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CENTRO UNIVERSITÁRIO - MAX PLANCK CURSO DE MEDICINA VETERINÁRIA LAIS DOS SANTOS RELATÓRIO DE ATIVIDADES DO ESTÁGIO SUPERVISIONADO INDAIATUBA AGOSTO / 2019 LAIS DOS SANTOS RA: 20218059 (UNIVERSIDADE ANHEMBI MORUMBI) RELATÓRIO DE ATIVIDADES DO ESTÁGIO SUPERVISIONADO Relatório apresentado à disciplina de Estágio Supervisionado do curso de Medicina Veterinária do Centro Universitário - MAX PLANCK, como exigência parcial para conclusão do curso de graduação. Orientador: PROF DRA ROBERTA SARGO INDAIATUBA AGOSTO / 2019 LAIS DOS SANTOS RELATÓRIO DE ATIVIDADES DO ESTÁGIO SUPERVISIONADO Exemplar correspondente a redação final de relatório de atividades, desenvolvidas em Estágio Supervisionado, do curso de Medicina Veterinária do Centro Universitário - MAX PLANCK, como exigência parcial para conclusão do curso de graduação. Data da defesa: ____/____/____ 1. Orientador: ........................................................................................ NOTA: .......... 2. Examinador 1: ................................................................................... NOTA: .......... 3. Examinador 2: ................................................................................... NOTA: .......... 4. Examinador 3: ................................................................................... NOTA: .......... Média Final: _________ Dados do Discente Nome: LAIS DOS SANTOS Registro Acadêmico: 20218059 Instituição: UNIVERSIDADE ANHEMBI MORUMBI Curso: Medicina Veterinária Semestre: 10° Semestre Dados do Local de Estágio INSTITUTO DE ENSINO SUPERIOR DE INDAIATUBA LTDA Setor ou Área: Clínica e Cirurgia de Grandes Animais Supervisor: M.V. Roberta Sargo N° de registro CRMV: 33435 Período de Estágio: Início: 01/08/2019 Término: 30/08/2019 Total de horas: 120 horas mensal SUMÁRIO Resumo........................................................................................................................1 Lista de Tabelas...........................................................................................................2 Lista de Imagens..........................................................................................................3 1. Informações sobre o Hospital Escola Veterinário Max Planck.................................4 1.1 Descrição das atividades desenvolvidas................................................................4 1.2 Casuística do setor de Grandes Animais do Hospital Escola Veterinário Max Planck do mês de Agosto de 2019.......................................................................................4 2. Revisão bibliográfica sobre Falha na Transferência de Imunidade Passiva em Potros....................................................................................................................................8 2.1 Introdução...............................................................................................................8 2.2 Fisiopatogenia da Falha na Transferência de Imunidade Passiva.........................8 2.2.1 Avaliação do Potro Recém-Nascido....................................................................9 2.2.2 Imunologia do Potro Recém-Nascido................................................................11 2.2.3 A Importância do Colostro.................................................................................13 2.2.4 Fatores predisponentes e possíveis causas.....................................................14 2.3 Sinais Clínicos......................................................................................................15 2.4 Diagnóstico...........................................................................................................16 2.4.1 Diagnóstico Diferencial......................................................................................17 2.5 Tratamento...........................................................................................................17 2.6 Profilaxia...............................................................................................................19 3. Relato de Caso Unimax..........................................................................................20 Conclusão...................................................................................................................24 Referências Bibliográficas..........................................................................................25 RESUMO Esse relatório tem como objetivo descrever as atividades desenvolvidas durante a realização do estágio supervisionado obrigatório, compreendido entre 01/08/2019 e 30/08/2019, do curso de Medicina Veterinária do Centro Universitário - MAX PLANCK, e apresentar sobre os principais atendimentos e relatar caso de interesse. O estágio foi realizado no setor de Clínica Médica de Grandes Animais do Hospital Escola Veterinário Max Planck, na qual se acompanhou a rotina clínica e cirúrgica de equídeos, pequenos e grandes ruminantes, e animais de produção, como aves e suínos. Durante o estágio, foram acompanhados muitos casos interessantes, destacando-se o caso sobre Falha na Transferência de Imunidade Passiva em Potros, que será relatado nesse trabalho. Por fim, concluiu-se que o período de estágio supervisionado foi fundamental para permitir maior contato com a rotina clínica e cirúrgica de grandes animais, podendo colocar em prática os conhecimentos teóricos adquiridos durante a graduação e alertar para a necessidade constante de atualização do médico veterinário a fim de prestar um serviço de excelência na promoção da saúde. Palavras-chaves: clínica; cirurgia; grandes animais; equinos; potros; imunidade. -1- Lista de Tabela Tabela 1: Distribuição dos casos de acordo com o sistema acometido .................. 