Ginecologia e obstetrícia - Hemorragias da segunda metade da gravidez

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GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA II 
 
HEMORRAGIAS DA SEGUNDA METADE 
DA GRAVIDEZ 
Patologias importantes que possuem aspecto diverso das patologias ocorridas na 
primeira metade (trazem intimamente um dano fetal na maioria das vezes) – geralmente 
levam a maior ameaça da vida materna em relação a primeira metade da gravidez 
que expõe mais o feto. 
PLACENTA PRÉVIA (PP) 
Inserção normal da placenta na região 
fúndica (na parte fúndica anterior ou 
posterior do útero, mas sempre em 
região alta) 
• Definição: inserção numa região mais 
baixa do útero – segmento inferior do 
útero (difícil de descrever 
anatomicamente, porém é mais 
visível com a distensão do útero 
causada pela gravidez) delimitado 
pelo orifício interno do colo uterino 
até a transição com o corpo uterino 
(anel de bandel). 
✓ Placenta próxima ou recobrindo 
o orifício interno do colo uterino 
✓ Geralmente a frente da 
apresentação – entre o orifício 
interno do colo uterino e a borda 
inferior da placenta – cotilédones 
ou placenta inteira impedindo 
que a apresentação chegue ao 
canal cervical para dar acesso a 
saída do canal de parto - 
descolamento das regiões 
periféricas e sob o colo uterino 
levando a hemorragia devido ao 
descolamento dessas bordas da 
placenta 
Classificação dependera da relação 
com o colo uterino – através do toque 
(recurso utilizado antes da existência do 
USG) – observação clínica com sintoma 
de sangramento, classificação de 
acordo com o toque 
Classificação: (classificação clínica – 
criada antes do uso do USG) 
• A - PP completa ou centro-total: 
recobre completamente o canal 
cervical 
• B - PP parcial ou centro-parcial: canal 
cervical dilatada com parte 
recoberta 
• C - PP marginal: periferia/borda 
inferior da placenta fazendo limite 
com o orifício interno 
 
• D - PP lateral: inserida no segmento 
inferior do útero, porém pelo menos 7 
cm do orifício interno do colo uterino – 
diagnóstico de exclusão na presença 
de sangramento com características 
de PP com placenta não palpável. 
 
Diagnosticado com USG transvaginal 
Epidemiologia: não é muito frequente – 
1% dos partos → atualmente: aumento 
da incidência devido a cicatrizes uterinas 
por cesariana, curetagem e 
miomectomias, aumento de incidência 
com idade e pariedade (relacionados 
ao dano da cavidade uterina), 
endometrites e adenomiose (qualquer 
processo infeccioso que possa alterar o 
endométrio), miomas submucosos 
(danifica a cavidade uterina, formando 
descidua inadequada, tendencia do 
ovo descer para se implantar numa 
descidua mais saudável), placentas 
extensas (finas e delgadas com grande 
extensão que muitas vezes vai atingir a 
região segmentar do útero, córion 
frondoso que é responsável por formar a 
placenta acaba gerando placenta fina 
e delgada), tabagismo (danifica os vasos 
e cavidade uterina causando a PP). Não 
é comum em primigestas, placenta 
sempre procura região mais saudável do 
endométrio para se implantar por isso é 
comum o implante em outra região em 
pacientes que tem alguma cicatriz na 
parede uterina. 
Hemorragia em 90% dos casos – 
complicação gravíssima, graus de 
acretismo, sangramento tardio ao redor 
de 32/34 semanas. Sangramento 
repentino, indolor, imotivado, reincidente 
e progressivo (relacionado a área de 
descolamento). Sangramento vermelho 
rutilante (vivo) 
Tônus uterino: normal – permite a 
palpação do conteúdo (feto), 
característico de PP. Sangramento tardio 
+ tônus uterino normal = PP 
Apresentações altas e anômalas: 
(palpação da escava com feto ausente) 
cefálica alta, pélvica alta, transversa 
Alterações hemodinâmicas tardias: 
anemia, choque (casos extremos) 
Descolamento apenas da periferia – 
vitalidade fetal preservada – 
cardiotopografia normal – descolamento 
autolimitado, coágulo se esvai 
impedindo progressão 
→ Diagnóstico: obrigatoriamente clínico, 
mulher na segunda metade da 
gravidez com sangramento indolor- 
suspeita obrigatória – especular e 
toque vaginal (realizado com muito 
cuidado). 
Ultrassom: localização precisa após a 
24ª semana (devido ao grau de 
distensão que torna visível a 
localização), migração da placenta 
(? – não migra, é elástica e estica 
mudando sua posição em relação ao 
orifício), dificuldade nas placentas 
posteriores 
Dopplerfluxometria e RNM: invasão 
vascular (acretismo) 
 
