitantes ou não. Associadamente, podem ocorrer dispareunia e dismenorréia, assim como alterações do sono, dificuldade para executar exercícios físicos leves e desempenhar atividades de vida prática e diária. Visceral: (Guyton & Hall) Qualquer estímulo que excite as terminações nervosas para dor em áreas difusas das visceras A dor visceral pode ter origem nas cavidades torácica, abdominal, pélvica ou craniana. Trata-se de uma manifestação difusa, de localização imprecisa e frequentemente de difícil identificação com o diagnóstico A dor visceral é descrita como profunda, dolorida, em cólica ou de pressão intensa. Esse tipo de dor é frequentemente “referido” a outras áreas do corpo. Somática: Ocorre quando os estímulos que vão produzir a sensação de dor provêm da periferia do corpo (pele, músculos, periósteo, articulações) ou de tecidos de suporte do organismo. A dor somática ou estrutural é localizada mais facilmente pelo paciente e com frequência está associada a traumatismo ou atividade física. A descrição do cliente pode variar desde uma dor aguda e intensa até imprecisa e dolorida. Pode ser constante ou intermitente e o cliente frequentemente a relaciona a alguma atividade física ou à postura Somática superficial = Estimulação dos nociceptores do tegumento, bem localizada, a intensidade varia, assim como a apresentação, pode ser por trauma, queimadura, infecção, inflamação Somática Profunda = Ativação de nociceptores dos mm, fáscia, articulações, tendões, ligamentos. Mais difusa e com localização imprecisa. Apresenta-se, no geral, como dolorimento, dor surda, dor profunda, cãibra Visceral = Dor referente a estimulação dos nociceptores viscerais. As vísceras parecem mais sensíveis à distensão da parede muscular, sem dano tecidual, inlamação. Há mecanorreceptores na mm lisa das vísceras CARACTERÍSTICAS Similares a dor somática profunda Difusa, difícil localização Tende a acentuar-se com a solicitação funcional do órgão afetado Pode está relacionada a tais fatores: Comprometimento da própria víscera (VERDADEIRA) Secundária ao comprometimento do peritônio ou pleura (NÃO É VISCERAL, É SOMÁTICA PROFUNDA) Irritação do diafragma o nervo frênico Dor referida DOR VISCERAL VERDADEIRA – Apesar de mal localizada, está próxima ao órgão que origina CAUSAS: Isquemia- Devido a formação dos metabolitos e produtos, como a bradicinina Estímulos químicos Espasmos de vísceras ocas- Por estimulação mecânica ou por causar diminuição do fluxo sanguíneo/ Nogeral, em forma de cólica Distensão excessiva de vísceras ocas Vísceras insensíveis- Parênquima do fígado e alvéolos pulmonares OBS: Cápsula hepática e ductos biliares continuam extremamente sensíveis. Os brônquios e pleura pulmonar também são sensíveis Rayssa Mirelle Santos Carvalho P5 – UNIT – Medicina 5 Localização - Deve‐se solicitar ao paciente que aponte com um dedo a área dolorida, que deve ser registrada de acordo com a nomenclatura das regiões da superfície corporal Caso o paciente refira dor em mais de um local, é importante que todos sejam devidamente registrados no mapa corporal, devendo ser estudados semiologicamente em separado, inclusive para saber se a sensação dolorosa é irradiada ou referida. Dores diferentes, sem relação entre si, podem indicar uma doença apenas (exemplo: dor em múltiplas articulações, como nas afecções reumáticas), processos patológicos independentes ou dor psicogênica. Também é relevante a avaliação da sensibilidade na área de distribuição da dor e adjacências. Intensidade - escalas de dor Irradiação - A dor pode ser localizada, irradiada (segue o trajeto de uma raiz nervosa ou nervo conhecido) ou referida. A dor irradiada pode surgir em decorrência do comprometimento de praticamente qualquer raiz nervosa, podendo ser o território de irradiação predito pelo exame do mapa dermatomérico. Exemplos de dor referida: Apêndice: dor na região epigástrica Vesícula, fígado: dor na escápula e no ombro Ureter: dor na virilha e genitália externa Coração: dor na face medial do braço. Qualidade ou caráter - Dor evocada é aquela que ocorre apenas mediante algum tipo de provocação. São exemplos a alodínia e a hiperpatia, presentes na dor neuropática, e a hiperalgesia primária e