5 Tabela 2: Distribuição dos casos de acordo com o sistema locomotor ................... 5 Tabela 3: Distribuição dos casos de acordo com o sistema digestório. .................. 6 Tabela 4: Distribuição dos casos sobre neonatologia ............................................. 6 Tabela 5: Distribuição dos casos de acordo com o sistema respiratório associado com o sistema circulatório ................................................................................................ 7 Tabela 6: Distribuição dos casos de acordo com o sistema reprodutor .................. 7 Tabela 7: Distribuição dos casos de acordo com o sistema tegumentar ................ 7 Tabela 8: Causas mais comuns de FTIP, divididas por causas atribuíveis à égua e causas atribuíveis ao potro..............................................................................................14 -2- Lista de Imagens Figura 1: Égua sendo segurada no cabresto para aceitar que o potro mame..........23 Figura 2: Égua permitindo que o potro mame sem a necessidade de contenção....23 -3- 1. Informações sobre o Hospital Escola Veterinário Max Planck O Hospital fica localizada na Rodovia João Ceccon, km 4 - Fazenda Espírito Santo, na cidade de Indaiatuba, no estado de São Paulo, Brasil. Conta com 2 veterinários responsáveis, 3 residentes e 7 estagiárias no período da manhã, e outro grupo de estagiários no período da tarde e noite. Presta serviço de clínica médica e de clínica cirúrgica tanto de pequenos, quanto de grandes animais, com disponibilidade de11 baias de internação para o setor de grandes animais. Além disso, possuem granjas-escola de aves e suínos e curral-escola de grandes e pequenos ruminantes. 1.1 Descrição das atividades desenvolvidas O estágio foi supervisionado pela Dra. Roberta Sargo e pelo Dr. Thyago Escodro Dercoli, no período de 01 de Agosto de 2019 a 30 de Agosto de 2019, totalizando 120 horas. As atividades realizadas foram: anamnese aos animais recém-chegados ao hospital; abertura de fichas de prontuários; realização de primeiros socorros aos animais de emergência; acompanhamento clínico dos animais que já estavam internados; exames físicos periódicos; auxilio em procedimentos cirúrgicos; preparo e administração e medicações; limpeza da área em comum, como farmácia, pátio, enfermaria, centro cirúrgico; alimentação dos animais internados; acompanhamento a atendimento à campo, e discussões de casos clínicos com os residentes. 1.2 Casuística do setor de Grandes Animais do Hospital Escola Veterinário Max Planck do mês de Agosto de 2019 Durante o período de estágio supervisionado foram atendidos 12 equinos. Para melhor demonstração e análise de casuística, os diferentes casos foram discriminados em tabelas, sendo cada uma organizada de acordo com o sistema acometido. Estas análises foram baseadas nos sinais clínicos de cada paciente, suspeita clínica e diagnóstico. -4- Tabela 1: Distribuição dos casos de acordo com o sistema acometido, atendidos no setor de Grandes Animais do Hospital Escola Veterinário Max Planck, no mês de Agosto de 2019, Indaiatuba, São Paulo. SISTEMA NÚMERO DE CASOS LOCOMOTOR 7 DIGESTÓRIO 1 NEONATOLOGIA 1 RESPIRATÓRIO + CIRCULATÓRIO 1 REPRODUTOR 1 TEGUMENTAR 1 Conclui-se através da tabela 1 que as principais afecções atendidas no período do estágio supervisionado obrigatório foram do sistema locomotor, porém, apesar de poucos animais, houve uma grande diversidade entre os sistemas dos outros casos acompanhados. Tabela 2: Relação de casos do sistema locomotor atendidos no setor de Grandes Animais do Hospital Escola Veterinário Max Planck, durante o mês de Agosto de 2019, Indaiatuba, São Paulo. DATA DE ENTRADA ESPÉCIE RAÇA IDADE SEXO DIAGNÓSTICO/SUSPEITA CLÍNICA 17/05/19 Equina Quarto de Milha 3 anos Macho Tendinose no Tendão Flexor Digital Superficial no Membro Pélvico Esquerdo 14/06/19 Equina Quarto de Milha 15 anos Macho Sesamoidite 25/06/19 Equina Quarto de Milha 12 anos Macho Esparavão -5- 10/07/19 Equina Mangalarga Marchador 6 anos Fêmea Tenotomia do Tendão Flexor Digital Profundo devido à Laminite 24/07/19 Equina Brasileiro de Hipismo 13 anos Macho Queratoma 06/08/19 Equina Mangalarga Marchador 3 anos Fêmea Osteocondrite Dissecante em curvilhões 19/08/2019 Equina Quarto de Milha 4 anos Macho Tendinite no Tendão Flexor Digital Superficial Tabela 3: Relação de casos do sistema digestório atendidos no setor de Grandes Animais do Hospital Escola Veterinário Max Planck, durante o mês de Agosto de 2019, Indaiatuba, São Paulo. DATA DE ENTRADA ESPÉCIE RAÇA IDADE SEXO DIAGNÓSTICO/SUSPEITA CLÍNICA 12/08/19 Equina Mangalarga Marchador 3 anos Fêmea Compactação de Cólon Maior Tabela 4: Relação de casos de neonatologia atendidos no setor de Grandes Animais do Hospital Escola Veterinário Max Planck, durante o mês de Agosto de 2019, Indaiatuba, São Paulo. DATA DE ENTRADA ESPÉCIE RAÇA IDADE SEXO DIAGNÓSTICO/SUSPEITA