 
 
 
→ Condutas: 
Fatores determinantes: 
✓ Idade gestacional e 
maturidade fetal 
✓ Trabalho de parto 
✓ Volume da hemorragia 
• Menos de 36 semanas - conduta 
expectante (sem indícios de 
hemorragia grave sem alterações 
hemodinâmicas e sem trabalho de 
parto): 
 Repouso e internação hospitalar 
 Avaliação hemodinâmica 
cuidadosa 
 Repor as perdas e evitar 
hemorragias graves 
 Acelerar a maturidade 
pulmonar fetal (corticoide) 
• Mais de 36 semanas/termo – 
conduta ativa imediata: 
Cuidados gerais obrigatórios 
 Reposição volêmica 
 Reserva de hemoderivados 
 Via de parto depende do tipo 
de inserção – 
→ PP total: sempre cesariana 
→ PP parcial: cesariana, com 
poucas exceções 
→ PP marginal: vaginal com 
amniotomia precoce com 
trabalho de parto 
espontâneo 
→ Em caso de sangramento 
vaginal intenso: via de 
parto é sempre cesariana 
Complicações: 
I. Acretismo placentário: vilosidades 
coriônicas quando se inserem na 
descidua possuem um plano de 
clivagem e não consegue progredir 
além da camada da descidua, no 
caso a camada esponjosa que é a 
última (intermediaria) antes da basal, 
durante a dequitação é retirado a 
decídua da camada esponjosa, 
quando o feto se nida → corion 
frondoso invade a decídua e para sua 
invasão na camada esponjosa. 
Acretismo é o poder de crescimento 
exagerado das vilosidades coriônicas 
que acabam ultrapassando a 
camada esponjosa da decídua e 
atingindo outras camadas. É uma 
invasão anômala do trofoblasto. 
• Quando atinge a camada basal: 
Acreta (camada basal não se 
solta) 
• Quando alcança o miométrio: 
Increta 
• Quando ultrapassa a serosa: 
Percreta (perfura a serosa do útero 
e pode perfurá-lo atingindo a 
mucosa da bexiga gerando 
hematúria no final da gravidez) 
Fatores de risco do acretismo: PP e 
seus fatores associados 
Quadro clínico do acretismo: 
PP que não sangra – de regra possui 
acretismo, é um grande complicador 
pois impede o descolamento da 
placenta sendo necessário fazer 
histerectomia. 
Hemorragia profusa no momento da 
tentativa de descolamento 
placentário – diagnóstico prévio 
permite preparo do centro cirúrgico 
para descolamento placentário e 
histerectomia, diminuindo o risco de 
evoluções mais graves, embolização 
previa da artéria uterina com 
microembolos diminuindo o risco 
hemorrágico 
Diagnóstico pode ser clínico, porém na 
presença de PP é interessante fazer 
 
USG com doppler colorido para ver se 
os vasos ultrapassam a serosa devido a 
placenta percreta, pode ser utilizado 
RNM também, porém visualização é 
mais difícil utilizado para confirmar 
suspeita clínica. 
II. Inserção anômala do cordão: 
PP com inserção do cordão na 
membrana, vasos correm a membrana e 
vão até a placenta – inserção 
velamentosa (semelhante a uma vela de 
navio) – pode não trazer complicação, 
porém pode romper e não estar 
protegido pela geleia de wharton. 
 
