Desenvolvimento Neuropsicomotor Infantil

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Pediatria P3
DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR
DESENVOLVIMENTO INFANTIL
Processo multidimensional e integral que se inicia desde a vida intrauterina e envolve vários
aspectos, como o crescimento físico, a maturação neurológica e a construção de
habilidades relacionadas ao comportamento nas esferas cognitiva, social e afetiva da
criança.
Envolve o aumento da capacidade do indivíduo em realizar funções cada vez mais
complexas e sofre influência de vários fatores, merecendo atenção especial de profissionais
da saúde e da educação
Indicadores de risco que possam aumentar a probabilidade de transtornos no
desenvolvimento da criança:
● prematuridade,
● asfixia perinatal,
● hemorragia periventricular,
● displasia broncopulmonar,
● distúrbios bioquímicos do sangue (hipoglicemia, policitemia e hiperbilerrubinemia)
● malformações congênitas, infecções congênitas ou perinatais (Zika, Toxoplasmose,
Sífilis, Rubéola, Herpes, HIV, Citomagalovírus)
● restrição ao crescimento uterino e mães usuárias de drogas
Fatores que Interferem no desenvolvimento da criança:
● Maturação do Sistema Nervoso Central
● Biológicos
● Relacionais
● Afetivos
● Ambientais
● Contextuais
O Acompanhamento do Desenvolvimento infantil nos primeiros anos de vida é fundamental
para promoção à saúde, prevenção a agravos e identificação de atrasos no
desenvolvimento neuropsicomotor → Diagnóstico Precoce E Tratamento e Reabilitação
Qualquer programa de estimulação do desenvolvimento da criança deve ter seu início no
período que englobe desde a concepção até os 3 anos de idade. Esta é a fase em que o
cérebro se desenvolve mais rapidamente, constituindo uma janela de oportundades para o
estabelecimento das funções que repercutirão em uma boa saúde e produtividade no future
(UICEF -2015)
16% das crianças têm alteração no desenvolvimento: Impactos na aprendizagem e na
autonomia
● Subdiagnóstico
● Sinais de alerta
● Avaliação em toda consulta de puericultura
● Exames complementares: há necessidade?
● Equipe multidisciplinar
● Envolvimento dos pais
O QUE É DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR?
Definido como o aumento das funções do corpo, da capacidade de realizar tarefas cada vez
mais complexas e especializadas.
É um processo qualitativo, avaliado por escalas de desenvolvimento motor, adaptativo,
social e linguagem
O desenvolvimento do SNC não termina no parto
Sentido crânio-caudal, proximal-distal.
Motora (motor grosseiro): sequência de eventos da movimentação, inicia com reflexos
primitivos e evolui para respostas motoras coordenadas e voluntárias sustentar a cabeça,
tronco, sentar-se, rolar, engatinhar, andar, pular
MOTOR GROSSEIRO:
1 MÊS: POSTURA ASSIMÉTRICA
2 MESES: LEVANTA A CABEÇA
4 MESES: MÃOS NA LINHA MÉDIA, CABEÇA FIRME, SENTA COM APOIO
6 MESES: ROLA NO LEITO
9 MESES: SENTA-SE SEM APOIO COM TRONCO ERETO
10 MESES: ENGATINHA, FICA EM PÉ COM APOIO
12 MESES: ANDA COM APOIO
15 MESES: ANDA SEM APOIO
24 MESES: CORRE, ESCALA ESCADAS
3 ANOS: PARA SOBRE UM PÉ
Motora Fina: habilidades cada vez mais precisas com as mãos e dedos.
PEGA PALMAR- 4 MESES
PEGA RADIAL- 7 MESES
PEGA EM PINÇA- 12 MESES
Linguagem (comunicação):
avalia sons emitidos, desde vocalização simples até frases completas. A compreensão do
que nos diz , também é avaliada
1 MÊS: SONS GUTURAIS
2 MESES: SORRISO SOCIAL
3 MESES:VOCALIZAÇÃO ( ‘’AAAAH, OOOOH’’ )
4 MESES: RI ALTO
7 MESES: LALAÇÃO ( ‘’ mmmmm ‘’ )
10 MESES: ‘’ MAMA, DADA ‘’
12 MESES: DIZ UMA OU DUAS PALAVRAS
18 MESES: FALA 6 PALAVRAS, DÁ NOME AOS DESENHOS
2 ANOS: FORMA FRASES SIMPLES
3 ANOS: RESPONDE A PERGUNTAS SIMPLES
4 ANOS: CONTA HISTÓRIAS
5 ANOS: POR QUÊ?
Pessoal-social (cognitivo):
são as reações da criança diante de outras pessoas (depende do temperamento da criança
e influências do ambiente).
PESSOAL-SOCIAL:
1 MÊS: OLHA A FACE DAS PESSOAS
2 MESES: PRESTA ATENÇÃO EM VOZES
3 MESES: OUVE MÚSICA
4 MESES: ABRE A BOCA PARA RECEBER COMIDA, BRINCA COM AS MÃOS
7 MESES: BRINCA COM BRINQUEDOS
10 MESES: DÁ TCHAU, RESPONDE AO SOM DO NOME
1 ANO: AJUSTA A POSTURA QUANDO É VESTIDO
15 MESES: APONTA O QUE DESEJA
18 MESES: PEDE AJUDA QUANDO ESTÁ COM PROBLEMAS
2 ANOS: BRINCA COM OUTRAS CRIANÇAS, RETIRA UMA VESTIMENTA
3 ANOS: CALÇA OS SAPATOS,
4 ANOS: DÁ RECADOS
5 ANOS: VESTE-SE SEM AUXÍLIO
Adaptativa:
reação frente a estímulos. Avalia a capacidade motora, sensorial, cognitiva e coordenação.
(Ganho de funções e habilidades em 5 áreas)
ADAPTATIVA:
4 MESES: SEGUE COM O OLHAR 180°, VÊ A BOLA, MAS NÃO SE MOVIMENTA PARA
PEGAR
6 MESES: INCLINA PARA PEGAR OBJETOS
9 MESES: TRANSFERE DE UMA MÃO PARA OUTRA
10 MESES: SEGURA 2 CUBOS, DESCOBRE OS BRINQUEDOS ESCONDIDOS
12 MESES: COLOCA OS CUBOS DENTRO DE UMA VASILHA
18 MESES: LIMITA UMA LINHA COM LÁPIS, FAZ TORRE DE 4 CUBUS.
2 ANOS: LIMITA UMA LINHA CIRCULAR
3 ANOS: LIMITA UMA CRUZ
4 ANOS: LIMITA UMA FIGURA HUMANA
Reflexos Primitvos
Os reflexos primitivos são respostas automáticas e estereotipadas a um determinado
estímulo externo. Estão presentes ao nascimento mas devem ser inibidos ao longo dos
primeiros meses, quando surgem os reflexos posturais. Sua presença mostra integridade do
sistema nervoso central; entretanto, sua persistência mostra disfunção neurológica
REFLEXO DE MORO “Reflexo do Abraço” → Desaparece por complete aos 6meses de
vida
REFLEXO DA MARCHA Esse reflexo apresenta faixa de normalidade do nascimento até o
2 meses de vida
REFLEXO DE PREENSÃO PALMAR Desaparece aos 4meses.
PREENSÃO PLANTAR Desaparece aos 15 meses.
REFLEXO DE SUCÇÃO Desaparece aos 4 meses.
REFLEXO CUTANEOPLANTAR Desaparece aos 4 meses.
REFLEXO TÔNICO-CERVICAL ASSIMÉTRICO (RTCA)
ASSIMÉTRICO- também conhecido como reflexo do esgrimista ou reação de
Magnus-Kleijn, é desencadeado pela rotação de 90 graus da cabeça, que deve ser mantida
desta forma por 15 segundos, consiste na extensão dos membros superiores para o lado
em que a cabeça é girada e flexão dos membros superiores do lado occipital.
Desaparece ao 4 meses
Desenvolvimento Cognitivo e Emocional da Criança
Semiologia do Aparelho Locomotor 12/05
Anatomia e Fisiologia.
Tecidos interagindo para garantir a movimentação das articulações.
Ossos.
Metabolismo intenso na infância.
Remodelamento contínuo.
Osteócitos, Osteoblastos, Osteoclastos e Matriz Extracelular.
Sustentação, Hematopoiese, Reserva Iônica, Sistema Tampão.
Tendões e Ênteses.
Tendões : estruturas colágenas, altamente resistentes, que ligam ossos e músculos.
“Tendinite"
Ênteses : pontos de inserção dos tendões nos ossos. "Entesite"
Ligamentos.
Ricos em elastina.
Ligam um osso a outro. → são muito resistentes
Quando tem rompimento precisa operar
Articulações imóveis.
Fibrosas : absorção do impacto.
Ex: suturas do crânio. → nao tem funçao de mobilidade e sim de absorção de impacto
Cartilaginosas : sincondroses e sínfises.
Ex: articulações intervertebrais e esternocondrais (ligam o esterno na costela)
Articulações Sinoviais.
Complexas e com grande amplitude de movimento. OMBROS, COTOVELOS, JOELHOS,
PUNHOS, TORNOZELOS.
Membrana sinovial e cápsula fibrosa e dentro dela tem o líquido sinovial.
Líquido sinovial : lubrificação e nutrição das cartilagens. →
As articulações são isoladas, não chega sangue, quem nutre é o liquido sinovial. Se tem um
infecção é difícil tratar pq nao chegar sangue ali.