CLÍNICA 23/07/19 Equina American Trotter 1 dia Macho Falha na Transferência da Imunidade Passiva -6- Tabela 5: Relação de casos do sistema respiratório associado com o sistema circulatório atendidos no setor de Grandes Animais do Hospital Escola Veterinário Max Planck, durante o mês de Agosto de 2019, Indaiatuba, São Paulo. DATA DE ENTRADA ESPÉCIE RAÇA IDADE SEXO DIAGNÓSTICO/SUSPEITA CLÍNICA 24/07/19 Equina Quarto de Milha 5 anos Fêmea Adenite Equina; Púrpura Hemorrágica; Babesiose; Erliquiose Tabela 6: Relação de casos do sistema reprodutor atendidos no setor de Grandes Animais do Hospital Escola Veterinário Max Planck, durante o mês de Agosto de 2019, Indaiatuba, São Paulo. DATA DE ENTRADA ESPÉCIE RAÇA IDADE SEXO DIAGNÓSTICO/SUSPEITA CLÍNICA 16/08/19 Equina Mangalarga Paulista 5 anos Macho Orquiectomia Tabela 7: Relação de casos do sistema tegumentar atendidos no setor de Grandes Animais do Hospital Escola Veterinário Max Planck, durante o mês de Agosto de 2019, Indaiatuba, São Paulo. DATA DE ENTRADA ESPÉCIE RAÇA IDADE SEXO DIAGNÓSTICO/SUSPEITA CLÍNICA 14/08/19 Equina Polo Argentino 14 anos Fêmea Ferida com Tecido de Granulação em Membro Pélvico Direito -7- 2. Revisão Bibliográfica sobre Falha na Transferência de Imunidade Passiva em Potros 2.1 Introdução A equideocultura tem sido intensificada nos tempos modernos, e os gastos envolvidos são cada vez maiores. Atualmente, muitos criadores recorrem à cobrição supervisionada e/ou inseminação artificial de suas éguas, congelamento de sêmen, sexagem embrionária associada à transferência de embriões, fertilização in vitro, controle ecográfico dos ciclos foliculares e diagnóstico de gestação. A produção de um potro pode, portanto, ser um processo bastante complexo e com custos elevados, o que leva aos veterinários se atualizarem e se especializarem em medicina reprodutiva também no mundo equestre. A produtividade de uma égua pode ser medida em função da sua capacidade de produzir potros viáveis e sãos, capazes de gerar um retorno financeiro adequado. Por este motivo, a sobrevivência ou não dos seus produtos pode afetar fortemente a produtividade e rotatividade de uma determinada propriedade. Além disso, paralelamente ao esforço financeiro que pode representar, o nascimento de um potro e a perspectiva do seu desenvolvimento são, muitas vezes, acontecimentos com grande impacto emocional para os proprietários, levando à cuidados relacionados a estes animais cada vez mais sofisticados. A especialidade de neonatologia tem, pelos motivos enunciados, vindo a tornar-se, nos últimos anos, cada vez mais importante na clínica de equinos. Assim, esse trabalho tem por objetivo relatar um caso de uma das afeções mais comuns do sistema reprodutivo equino, que pode ser encontrada e tratada por clínicos gerais, tanto dentro de hospitais, como na própria propriedade. 2.2 Fisiopatogenia da Falha na Transferência de Imunidade Passiva As síndromes de imunodeficiência são problemas relativamente comuns em potros, dentre os quais a falha de transferência passiva de anticorpos é, sem dúvida, a afecção mais comum na neonatologia equina (ROCHA, 2008). A placenta das éguas é epiteliocorial difusa o que significa que não há transferência -8- transplacentária de macromoléculas e, portanto, o potro nasce virtualmente agamaglobinêmico, e por esse motivo, não é preparado para montar uma resposta imunitária rápida. Sem uma correção adequada dessa agamaglobinemia é provável que o potro acabe por sucumbir a outros processos. A transferência passiva de imunoglobulinas através da ingestão do colostro é, deste modo, a única fonte de anticorpos para o potro recém-nascido. O prognóstico desta síndrome deve ser considerado sempre reservado devido às inúmeras complicações que podem surgir, das quais a septicemia é o exemplo por excelência. Potros com deficiência em imunoglobulinas G entre 24 e 48 horas de vida, têm elevada probabilidade de sofrerem complicações, e por isso, baixa probabilidade de sobrevivência. O sucesso ou fracasso no tratamento de um recém-nascido depende muito da capacidade do proprietário ou tratador detectarantecipadamente as alterações do filhote e de uma rápida atuação ao contatar o médico veterinário. Portanto, é de extrema importância que o veterinário clínico responsável pela propriedade desempenhe um bom papel na instrução e orientação dos proprietários/tratadores no reconhecimento das alterações e cuidados necessários nesses casos, podendo ser determinante na sobrevivência destes. O recém-nascido que apresente problemas requer cuidados intensivos, que muitas vezes não são levados à risca dentro da propriedade, assim a possibilidade de ser hospitalizado deve ser considerada. 