III. Vasa prévia: vasos do cordão 
umbilical na frente da apresentação, 
nas PP com inserção filamentosa, o 
próprio âmnio ou cordão que se 
posiciona na frente da apresentação, 
se a PP for lateral e o cordão estiver 
na frente da apresentação pode 
haver rotura das membranas oculares 
durante o parto levando ao 
sangramento e causar choque no 
feto. Definição: vasos fetais 
(umbilicais) se localizam na frente da 
apresentação (rompimento 
espontâneo ou durante a 
amniotomia) 
 
 
Rotura da vasa previa: 
→ Fatores de risco: 
• Inserção marginal do cordão 
umbilical 
• Inserção velamentosa• Placenta bilobadas 
• Placenta suscenturiada (ponte 
vascular entre os lobos 
placentários) 
Placenta em raquete 
 
 
 
 
 
 
 
 
ROTURA DO SEIO MARGINAL 
Causa mais frequente de hemorragia e 
bem tardia no final da gravidez. Espaço 
interviloso (região de contato do 
compartimento materno com o fetal na 
placenta) possui uma borda e a 
membrana recobre esta borda, sendo 
chamada de seio marginal, essa região 
fica com sangue materno e se por 
ventura ela rompe através do 
descolamento há um sangramento 
visível, sangramento menor do que o da 
PP e pode ser repetitivo. Consiste na 
extrema periferia do espaço interviloso, 
episódios de sangramento indolor, de 
pequena quantidade e vermelho vivo. É 
considerado a maior causa de 
sangramento da gravidez avançada, 
diagnóstico feito através da avaliação 
histopatológica da placenta. 
 
DESCOLAMENTO PREMATURO DA 
PLACENTA (DPP) 
→ Placenta esta normalmente inserida 
no fundo uterino, separação 
inesperada antes da expulsão do 
feto. 
→ Descrita somente a partir da 20ª 
semana de gravidez 
→ Prematuro: não está relacionado com 
a IG e ocorre antes do parto 
→ Mecanismo diverso da dequitação 
Epidemiologia: 
→ Incidência: variável (0,5% a 3,5% 
dos partos) 
→ 50% antes do TP e 40% dilatação e 
10% no período expulsivo 
→ Risco de recorrência: 
10x em gravidez subsequente 
20x com dois episódios anteriores 
→ Mortalidade fetal de 90% 
→ Mortalidade materna em 3% 
Etiologia: multifatorial 
→ Causas: 
Traumáticas ou mecânicas 
✓ Externas: traumas, versão externa 
(transformar uma apresentação 
em outra através de manobras, 
não é muito utilizada) 
✓ Internas: cordão curto, 
movimentação excessiva do 
concepto, hipertensão venosa 
regional 
Causas não traumáticas 
✓ Estados hipertensivos 
✓ Choque anafilático 
✓ Tabagismo – descidua ruim 
✓ Uso de cocaína e crack 
 
Classificação: 
→ Grau 0 – assintomático 
→ Grau 1 (leve) – sangramento 
discreto, oligossintomático, feto 
vivo 
→ Grau 2 (intermediário) – sinais 
clínicos presentes (dor e hipertonia 
uterina + sangramento) e feto vivo, 
porém, sintomas serão progressivos 
e opta-se pela cesárea para 
manter o bebe vivo 
→ Grau 3 (grave) – sintomas do grau 
2 + óbito fetal: III A: sem 
 
coagulopatia/ IIIB: com 
coagulopatia 
Quadro clínico: 
• Dor – localizada no fundo uterino ou 
no local de inserção placentária, dor 
repentina e intensa, útero tetânico 
• Hemorragia – presente em 80% dos 
casos, vermelho escuro e de graus 
variáveis (de pequena até copiosa) 
• Alterações hemodinâmicas – quase 
sempre presentes, sangramento retido 
dentro do útero, paciente pálida, 
taquicardica e hipotensa 
• Aumento do tônus uterino – 
hiperdinamia, útero não relaxa, ao 
redor de 40 mmHg, não se palpa o 
conteúdo (feto) 
• Vitalidade fetal – invariavelmente 
comprometida, morte fetal (área 
descolada superior a 50%) 
Diagnostico: 
✓ Clínico – imediato, baseado na 
história e exame físico, conduta deve 
ser tomada com urgência 
✓ USG – exceção, descolamentos 
crônicos de pacientes tabagistas, uso 
de cocaína – é exceção 
Tratamento obstétrico: 
→ Feto vivo – resolução imediata do 
parto, cesariana ad initio 
→ Feto morto – avaliar condições 
maternas, amniotomia imediata, 
cesariana se tempo de evolução 
superior a 4 horas 
 
