Pneumonia Adquirida na Comunidade

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PNEUMONIA
 ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
) (
Bianca Cardoso
 
7P
/
2021.1
)
DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA
Processo inflamatório agudo do parênquima pulmonar, que pode estar relacionado a vírus bactérias ou fungos.
≠ Pneumonite (inflamação de origem não infecciosa).
PAC: paciente não hospitalizado ou até 48h após a internação.
Alta prevalência, mortalidade importante, custo elevado pro sistema de saúde por internação. 
ETIOLOGIA
Mais comum: Streptococcus pneumoniae (pneumococo), Mycoplasma poneumoniae, Chlamydia pneumoniae, vírus, Legionella sp. Esses são considerados os agente atípicos.
Agentes típicos: demais (haemophilus influenzae, bacilos gram negativos...)
FATORES DE RISCO
→ Pacientes com risco de aspiração: dçs neurológicas, dentição precária, etilismo... Principalmente anaeróbios e gram – (Klebsiella pneumoniae). *O ATB deve estar associado a metronidazol/clindamicina.
→ Paciente tabagista e paciente com DPOC: principalmente Haemophylus influenzae e Moraxella catarrhalis.
→ Pacientes em uso crônico de corticóide.
→ Pacientes com doenças estruturais do pulmão (bronquiectasia; fibrose cística) e pacientes com uso recente de ATB: principalmente Pseudomonas aeuriginosa (não responde a qualquer betalactâmico) – cefalosporina de 4ª geração (CEFEPIME) ou carbapenêmicos (imipenem; meropenem) ou piperaciIina + tozobactam.
→ Pacientes expostos à ar condicionados: Legionella sp.
→ RN até 36h de vida: gram - do canal do parto.
FISIOPATOLOGIA
1) Colonização da orofaringe/nasofaringe. Aspiração de secreções, inalação de aerossóis, disseminação hematogênica, extensão direta (inflamação direta, contigüidade), reativação local (tuberculose diminui sistema imune → ativa a pneumonia).
2) O agente chega no ácino/alvéolo pulmonar e desencadeia resposta inflamatória (vasodilatação, aumenta permeabilidade vascular). O alvéolo se inunda de plasma. A ação dos macrófagos gera um infiltrado necroinflamatório local.
3) Resolução: reabsorção; o alvéolo volta ao normal.
QUADRO CLÍNICO E EXAME FÍSICO
Febre, tosse com expectoração purulenta, prostração, taquicardia, fadiga, dor torácica, taquidispneia.
O QC NÃO INDICA QUAL É O AGENTE!
Extremos de idade (sistema imunológico não maduro ou envelhecido) o quadro pode evoluir sem febre, altera nível de consciência, dor abdominal.
*Sinal de Faget (dissociação pulso – temperatura): PAC por Legionella.
Na inspeção: taquipneia, uso de musculatura acessória, tiragem intercostal.
Na palpação: FTV aumentado.
Na percussão: macicez ou submacicez.
Na auscuta: murmúrio vesicular diminuído, creptações, sopro tubério, broncofonia (33), egofonia (iii=ê)
DIAGNÓSTICO
Quadro clínico compatível e alteração radiológica (hipotransparência). 
Quando o clinico esta seguro do diagnostico, a realização da radiografia de tórax não é necessária para dar início ao tratamento.
EXAME FÍSICO NORMAL NÃO EXCLUI PNEUMONIA, principalmente em idosos e crianças.
RADIOGRAFIA: se não tiver alterações, mas tiver clínica, deve-se tratar. Contribui para o diagnóstico, avaliação da extensão das lesões, complicações e diagnóstico diferencial. Deve ser realizada em todos os pacientes admitidos no hospital.
Anatomia pulmonar:
ULTRASSONOGRAFIA DE TÓRAX: é utilizada à beira do leito no serviço de emergência médica, detecta complicações como o derrame pleural.
TOMOGRAFIA DE TÓRAX SEM CONTRASTE: solicitada para casos duvidosos, é o método mais sensível porém mais caro e com alta exposição à radiação.