2.2.1 Avaliação do Potro Recém-Nascido A frequência respiratória de um potro recém-nascido é naturalmente elevada para conseguir a total insuflação dos pulmões e, assim, combater a hipóxia e hipercapnia normais ao nascimento, podendo chegar até 75 respirações por minuto imediatamente após o parto, baixando para 35 a 40 ao fim da primeira hora de vida, e sendo necessários movimentos respiratórios ativos tanto na inspiração como na expiração (KNOTTENBELT et al, 2004). Minutos após o nascimento, a frequência cardíaca do poldro recém-nascido é normalmente de 50 a 60 batimentos por minuto, valor que rapidamente aumenta para 120 -9- (KNOTTENBELT et al, 2004). Alterações arrítmicas como a fibrilação atrial, a taquicardia ventricular ou a despolarização extraventricular são achados comuns nos primeiros 15 a 30 minutos de vida, quase sempre devidos ao tônus vagal elevado, e que se resolvem espontaneamente em pouco tempo (KNOTTENBELT et al, 2004). O ideal é que o potro apresente dois reflexos importantes minutos após o nascimento: um reflexo forte para se endireitar, e um reflexo de sucção, que deve estar presente em 5 a 10 minutos após o nascimento, sendo observado pela extensão da língua e sucção de ar. Quando a égua começa a lamber o potro, ele estende os membros anteriores e faz os primeiros esforços para se levantar, o que acontece normalmente em até 1 hora após o nascimento. Deve ser considerado anormal se o potro demorar mais de 120 minutos para se levantar. No início, o filhote apresenta bastante incoordenação, mas que melhora rapidamente, estabelecendo a ligação com a égua e a procura do úbere (ROCHA, 2008). As tentativas para mamar devem ser bem-sucedidas em até 3 horas após o nascimento (ORSINI & DIVERS, 2008). Para melhor instruir os proprietários pode- se assim estabelecer a chamada regra 1,2,3: uma hora para levantar, duas para mamar e três para a expulsão da placenta (ORSINI & DIVERS, 2008). A primeira urina ocorre entre 6 e 10 horas após o nascimento, sendo que os machos urinam normalmente mais cedo. Devido à grande quantidade de leite ingerido, é normal que grandes quantidades de urina diluída sejam produzidas: aproximadamente 148 ml/kg/dia, o que significa que um potro com 50 kg produzirá cerca de 7,4 litros de urina por dia (PARADIS, 2006). O mecônio, constituído por fluido alantóico, “debris” celulares e secreções gastrointestinais, acumula-se no reto e cólon menor e é normalmente excretado em 2 a 12 horas após o nascimento (KNOTTENBELT et al, 2004). O sistema gastrointestinal tem capacidade para digerir colostro e leite minutos após o nascimento. A liberação de hormônios e neuropeptídios, estimulada pela ingestão, é fundamental para o desenvolvimento gastrointestinal. O aparecimento de fezes pálidas causadas pela ingestão de leite, é sinal que todo o mecônio foi excretado. Caso isso não aconteça, a retenção de mecônio provocará sinais de cólica (KNOTTENBELT et al, 2004). A coprofagia é normal nos potros até a 8ª semana de vida, e poderá ser causada pela necessidade de estabelecer uma flora intestinal adequada (PARADIS, 2006). Se a ligação entre o potro e a égua for bem-sucedida, durante 90% do tempo, ambos não se separarão mais de 5 metros nos primeiros meses de vida. A rejeição do -10- potro pela égua acontece mais frequentemente em éguas primíparas, que têm medo do potro e o evitam. Em situações mais sérias, a égua chega a atacar o poldro. É importante não interferir ou perturbar a égua durante o período de estabelecimento da ligação, se a situação de rejeição não for extrema e a égua apenas manifestar medo, acalmar a égua ou mesmo sedá-la permite geralmente que o potro mame e a égua o aceite (KNOTTENBELT et al, 2004). O padrão de alimentação dos potros varia consideravelmente. Na primeira semana, um potro normal mamará aproximadamente durante 2 minutos, 5 a 7 vezes por hora. Ao segundo dia de vida o poldro recém-nascido consome diariamente cerca de 23% do seu peso (KNOTTENBELT et al, 2004). A temperatura retal normal no equino recém-nascido deverá situar-se entre os 37 e 39º C. Um potro saudável é capaz de termorregular-se após o nascimento, mas ainda assim é extremamente susceptível à hipotermia devido à pequena quantidade de gordura subcutânea, à elevada área de superfície em relação ao volume, e aos mecanismos de termorregulação imaturos (ROCHA, 2008). Um poldro saudável é curioso e vigoroso, reage à aproximação movendo-se para o lado contrário da égua; face a estímulos auditivos levanta-se rapidamente indo mamar de imediato e é extremamente sensível a estímulos tácteis reagindo com movimentos da cabeça exagerados (PARADIS, 2006). 2.2.2 Imunologia do Potro Recém-Nascido O desenvolvimento do sistema imunitário equino ocorre durante a vida fetal e o equino recém-nascido é praticamente imunocompetente (PERRYMAN, 1981). Os linfócitos de um equino são capazes de responder à estimulação antigênica aos 80 a 100 dias de gestação e montar uma resposta humoral em 200 dias (PARADIS, 2006), mas o valor de linfócitos circulantes permanece cerca de um terço do valor normal em adultos até a 3ª ou 4ª semana de idade (KNOTTENBELT et al, 2004). No entanto, como o potro in útero está protegido a exposição de patógenos, é raro que a primeira resposta imune ocorra antes do nascimento (MORRIS, 1987). A imunidade humoral é a proteção conferida pelos anticorpos circulantes. As diferentes classes de imunoglobulinas têm diferentes estruturas básicas, e os anticorpos específicos dentro de cada classe têm uma região base comum e diferentes regiões -11- acessórias, que lhes conferem especificidade para cada antígeno (KNOTTENBLET et al, 2004). Devido a placenta equina ser do tipo epiteliocorial difusa, ela funciona como uma barreira aos agentes patogênicos, porém, impede, de igual modo, a passagem de imunoglobulinas da mãe para o feto (TIZARD, 1982). Como os vírus e as bactérias, em condições normais, não ultrapassam a placenta, o potro não produz uma resposta imunitária antes do nascimento, ainda que já tenha