CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS

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MATHEUS VIEIRA CABRAL FIGUEIREDO
	
	 CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS
 MATHEUS VIEIRA CABRAL FIGUEIREDO
Úlcera duodenal, infarto do miocárdio, fraturas ósseas, feridas traumáticas, incisões cirúrgicas, etc. Os eventos ocorrem na mesma ordem em cada processo de cicatrização. O conhecimento sobre cicatrização permite que o médico manipule as feridas para atingir resultados em menor período de tempo.
· INJÚRIA OU LESÃO TECIDUAL: 
 - Reparo de feridas: Esforço dos tecidos para restaurar a função e a estrutura normal pós trauma.
 - Regeneração: É a restauração perfeita da arquitetura do tecido pré existente (IDEAL). Encontrada no desenvolvimento embrionário, em organismos inferiores (salamandra) ou em determinados tecidos.
· TIPOS DE FECHAMENTO DE FERIDAS:
 - Primário: Ideal, juntar as bordas e fica quase imperceptível.
 - Secundário: Tecido de granulação, teve a lesão e não tratou. Ela vai reparar de alguma forma. É uma lesão tecidual maior, não toca as bordas (maior quantidade de tecido de cicatrização). É UMA FERIDA INFECTADA, se fechar o processo inflamatório não deixa cicatrizar.
 - Terciário (primária retardada): Retardada, era de2ª intensão, porém, após sinais de infecção visíveis desaparecerem sutura e se torna primeira intensão.
 
