DPOC: Definição, Fisiopatologia e Diagnóstico

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DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA
) (
Bianca Cardoso
 
7P
/
2021.1
)
Bianca Cardoso e Santos 
DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA
Síndrome caracterizada pela obstrução crônica das vias aéreas inferiores, de caráter irreversível, com destruição progressiva do parênquima pulmonar.
Comum em adultos mais velhos, sendo mais prevalente no sexo masculino. Sua mortalidade tem aumentado nos últimos anos devido ao maior envelhecimento populacional e maior prevalência do tabagismo.
FATORES DE RISCO
Tabagismo (o principal), genética (deficiência de alfa-1-antitripsina), desnutrição, prematuridade, poeira ocupacional, poluição intra e extradomiciliar...
Mesmo que o individuo não se exponha mais ao FR ambiental e utilize o melhor tratamento há a piora da função pulmonar com o tempo.
O tabagismo acelera o declínio da função pulmonar que diminui naturalmente a partir dos 30 anos. Quando o paciente reduz a metade do seu VEF1 (volume expiratório forçado no 1 minuto) ele se torna sintomático.
FISIOPATOLOGIA
A DPOC possui dois importantes componentes da doença:
1) Enfisema pulmonar: destruição do parênquima, destruição das paredes alveolares, diminuição da elasticidade.
2) Bronquite obstrutiva crônica: doença das pequenas vias aéreas, hipertrofia e hiperplasia das glândulas submucosas secretoras de muco (estado hipersecretor), espessamento das paredes dos brônquios.
Esses componentes levam a obstrução do fluxo aéreo (diminuição do lúmen, aumento da resistência, aumento progressivo da pressão intratorácica (a pressão tem q ficar negativa para o ar sair).
Com isso há um aprisionamento de ar, o pulmão fica hiperinsuflado (tórax em tonel), dessa forma há um aumento do trabalho da musculatura respiratória (uso de musculatura acessória).
Com a obstrução há um distúrbio na relação ventilação-perfusão (V/Q), os alvéolos passam a ser mal ventilados porem bem perfundidos, com isso há o comprometimento da eliminação do CO2 e uma diminuição da sensibilidade do centro respiratório, dessa forma causando uma acidose respiratória crônica.
*** Se usar dispositivo de alto fluxo no paciente com DPOC, haverá o aumento do O2 no sangue, que inibirá ainda maior o centro respiratório e levará a uma redução da FC (diminuição da ventilação alveolar), dessa forma o paciente que já é retentor crônico de CO2 passa a reter mais ainda, resultando em uma acidose respiratória aguda.
COR PULMONALE
O distúrbio respiratório (DPOC é a causa mais comum) causando disfunção cardíaca (VD) devido ao quadro de hipóxia crônica.
QUADRO CLÍNICO E EXAME FÍSICO
A principal queixa do paciente com DPOC é a dispnéia aos esforços. A evolução do quadro é insidiosa, progressiva e marcada por pioras desencadeadas por fatores desencadeantes (exacerbações). 
Outro sintoma é a tosse, acompanhada de expectoração. O muco resultante da hipertrofia das glândulas submucosas acumula-se nas vias aéreas principalmente durante a noite de sono. (O paciente com DPOC é tossidor crônico).
Exame físico: varia de acordo com o componente predominante da doença. A fase da expiração é proporcionalmente mais prolongada em relação a fase inspiratória.
Predomínio da bronquite obstrutiva: sibilos, roncos, crepitações, diminuição do murmúrio vesicular.
Predomínio enfisematoso: diminuição do murmúrio vesicular, sem ruídos adventícios, diminuição da elasticidade e expansibilidade, aumento do timpanismo à percussão.
Podemos observar dois fenótipos diferentes de pacientes com DPOC:
1) Sopradores róseos (Pink puffers): estereótipo enfisematoso, o paciente mostra-se pletórico (tom de pele avermelhado), pois a hipoxemia crônica causa um estímulo para a produção de eritropoetina, levando a um quadro de policitemia. Geralmente são pacientes magros, com dispnéia do tipo expiratória (“sopradores”), sem sinais de cor pulmonale.
2) Inchados azuis (blue bloaters): estereótipo do bronquítico grave. O paciente apresenta hipoxemia significativa, que manifesta-se como cianose. A hipoxemia leva ao cor pulmonale, consequentemente insuficiência ventricular direita e congestão sistêmica. São frequentemente obesos e apresentam síndrome da apneia do sono. 
*Baqueteamento digital não é sinal de DPOC.
DIAGNÓSTICO
HISTÓRIA CLÍNICA E ESPIROMETRIA.
As principais medidas a serem avaliadas pela espirometria são o VEF1(volume expiratório forçado no primeiro minuto) e a relação VEF1/CVF(capacidade vital forçada).
· Classificação da obstrução do fluxo aéreo:
Quanto maior o grau de comprometimento, mais grave e provavelmente mais sintomático é o paciente. (1- leve; 2 – moderada; 3- grave; 4-muito grave).
CRITÉRIO DIAGNÓSTICO: Relação VEF1/CVF <70%, sem alteração significativa após prova broncodilatadora
EXAMES INESPECÍFICOS
RAIO X: coração em gota (redução do diâmetro cardíaco), aumento dos espaços intercostais, retificação das hemicúpulas diafragmáticas, hiperinsuflação pulmonar, espessamento brônquico. Avalia complicações como pneumonia, tumores, e diagnósticos diferenciais.
OXIMETRIA DE PULSO: permite ratreio de hipóxia. Se <92% deve-se realizar gasometria.