 
Complicações: 
→ Choque hipovolêmico: 
o Insuficiência renal aguda 
o Síndrome de Sheehan (necrose 
hipofisária) – paciente entra em 
hipogonadismo 
→ Atonia uterina: 
o Útero de couvelaire 
o Hematoma é empurrado contra o 
endométrio que fica cheio de 
coágulos, sendo um quadro que 
acaba em histerectomia, útero 
fica com coágulos que formam 
listras tigradas (útero de 
couvelaire) 
 
 
→ CIVD (coagulação intravascular 
disseminada) 
o A mais temida 
o DPP leva a aumento do insumo 
de plaquetas e fatores de 
coagulação, porém a placenta 
é uma região muito extensa e 
acaba sendo insuficiente, 
gastando todos os fatores de 
coagulação e levando a 
sangramento por diversos poros e 
entra na CIVD 
o Uso de plasma fresco congelado 
ROTURA UTERINA 
Pode ocorrer espontaneamente, porém 
é raro. Geralmente está relacionada a 
partos obstruídos e com a postura e 
assistência obstétrica. 
Epidemiologia: 
• Apanágio da má assistência 
obstétrica 
• Surge de partos obstruídos 
• Insistência na via vaginal 
• Desrespeito às normas do partograma 
• Ainda comum nos países 
subdesenvolvidos 
• 300 mil mulheres morrem por ano em 
decorrência do parto 
Etiologia: 
→ Fatores predisponentes: 
Miometriais: 
✓ Multiparidade 
✓ Cesarianas previas 
✓ Acretismo 
Distocias: 
✓ Vicio pélvico 
✓ Desproporção cefalopelvica 
✓ Macrossomia fetal 
✓ Tumores prévios (miomas 
segmentares) 
→ Fatores desencadeantes 
• Hipercontratilidade uterina 
▪ Secundária 
DCP 
Ocitócicos 
• Intervenções obstétricas 
→ Fórcipes alto (proscrito) 
→ Versões (proscrito) 
→ Descolamento manual de 
placenta (proscrito) 
→ Manobra de zavanelli 
(manobra heroica de 
distocia de ombro – 
proscrito e de exceção) 
• Traumas 
Classificação: 
 
Quadro clínico: 
• Gestações iniciais – acretismo 
placentário 
▪ Quadro de abdome agudo – dor 
intensa, hemorragia e irritação 
peritoneal 
▪ Diagnóstico diferencial com 
prenhez ectópica 
• Na segunda metade da gestação: 
▪ Quadro brando 
▪ Dor hipogástrica associada a 
sangramento discreto 
 
▪ Exame físico: duas massas (útero e 
feto). BCF inaudíveis. Evolui com 
óbito fetal 
• Iminência de rotura uterina ou 
síndrome de bandl-frommel: 
▪ Útero tenta vencer a sua 
resistência devido a obstrução 
através de contrações 
▪ Contrações vigorosas e 
dolorosas (hiperdinamia) 
▪ Sinal de bandl: palpação de 
relevo que separa o corpo 
uterino do segmento inferior na 
altura da cicatriz umbilical 
▪ Sinal de frommel: palpação dos 
ligamentos redondos na face 
ventral do útero 
▪ Alterações na frequência 
cardíaca fetal 
Síndrome de Bandl-Frommel: 
• Iminência de rotura uterina 
• Dor intensa 
• Distensão exagerada do segmento 
inferior 
• Retesamento dos ligamentos 
redondos 
 
Diagnóstico: 
• Acalmia da dor 
• Subida da apresentação (sinal de 
reasens) – feto vai para cavidade 
abdominal e não é palpável 
• Superficialidade fetal ao lado da 
massa uterina contraída 
• Hemorragia vaginal 
• Ausência de BCF 
• Crepitação subcutânea (sinal de 
clark) – enfisema subcutâneo 
Prognóstico 
→ Fetal: muito ruim 
→ Materno: bom 
✓ Dificuldade de sutura uterina 
✓ Lesão de órgãos vizinhos, 
principalmente bexiga 
✓ Histerectomia