Exames complementares: a investigação etiológica não é necessária nos casos de PAC não grave em tratamento ambulatorial. É feita apenas em pacientes graves ou que não tiveram resposta com a terapia empírica inicial e também nos pacientes na UTI. (cultura de escarro, teste para detecção de antígenos urinários, hemocultura, testes sorológicos...).
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
<2, tratar ambulatorialmente, baixa mortalidade.
2-3: internar na enfermaria.
4 ou +: internar na UTI, mortalidade alta.
TRATAMENTO
Ambulatorial: é feito de forma empírica, levando em consideração o patógeno mais provável, os fatores de risco individuais, a presença de doenças associadas, alergias, custo.
Paciente previamente hígido, sem uso recente de antibióticos, sem FR de resistência ou alergia a essa droga: monoterapia com BETALACTÂMICO ou MACROLÍDEO. (Amoxicilina ou amoxicilina + clavulanato por 7 dias; ou azitromicina ou claritromicina de 3 a 5 dias).
*Pmeumococo: Betalactâmico + macrolídeo. 
→ Hospitalar: deve-se avaliar a gravidade pelo critério de Ewing. 
*1 maior ou 2 menores: grave (CTI). 
*FIO2: fração inspirada de O2. 
- não grave (enfermaria): BETALACTAMICO + MACROLÍDEO ou FLUOROQUINOLONA RESPIRATLORIA ISOLADA.
 (ceftriaxona ou cefotaxima – cefalosporina de 3 geração + azitromicina) OU (Levofloxacino em monoterapia).
- grave (TRI): BETALACTÂMICO + QUINOLONA ou macrolídeo.
(cefalosporina de 3 geração – ceftriaxona) + (azitromicina) ou (ceftriaxone+ quinolona respiratótia).
*Macrolídeo: trata atípicos. Quinolona: trata típicos e atípicos.
PREVENÇÃO
Vacinação: influenza e pneumococo.
PNEUMONIA NA CRIANÇA
Uma das principais causas de morte de crianças no mundo.
Redução da incidência devido a vacinação (pneumocócica).
As principais etiologias nas crianças são os vírus: vírus sincicial respiratório, influenza, parainfluenza 1 e 3, adenovírus, rinovírus.
RN (até 28 dias): bactérias Streptococcus grupo B, Escherichia coli, Staphilococcus aureus, Entero bactérias gram negativas.
Lactentes, pré escolares e escolares: Straptpococcus pneumoniae, Haemophilus influenzade b, Staphylococcus aureus.
FATORES DE RISCO
Idade menor que 5 anos; desnutrição; imunodeficiência; desmame precoce; baixo peso ao nascer; cobertura vacinal insuficiente; tabagismo domiciliar, poluição, asma, fibrose cística, bronquiectasias, baixo nível socioeconômico.
PNEUMONIA FEBRIL DO LACTENTE
Causada por vírus respiratórios ou Chlamydia trachomatis. 
Criança com menos de 4 meses de vida que nasceu de parto normal, com mãe com historia de corrimento vaginal, criança afebril, porém com história de conjuntivite neonatal e tosse persistente.
Pródromo: coriza nasal, tosse, febre que persiste por mais de 72h, prostração, dispnéia, taquipneia. 
QUADRO CLÍNICO
Febre, dispnéia, tosse e alteração do estado geral.
Os sinais e sintomas não definem o agente etiológico, mas podem sugerir.
PNEUMONIA BACTERIANA TÍPICA: acontece em qualquer idade, tem inicio abrupto de febre, toxemia, dor torácica. IVAS prévia.
PNEUMONIA BACTERIANA POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS: ocorre em qualquer idade, com inicio abrupto e tem lesões de pele como porta de entrada.
PNEUMONIA BACTERIANA ATÍPICA: ocorre em pacientes menores de 5 anos, tem início abrupto, manifestações extrapulmonares (febre, mal estar, mialgia) e tosse não produtiva de caráter progressivo.
PNEUMONIA VIRAL: ocorre em menores de 5 anos, tem inicio insidioso, sintomas gripais, com preservação do estado geral, febre baixa, tosse seca.