capacidade para o fazer. Assim, o potro nasce virtualmente desprotegido, e sem imunoglobulinas, com exceção de imunoglobulinas M, cuja produção inicia aos 185 dias de gestação. Após o nascimento, a resposta imunitária primária necessita de aproximadamente 2 semanas para conferir proteção ao recém-nascido (GIGUÈRE & POLKES, 2005). Assim, em condições normais, em que não há um estímulo antigênico in útero, a produção de imunoglobulinas G e imunoglobulinas A é iniciada imediatamente após o nascimento, tornando-se mais efetiva após 4 semanas de idade (PERRYMAN et al, 1980). Desta forma, o potro recém-nascido depende quase totalmente das imunoglobulinas que recebe através do colostro para se proteger das ameaças ambientais, durante as primeiras 4 a 8 semanas de vida (KNOTTENBELT et al, 2004). É ainda importante considerar que a falta de imunoglobulinas G resulta na falha na capacidade de opsonização (processo que consiste em fixar opsoninas em epítopos do antígeno, permitindo a fagocitose) e, por isso, o potro recém-nascido com falha na transferência de imunidade total ou parcial não possui este tipo de proteção (LEBLANC & PRITCHARD, 1988), ou seja,uma vez que não podem ligar imunoglobulinas G aos microrganismos, os neutrófilos não podem fagocitar estes microrganismos eficientemente. Um potro recém-nascido cuja ingestão de colostro seja adequada e resulte numa concentração sérica de imunoglobulinas G superior a 8 g/L, tem a mesma capacidade de opsonização que um adulto (KNOTTENBELT et al, 2004). Porém, a concentração plasmática de imunoglobulinas G considerada como ideal é variável segundo os autores consultados. Knottenbelt et al (2004) consideram que o nível protetor mínimo é de 4-6 g/L, considerando como FTIP parcial concentrações entre 2-4 g/L e FTIP total quando inferior a 2 g/L. Já Paradis (2006), Giguère, (2005) e Orsini (2008) consideram como FTIP total concentrações inferiores a 4 g/L, como FTIP parcial concentrações de 4-8 g/L e como concentração ideal valores superiores a 8 g/L. -12- A imunidade celular é pouco desenvolvida ao nascimento e requer um processo de maturação de aproximadamente 6 meses (GIGUÈRE & POLKES, 2005). As condições patológicas nas quais a imunidade celular tem um papel importante, como, por exemplo, Rhodococcus equi, rotavirus ou ascarídeos, são mais graves antes da maturação deste tipo de imunidade (KNOTTENBELT et al, 2004). Os indicadores clínicos de síndromes de imunodeficiência em potros jovens incluem: - Infecções recorrentes e múltiplas em potros com idade inferior a 6 a 8 semanas; - Doença clínica severa causada por organismos patogênicos que em circunstâncias normais seriam relativamente inócuos; - Inexistência de resposta humoral à vacinação; - Doença causada por vacinas vivas atenuadas. 2.2.3 A Importância do Colostro O fator individual mais importante para a imunidade humoral nos potros é a transferência de imunidade passiva via colostro (STONEHAM, 1991). O poldro recém- nascido requer cerca de 1 a 2 litros de colostro preferencialmente durante as primeiras 4 horas de vida para que se estabeleça um nível de imunoglobulinas G adequado (ROCHA, 2008). O colostro é um complexo de eletrólitos, hidratos de carbono, lipídios e vitaminas (KNOTTENBELT et al, 2004). Quanto aos seus componentes celulares, destacam-se os linfócitos, os macrófagos, os neutrófilos e as células epiteliais (HURLEY, 1998). Além desses componentes, evidenciam-se as imunoglobulinas, hormônios, fatores de crescimento, citocinas, lisozima, entre outros. Cerca de 80% da proteína existente no colostro é imunoglobulina G (KNOTTENBELT et al, 2004). Este componente tem impacto significativo e positivo não só na imunidade neonatal, mas também na maturação gastrointestinal. No momento do parto, a concentração de imunoglobulinas G no colostro pode exceder 90 g/L em algumas éguas (PARADIS, 2006). Em éguas multíparas, a secreção de colostro é de cerca de 300 ml/h, e a concentração de imunoglobulinas é de cerca de 70g/L no momento do parto (KNOTTENBELT et al, 2004). Cerca de 2 horas após o parto, essa concentração começa a diminuir, atingindo valores abaixo das 5 g/L às 24 horas. Portanto, a produção de colostro é um evento único, o que leva com que a perda -13- signifique um menor volume disponível para o potro, e, portanto, uma menor e menos duradoura proteção (KNOTTENBELT et al, 2004). Dada a sua importância na proteção do potro, a qualidade do colostro, em condições ideais, deveria ser aferida antes do potro mamar (KNOTTENBELT et al, 2004). Uma pequena quantidade de colostro pode ser obtida para se quantificar as imunoglobulinas G colostrais (KNOTTENBELT et al, 2004). Um bom método para estimar a qualidade do colostro é a determinação da gravidade específica com um colostrômetro. Alimentar o potro com aproximadamente 1,5 g de imunoglobulinas G por quilo de peso vivo resulta numa concentração sérica aceitável. Para um potro de 45 kg, isto corresponde a aproximadamente 1 a 2 litros de colostro com gravidade específica superior a 1060 (aproximadamente 70 a 75 g de imunoglobulinas G), em várias vezes com pequena quantidade nas primeiras 8 horas de vida (PARADIS, 2006). Os potros saudáveis começam a mamar ativamente em 1 a 2 horas após o nascimento, e os primeiros anticorpos maternos podem ser detectados no sangue 4 a 6 horas após a ingestão do colostro (JEFFCOTT, 