Músculos.
Movimento dos ossos e articulações.
Contração : actina e miosina.
Controle : sistema nervoso central e periférico.
Hipertrofia (aumento do musculo), Hipotrofia (perda da massa muscular) e Atrofia.
A abordagem clínica das doenças que acometem o aparelho locomotor envolve
especialidades como ortopedia, reumatologia e oncologia.
ANAMNESE.
Idade - cada doença para sua faixa etaria
Sexo - doenças prevalentes em cada sexo
Etnia
HMA :
- duração da queixa (recente ou recorrente).
- modo de início (agudo ou progressivo).
- gravidade dos sintomas (limitação de atividades diárias).
Sinais e sintomas articulares:
● dor : intensidade, localização, irradiação, fatores associados, fatores de piora,
fatores de melhora, duração, recorrência.
● calor e rubor.
● edema.
● limitaçãode movimento / rigidez.
● fraqueza : distal (neuropatias) ou proximal (miopatias).
● fadiga.
Sinais e sintomas sistêmicos:
Doenças reumáticas e oncológicas não se limitam às articulações e apresentam
repercussões sistêmicas.
● FEBRE : periódica ? Alta ou baixa ? Vespertina ou noturna ?
● Pele : exantema, nódulos, úlceras, púrpura.
● Dor abdominal.
● Manifestações cardiovasculares : sopro, insuficiência cardíaca, hipertensão.
● Conjuntivite / Uveíte.
● Manifestações renais : proteinúria, hematúria, edema, lesão renal aguda.
● Manifestações neurológicas : psicose, convulsões, tremores.
Antecedentes:
Pessoais : amigdalite, colite, IST.
Familiar : caráter hereditário das doenças reumáticas.
Vacinas : excluir infecções e considerar reações vacinais.
Condições socioeconômicas.
Escolaridade.
EXAME FÍSICO.
Antropometria : baixa estatura, obesidade.
Mucosa oral : aftas, lesões na língua.
Olhos : conjuntivite, ceratite.
Linfonodos : adenomegalia.
● Marcha e postura.
● Desvios e deformidades ósseas e articulares.
● Força e tônus muscular.
● Articulações : sinais flogísticos e mobilidade.
● Estruturas periarticulares : tendões, ênteses, ligamentos, cistos sinoviais.
Desvios da Normalidade e Doenças Importantes.
Angulação dos Joelhos.
Genu varum fisiológico : primeiro ano de vida.
Genu valgum fisiológico : 3 anos de idade.
Até os 7 anos de idade os joelhos atingem a angulação definitiva.
Muitas variações da normalidade.
Genu Varum Patológico.
Varismo que persiste após os 2 anos de idade. (normal até os 18 meses)
Traumatismos, doença metabólica óssea, displasia ósseas, osteogênese imperfeita.
DOENÇA DE BLOUNT (Tíbia Vara) : crescimento assimétrico da tíbia por alterações na
placa epifisária. → a parte lateral cresce mais que a parte medial
Infantil - associada à obesidade e com instabilidade do joelho.
Adolescente - normalmente dolorosa. (geralmente genética)
Genu Valgum Patológico.
“Genu valgum não cavalga”.
Valgismo após os 7 anos de idade deve ser investigado.
Tumores ósseos e raquitismo.
Dificuldade de correr : atrito entre os joelhos.
Tratamento : fortalecimento muscular, fisioterapia, uso de órteses e cirurgia ortopédica em
casos graves.
Pé Plano / Pé Chato.
Não desenvolvimento do arco plantar no pé.
Até os 2 anos há grande quantidade de gordura periplantar.
Com o crescimento, o arco plantar forma-se espontaneamente.
Em uma parcela significativa das crianças não há a formação completa do arco, dando
aspecto plano ao pé.
Não costuma ter repercussões e a tendência atual é de conduta conservadora.
Necessidade de avaliação do ortopedista pediátrico.
Pé Torto Congênito.
Nome genérico usado para descrever diversas alterações em todas as estruturas
músculo-esqueléticas abaixo do joelho.
Mau alinhamento dos ossos e retração das partes moles.
Postural - fácil resolução (não é considerado patológico).
Neurológico - associado à meningomielocele.
Sindrômico - associado a outras anomalias congênitas.
Idiopático - mais comum e com boa resposta ao tratamento.
Tratamento : tornar o pé funcional e indolor.
Técnica não cirúrgica (método Ponseti) : manipulação e engessamento progressivo
buscando melhora através da elasticidade do tecido conjuntivo.
Fisioterapia, fortalecimento muscular e uso de órteses.
Tratamento cirúrgico quando há falha no seguimento clínico.
Displasia do Desenvolvimento do Quadril (DDQ).
Relação anormal entre o acetábulo e a cabeça do fêmur.
Espectro de apresentações clínicas : da luxação completa até discreta alteração com
resolução espontânea.
Fatores de risco : apresentação pélvica, oligoâmnio, pé torto congênito.
Diagnóstico :
- manobra de Ortolani.
- manobra de Barlow.
- sinal de Peter Bade (assimetria de pregas glúteas).
- ultrassonografia de quadril.
- radiografia de quadril (após 4 meses de idade).
Tratamento : suspensório de Plavik - promove a estabilização em 90 graus e promove
remodelamento.
Após os 6 meses de idade : redução cirúrgica com engessamento.
Após o início da deambulação : reposicionamento da cabeça do fêmur (cirurgia grande e
complexa).
Ultrassom de quadril pode ser feito de rotina em crianças com fatores de risco.
Artrites.
REUMATOLÓGICAS x INFECCIOSAS.
- Reumatológicas
Insidiosas e normalmente sem fator desencadeante (trauma). Acompanhadas de sinais
sistêmicos e / ou história familiar. Diagnóstico difícil, necessitando de investigação clínica e
laboratorial detalhadas.
- Febre reumática : histórico de infecção por EBHGA. “Lambe as articulações e morde o
coração”. Artrite é um critério maior da doença. → ataca as valvas do coração, principal
complicação é a cardiopatia. A artrite é um critério diagnóstico.
- Artrite idiopática juvenil (artrite reumatóide) : artrite crônica (> 6 semanas). Processo
auto-imune com variados graus de deformidades e comprometimento extra-articular.
Doença reumática mais frequente nas crianças. → artrite de pequenas articulacoes
- Lúpus Eritematoso Sistêmico : auto-imune (anticorpos anti-DNA), multissistêmica e
potencialmente grave. O acometimento articular é apenas uma das diversas apresentações
clínicas. → pode agredir qualquer célula do corpo
- Vasculites : espectro grande de doenças caracterizadas por inflamação e necrose de
vasos de qualquer calibre. Potencialmente grave e de difícil tratamento.
- Infecciosas
Potencialmente graves tanto em relação a evolução para sepse (alta mortalidade) quanto
em relação ao comprometimento do crescimento.
OSTEOMIELITE : acometimento ósseo. Pode se iniciar por via hematogênica ou por
contiguidade (trauma ou cirurgia).
- Aguda, subaguda ou crônica.
- Febre alta, dor intensa, queda de estado geral, toxemia / sepse.
- Diagnóstico : quadro clínico, exames laboratoriais e de imagem.
- Tratamento prolongado com antibioticoterapia de amplo espectro.
ARTRITE SÉPTICA / PIOARTRITE : via hematogênica, com início na membrana sinovial.
Pode evoluir para osteomielite.
- Potencialmente grave : mortalidade considerável.
- Diagnóstico : quadro clínico, exames laboratoriais e de imagem.
- Tratamento : limpeza cirúrgica e antibioticoterapia de amplo espectro.
Dor do Crescimento.
Termo consagrado pelo uso. Não há relação entre o processo de crescimento e a sensação
dolorosa.
Caráter benigno - ausência de sinais de alarme (massas, sinais flogísticos, perda de peso,
petéquias, sinais sistêmicos).
Diagnóstico de exclusão.
3 a 6 anos de idade, acometendo ambos os sexos mas mais comum em meninos.
Dor noturna, em membros inferiores, tipicamente em tornozelos, de intensidade e
frequência variáveis.
Exame físico e exames complementares normais.
Melhora com massagem, calor local ou analgésicos simples.
Sem complicações.
Neoplasias.
Tumores ósseos ou linfoproliferativos (leucemias e linfomas) podem causar dor em
membros.
Atenção para SINAIS DE ALARME :
- Dor unilateral.
- Massa óssea palpável.
- Dor que piora a palpação e não melhora com analgésicos comuns.
- Perda de peso.
- Adenomegalias.
- Petéquias ou equimoses.
- Alterações laboratoriais (hemograma e DHL).
Necessidade de avaliação cuidadosa com investigação aprofundada e seguimento com
especialistas.
Mielograma (punção intraossea) , radiografias, tomografias, exames bioquímicos.
Tumores ósseos são neoplasias graves e frequentemente se apresentam já em estágio
avançado.
- OSTEOSARCOMA : típico da fase de estirão da puberdade e de localização principal em
membros inferiores. DOR INTENSA com MASSA LOCAL é a apresentação clínica mais
típica.
- SARCOMA DE EWING : limitação de movimentos em crianças de 10 a 19 anos. 25% dos
pacientes já apresentam metástase no diagnóstico. → principal metástase no pulmão
Propedêutica do Sistema Linfático
Enquanto isso “no meio” plantão ...