PNEUMONIA AFEBRIL DO LACTENTE: instalação gradual.
DIAGNÓSTICO
É clínico!
Anamnese: tosse (geralmente produtiva), febre (geralmente alta e de difícil controle); gemência; dor torácica ou abdominal; dispnéia; náuseas; vômitos.
Importante pesquisar as condições socioeconômicas, antecedentes neonatais, HF de doenças pulmonares e alérgicas, esquema vacinal.
Exame físico: inspeção (abaulamentos, deformidades, ritmo respiratório, simetria), palpação ( expansibilidade, FTV aumentado), percussão (macicez), ausculta (sobro tubário, crepitações).
RAIO X: pode ser feito, porém não é necessário para o diagnóstico. Ajuda a confirmar diagnóstico, complicações e diagnósticos diferenciais e extensão. É a referencia padrão diagnóstica mais simples e acessível.
Os achados têm pobre correlação com a etiologia. (padrão lobar – S. pneumoniae; padrão broncopulmonar – S. pyogenes, S. aureus; padrão intersticial – virais).
ULTRASSONOGRAFIA DE TÓRAX: usada para diagnóstico de complicações como o derrame pleural; seu uso é mais comum à beira do leito.
TOMOGRAFIA pode ser feita em casos de dúvida na interpretação radiológica.
TESTES LABORATORIAIS: hemocultura,swab de nasofaringe, PCR... Depende do quadro clínico, idade da criança e necessidade de internação. Tem pouca utilidade na investigação de rotina.
CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO
RN; bebês menores de 3 a 6 meses com suspeita de PAC bacteriana ou com saturação < 90’ crianças de qualquer idade que a família não tenha condições de fornecer os cuidados necessários conforme o regime terapêutico; hipoxemia (satO2 <90%), desidratação ou incapacidade de manter hidratação VO; desconforto respiratório moderado a grave; FR> 70 em bebês, >50 em crianças mais velhas, apneia; aparência tóxica;; complicações (derrame pleural, abscesso); falha de terapia ambulatorial.
TRATAMENTO
Não existe um antibiótico que seja melhor que outro, a escolha é feita de acordo com a etiologia mais provável, susceptibilidade antimicrobiana, tolerabilidade, segurança, custo, idade do paciente.
AMBULATORIAL: 
· Crianças saudáveis e devidamente imunizadas abaixo de 5 anos:
AMOXICILINA em alta dose (90-100 MG/KG/DIA) dividida em 2 a 3 doses por até 10 dias. 
Ela é eficaz a maioria dos patógenos bacterianos para PAC nessa faixa etária, é bem tolerada e barata.
Se hipersensibilidade à penicilina, uma alternativa é uma cefalosporina de 2 ou 3 geração.
· Crianças maiores ou igual a 5 anos:
Suspeita de pneumonia bacteriana: AMOXICILINA (típica), MACROLÍDEO (atípica), exemplo azitromicina 10 mg/kg/dia VO, seguida de 4 dias de 5mg/kg/dia; ou claritromicina 15mg/kg/dia VO em 2 doses por 7 a 10 dias.
A resposta do paciente ao tratamento dentro das primeiras 48-72 horas ajuda a determinar se mais avaliações ou mudança na terapia são necessárias.
Tratamento de suporte: manejo da febre e dor, manutenção da hidratação adequada, orientação sobre sinais de piora.
A maioria das crianças saudáveis que desenvolvem PAC se recuperam sem nenhuma seqüela a longo prazo.
PNEUMONIA POR CHLAMYDIA PNEUMONIAE: Macrolídeos (empírico). Se houver confirmação etiológica: AZITROMICINA.
HOSPITALAR:
O tratamento inicial em crianças hospitalizadas com pneumonia é empírico.
Crianças não graves e adequadamente imunizadas: AMPICILINA OU PENICILINA G.
Menores de 12 meses, crianças graves ou não imunizadas: CEFALOSPORINA DE 3 GERAÇÃO ( ceftriaxona).