1974). O intestino delgado está provido de células especializadas que absorvem de forma não seletiva macromoléculas por pinocitose. A eficiência absortiva máxima ocorre imediatamente após o nascimento e declina progressivamente ao longo das horas seguintes, devido a substituição dos enterócitos especializados e capazes de realizar a pinocitose por enterócitos maduros que não conseguem fazer a absorção de macromoléculas. O pico da concentração dos anticorpos maternos no sangue do potro ocorre das 18 às 24 horas de vida e sofre um declínio rápido nas primeiras 4 semanas de vida, com uma vida útil de aproximadamente 18 dias para as imunoglobulinas. A maioria dos anticorpos maternos está presente em concentração reduzida aos 6 meses de idade (HUSSEY, 2001). À medida que o nível de anticorpos maternos diminui, os anticorpos autógenos vão aumentando progressivamente, sendo detectáveis a partir da 2ª a 4ª semana de vida (PARADIS, 2006). 2.2.4 Fatores predisponentes e possíveis causas As três potenciais causas de FTIP são a não produção de colostro (causas -14- maternas) ou a não ingestão e não absorção do mesmo (causas do potro) (GIGUÈRE, 2005). A falha na absorção do colostro ingerido é uma causa muito mais rara de FTIP do que a não ingestão de colostro. Tabela 8: Causas mais comuns de FTIP, divididas por causas atribuíveis à égua e causas atribuíveis ao potro. CAUSAS ATRIBUÍVEIS À ÉGUA CAUSAS ATRIBUÍVEIS AO POTRO Concentração abaixo de 30 g/litro de IgG no colostro, por início da lactação prematuro ou tardio, ou falha na secreção de IgG para o colostro Falha na ingestão de colostro devido ao temperamento do potro Doença da égua (febre, dor, debilidade) Potro fraco ou cego Mastite Problemas congênitos que impedem uma ingestão de colostro efetiva (fenda palatina, quistos epiglóticos) Placentite Stress ou infecção Gestação gemelar Problemas ortopédicos ou traumas (incapacidade para se levantar) Égua primípara Problemas de comportamento neonatal Perda de colostro antes do parto (mais comum) Síndrome hipóxia, isquemia e exaustão Parto prematuro (tempo inadequado para a concentração de IgG no colostro) Absorção fraca ou inexistente no intestino por potros prematuros, devido à imaturidade da função gastrointestinal, ou ingestão tardia Falha na descida do leite, atribuível à temperamento da égua, égua primípara ou iatrogenia Problemas neurológicos que impedem o potro de se levantar -15- 2.3 Sinais Clínicos Os potros com FTIP não complicada não apresentam quaisquer sinais clínicos patognomônicos. As anomalias encontradas no exame clínico são resultados de outros processos secundários ou complicações (PARADIS, 2006). Além disso, como o colostro é a primeira fonte alimentar para o potro, a não ingestão deste pode levar a uma diminuição significativa da glicemia, já que o poldro não tem reservas corporais que a possam manter, e consequentemente ao enfraquecimento acentuado do animal. Os sinais clínicos dessa afecção são, portanto, extremamente variáveis, que vão desde uma ligeira desorientação até infecções generalizadas, devendo suspeitar-se de FTIP em qualquer animal que apresente infecções recorrentes ou septicemia neonatal (KNOTTENBELT et al, 2004). 2.4 Diagnóstico Teoricamente, todos os potros recém-nascidos deveriam ser examinados por um médico veterinário e testados para a passagem da transferência passiva de imunoglobulinas às 12 e 24 horas de vida (KNOTTENBELT et al, 2004). Os potros considerados de alto risco de FTIP oude sepse podem ser avaliados às 6 e 12 horas de vida (JEFFCOTT, 1975). Existem inúmeros kits rápidos no mercado que permitem fazer este teste in loco, sendo que a escolha deve ser baseada no tempo até obtenção de resultado, no tempo para executar o teste, precisão, simplicidade do processo e custo. A quantificação da proteína sérica total num densitômetro, embora barato e simples de executar, é um método pouco preciso como indicador do nível total de imunoglobulinas em potros (JEFFCOTT, 1975). Os testes de coagulação com glutaraldeído ou sulfato de zinco são bastante fáceis de executar, de baixo custo, os resultados são obtidos quase de imediato e têm uma precisão razoável. Estes são adequados para a testagem do valor de imunoglobulinas porque têm sensibilidade e valor preditivo negativo elevados, o que significa que potros com imunoglobulinas G em níveis adequados são corretamente identificados (PARADIS, 2006). -16- A confirmação pode ser obtida pelo teste de imunodifusão radial simples, com a desvantagem do aumento do custo e tempo dispendido até à obtenção de resultado (24 a 48 horas). Ainda assim, é o teste mais preciso dos existentes atualmente e considerado o teste de eleição no diagnóstico de FTIP em potros (PARADIS, 2006). 