15:00 h : Mãe traz filho de 5 anos de idade ao plantão de Pediatria de um hospital de Bauru
onde estagiários da Universidade Nove de Julho estão em atividade. A acadêmica Joana
“chama a ficha” e se apresenta à mãe que informa o motivo da consulta : “Eu estava
abraçando meu filho na semana passada e ao colocar a mão no pescoço dele, percebi a
presença de um caroço. Apesar dele dizerque não dói, queria que a doutora examine e me
oriente o que fazer”.
Desafio:
1) E se você fosse a(o) acadêmica (o) desse plantão, perguntaria mais alguma coisa
para a mãe ? Justifique.
Teve febre, ja teve outras vezes, sintomas associados
2) Durante o exame físico é importante descrever o “caroço” ? O que deve ser
descrito ?
consistencia, tamanho, mobilidade, calor, rubor, tumor, dor, perda de funçao → processo
inflamatorio
Definição
O sistema linfático é constituído pelo tecido linfoide (ou reticular), um tipo especial de tecido
conjuntivo rico em células reticulares e em células de defesa, como os linfócitos, os
plasmócitos e os macrófagos.
Composição: linfócitos circulantes, vasos linfáticos, linfonodos, baço, amígdalas, adenoides,
placas de Peyer e timo.
Os gânglios linfáticos ou linfonodos: são estruturas arredondadas ou ovaladas entre 0,1
mm a 2 cm, recobertos por fina cápsula transparente e tecido gorduroso, acompanhando os
vasos linfáticos.
Função
O tecido linfoide é o principal constituinte dos órgãos linfoides, os quais estão envolvidos na
produção dos linfócitos e na resposta imunológica.
Os gânglios estão situados pelo trajeto dos vasos linfáticos atuando como filtros da linfa,
eliminando resíduos celulares, partículas estranhas e microrganismos.
Anamnese
O que perguntar :
Qual o motivo da procura pelo atendimento ?
O paciente apresenta expectativas ou “suposto diagnóstico” ?
Já ocorreu problema semelhante antes?
Existe história familiar semelhante ?
Há relação do local da lesão com algum tipo de infecção anterior ?
Evolução: há quanto tempo ? crescimento lento ?
Ao levantar sinais e sintomas, SEMPRE questionar duração e localização !
Na tuberculose os linfonodos aumentados são os mediastinais e axilares
Exame físico linfático
É dividido em :
- Inspeção
- Palpação
Inspeção
O que temos que ter ?
Ambiente iluminado e tranquilo.
Paciente calmo.
Paciente preferencialmente deitado.
Observar aspectos da pele e presença de “tumorações.”
Seguir preferencialmente ordem crânio-caudal.
O que buscar no exame físico ?
Descrever os gânglios e outras alterações :
Forma : superfície lisa ou rugosa; arredondado ou ovalado.
Quantidade ( número de gânglios hiperplásicos encontrados).
Condições do local : presença de hiperemia ou sinais flogísticos ?
Localização (cadeia ganglionar afetada/ topografia).
Palpação
O que buscar no exame físico ?
Descrever os gânglios e outras alterações :
Forma : superfície lisa ou rugosa; arredondado ou ovalado.
Tamanho (cm ou mm)
Consistência: elástica ou endurecida ?
Sensibilidade: doloroso a palpação ?
Mobilidade : móvel ou fixo ?
==> LEMBRAR: MÃOS AQUECIDAS e TOQUE SUTIL (INDICADOR E MÉDIO).
Adenopatia
Adenopatia: indica alteração de tamanho (adenomegalia) ou de consistência do gânglio.
Adenite: indica presença de sinais inflamatórios locais.
Linfangite infecciosa: indica presença de infecção bacteriana (geralmente estreptocócica)
dos vasos linfáticos periféricos.
Principais etiologias:
Doenças infecciosas: Vírus (Epstein-Barr, CMV, Herpes vírus, rubéola e HIV) , bactérias
(S. aureus e estreptococos), fungos, Tuberculose e Toxoplasmose.
Doenças imunológicas: Lúpus, Artrite reumatóide, Sarcoidose.
Doenças onco-hematológicas: linfoma de Hodgkin e não Hodgkin, leucemia.
Principais etiologias: Doenças onco-hematológicas: primárias e metastáticas.
Primárias
Linfoma de Hodgkin: apresenta linfadenopatía cervical → pode ser unilateral e em alguns
casos apresenta desconforto respiratório.
Linfoma Não Hodgkin: apresenta linfadenopatia difusa de crescimento rápido →
geralmente bilateral e em alguns casos apresenta desconforto respiratório, vômitos e dor
abdominal.
Metastáticas
Leucemia mielóide ou linfocítica aguda : cursa com linfonodos occipitais palpáveis, além
de anemia, trombocitose, sangramento, hepatoesplenomegalia e prostração.
Rubéola da linfonodos occipitais palpáveis → inflamatório parecido com leucemia
Neuroblastoma: cursa com nódulos subcutâneos, massa abdominal, olhos fundos e
equimose periorbitária, obstrução nasal, síndrome de Horner (paralisia óculo-simpática) e
diarreia secretora.
Quais exames complementares podemos solicitar ?
RX
Tomografia
PAAF (punção aspirativa por agulha fina)
Biopsia ganglionar
Sorologias ( “TORCHS”) → toxoplasmose, outras doenças, rubeola, citomegalovirus, herpes
simples, sifilis
# Não esquecer: adenopatias profundas não são acessíveis ao exame físico!
Aplicabilidade 1 : Pneumonia ??
1) Do que se trata este Rx de Tórax ? Justifique.
Sinal do barco a vela → é o timo - patognomonico do timo - não é patologico, quanto menor
a criança maior o timo
os linfócitos sao produzidos na medula óssea → eles migram pro timo → no timo ocorre a
apresentaçao de antigenos para os linfocitos para que eles tenham receptor de superficie.
Depois disso a cel é liberada e vai pro corpo inteiro → vai pros ganglios e ficam esperando
Aplicabilidade 2
1) G.I.U., branco, 9 anos, retorna ao pronto socorro pediátrico trazido pela mãe com queixa
de febre (vários episódios),dor de garganta, “caroços” no pescoço e mal estar há 10 dias,
além de “vermelhidão na pele toda”. Nega outras queixas, relata que cartão vacinal esta em
dia e que há 4 dias recebeu dose injetável de Benzetacil, sem melhora do quadro.
Exame Físico:
Bom estado geral e nutricional, hidratado, afebril, adenomegalias palpáveis. FC: 88 BPM
FR: 16 IRPM Sat: 98% ar ambiente.
CP: presença de secreção acinzentada em amigdalas “em manto”; otoscopia sem
alterações; inúmeros gânglios palpáveis (1 a 2 cm diâmetro), móveis , em região cervical e
submandibular.
Torax : BNRNF 2T sem sopro e MV presente e sem ruídos adventícios.
Abdome: RHA presentes, flácido, indolor a palpação, sem visceromegalias
Pele: Presença de lesões micropapulares, hipercrômicas, não secretivas e com
escoriações.
Neurológico e extremidades: sem alterações
Baseado no caso acima, responda:
1) Estas “manchas na pele” são alergia ao medicamento (antibiótico injetável ) ? Justifique.
Não
2) Qual sua hipótese diagnóstica ? Justifique.
Mononucleose
Mononucleose infecciosa clássica
É quadro infeccioso de evolução benigna.
Apresenta baixa mortalidade e letalidade.
Agente etiológico: vírus Epstein-Baar .
Transmissão: contato íntimo (troca de saliva, ex.: beijo) e raramente transfusão de sangue.
Quadro clínico:
Febre e mal estar geral.
Linfadenopatia generalizada ( cervicais e submandibular ).
Faringoamigdalite com exsudato acinzentado e petéquias em palato.
Dor abdominal e hepatoesplenomegalia.
Exantema maculopapular e sinal de Hoagland ( edema bipalpebral).
Exames complementares:
HMG ( leucocitose com linfócitos atípicos e anemia).
TGO, TGP E Fosfatase alcalina : aumento discreto.
Sorologia: solicitar anticorpos anti-vírus Epstein-BAAR.
Cultura de saliva: isolamento do patógeno.
Tratamento:
Antitérmico, analgésico e corticóides.
Repouso no leito ( se possibilidade de rompimento do baço).
Aplicabilidade 3: Sobre uma questão antiga....
3) Analise as afirmativas abaixo e assinale a correta:
A) Em crianças saudáveis é possível encontrar gânglios linfáticos palpáveis na região
cervical anterior, inguinal e axilar .
B) A resposta linfóide na criança é mais exacerbada do que no adulto .
C) A hiperplasia reacional (aumento do gânglio em resposta a uma agressão, habitualmente
uma infeção) é a causa mais comum de adenomegalia na infância .
D) As doenças malignas são causa rara de adenomegalias na infância .
E) Todas as alternativas estão corretas.
Caso RN 19/05
Bossa serisanguinolenta → nao respeita sutura, é um edema - é mole
Hemorragia Galeal → vai mudando de cor pois tem sangue dentro
Cefalo hematoma → trauma entre periosteo e aponeurose → limitado a sutura → demora
mais tempo pra ser absorvido
Mancha mongolica → desaparece com 1/ 2 anos, geralmente é observada na região lombo
sacra - nao é doença, é só explicar pra família
Pode se ver hemangioma (onde fica, é plano? o tamanho) é necessario acompanhar se
esta crescendo ou como esta evoluindo. Existem situaçoes graves relacionadas com
hemangioma,entao precis aser acompanhado, se ele esta aumentando
Milium → é normal e nao se deve mexer
Lanugo → pelinhos
Vernix → cera de proteçao da pele do bebe
Eritema toxico → aparece e desaparece sozinho
Acne neonatal → espinhas que aparecem na face do bebe, só higienizar e nao mexer que
desaparece
Impetigo → infecção de pele causada por bacterias que esta relacionada com falta de
higiene de quem manuseia os RN, é necessario lavar as mãos antes de manipular o bebê.