secundária, presentes na dor nociceptiva. Alodínia é uma sensação desagradável, dolorosa, provocada pela estimulação tátil, sobretudo se repetitiva, de uma área com limiar aumentado de excitabilidade (região parcialmente desaferentada, hipoestésica). Muitas vezes, os pacientes trazem o seguinte relato sobre esta sensação: “O mero contato da roupa ou do lençol é extremamente doloroso.” Hiperpatia é uma sensação desagradável, mais dolorosa que a comum, provocada pela estimulação nóxica, sobretudo a repetitiva, de uma área com limiar de excitabilidade aumentado (região parcialmente desaferentada, hipoestésica). Hiperalgesia é a resposta exagerada aos estímulos aplicados em uma região que está com reduzido limiar de excitabilidade, que pode se manifestar sob a forma de dor a estímulos inócuos ou de dor intensa a estímulos leves ou moderadamente nóxicos. Dois tipos de hiperalgesia têm sido descritos: primária, que ocorre em uma área lesionada e se deve à sensibilização local dos nociceptores, e secundária, que se dá no entorno da área lesada e parece ocorrer após a sensibilização dos neurônios do corno dorsal, que decorre da estimulação repetitiva e prolongada das fibras C. Dor constante é aquela que ocorre continuamente, podendo variar de intensidade, sem nunca desaparecer completamente. O indivíduo dorme e acorda com dor. Quando é neuropática, a dor constante é mais comumente descrita como em queimação ou dormência, formigamento (disestesia). Quando é nociceptiva, são utilizados diversos termos para qualificá‐la (ver seção Tipos de dor). A dor intermitente é aquela que ocorre episodicamente, sendo sua frequência e duração bastante variáveis. É em geral descrita como dor em choque, aguda, pontada, facada, fisgada. Deve ser diferenciada das exacerbações da dor constante. O caráter da dor ajuda a definir o processo patológico subjacente. Assim: dor latejante ou pulsátil ocorre na enxaqueca, abscesso e odontalgia; em choque, na neuralgia do trigêmeo, na lombociatalgia, na cervicobraquialgia e na dor neuropática (componente intermitente); em cólica ou em torcedura, na cólica nefrética, biliar, intestinal ou menstrual; em queimação, se visceral, na úlcera péptica e esofagite de refluxo e, se superficial, na dor neuropática (constante); constritiva ou em aperto, na angina do peito e infarto do miocárdio; em pontada, nos processos pleurais; dor surda, nas doenças de vísceras maciças; dor “doída” ou dolorimento. Duração - Inicialmente, determina‐se com a máxima precisão possível a data de início da dor. Quando ela écontínua, calcula‐se sua duração de acordo com o tempo transcorrido entre seu início e o momento da anamnese. Se é cíclica, interessa registrar a data e a duração de cada episódio doloroso. Se é intermitente e ocorre várias vezes ao dia, é suficiente que sejam registrados a data de seu início, a duração média dos episódios dolorosos, o número médio de crises por dia e de dias por mês em que se sente dor. Dependendo de sua duração, a dor pode ser classificada como aguda ou crônica. Aguda é aquela que dura menos de 1 mês (ou 3 meses, conforme outros autores), e desaparece dias ou semanas após a cura de uma doença ou lesão. Dor crônica é a que persiste por 1 mês além do necessário para a cura da doença ou lesão causal, durando, habitualmente, mais de 3 meses (1 mês ou 6 meses, segundo outros autores) Evolução - Trata‐se de uma característica semiológica de extrema relevância, que nos revela a maneira como a dor evoluiu, desde o seu início até o momento da anamnese Relação com funções orgânicas - Essa relação é avaliada de acordo com a localização da dor e os órgãos e estruturas situados na mesma área. Assim, se a dor for cervical, dorsal ou lombar, pesquisa‐se sua relação com os movimentos da coluna (flexão, extensão, rotação e inclinação); se for torácica, com a respiração, movimentos do tórax, tosse, espirro e esforços físicos; se tiver localização retroesternal, com a deglutição, posição e esforço físico; se for periumbilical ou epigástrica, com a ingestão de alimentos; se no hipocôndrio direito, com a ingestão de alimentos gordurosos; se no baixo ventre, com a micção, evacuação e menstruação; se articular ou muscular, com a movimentação daquela