2.4.1 Diagnóstico Diferencial Para o diagnóstico diferencial da síndrome de falha de transferência de imunidade passiva devem ser consideradas as afeções como síndrome de imunodeficiência combinada; agamaglobinemia transitória; perda de sangue severa; infecções violentas e fome. 2.5 Tratamento Se a FTIP for diagnosticada ou suspeitada antes das 12 horas de vida, é indicado a administração oral de colostro ou plasma de boa qualidade (PARADIS, 2006), devendo ser feito preferencialmente durante as primeiras 8 horas (KNOTTENBELT et al, 2004). Depois da 18ª hora, a administração de colostro de uma outra égua, ou de um banco de colostro, já não é indicada porque a absorção não seletiva de macromoléculas pelo intestino delgado nesta fase já não é eficiente (PARADIS, 2006). A desvantagem de administrar plasma oralmente é que as imunoglobulinas estão mais diluídas que no colostro (15g / litro e 70 g / litro, respectivamente), o que significa que para atingir uma concentração no sangue superior a 8 g/L é necessário um volume muito superior de plasma oral (ROCHA, 2008). Uma solução é usar plasma congelado seco ou concentrado, que permite administrar um menor volume (KNOTTENBELT et al, 2004). Para o cálculo do volume de colostro a ser administrado, deve ser levado em consideração que o volume plasmático de um potro de 50 kg é cerca de 3 litros (60 ml/kg), para obter uma concentração plasmática de 8g/L de imunoglobulinas serão necessárias 24g de IgG. Administrando o colostro entre a 4ª e a 6ª hora de vida, e considerando uma absorção de cerca de 25%, serão necessárias 96g de IgG. Se administrarmos um colostro com uma concentração de IgG de 36g/L teremos que administrar cerca de 2,7L de -17- colostro para atingir uma concentração plasmática de 8 g/L (KNOTTENBELT et al, 2004). Quando a administração oral de colostro ou plasma já não é suficiente para aumentar a concentração plasmática de imunoglobulinas, a solução existente é a administração endovenosa de plasma (WHITE, 1989). Os cavalos dadores de plasma, devem estar testados para as doenças infecciosas mais comuns da espécie, para os aloantígenos ou incompatibilidades de aloanticorpos, e ter sido vacinados antes da colheita de sangue para produção de plasma (PARADIS, 2006). Idealmente devem ser negativos para aloanticorpos Aa e Qa para prevenir sensibilizações do receptor a futuras transfusões, e ainda conter uma concentração adequada de anticorpos para doenças específicas dos equinos (PARADIS, 2006). Alguns produtores de plasma, vacinam ainda os dadores com lipido A, de forma a terem um elevado número de anticorpos anti- endotoxinas (PARADIS, 2006). Uma alternativa mais viável é a colheita de plasma de um cavalo saudável, que satisfaça o maior número possível das condições acima descritas e que esteja estabulado no mesmo ambiente do poldro recém-nascido. Este procedimento tem a vantagem de o dador conter provavelmente uma alta concentração de anticorpos contra os agentes patológicos mais prevalentes na exploração onde se encontra o potro. Se não houver ou não puder ser efetuado um teste de compatibilidade, um cavalo castrado que nunca tenha recebido uma transfusão é uma alternativa razoável (STONEHAM, 1997). A concentração de imunoglobulinas G no plasma do dador deve ser no mínimo de 12 g/L. A colheita, processamento e armazenamento do plasma deve ser feita com assepsia rigorosa para prevenir contaminação iatrogênica (STONEHAM, 1997). A concentração sérica de imunoglobulinas G deve ser aferida entre 12 a 24 horas após a transfusão de plasma, de modo a verificar se o aumento pretendido foi atingido. Esse espeço de tempo se faz necessário para que as imunoglobulinas transferidas atinjam tanto o espaço vascular como extra vascular. Além disso, as imunoglobulinas G transfundidas são rapidamente utilizadas em reações imunitárias ou catabolizadas, sendo que um potro saudável apresenta um decréscimo de cerca de 30% das imunoglobulinas transfundidas aos 7 dias de idade. Em potros sépticos ou com comprometimento sistêmico, esta depleção ainda é maior, devido à maior permeabilidade vascular e superiores necessidades imunológicas (PARADIS, 2006). -18- A utilização de antibióticos, embora estes não sejam usados especificamente para tratar a FTIP, pode ser útil, preventivamente, dada a probabilidade elevada de complicações, como infecção ou septicemia. No entanto, a utilização de antibióticos pode favorecer o aparecimento de resistências, o que não pode ser desconsiderado. Assim, a utilização profilática de antibióticos deve ser considerada individualmente para cada animal, segundo o risco que representa, o valor do animal, o histórico, a utilização, a história reprodutiva da mãe, devendo ainda ser considerado o agravamento do custo do tratamento que daí advém (PARADIS, 2006). Antes da administração de qualquer droga anti-infecciosa o ideal é que seja colhido sangue para hemocultivo e antibiograma. Empiricamente, caso não seja possível esperar pelos resultados, são aconselhadas algumas associações, dependendo do estado clínico do animal. Quando não há qualquer evidência de sepse, pode ser utilizado um antibiótico ou uma associação de antibióticos de amplo espectro, durante um período de 5 dias (KNOTTENBELT et al, 2004). As associações de Penicilina com Amicacina ou Gentamicina são normalmente indicadas (KNOTTENBELT et al, 2004). Se o animal apresentar sepse ou outra infecção, a antibioticoterapia tem de ser mais agressiva, e administrada durante um maior período de tempo. Estão aconselhados para esses casos a Ticarcilina, o Ceftiofur e a Amicacina (KNOTTENBELT et al, 2004). As restantes opções terapêuticas dependem do estado clínico do animal e têm como objetivo combater processos secundários dos quais o potro sofra e estabilizá-lo metabolicamente. A fluidoterapia tem como objetivo essa estabilização, e deve ser considerada de acordo com o estado ácido-base e hidroeletrolítico do animal. 