· FASES DA CICATRIZAÇÃO: 
 - Inflamatória: (resposta imediata ao trauma): Coagulaçao e inflamação
Hemostasia: Inicialmente ocorre a vasoconstricção e em seguida uma vasodilatação. Nas lesões dos vasos ocorre a exposição subendotelial dos colágenos IV e V que ativam as plaquetas (agregação plaquetária). 
As plaquetas liberam mediadores solúveis (fatores de crescimento PDGF, derivados de plaquetas, IGF-1 semelhante a insulina, EGF epidérmico, FGF- fibroblástico, TGF-beta- transformador), fibrinogênio e fibronectina, fatores de energia (ATP e ADP) e enzimas degradativas (hidrolase e protease).
Ativação da cascata de coagulação produzindo trombina e fibrina. Fibrina + vitronectina (grânulos alfa 1 plaquetários) + fibronectina. A formação do coágulo é: rico em fibrina, agregados plaquetários, células sanguíneas e material necrótico.
Na inflamação há o aumento da permeabilidade vascular mediado por serotonina e histamina. Migração dos leucócitos por diapedese e perda do plasma para o CEC. A tríade clássica da inflamação ou tríade de Virschow é ERITEMA + CALOR + EDEMA. A atividade dos neutrófilos capturam tecido necrótico, material estranho e bacterias (intracelular). Geram formação de radicais livres tóxico aos tecidos circunjacentes. Após isso eles aderem ao coágulo e deterioram-se e entram em apoptose. 
A atividade dos macrófagos é indispensável, sem eles não haveria cicatrização das feridas. São derivados do monócitos e dão continuidade ás atividades do neutrófilo. Promovem digestão de material necrótico em ambiente extracelular (ação proteolítica sobre a matriz extracelular MEC). Liberam proteinases que degradam a MEC e são cruciais para a remoção de material estranho. Sua atividade consiste em produzir a liberação de inúmeros fatores de crescimento e citocinas (moléculas peptídicas com ações semelhantes aos hormônios). (PDGF, TGF-BETA, EGF, FGF, VEGF, INTERLEUCINAS, TNF e INTERFERON que são citocinas). IL1 (pirogênio leucocitário) TNF + IL1 ativam a área pré-óptica do hipotálamo e causam a febre, que tem muito mais haver com a inflamação em si do que com o processo infeccioso. Tais citocinas exercem um papel importante de angiogênese, ativação e proliferação dos fibroblastos e produção e maturação do colágeno.
 - Proliferativa (regenerativa ou reparadora): Proliferação celular e remodelagem da matriz extracelular (MEC)
Os objetivos da fase proliferativa consistem em: formação do tecido de granulação (leito capilar + fibroblasto + macrófagos + colágeno + fibronectina + ácido hialurônico + bactérias). Que seria Angiogênese, Fibroplasia e Epitelização. 
OBS: Não há uma clara demarcaação cronológica entre as fases inflamatórias e proliferativas.
A angiogênese inicia-se normalmente 2 dias após a injúria, é regulada por VEGF e FGF2. Caplares intectos nas margens da lesão fazem crescer brotos endoteliais com curvatura do lúmen (novos capilares).
A fibroplasia tem os elementos mais importantes como: fibroblastos que é responsável pela produção de colágeno e PDGF e TGF-beta. O fibroblasto constrói e amplifica os componentes da matriz extracelular (MEC), proteínas fibrosas e a substância fundamental. A composição da matriz extracelular (MEC) são de proteínas fibrosas (colágeno e elastina) e sua substância fundamental é composta por glicosaminoglicanos que respondem pelo tugor tecidual e interação célula célula, proteoglocanos que tem a capacidade de resistir a compressão (efeito amortecedor). 
A epitelização tem início entre 12h a 224h pós injúria. Há migração de células por pseudópodes a partir das células intáctas das bordas da ferida em direção a área central e da profundidade para a superfície. Intensa ação mitogênica celulare pricipais fatores de crescimento EGF e KGF.
 - Maturacional (remodelação): 
Toda ferida evolui com contração (movimentação centrípeta), e os fatores que influenciam nessa contração é tempo, tipo de tecido e grau de frouxidão tecidual. O processo de contração se da através da interação complexa MEC x fibloblasto. Os elementos envolvidos na contração são: miofibroblastos (são fibroblastos diferenciados que tem a presença de filamentos de actina e miosina semelhantes á celulas da musculatura lisa), fatores de crescimento (TGFBETA1, IGF1 e PDGF) ELES NESSE CASO ATUAM CESSANDO A FORMAÇÃO DE NOVO COLÁGENO (UMA HORA TEM QUE PARAR).
A remodelagem inicia-se por volta dos 21 dias pós injúria e perdura por até 2 anos. Estabelece um equilíbrio entre a sítese e a degradação do colágeno. A cicatriz continua a maturar, substituindo finas fibras colágenas por fibras mais espessas. As MMPS, e a redução da quantidade de água na área da cicatriz, alteram a estrutura dos proteoglicanos. 
OBS: A cicatriz apresenta 70% da força tênsil quando comparada á pele normal.
· FATORES QUE INTERFEREM NEGATIVAMENTE NA CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS:
 - INFECÇÃO:
 - HIPÓXIA TECIDUAL:
 - ANEMIA SEVERA (HIPÓXIA?)
 - IDADE AVANÇADA (ALTERAÇÃO NO COLÁGENO)
 - D.M. , POIS OCORRE ESPESSAMENTO DA MEMBRANA PERIVASCULAR DO CAPILAR (HIPOPERFUSÃO TECIDUAL)
 - SÍNDROME DE EHLERS-DANLOS (MUTAÇÃO NO COLÁGENO TIPO III)
 - DEFICIÊNCIA VITAMÍNICA:
VITAMINA C – FALHA NA SÍNTESE DO COLÁGENO
VITAMINA A – IMPEDE A ATIVAÇÃO DOS MONÓCITOS
VITAMINA K – DIFICULDADE NA FORMAÇÃO DO COLÁGENO
· CICATRIZES HIPERTRÓFICAS E QUELÓIDES:
 - Deposição excessiva de colágeno.
 - QUELÓIDES: CRESCEM ALEM DA MARGEM DA FERIDA E RARAMENTE REGRIDE. É MAIS COMUM EM AFRO-AMERICANO, HISPÂNICOS E ASIÁTICOS. HÁ UMA PREDISPOSIÇÃO GENÉTICA E SÃO REFRATÁRIOS Á INTERVENÇÃO CLÍNICA E CIRÚRGICA.
 - HIPERTRÓFICAS: CICATRIZ ELEVADA QUE PERMANECE NO LIMITE DA FERIDA ORIGINAL, FREQUENTEMENTE REGRIDEM ESPONTANEAMENTE. PREVENÍVEL EM MUITOS CASOS: ORIENTAÇÃO DA INCISÃO.