Pontos de referência para medir o Perímetro cefálico: Protuberância occipital e glabela
* VER SLIDES
Casos Clínicos - Revisão e Aplicabilidade
Infecções de Vias Aéreas.
CASO 1
Pré-escolar de 4 anos, sexo masculino, apresenta quadro de febre baixa há dois dias,
associada a rinorréia hialina e tosse seca leve. Mantém bom estado geral e tem o apetite
preservado. A mãe refere que a criança segue ativa e não tem outras queixas relacionadas.
Qual a provável etiologia do quadro acima ? Que ítens da história clínica levam a
considerá-la ?
Viral, rinorreia hialina e febre baixa
No exame físico, o paciente está em bom estado geral, sem sinais de desconforto
respiratório e sem alterações de sinais vitais.
Que alterações espera-se encontrar na oroscopia e na otoscopia desse paciente ?
Hiperemia das amigdalas e membrana timpanica
Há sinais de gravidade ? Quais seriam eles ?
Não
A partir da hipótese diagnóstica de resfriado comum, foi entregue uma receita a mãe e
foram dadas orientações a ela a respeito da evolução do quadro e o paciente foi liberado
para casa.
Que medicações foram prescritas ?
lavagem com soro fisiologico, dipirona ou paracetamol
Que orientações devem ser dadas a família em casos como este ?
Trazer novamente se tiver sinais de piora: febre alta, secrecao nasal amarelada, dispneia
Três dias após o atendimento anterior, os picos febris tornaram-se mais frequentes e
intensos (temperatura axilar entre 39 e 40 ºC) e associou-se ao quadro otalgia a direita.
Como houve piora da febre e dor intensa em orelha direita, a mãe retorna ao pronto-socorro
infantil.
Quais dados indicam possível complicação do quadro anterior ?
febre alta e otalgia
Qual diagnóstico deve ser considerado ?
otite media aguda
No exame físico, a criança apresentava-se febril (temperatura axilar de 40,2 ºC), chorosa e
em regular estado geral. A frequência respiratória era de 45 irpm e a frequência cardíaca
era de 120 bpm. Não havia sinais de desconforto respiratório e nem de alterações
hemodinâmicas.
Como interpretar os sinais vitais descritos ?
Taquicardia, taquipneia, febre alta
Como provavelmente estaria a otoscopia dessa criança ?
membrana timpanica abaulada
A partir da anamnese e do exame físico, foi feito o diagnóstico de otite média aguda. A mãe
pergunta :
“Meu filho precisará ficar internado ?” se a febre nao ceder, se tiver dispneia sim
“Vai precisar de antibióticos ? Por quanto tempo ?” Sim, amoxacilina, pelo menos 7 dias
“Quais as complicações que podem ocorrer ?” mastoidite e meningite
CASO 2
Escolar de 10 anos, sexo masculino, é trazido ao pronto-socorro pediátrico com queixa de
febre alta iniciada hoje. A criança diz que há dois dias iniciou com odinofagia leve que
piorou progressivamente e hoje a impede de comer. A mãe, que acompanha o paciente,
refere que houve queda do estado geral e do apetite, associadas a febre de 40 ºC e que por
isso procurou atendimento hoje.
Que pontos do exame físico são especialmente importantes nesse caso ?
Febre alta e odinofagia
No exame físico, notou-se adenomegalia submandibular bilateral, móvel e dolorosa,
sem sinais de fistulização.
Descreva a oroscopia :
placas de pus, hiperemia, petéquias, hipertrofia das amígdalas
Qual o diagnóstico e qual o seu principal diagnóstico diferencial ? Como se pode
diferenciá-los ?
Amigdalite, faringite
Diagnóstico diferencial: mononucleose - viral - na mono teria linfonodomegalia generalizada
- pode ter ate hepato ou esplenomegalia
Qual o tratamento indicado para o caso ? Existem outras opções terapêuticas ?
amoxicilina ou benzetacil
Foi iniciado tratamento por via oral com boa adesão por parte da criança e da família. No
entanto, no dia seguinte, iniciou-se quadro de exantema maculopapular em pescoço e
tronco, que progrediu para face e membros, deixando a pele com aspecto de “lixa”. Devido
as lesões de pele com manutenção da febre, a mãe, preocupada, retorna ao pronto-socorro.
O que houve com o paciente em questão ? Qual o diagnóstico e a sua etiologia ?
escarlatina - reação a toxina do estreptococo
aspecto de lixa porque descama a pele
Houve falha de tratamento ? Há necessidade de troca do antibiótico ?
Não, é preciso esperar o antibiótico fazer efeito
Como tranquilizar a mãe ?
seu filho tem uma doença que chama escarlatina, é uma complicação da doença, é uma
reação da bactéria
https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSdDv0GfJPPLPsKDGrR2BSA8gyUpItebc1tI3C5
_8aRNabW7vw/viewform
1- Febre reumatica. Ocorreu devido a um amigdalite que não foi tratada corretamente, pois
o paciente suspendeu o uso do antibiotico antes do tempo
2- Sim, devido ao sopro em foto mitral e a taquicardia que pode ser devido a uma cardite
3- Radiografia de torax, ecocardiograma e eletrocardigrama
4- repouso, controle da febre com paracetamol, uso de AINES para tratar a artrite,
erradicação do estreptococo com Penicilina G Benzatina e uso de corticoesteroides para a
https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSdDv0GfJPPLPsKDGrR2BSA8gyUpItebc1tI3C5_8aRNabW7vw/viewform
https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSdDv0GfJPPLPsKDGrR2BSA8gyUpItebc1tI3C5_8aRNabW7vw/viewform
cardite. Deve tambem ser feito uma profilaxia secundaria com Penicilina G Benzatina a
cada 21 dias até os 21 anos.
5- lesão valvar grave e pode ser necessario tratamento cirurgico.
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feedback
1 - Febre Reumática. Porque há evidência de infecção estreptocócica anterior e pelo menos
2 dos critérios maiores de Jones.
2 - Sim. O paciente precisa ser internado pois apresenta sinais de cardite moderada (sopro
mitral intenso e taquicardia persistente).
3 - Radiografia de tórax, eletrocardiograma e ecocardiograma.
Biópsia de miocárdio e cintilografia podem ser necessárias.
4 - Repouso, anti-inflamatórios para artrite, controle da febre, erradicação do estreptococo,
corticoesteróides para cardite e acompanhamento da resposta terapêutica.
Para profilaxia: penicilina benzatina em intervalos regulares.
5 - Alterações valvares graves e insuficiência cardíaca
Doenças respiratórias ( BQL, LTB VIRAL , PAC , ASMA e
COQUELUCHE)
Aplicabilidade :
S.G.T, 6m, negro, é trazido pela mãe ao pronto atendimento com história de tosse seca,
febre e coriza há 3 dias. Refere que irmão está resfriado “após a mudança de tempo”e que
moram em casa pequena, tendo que dividir o mesmo quarto. Mãe “esqueceu” o cartão
vacinal, mas refere que está tudo em dia.
EF: Bom estado geral, bom estado nutricional, normocorado, hidratado e afebril. Fc: 120
bpm FR: 43 irpm . Otoscopia: presença de cerume em membrana timpânica direita. Tórax:
BNRNF 2T/sem sopro e apresentava murmúrio vesicular presente com discreta sibilância
difusa. Após avaliação o plantonista indica como hipótese diagnóstica : Otite média aguda e
prescreve antibiótico em razão de agente etiológico ser provavelmente uma bactéria.
Desafio: 1) Você concorda com a hipótese diagnóstica ? Bronquiolite
2) Cite o agente etiológico mais provável no caso acima ? vírus sincicial
respiratório
Aplicabilidade : BRONQUIOLITE
Bronquiolite viral aguda (BVA) consiste em uma afecção viral que acomete lactentes com
idade inferior a 2 anos, sendo o pico de incidência abaixo de seis meses de vida.
Prevalência: maior no outono e inverno.
Agente etiológico mais frequente: vírus sincicial respiratório (VSR) ( outros: rinovírus,
parainfluenzae e metapneumovírus)
Período de incubação: de 4 a 5 dias.
#História de contato com paciente resfriado antes do início dos sintomas é muito comum #
Fatores de risco para BVA : prematuridade extrema (idade gestacional inferior a 29
semanas), doença pulmonarcrônica (displasia broncopulmonar) e cardiopatia congênita.
Quadro clínico:
Inicial: congestão nasal, coriza e febre baixa.
Evolução: (após dois a quatro dias) acometimento das vias aéreas inferiores ==> tosse,
taquipnéia e esforço respiratório. Febre (< 39 ºC) e redução de apetite também podem
ocorrer.
Exame físico:
✔ Roncos, sibilos e/ou crepitações na ausculta pulmonar.
✔ Sinais de esforço respiratório: tiragem intercostal, batimento de aleta nasal e retração
fúrcula. A taquipneia é achado frequente !