GASOMETRIA ARTERIAL: detecta hipoxemia, que pode ser leve, moderada ou grave.
HEMOGRAMA: pode evidenciar eritrocitose.
CITOLOGIA DE ESCARRO: realizada em pacientes com exacerbações freqüentes, limitação intensa do fluxo aéreo ou que necessitam de ventilação mecânica.
ELETROCARDIOGRAMA: pode apresentar alterações do cor pulmonale (onda P pontiaguda maior que 2.5 mm; desvio do QRS para a direita; graus variados de bloqueio do rami direito; ralação R/S maior que 1 em V1), taquiarritmias (flutter, FA, extrassístoles...).
ESCALA DE DIPNEIA (mMRC)
Avalia apenas a dispnéia, reflete a condição física do paciente.
	Grau 0
	Dispnéia aos esforços extenuantes.
	Grau 1
	Dispnéia quando anda depressa no plano ou quando sobre uma leve inclinação (escada).
	Grau 2
	O paciente passa a caminhar mais lentamente que pessoas da mesma idade; tem necessidade de parar de andar devido a dispnéia mesmo ao andar no seu próprio ritmo.
	Grau 3
	Dispnéia após andar alguns minutos no nível plano, o paciente para por causa de dispnéia após andar 100m.
	Grau 4
	Dispnéia que impede o indivíduo de sair de casa ou que aparece em esforços mínimos (vestir a roupa).
ESCORE CAT
Fornece uma avaliação sintomática mais abrangente. É um questionário feio ao paciente, pontuação menor que 10 é indicativo de bom prognóstico.
CLASSIFICAÇÃO DO RISCO DE EXACERBAÇÃO
O maior risco para exacerbação futura é a história de exacerbações prévias.
A e C: poucos sintomas (mMRC 0 ou 1). B ou D: cansa mais.
Se 2 ou mais exacerbações ou 1 exacerbação grave com necessidade de internação: C ou D.
Grupo A: paciente baixo risco e pouco sintomático.
Grupo B: paciente baixo risco e muito sintomático.
Grupo C: paciente alto risco e pouco sintomático.
Grupo D: paciente alto risco e muito sintomático.
TRATAMENTO
O principal objetivo é prevenir e controlar sintomas, reduzir gravidade e número das exacerbações, melhorar tolerância aos exercícios, reduzindo mortalidade.
NÃO FARMACOLÓGICO: cessação do tabagismo, prática de atividade física, reabilitação pulmonar.
*Vacinar (influenza anual e pneumocócica reforço após 5 anos).
Oxigenoterapia: quando na gasometria o paciente apresenta satO2 <88% ou PcO2 < 55 mmHg (oxigênio domiciliar de longa data); quando PaO2 entre 56-56 mmHg com evidências de cor pulmonale e/ou policitemia.
FARMACOLÓGICO DE MANUTENÇÃO:
GRUPO A: broncodilatador de curta duração (B2agonista: salbutamol, fenoterol, terbutalina), sempre reavaliando o paciente, se não melhorar dispnéia pode colocar outro broncodilatador.
GRUPO B: broncodilatador de longa duração. Pode ser um LABA (beta-agonista de longa duração: salmeterol, formoterol) ou LAMA (antimuscarínico de longa duração: brometo de tiotrópio). Se o paciente não melhorar, combinar as duas drogas.
GRUPO C: LAMA, reduz exacerbação. Se não der certo associar LABA e LAMA ou LABA + corticóide inalatório caso haja história de atopia.
GRUPO D: LABA + LAMA. Se não melhora Associa corticóide inalatório. Se continua exacerbado, associar macrolídeo (azitromicina) ou Roflumilaste.
CIRÚRGICO:transplante pulmonar ou pneumoplastia.
EXACERBAÇÕES
É definida como a piora aguda dos sintomas respiratórios (dispnéia, tosse e/ou expectoração). 
FR: infecções respiratórias bacterianas e/ou virais (principal fator desencadeante), exposição a altos níveis de poluição ambiental, hiper-reatividade brônquica, mudanças climáticas, má adesão ao tratamento...
Seu diagnóstico é essencialmente clínico.
A radiografia de tórax pode ser solicitada para fazer diagnóstico diferencial com pneumonia, derrame pleural. Se não houver opacidades ou alterações parenquimatosas são características de DPOC.
INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO
Pacientes com falência respiratória
Falência do tratamento inicial extra-hospitalar
Comorbidades de alto risco (IC, arritmias, DM, insuficiência renal/hepática)
Impossibilidade de realizar corretamente o tratamento ambulatorial devido a baixa condição socioeconômica
Paciente com cor pulmonale
Piora da hipoxemia
TRATAMENTO
NÃO FARMACOLÓGICO: oxigenioterapia (alvo 88 - 92%) e ventilação; cessar tabagismo; fisioterapia respiratória.
Indicações da ventilação mecânica: 
VNI (não invasiva): PaCO2 maior ou igual a 45 mmHg e pH menor ou igual a 7,5; esforço respiratório; hipoxemia persistente, FR > 25 IRPM. Métodos: CPAP, BiPAP.
VMI (mecânica invasiva, intubação orotraqueal): não melhoraram com a VNI; FR> 35 IRPM, hipoxemia grave, dispnéia grave,rebaixamento do nível de consciência, instabilidade hemodinâmica, acidose grave.
FARMACOLÓGICO: broncodilatador de curta duração + corticóide sistêmico por 5 dias.
Fazer antibioticoterapia com os pacientes que tiverem evidência de infecção bacteriana (escarro purulento, exacerbação grave, FR):