articulação ou músculo; se nos membros inferiores, com a deambulação, e assim por diante Fatores desencadeantes ou agravantes Fatores atenuantes Manifestações concomitantes CLASSIFICAÇÃO DA DOR Rayssa Mirelle Santos Carvalho P5 – UNIT – Medicina 6 Referida = Sensação dolorosa distante da origem real do estímulo. A sensação dolorosa superficial, a qual está distante da estrutura profunda que recebeu o estimulo. Isso explica a dor em vísceras ser geralmente referidas em áreas superficiais do corpo. MECANISMO – Ramos das fibras para dor fazem sinapse na medula espinal, nos mesmos neurônios que recém os sinais dolorosos da pele. São exemplos de dor referida: Dor na face medial do braço (dermátomo de T1) em pacientes com infarto agudo do miocárdio Epigástrica ou periumbilical (dermátomos de T6‐T10) na apendicite No ombro (dermátomo de C4) em indivíduos com doença diafragmática ou irritação do nervo frênico A irritação do diafragma ou do nervo frênico não é incomum nas doenças de órgãos torácicos e do andar superior do abdome. Quando ocorre, o paciente apresenta dor referida no ombro (dermátomo de C4) porque o nervo frênico, responsável pela inervação do diafragma, origina‐se predominantemente do quarto segmento medular cervical. Porém, as afecções da vesícula biliar (colecistite, colelitíase), que não têm qualquer relação com o diafragma, também podem cursar com dor referida no ombro. Neste caso, ela é explicada pela participação do nervo frênico na inervação nociceptiva da vesícula biliar. Quando uma dor é sentida em parte do corpo que fica distante do tecido causador da dor. Por exemplo, a dor em órgãos viscerais geralmente é referida à área na superfície do corpo. Importante para o diagnóstico; O mecanismo da dor referida ocorre porque ramos das fibras para a dor visceral fazem sinapse na medula espinhal, nos mesmos neurônios que recebem os sinais dolorosos da pele. Quando as fibras viscerais para a dor são estimulados, os sinais dolorosos das vísceras são conduzidos pelo menos por alguns dos mesmos neurônios que conduzem os sinais dolorosos da pele, e a pessoa tem a sensação de que as sensações se originam na pele propriamente dita; Irradiada = É sentida distante de sua origem, mas ocorre obrigatoriamente em estruturas inervadas pela raiz nervosa ou em um nervo A dor irradiada, também chamada de dor radicular, é produzida pelo estiramento, torção, compressão ou irritação de uma raiz espinhal, central ao forame intervertebral. Apesar de possuir muitas das características da dor referida, ela difere quanto à intensidade, aos fatores agravantes e atenuantes e ao tipo de disseminação. em um nervo Suas características são de uma dor aguda e muito intensa, que quase sempre se inicia em uma região central, próxima à coluna, e se dirige para uma parte da extremidade inferior. Seu melhor exemplo é a compressão da 4ª e da 5ª raízes lombares e 1ª raíz sacral por uma hérnia de disco intervertebral, produzindo a dor ciática. Ela se estende caudalmente através da parte posterior da coxa, ântero-lateral e posterior da perna até o pé.4,11 Parestesia ou perda da sensibilidade da pele e diminuição da sensibilidade de algumas regiões ao longo do nervo geralmente estão associadas. Se coexistir envolvimento das raízes anteriores, podem, ainda, ocorrer perda de reflexos, atrofia, diminuição da força muscular, fasciculações e edema de estase.4 Ações que causam estiramento do nervo (flexão do tronco sobre as pernas estendidas, elevação das pernas em extensão) ou aumento da pressão intra-espinhal (compressão da veia jugular, tosse, espirro) agravam a dor radicular. Existe, na literatura, muita confusão entre dor referida e irradiada,chegando alguns autores a usá-las, inclusive, como sinônimos. ESCALA VERBAL NUMÉRICA Dor fraca (intensidade igual ou menor que 3) Dor moderada (intensidade de 4 a 6) Dor intensa (intensidade de 7 a 9) Dor Insuportável (intensidade 10) ESCALA NUMÉRICA VISUAL 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ESCALA VISUAL ANALÓGICA Sem dor Max dor ESCALA DE FÁCIES ESCALA DE DESCRITORES VERBAIS Sem dor—Leve---Moderada---Intensa- - - Insuportável ESCALA COMPORTAMENTAL OBJETIVO 05: caracterizar as escalas mai s utilizadas na dor OBJETIVO 