Critérios de internação:
Apnéia ou esforço respiratório importante
Cianose central
Saturimetria persistentemente baixa
Freqüência respiratória superior a 70 irpm
Problemas sociais ou dificuldade de acesso ao hospital
Aplicabilidade :
L.B.V, 20 meses de vida, negro, previamente resfriado, foi trazido pela mãe ao pronto
socorro porque evoluiu de repente com uma “tosse rouca” e parece cansado, segundo ela.
O médico percebe sinais de insuficiência respiratória e decide “conduzir” esta criança na
sala de emergência. O doutor indica diagnóstico de Asma, por hoje ser o dia mundial de
combate a Asma e inicia inalações.
Desafio: 1) Você concorda com a hipótese diagnóstica ? laringite
2) O exame físico seria importante ? Justifique.
2) Cite o agente etiológico mais provável no caso acima ?
Aplicabilidade : LTB VIRAL
Laringotraqueobronquite (LTB) : define infecções predominantemente virais que ocasionam
processo inflamatório infraglótico podendo propagar-se para regiões contíguas
 A importância não está na freqüência mas sim na gravidade.
 A maioria dos casos tem evolução autolimitada e benigna.
 As afecções laríngeas acarretam obstrução das vias aéreas superiores, porém não se
limitam exclusivamente a laringe.
Agentes etiológicos: vírus Parainfluenza 1, 2, 3; Influenza A e B, VSR e Adenovírus.
Faixa etária: 6 meses a 6 anos, com pico de incidência aos 18 meses de vida.
Sexo masculino é o mais atingido até 6 anos.
Predomina nos meses frios.
Clínica: ( ANAMNESE + EXAME FÍSICO)
● História de resfriado há 2 - 3 dias.
● Estridor.
● “tosse de cachorro”.
● Taquipnéia e Tiragem intercostal.
● Febre ausente ou baixa.
● Sem toxemia.
● Ausculta pulmonar: normal ou com roncos, sibilos e estertores grosseiros.
Exames Complementares:
Não são necessários, porque não mudam a conduta (tratamento) !!!
✔ HMG: leucocitose moderada + linfocitose.
✔ Laringoscopia: hiperemia e estreitamento do calibre da laringe.
✔ RX do pescoço (PA) : “sinal da torre de igreja” estreitamento subglótico (50%
dos casos).
✔ RX Tórax: pode estar normal ou com infiltrado intersticial (feito na suspeita de
infecção bacteriana associada).
Aplicabilidade : LTB ESPASMÓDICA OU ESTRIDULOSA
Agentes etiológicos: viral, alérgicos ou psicológicos, refluxo ( em alguns casos).
Faixa etária: 3 meses a 3 anos de idade.
Clínica:
● coriza discreta
● início súbito durante a noite
● recorrência por 2 ou até 3 noites consecutivas
● tosse metálica, estridor inspiratório e dispnéia
● Sem febre ou toxemia
● orofaringe: normal
Aplicabilidade : COQUELUCHE
Doença infecciosa aguda do trato respiratório causada por um cocobacilo Gram-negativo:
Bordetella pertussis.
Acomete principalmente crianças abaixo de 5 anos.
Maior gravidade em lactentes e recém-nascido.s
Uma das principais causas de tosse paroxísticas.
Popularmente: “tosse comprida”.
Mais frequente : outono e verão.
Doença de notificação compulsória.
Local de transmissão: Moradores do mesmo domicilio 80% dos casos.
Surgem 50 a 60 milhões de casos/ ano no mundo.
Temos 500 000 mortes/ano no mundo.
TRANSMISSÃO:
Contato direto de pessoa doente com pessoa susceptível por:
Gotículas de secreção orofaringe (tosse, espirro, ao falar).
Objetos contaminados recente com secreções do doente (< 10% dos casos).
 Período de Transmissão : da fase catarral até a 3ª semana após os paroxísmos se sem
tratamento com ATB; se com ATB pára de transmitir em 5 dias.
Quadro clínico:
Período de incubação assintomático: 7- 10 dias do contato (1 /4 mes)
Três fases:
Catarral; → meio mês
Paroxística; → um mês
Convalescença → 2 meses
Fase catarral:
Duração: 1 a 2 semanas.
Clínica: “semelhante a um resfriado comum”.
Rinorréia, lacrimejamento e espirros .
Febre baixa (ou ausente).
Tosse irritante e persistente ( aumenta de intensidade a noite).
Fase paroxística:
Duração: 4 semanas.
Clínica:
Acesso de tosse , cinco ou mais vezes, seguidas de única inspiraçao forçada, súbita e
prolongada, acompanhada de som caracteristico “o Guincho”.
Edema , congestão facial , cianose e apnéia podem ocorrer, principalmente em
récem-nascidos e lactentes.
Período intercrítico: criança normal.
Fase de convalescença:
Duração: 1 a 3 meses.
Clínica: Desaparecimento dos guinchos e as crises de tosse tornam-se fracas e
esporádicas.
## Infecções virais no período de até 1 ano podem estar associadas com o reaparecimento
de tosse paroxística ##
DIAGNÓSTICO:
Essencialmente clínico
Confirmação: Cultura de secreção de orofaringe (e pesquisa de anticorpos por
imunofluorescência → raramente é usado na prática!!).
Leucocitose com predomínio linfocitário (70-80%) é sugestivo!! (associar a clínica!!).
Vacinação coqueluche:
as crianças devem receber a vacina DTP de células inteiras da pertussis ou DTPa com
componente pertussis acelular aos 2, 4, 6 meses; primeiro reforço com 15 meses, e
segundo reforço com 4-6 anos.
É recomendado que o reforço entre 10 e 14 anos seja feito com a tríplice bacteriana
acelular do tipo adulto (dTpa), e não apenas com a forma dupla (difteria e tétano)
O Ministério da Saúde indica: as Gestantes devem receber a dTpa após a 20ª semana de
gestação !!
Bloqueio vacinal seletivo : nas áreas onde o paciente esteve no período de
transmissibilidade .
 Crianças a partir de 7 anos e adultos não devem tomar a vacina.
Aplicabilidade :
M.P.B, masculino, branco, 4 anos de idade, foi trazido pela mãe ao pronto socorro com
relato de que há 4 dias apresenta tosse seca, febre baixa, coriza e obstrução nasal. Nas
ultimas 36 horas evoluiu com falta de ar, cansaço e recusa alimentar. Mãe refere que a
febre “não melhora” e que a tosse piorou. Nega comorbidades ou antecedentes familiares.
Ao exame: bom estado geral, bom estado nutricional, febril (39ºC), hidratado, acianótico e
anictérico. FC: 130 bpm, FR: 44 irpm e SatO2: 91% em ar ambiente. MV diminuído com
estertores crepitantes em base direita e retração intercostal discreta, restante do exame
sem alterações.
O plantonista solicita uma radiografia de tórax e indica como principal hipótese diagnóstica :
uma Pneumonia.
Considerando o caso responda:
1) Como o médico chegou neste diagnóstico?
Pneumonia
Definição
A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é uma inflamação aguda do parênquima
pulmonar (alvéolos e/ou interstício) secundária a microrganismos inoculados fora do
ambiente hospitalar.
Epidemiologia
É a principal causa de m0rtalidade em menores de 5 anos em países em desenvolvimento
Crianças apresentam de 4 a 6 infecções respiratórias agudas por ano
2 a 3% evoluem para pneumonia
Pneumonia: 80% das mortes por IRA
Mundo em < 5 anos : 150,7 milhões de casos novos/ano , dos quais 7 a 13% necessitam
internação)
Quadro Clínico
As pneumonias não se apresentam de maneira uniforme, nem quanto aos dados da
história, sintomas e exame físico.
A pneumonia costuma ser precedida de infecção viral alta.
É dependente da idade da criança, da extensão do acometimento e gravidade do quadro.
Sinais e sintomas frequentes:
● Taquipnéia com ou sem dispnéia
● Tosse seca ou produtiva
● Febre
● Inapetência, irritabilidade e letargia
Exame físico
● Taquidispnéia → Relação direta com pneumonia
● Retração intercostal
● BAN - batimento asas nasais
● Estridor expiratório contínuo (gemência)
● Estertores (crepitações)
● FTV (↑consolidações e ↓derrames)
Suspeita de PAC: Tosse + taquipnéia sem sibilância + febre
Etiologia
até 3 dias → patogenos do canal de parto
3 - 28 dias → que estao na pele de quem manipula o bebe
1 mês a 5 anos → principal é o pneumococo
Anti-pneumocócica .....
1. Porque ser vacinado com esta vacina ?
Para proteger as formas graves da doença - formas neurológicas e hematológicas
2. Quais as doenças evitadas pela vacina anti-pneumocócica?
meningite, otite, amigdalite, infecções de pele(dermatite), sinusite
3. Qual o esquema vacinal adotado em crianças ?
PNI: vacina com 2 doses: 2 meses e 4 meses e um reforço com 1 ano
SB Pediatria e SB Imunologia: teria uma terceira dose: 2,4 e 6 meses e um reforço entre
12/15 meses
governo: pneumo 10
particular: pneumo 13
4. Qual a vantagem de ser conjugada?
Aumentar a exposição dos epítopos e aumentar a produção de anticorpos
VACINAS
- atenuado: vivo porém fragilizado - não causa doença, ele estimula o SI a ponto de
aprender a se defender contra o patógeno. Ex: rotavírus, tríplice viral (SCR), febre
amarela, varicela
- inativado: patógeno foi morto por reações químicas, ele pode ou nao ter sido
fragmentado. Gera uma resposta imunológica mais fraca que do vírus atenuado,
precisa de reforços. Ex.: influenza, DTP (tétano, difteria e coqueluche)
- vacina conjugada: aquela onde o patógeno foi exposto em sua cápsula a uma
proteina, a proteina quebra a cápsula e expõem os epitopos → a capacidade de
gerar a imunidade da vacina é alta. Proteína entra na cápsula, abre e expõe
epitopos → aumenta a capacidade de gerar anticorpos ao entrar no organismo. Ex.:
pneumo 10 e 13, meningo C, haemophilus influenzae tipo B
- combinadas: várias vacinas aplicadas na mesma dose. Ex.: tetraviral - prepara as
vacinas junto mas não ocorre interação entre seus elementos. DIminui o numero de
doses e diminui os efeitos colaterais
- Recombinante: feita em laboratório por engenharia genética, material genético do
patógeno foi modificado para ser capaz de produzir os anticorpos porém não é
capaz de causar doença. Ex.: hepatite B e HPV
- quando a vacina tem um a pequeno ao lado é quando é acelular, é dada em
pessoas que tiveram reação da vacina normal
5. Em que situações a vacina anti-pneumocócica não deve ser aplicada?
Quando a criança tem peso menor que 2 kg, se teve alergia ou reação a dose anterior
(febre e anafilaxia são raras, vermelhidão é normal)
6. Existem reações frequentes ? Quais ?
vermelhidão e edema local
febre e anafilaxia são raras
pneumo 23 usada em crianças acima de 2 anos de idade com comorbidade:
imunodeficiencia, diabetes. Sao dadas 2 doses com diferença de 3 a 5 anos entre elas.
6 meses é VIP e não VOP
VOP - vacina atenuada oral para polio
VIP - polio injetável, vacina inativada
Aplicabilidade : ASMA
B.C.O., branco, 8 anos, vem em consulta ao pediatra particular com história de tosse seca,
sibilância e falta de ar desde os 3 anos de idade. Apresenta estes quadros mensalmente.
Mãe relata que criança melhora bastante quando usa “nebulização com aerolin” quando
apresenta crises. Mãe nega, entretanto, hospitalizações em razão destes sintomas e relata
que no período “entre uma crise e outra” a criança permanece assintomática. Refere que
tratou rinite alérgica com um imunologista pediátrico, já recebendo alta ambulatorial.
Considerando o caso acima, responda:
1) Quais diagnósticos esta criança apresenta ?
Asma e rinite alérgica
2) A profilaxia ambiental é importante ? Como orientar ?
Sim, é necessário tirar os alérgenos que causam as crises
DEFINIÇÃO
Asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas, na qual muitas células e
elementos celulares têm participação. Está associada à hiperresponsividade das vias
aéreas, que leva a episódios recorrentes de sibilos, dispnéia, opressão torácica e tosse,
particularmente à noite ou no início da manhã. Esses episódios são uma consequência da
obstrução ao fluxo aéreo intrapulmonar generalizada e variável, reversível
espontaneamente ou com tratamento.
EPIDEMIOLOGIA
É a doença crônica mais prevalente em crianças.
Cerca de 20% das crianças brasileiras apresentam sintomas indicativos de asma.
4ª principal causa de internação no SUS.
Crises asmáticas : 10% admissões em sala de emergência e 2 a 7% internações em UTI.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
PRINCIPAIS SINTOMAS: tosse, dispnéia, sibilância e constrição torácica (aperto no peito)
EXAME FÍSICO:
● Dispnéia
● Aumento do diâmetro torácico
● Frêmito toracovocal diminuído
● Hipersonoridade à percussão devido à hiperinsuflação
● Sibilos respiratórios à ausculta (principalmente a expiração)
FATORES DESENCADEANTES
Infecções respiratórias virais
Fatores ambientais ( poluição atmosférica, poeira doméstica, pêlo e saliva de animais,
insetos , tabagismo direto ou indireto, pólens, mofo, mudança climática, exposição
ocupacional . . . )
Atividade física ( AIE ==> é grave )
Definição: A insuficiência respiratória aguda é a incapacidade do sistema respiratório em
manter a oxigenação e/ou ventilação ocasionando falha no suprimento das demandas
metabólicas do organismo.
Causas:
Clínica:
Sinais respiratórios: taquipnéia, dispnéia, tiragens intercostais e subdiafragmáticas, tiragens
de fúrcula, batimento de asa de nariz, diminuição ou ausência dos sons respiratórios e
gemência. Cianose é sinal tardio.
Sinais cardiovasculares: taquicardia ou bradicardia, hipotensão, hipertensão, má perfusão
periférica e pulso paradoxal indicam maior gravidade.
Sinais gerais: irritação, sonolência, fadiga e sudorese podem estar presentes.
Vacina BCG
A vacinação com o Mycobacterium bovis atenuado, conhecido como bacilo de Calmette e
Guérin (BCG).
Exerce poder protetor contra as manifestações graves da primo-infecção, como as
disseminações hematogênicas e a meningoencefalite mas não evita a infecção tuberculosa.
A imunidade se mantém por 10 a 15 anos.
Vacina BCG .... QUEM VACINAR ?
1. Recém-nascidos, desde que tenham peso igual ou superior a 2 kg e sem intercorrências
clínicas.
2. Recém-nascidos de mães com AIDS (assintomáticos e/ou sem imunodepressão).
3. Crianças com menos de 5 anos de idade que nunca tiverem sido vacinadas.
Vacina BCG... Quando não aplicar ?
Contra-indicações relativas
Recém-nascidos com peso inferior a 2 quilos.
Afecções dermatológicas no local da vacinação ou generalizadas.
Uso de imunossupressores.
Contra-indicações absolutas
HIV positivos: adultos (independentemente dos sintomas) e crianças sintomáticas.
Imunodeficiência congênita.
Vacina BCG... E a cicatriz ??
A vacina BCG não provoca reações gerais, tais como febre ou mal-estar.
Evolução BCG:
2ª semana: palpa-se uma zona endurecida cujas dimensões variam de 3 a 9 mm;
5ª - 6ª semana: o centro dessa lesão amolece, formando uma crosta;
7ª semana: queda da crosta, deixando em seu local uma úlcera de cerca de 2 a 6 mm de
diâmetro;
8ª - 13ª semana: desaparecimento lento da úlcera, deixando como resultado uma cicatriz
plana, com diâmetro de 3 a 7 mm.
# Em alguns casos, essa cicatrização é mais demorada, podendo prolongar-se até o quarto
mês e, raramente, além do sexto mês #
Febre Reumática 26/05
Caso Clínico - Discussão
* ver slides
profilaxia primaria → nao deixa que a doença aconteça → na febre reumatica seria evitar
que os casos de amigdalite acontecam e tratar bem os casos que tiverem amigdalite
secundaria → evitar a recorrencia da FR e a progressão
Caso Clínico
Revisão e Aplicabilidade - O Recém-Nascido
Gestante de 23 anos, primigesta, com idade gestacional de 40 semanas e 2 dias, dá
entrada em pronto-socorro obstétrico em fase ativa do trabalho de parto.
Durante o atendimento inicial, foram levantadas as questões a respeito dos antecedentes
maternos e intercorrências de pré-natal.
Quais perguntas devem ter sido feitas à mãe ?
idade, idade gestacional, partos anteriores, complicações obstétricas
O trabalho de parto transcorreu sem intercorrências e a paciente deu a luz a um menino que
nasceu com boa vitalidade, com clampeamento oportuno do cordão umbilical, sendo
mantido em contato pele a pele com a mãe por cerca de 1 hora.
Quais características devem ser observadas no recém-nascido, logo após o parto,
para determinar a sua vitalidade ?
tônus, choro/ respiração, frequência cardíaca
Após o nascimento e o contato pele a pele, o recém-nascido foi colocado em berço
aquecidopara avaliação inicial.
Quais os pontos principais do exame físico que devem ser observados nesse
momento ?
Identificacao de malformaçoes: malformação facial, membros, dedos, implantacao dos
mamilos, cordão umbilical está normoformado, genitália, ânus perfurado.
peso, estatura, perímetro cefálico, torácico e abdominal
O recém-nascido foi avaliado e liberado para o alojamento conjunto com a mãe, onde
permaneceu em aleitamento materno exclusivo e não apresentou intercorrências.
Quais os testes de triagem devem ser realizados durante a permanência do bebê na
maternidade ?
teste do olhinho (teste do reflexo vermelho, o certo é ver o olho vermelho devido a
vascularização da retina, se estiver branco o reflexo - reflexo vermelho alterado - leucocoria,
sinal de alarme para doenças como catarata congênita, glaucoma congênito,
retinoblastoma).
teste do coraçãozinho - depois das primeiras 24 horas-
- colocar o oximetro no pulso direito - ponto pre ductal
- membro inferior
tem q quer maior que 95 nos dois e nao pode ter diferença maior que 2 entre as duas
medidas
teste do pezinho - exame de sangue que identifica doenças metabolicas
Com cerca de 24 horas de vida o recém-nascido foi novamente avaliado. O peso de
nascimento havia sido de 3800g, mas no momento desta avaliação o paciente pesava
3650g. A mãe não apresentava queixas em relação ao aleitamento materno e não havia
erro de pega ou posição.