04: identificar as principais dores referidas, diferenciar de dor irradiada e correlacionar com origem da dor Rayssa Mirelle Santos Carvalho P5 – UNIT – Medicina 7 “DOR COMO O “5º SINAL VITAL” Pulso Pressão arterial Temperatura Freqüência respiratória ESCALAS MULTIDIMENSIONAIS Inventario de McGill: descritores são divididos em quatro grupos: sensorial discriminativo, afetivo motivacional, avaliativo cognitivo, e miscelânea. Breve Inventario de Dor: intensidade, interferência da dor na habilidade para caminhar, atividades diárias do paciente, no trabalho, atividades sociais, humor e sono. **COX-1 é uma enzima constitutiva expressa na maioria dos tecidos, inclusive nas plaquetas do sangue. Está envolvida na homeostase dos tecidos, e é responsável pela produção de prostaglandinas com função, por exemplo, em citoproteção gástrica, agregação plaquetária, etc **COX-2 é induzida nas células inflamatórias quando sofrem lesão ou infecção, ou quando são ativadas por citocinas inflamatórias. Desse modo, a COX-2 é sobretudo responsável pela produção dos mediadores prostanoides da inflamação. A maioria dos AINES inibe tanto a COX-1 como a COX-2 MECANISMO DE AÇÃO DA DIPIRONA (Analgésico não opioide) A despeito de inúmeros estudos comportamentais, neuroquímicos e eletrofisiológicos, o mecanismo de ação analgésico da dipirona ainda não está definitivamente elucidado por ocorrer a nível do sistema nervoso periférico e central, como também em diferentes níveis de processamento da informação dolorosa. A sua analgesia e efeito antiinflamatório difereda ação do corticosteróide (bloqueio da FLA2 ) e dos AINES (bloqueio das COX 1-2). A analgesia da dipirona depende de efeito periférico (PGs e NO) e central por seu sinergismo peptidérgico (k), serotoninérgico (5HT1) e antagonismo glutaminérgico (NMDA). 1. Efeito Antinociceptivo Periférico • Analgesia - A dipirona controla a hiperalgesia decorrente da lesão tecidual, por ativação dos canais de K+ sensíveis ao ATP e por inibição da ativação da adenilciclase por substâncias hiperalgésicas como por bloqueio direto do influxo de cálcio no nociceptor; também contribui a interferência de uma via arginina-óxido nítrico/GMPc/proteinoquinaseG/ canais de K+ ATP sensíveis ao ATP (bloqueio da enzima NO-sintase); • Antiinflamatório: (altas concentrações) - bloqueio das COX 1-2 (doses elevadas) reduz síntese de PGs e da NO- sintase interfere na produção de citocinas proinflamatórias (IL,FNT); redução de radicais superóxidos. 2. Efeito Antinociceptivo Central • Antipirético - propriedade antipirética decorre da capacidade de inibição da COX3 na síntese de prostaglandina E no sistema nervoso central (SNC), notadamente no hipotálamo. Notadamente pelos seus dois metabólitos: 4-metilamino-antipirina (4-MAA) e 4- aminoantipirina (4-AA) Campos et al.8 em 1999, • Ação analgésica também é exercida pelos dois metabólitos ativos 4-MAA e 4- AA que são capazes de inibir as COX 1,2 e 3 e atuar em vários níveis sinergicamente com o sistema petidérgico (endorfina e encefalinas) e serotonina. Estudos atribuem à dipirona ação sobre áreas talâmicas, sobre o núcleo magno da rafe (NMR) bulbo, sobre a substância periaquedutal cinzenta e de maneira relevante no corno dorsal espinhal. Reporta a importância da ativação de circuitos opioidérgicos, pois esta ativação é reversível pela naloxona. Também é relevante a atuação anti-álgica no sistema descendente inibitório bulboespinhal noradrenérgico e serotoninérgico. Atua Via arginina/ NO/ GMPc/proteína cinase G/canais de K+ ATP sensíveis ao ATP e proporciona Inibição dos receptores glutaminergicos metabotrópicos Siebel,Beirith,Calixto • Inibição da COX3 central proporciona analgesia semelhante ao paracetamol. Além disso, interferência a nível de substância P, neurocinina1 e na via da PKC parecem também contribuir para o efeito antinociceptivo da dipirona OBJETIVO 06: Descrever o mecanismo de ação farmacológica do n- butilescopolamina, dos analgésicos não opioides e aines Rayssa Mirelle Santos Carvalho P5 – UNIT – Medicina 8 N-BUTILESCOPOLAMINA MECANISMO DE AÇÃO Age bloqueando os receptores muscarínicos da acetilcolina (antagonista muscarínico) da musculatura lisa, impedindo a sua contração, diminuindo