Como explicar a perda de peso ?
Há necessidade de complementar o aleitamento materno ?
10% é uma perda de peso normal - perda de líquido, ocorre uma diminuição do edema
nao tem necesidade de complementar o aleitamento materno
Ainda na avaliação das primeiras 24 horas de vida, a mãe relatou preocupação a respeito
de lesões de pele presentes em tronco e face, como podemos observar nas fotos abaixo.
Qual o diagnóstico ?
Há necessidade de tratamento ?
eritema tóxico, é uma adaptação da pele do bebe
sao lesoes benignas, autolimitadas
essas lesoes sao migratórias, elas somem e voltam
não há necessidade de tratamento
Com 36 horas de vida, durante a avaliação diária a mãe refere que o recém-nascido já
apresentou vários episódios de diurese, mas ainda não evacuou nenhuma vez. O exame
físico é completamente normal para idade e não há história de náuseas ou vômitos.
Há atraso na eliminação de mecônio ? Quais as suas causas ?
primeiras fezes com muitos componentes
período normal - 48 horas até a primeira evacuação
causas anatômicas, ex. alteração do reto
No dia seguinte, com 48 horas de vida, o recém-nascido está bem, sem alterações ao
exame físico, mama bem em ambos os seios e a mãe não apresenta queixas.
Quais os critérios de alta hospitalar ?
manter o bebê internado nas primeiras 48 horas de vida pois podem ocorrer muitas
complicações
- tem que ter evacuado e urinado
- tem que estar com o teste do coraçãozinho normal
- teste do olhinho alterado pode dar alta mas agendar oftalmologista
- tem que esta mamando bem
- critério social - a mae vai pra onde? mora na rua? ja perdeu a guarda de outros
filhos? mães menores de idade
Doenças e vacinas I 26/06
Porque recordar é viver....
Vacinação : é o ato de vacinar.
Imunização é a aquisição de proteção imunológica contra uma doença, geralmente
infecciosa.
A imunização ativa: ocorre quando o próprio sistema imune do indivíduo, ao entrar em
contato com uma substância estranha ao organismo (antígeno), responde produzindo
anticorpos e células imunes (linfócitos T).
A aquisição de imunidade ativa ocorre ao se contrair uma doença infecciosa ou por meio da
vacinação.
Tal tipo de imunidade dura por vários anos e, às vezes, por toda vida.
A imunização passiva: é induzida pela administração de anticorpos contra uma infecção
específica. Os anticorpos colhidos dos humanos são chamados imunoglobulinas e os dos
animais, soros.
A imunização passiva natural é aquela conferida ao recém-nascido por meio da passagem
transplacentária de anticorpos da classe imunoglobulina G (IgG). Outro exemplo, são os
Anticorpos da classe IgA que não atravessam a placenta, mas estão presentes no leite
materno, especialmente no colostro.
A imunização passiva artificial pode ser heteróloga, conferida por transfusão de
anticorpos obtidos do plasma de animais previamente vacinados, geralmente equinos, ou
homóloga, conferida por transfusão de anticorpos obtidos do plasma de seres humanos.
# A imunoglobulina humana (homóloga) é extraída de voluntários, sendo muito menos
reatogênica que os soros (heteróloga).
A imunização passiva permanece apenas algumas semanas.
Quais são os tipos de vacinas ?
Vacina atenuada
Vacina inativada
Vacina conjugada
Vacina combinada
Vacina recombinante: Engenharia genética → inserção do gene que produz a proteína
imunógena em microorganismo.
Quem é cada vacina.....
BCG: vacina contra tuberculose (atenuada)
VIP: vacina poliomielite 1, 2 e 3 (inativada).
Hepatite B: vacina hepatite B (recombinante).
Pentavalente: vacina adsorvida difteria, tétano, pertussis, Hepatite B (recombinante) e
Haemophilus influenzae b (conjugada).
Rotavírus: vacina rotavírus humano G1P1 (atenuada).
Pneumocócica 10-valente: vacina pneumocócica 10-valente (conjugada).
Meningocócica C: vacina meningocócica C (conjugada).
VOP: vacina poliomielite 1, 2 e 3 (atenuada).
Febre Amarela: vacina febre amarela (atenuada).
Sarampo-Caxumba-Rubéola: vacina sarampo, caxumba, rubéola (atenuada).
DTP: vacina adsorvida difteria, tétano e pertussis (inativada).
dT : vacina adsorvida difteria e tétano adulto (inativada).
Influenza: vacina influenza (fracionada, inativada).
Pneumocócica 23-valente: vacina pneumocócica 23-valente (polissacarídica).
Tetraviral: vacina sarampo, caxumba, rubéola, varicela (atenuada)
HPV – vacina papiloma vírus humano 6 11 16 e 18 (recombinante).
Como vacinação cai em concursos...
(Vunesp- Pref SÃO PAULO-2014) Criança, 4 meses de idade, apresentou quadro
convulsivo generalizado, afebril, 24 horas após ter recebido vacinação segundo o calendário
vacinal: VIP , DPT, HiB e rotavírus.
A orientação para a vacinação a ser realizada aos 6 meses de idade é receber:
(A) vacina pentavalente (DPT, HiB e Hepatite B).
(B) VOP e Hepatite B.
(C) VIP, vacina tetravalente (DPT e HiB) e Hepatite B.
(D) VOP, DT (dupla infantil) ou DPT acelular, HiB e Hepatite B.
(E) VOP, HiB e Hepatite B.
Resposta :
Justificativa :
Aplicabilidade : CONVULSÃO x FEBRE
Convulsão: pode ocorrer nas primeiras 48 horas, tem caráter benigno e não deixa sequelas.
 É aconselhável que se faça uma investigação médica para verificar se foi de fato
causada pela vacina.
Não há contraindicação para as próximas doses, porém devem ser feitas com a vacina
acelular (DTPa ou dTpa).
Encefalopatia pós-vacinal é rara. Sua ocorrência requer investigação e contraindica doses
posteriores com qualquer vacina que tenha componente pertussis (coqueluche: DTPw e
DTPa), só podendo ser aplicada a vacina dupla bacteriana (DT ou dT).
Aplicabilidade : o “Pertussis” foi o problema ??
Vacinação: as crianças devem receber a vacina DTP de células inteiras da pertussis ou
DTPa com componente pertussis acelular aos 2, 4, 6 meses; primeiro reforço com 15
meses, e segundo reforço com 4-6 anos.
É recomendado que o reforço entre 10 e 14 anos seja feito com a tríplice bacteriana
acelular do tipo adulto (dTpa), e não apenas com a forma dupla (difteria e tétano)
O Ministério da Saúde indica: as Gestantes devem receber a dTpa após a 20ª semana de
gestação !!
Bloqueio vacinal seletivo : nas áreas onde o paciente esteve no período de
transmissibilidade .
 Crianças a partir de 7 anos e adultos não devem tomar a vacina.
Como vacinação cai em concursos...
( Ebserh- UFGD-2014) Com a introdução da vacina anti Haemophilus influenza B no Brasil,
pode-se afirmar que :
(A) houve declínio da taxa de letalidade por meningite.
(B) houve declínio da taxa de meningite por Haemophilus influenza B.
(C) houve declínio da taxa de síndrome respiratório aguda grave.
(D) houve aumento da taxa de letalidade por meningite bacteriana.
(E) houve aumento de custos por internamento por meningite.Resposta :
Justificativa :
Aplicabilidade : HiB
Qual o nome desta vacina ? Haemophilus influenza B
Quais doenças previne/ está relacionada ? formas graves de doenças causadas por
esse patógeno: meningite, epiglotite
Quais meses de ministração ( esquema de doses) ? 3 doses no PNI, 4 doses pela SBI
Qual a data de reforço ?
Que tipo de vacina é esse ? vacina conjugada
Esquemas de doses desta vacina conjugada:
O Programa Nacional de Imunizações (PNI) recomenda e disponibiliza a vacina em três
doses: aos 2, 4 e 6 meses de idade.
As sociedades brasileiras de Pediatria (SBP) e de Imunizações (SBIm) recomendam uma
quarta dose entre 12 e 18 meses, em especial para crianças vacinadas com a vacina DTPa.
OBS.: Crianças com mais de 5 anos, adolescentes e adultos não vacinados e com
comorbidades: duas doses com intervalo de dois meses.
Epiglotite
É uma doença infecciosa aguda , de ocorrência rara, que se manifesta por inflamação
aguda das estruturas supraglóticas, principalmente a epiglote.
Costuma ser denominada supraglotite aguda.
Agente etiológico: Haemophilus influenzae tipo B ( Outros: S. pyogenes, S. pneumoniae,
S. aureus e a Moraxella catarrhalis).
Faixa etária: principalmente entre 2 a 7 anos de idade.
● Início abrupto
● Febre alta e persistente
● Toxemia e estridor
● Progressão rápida para obstrução respiratória ( poucas horas)
● Hipóxia , hipercapnia, palidez e cianose
● Agitação, perda de consciência e coma
Ao exame: paciente prefere ficar sentado, inclinado para frente , hiperestendendo o
pescoço, promovendo protusão do queixo e colocando a língua para fora.
* Normalmente sem rouquidão ou IVAS*
Laboratorial:
HMG: leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda , além de granulações tóxicas.
Hemocultura: isola o patógeno implicado (70%).
Tratamento (preferência em UTI):
1) Mobilização mínima do paciente
2) Manutenção de vias aéreas permeáveis
3) Posicionamento adequado
4) Oxigenoterapia + monitorização
5) Intubação orotraqueal ou nasotraqueal (usar tubo 0,5 a 1,0 mm menor que o habitual
para a idade)
6) Traqueostomia quando não puder intubar
7) Acesso venoso e hidratação parenteral
8) ATB largo espectro
Aplicabilidade : DTP
Qual o nome desta vacina ? difteria, tétano e pertussis
Quais doenças previne/ está relacionada ?
Quais meses de ministração ? 2,4,6 meses
Qual a data de reforço ?
Que tipo de vacina é esse ? vacina inativada
Esquema de doses desta vacina inativada:
É utilizada na rotina pública de vacinação infantil aos 2, 4 e 6 meses de idade, na
apresentação combinada com as vacinas Hib e hepatite B.
A vacina DTP isolada (não combinada a outras vacinas) é usada na rede pública para as
doses nos reforços.
O que significam as “letrinhas” ?
DTP – tríplice bacteriana
DTPa – tríplice bacteriana acelular infantil
DT – dupla infantil
dT – dupla adulto
dTpa – tríplice acelular adulto
Pentavalente bacteriana: DTP + Hib + Hep B
PENTAVALENTE (DPT + Hib + HB)
Indicação: Crianças até 7 anos de idade.
É utilizada nas Unidades Básicas de Saúde para a vacinação no primeiro ano de vida, aos
2, 4 e 6 meses.
Mesmo as crianças que já tiveram tétano, difteria, doença causada pelo Hib e/ou
coqueluche, devem ser imunizadas, uma vez que estas doenças não conferem proteção
permanente contra novas infecções.
Aplicabilidade : VIP e VOP
Antonia, 55 anos , branca, relata que teve poliomielite aos 10 meses de idade e evoluiu com
paralisia flácida do membro inferior direito.
Refere depressão, aos 18 anos, autoatribuída à vida de “sofrimentos e inseguranças” (sic)
de então, tendo sido seguida em psiquiatria.
Aos 48 anos inicia novamente sintomas depressivos associados à deterioração do seu
estado de saúde, mais tarde agravados pela morte da sobrinha em acidente.
Refere hábitos e nega consumo de álcool.
História psicossocial
Os pais de Antonia tiveram dois filhos e separaram-se quando ela tinha 5 anos, tendo o pai
ficado com a sua custódia.
Com a mãe, Antonia manteve uma relação conflituosa, por esta não aceitar a sua
deficiência. Desvalorizada sistematicamente pela progenitora, Antonia desculpa-a “pela vida
difícil que teve” (sic) e porque “não era fácil lidar com uma filha com a minha doença” (sic).
Reconhece que as sequelas da poliomielite não foram apenas motoras: durante a infância e
a adolescência sentiu constrangimento social e adotou comportamentos de evitação dos
pares por se sentir “a coxa” (sic). Considerando não ser capaz de viver o que era próprio
para a sua idade, infantilizava-se deliberadamente.
O acompanhamento psiquiátrico na juventude ajudou “a lidar com a doença e com outros
assuntos” (sic).
No trabalho obteve reconhecimento, com efeitos positivos na autoestima. Passou a
estabelecer bom contato interpessoal e, para evitar o isolamento, a ser ativa na manutenção
das relações com o irmão, cunhada, vizinhas, colegas de trabalho e empregados das lojas
da sua rua, que frequentava assiduamente, quase sempre apenas para conversar.
Assim, orgulhosa, refere ter superado uma limitação grave e conseguido uma vida “normal”
(sic), não obstante ultimamente, com a deterioração da sua capacidade física, decorrente
de novos sintomas, busca atendimento médico para avaliar a necessidade de futuro
acompanhamento com ortopedista e/ou fisioterapeuta. “Dr. O senhor consegue me
ajudar??.
Poliomielite é uma infecção aguda causada por um enterovírus.
Assintomáticos: 70 a 75 % dos casos.
Os poliovírus possuem 3 sorotipos.
O tipo 1 é o mais paralitogênico e é o sorotipo mais comum.
Seres humanos são os únicos hospedeiros naturais.
Se tiver sintomas :
1) Poliomielite abortiva
São a maioria das infecções sintomáticas.
Aproximadamente 20 % dos casos.
Sintomas: 1 a 3 dias de febre discreta, mal-estar, cefaleia, dor de garganta e vômitos, que
se desenvolvem 3 a 5 dias após a exposição.
Sem sinal ou sintoma neurológico e o exame físico não é relevante.
2) Poliomielite não paralítica
Representa de 4% dos pacientes
Cursa com comprometimento não paralítico do SNC com meningite asséptica.
Sintomas: rigidez de nuca e/ou dor lombar e cefaleia que aparecem após vários dias de
pródromo (semelhante à forma abortiva da poliomielite).
As manifestações duram de 2 a 10 dias.
3) Poliomielite paralítica
Representa < 1% de todos os casos.
Doença bifásica em lactentes e crianças pequenas com uma fase paralítica ocorrendo
vários dias após a resolução dos sintomas da poliomielite abortiva.
A incubação normalmente é de 7 a 21 dias.
Sintomas principais : dor muscular profunda, hiperestesia, parestesia e, durante a mielite
em atividade, retenção urinária e espasmos musculares. Paralisia flácida e assimétrica pode
se desenvolver e evoluir em 2 a 3 dias.
Outros sintomas: disfagia, regurgitação nasal e voz anasalada são sinais precoces de
envolvimento bulbar, pode apresentar paralisia da faringe e afetar o centro respiratório e
circulatório do tronco cerebral, levando a um comprometimento respiratório.
Aplicabilidade : tem vacina pra isso ??
Qual (is) vacina (s) ?
Quais meses de ministração ?
Qual a data de reforço ?
Que tipo de vacina é esse ?
Qual o tipo de vacina temos ??
Vacina Oral Poliomielite (VOP): vacina oral atenuada bivalente, composta pelos vírus da
pólio tipos 1 e 3, vivos.
Vacina Inativada Poliomielite (VIP): vacina inativada trivalente e injetável (intramuscular) ,
composta por partículas dos vírus da pólio tipos 1, 2 e 3.
Esquemas de doses:
VIP : aos 2, 4 e 6 meses, com reforços entre 15 e 18 meses e entre 4 e 5 anos de idade. Na
rede pública as doses, a partir de um ano de idade, são feitas com VOP.
VOP : durante rotina de vacinação infantil nas Unidades Básicas de Saúde, é aplicada uma
dose aos 15 meses e aos 4 anos de idade, na rotina e em campanhas de vacinação para
crianças de 1 a 4 anos.
Bônus...... Vacina Rotavírus !!
Qual o nome desta vacina ?
Quais doenças previne/ está relacionada ?
Quais meses de ministração ?
Existe necessidade de reforço ?
Que tipo de vacina é esse ?
Aplicabilidade : Diarréia
Definição :
Diarréia aguda: pode ser definida pela ocorrência de trêsou mais evacuações amolecidas
ou líquidas nas últimas 24 horas, ocorre desequilíbrio entre a absorção e a secreção de
líquidos e eletrólitos (altera a consistência das fezes) .
Tem inicio abrupto e é um quadro autolimitado (7-14 dias).
(diarreia aguda aquosa – diarreia aguda com sangue ( disenteria)- até 14 dias
– diarreia persistente- 14 - 30 dias
diarreia crônica - acima de 30 dias
Principais etiologias:
Vírus - rotavírus, coronavírus e adenovírus.
Bactérias - E. coli enteropatogênica clássica, E. coli enterotoxigenica, E. coli
enterohemorrágica, E. coli enteroinvasiva, Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, Vibrio
cholerae.
Parasitas - Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidium.
Fungos – Candida albicans
Causas não infecciosas: alergia ao leite de vaca e derivados, apendicite aguda, uso de
laxantes e antibióticos, intoxicação por metais pesados.
Que tipo de vacina é ?
Vacina oral monovalente (VRH1): tem um tipo de rotavírus vivo “enfraquecido” ( atenuado)
==== rede pública e privada!
Vacina oral atenuada pentavalente (VR5) : tem cinco tipos de rotavírus vivos
“enfraquecidos” ( atenuados) === rede privada !!
Indicação:
Bebês de 6 semanas a 8 meses .
A primeira dose deve ser obrigatoriamente aplicada até a idade de 3 meses e 15 dias, e a
última dose até os 7 meses e 29 dias.
Contra indicações:
Crianças fora da faixa etária de 6 semanas a 8 meses.
Presença de deficiências imunológicas.
Uso de medicamentos que causam imunossupressão.
Ocorrência de alergia grave (urticária disseminada, dificuldade respiratória e choque
anafilático) provocada por algum dos componentes da vacina ou por dose anterior da
mesma.
História prévia de invaginação intestinal.
Esquema de doses desta vacina oral:
VRH1 : A partir de 6 semanas de idade: em duas doses, com intervalo mínimo de quatro
semanas. Esquema padrão: 2 e 4 meses de idade.
VR5 : A partir de 6 semanas de idade: três doses, com intervalo mínimo de quatro semanas.
Esquema padrão: 2, 4 e 6 meses de idade.
Não existe reforço no rotavírus
Importante:
A idade máxima para começar a vacinação é 3 meses e 15 dias.
Se houver atraso, a imunização não poderá ser feita.
Da mesma forma, a idade máxima para a última dose é 7 meses e 29 dias.