dor e desconforto gástrico. Por possuir efeito semelhante à atropina (beladona), apresenta efeitos antidismenorréico, antiarrítmico (parenteral), antiemético e antivertiginoso. Se diferencia da atropina por deprimir o SNC mesmo em doses terapêuticas, sem, contudo, estimular os centros medulares, não interferindo na frequência respiratória e pressão arterial. O efeito sobre os músculos ciliares do cristalino, esfíncter do olho, glândulas salivares, bronquiais e sudoríparas é mais intenso em relação à atropina. ANALGÉSICOS NÃO OPIOIDES MECANISMO DE AÇÃO Inibem a COX- 1 e COX-2- Evitando a sensibilização dos receptores periféricos da dor produzindo antialgesia Também possuem ação nociceptiva central, pois há COX na medula espinhal, as quais têm sido implicadas em sensibilização central - Com mudança de limiar de excitabilidade de neurônios do corno dorsal da medula espinhal PARACETAMOL- Inibe centralmente COX-2 e COX-3 (Variante da COX-1) e ativando outras vias e receptores envolvidos na produção de dor DIPIRON E FENAZONAS- Inibem fracamente a COX- 1 e 2em tecidos periféricos. Atua nas COX cerebrais. Inibem COX-3 em corno dorsal da medula Impedir a formação da prostaglandina justifica a melhor resposta clínica obtida com tratamento precoce / O tratamento da dor instalada é Mais difícil- Já foram desencadeados mediadores AINES MECANISMO DE AÇÃO A atividade anti-inflamatória dos AINEs é mediada principal- mente pela inibição da biossíntese de prostaglandinas. Vários AINEs apresentam possíveis mecanismos adicionais de ação, incluindo a inibição da quimiotaxia, a infrarregulação da produção de interleucina-1 (IL-1), a produção diminuída de radicais livres e superóxido e a interferência nos eventos intracelulares mediados pelo cálcio. O ácido acetilsalicílico acetila e bloqueia irreversivelmente a COX das plaquetas, ao passo que os AINEs não seletivos da COX são inibidores reversíveis. A seletividade para COX-1 versus COX-2 mostra-se variável e incompleta no caso dos AINEs mais antigos; todavia, foram sintetizados inibidores seletivos da COX-2. Esses inibid res não afetam a função plaquetária quando administrados em doses habituais. A eficácia dos fármacos seletivos para a COX-2 é igual à dos AINEs mais antigos, embora a segurança GI possa estar melhorada. Por outro lado, os inibidores seletivos da COX-2 aumentam a incidência de edema, hipertensão e, possivelmente, infarto do miocárdio. Os AINEs diminuem a sensibilidade dos vasos sanguíneos a ̀ bradicinina e a ̀histamina, afetam a produção de linfocinas pelos linfócitos T e revertem a vasodilatação da inflamação. Todos os AINEs mais recentes são, em graus variáveis, analgésicos, anti-inflamatórios e antipiréticos, e todos (à exceção dos agentes seletivos da COX-2 e dos salicilatos não acetilados) inibem a agregação plaquetária. Todos os AINEs são irritantes gástricos e também podem estar associados a úlceras e sangramento GI, embora, como grupo, os fármacos mais recentes tenham tendência a causar menos irritação GI do que o ácido acetilsalicílico. A nefrotoxicidade, que é relatada com todos os AINEs, deve-se, em parte, à interferência na autorregulação do fluxo sanguíneo renal, que é modulada pelas prostaglandinas. Além disso, pode ocorrer hepatotoxicidade com qualquer AINE. Ef. Anti-inflamatório = diminuição da prostaglandina E2 e da prostaciclina reduz a vasodilatação e consequentemente o edema. O acúmulo de células não possui ef. direto Ef. Analgésico = diminui prostaglandinas e dessa forma menor sensibilização das terminações nervosas nociceptivas aos mediadores inflamatórios, como a bradicinina e a 5-hidroxitriptamina. Ef. Anti-pirético = no SNC a interleucina 1libera prostaglandinas, que elevam o ajuste hipotalâmico da temperatura, causando febre. O AINE impede esse mecanismo DIFICULDADE E ATRASO NO DIAGNÓSTICO INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA RESISTÊNCIA DE MICROORGANISMOS- EX: No uso abusivo de antibióticos INTOXICAÇÃO: Analgésicos, anti-inflamatórios e antitérmicos são os maiores causadores de intoxicação por uso de medicamentos DEPENDÊNCIA OBJETIVO 07: Discutir a importância dos cuidados com a automedicação
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