2.6 Profilaxia Na grande maioria dos casos, quando a FTIP é diagnosticada, é tarde demais para prevenir a exposição a eventuais patógenos no ambiente, portanto, a melhor abordagem ao problema é um programa agressivo de prevenção e reconhecimento precoce (KNOTTENBELT et al, 2004). Os proprietários devem ser instruídos acerca da importância da ingestão de colostro nas primeiras horas de vida e monitorização das éguas gestantes, para se assegurarem que o parto ocorre normalmente e que o potro desenvolva as primeiras atitudes nos -19- prazos corretos, como mencionadosanteriormente. Se tal não ocorrer, devem chamar de imediato o médico-veterinário, para que assista o potro com o que for necessário. Caso as éguas vivam em pastagens, em sistema extensivo, o ideal é que elas sejam recolhidas 2 a 3 semanas antes do parto para o local onde vão parir (ou um piquete maternidade, ou uma baia mais ampla). Dado que o colostro se forma no último período da gestação, é importante que a égua se encontre no ambiente em que o potro passará os primeiros tempos de vida, para que os anticorpos maternos lhe confiram proteção em relação a esse ambiente (KNOTTENBELT et al, 2004). Esse local do parto deve estar limpo e com boa cama. O procedimento mais adequado é a desinfecção das instalações após cada parto, substituição das camas e limpeza do períneo e da glândula mamária antes que o poldro se levante, para diminuir a potencial ingestão de patógenos quando o recém-nascido comece a procurar o úbere da mãe (PARADIS, 2006). 3. Relato de Caso Foi acompanhado durante o período de estágio o caso do paciente Desejo, equino, macho, que chegou ao Hospital Escola Veterinário Max Planck com 1 dia de vida, no dia 23/07/2019 às 21h50, acompanhado de sua mãe NN Promessa, equino, fêmea, da raça American Trotter, 6 anos, primípara. A queixa principal do proprietário foi que o potro não mamou o colostro, e se apresentava muito apático, portanto, encaminhou os animais ao perceber que a situação não era o ideal, o mais rápido possível, possibilitando assim, maior chance de recuperação deste potro. Ao realizar o exame clínico no primeiro atendimento, os parâmetros encontrados foram: frequência cardíaca em 100 batimentos por minutos, frequência respiratória em 24 movimentos por minuto, mucosas congestas, tempo de preenchimento capilar de 3 segundos, temperatura retal em 38,6°C e hipomotilidade nos quatro quadrantes de ausculta do sistema digestório. Glicemia em 136 mg/dl. Durante os primeiros dias de internação, observou-se que o potro tentava ingerir o leite materno, porém, sem sucesso, pois sua mãe o impedia de mamar, tentando mordê-lo ou coiceá-lo quando se aproximava. Frente a este caso, o proprietário relatou que ela não tinha contato com outros animais da mesma espécie, e apresentava problemas -20- comportamentais. Ao nascer o potro, a égua entrou em estresse pela presença de um outro animal junto a ela, mesmo sendo sua própria cria. Fêmeas primíparas podem não apresentar instinto materno, e este caso foi um exemplo real do quão problemático isso pode se tornar. Porém, além desse problema comportamental, a fêmea apresentava uma falha na produção de leite, pois, ao ordenhá-la na tentativa de administrar o leite por mamadeira ao filhote, não descia leite suficiente dos tetos. Portanto, a conduta foi utilizar fármacos que promovesse a liberação do leite, como a Ocitocina, cuja dose em literatura é de 1 a 2 ml por animal, administrada por via intramuscular, quatro vezes ao dia, durante dois dias. Além disso, com o intuito de deixar a mãe mais calma para facilitar a aceitação do potro, fez-se uso de um tranquilizante, Acepran, cuja dose em literatura é de 0,5 a 1 ml para cada 100kg, administrado por via intramuscular, três vezes ao dia, por dois dias. Para complementar essa terapia, foi utilizado o suplemento Calm-new 5000®, que é indicado para animais que sofrem com estresse, pois os princípios ativos constituintes são triptofano, magnésio, ômega 3 e 6, e vitamina B1, que favorecem a ação de serotonina, proporcionando ao animal sensação de bem-estar. A dose utilizada foi de 13,3 gramas por dia (uma medida dosadora), 2 vezes ao dia, durante 10 dias. Também se fez escolha do Omeprazol como protetor gástrico, cuja dose em literatura é de 1 a 5 mg/kg, administrado por via oral, uma vez ao dia, por 6 dias, utilizado para diminuir secreções ácidas do estômago. Já o potro recebeu, no segundo dia de atendimento, plasma hiperimune comercial, que é constituído por fatores do complemento, fatores da cascata de coagulação, fatores de crescimento, aminoácidos, minerais, água, vitaminas, enzimas, sais, proteínas, além de desenvolver o papel fundamental na prevenção de patologias por possuir anticorpos específicos da espécie. Foi utilizado na tentativa de reverter as consequências que poderiam ocorrer por este animal não ter ingerido o colostro nas primeiras horas de vida. A tentativa de alimentar este filhote foi inicialmente com Leite Nan®, sendo fornecido através de mamadeira. Após alguns dias, foi feita uma associação de leite de vaca pasteurizado semidesnatado via mamadeira e leite materno, para isso, era necessário colocar o cabresto na mãe e ficar segurando-a até o potro mamar a quantidade que desejasse. -21- Também for administrado Agrosil® (Benzilpenicilina Procaína, Benzilpenicilina Potássica, Benzilpenicilina Benzatina e Estreptomicina) cuja dose em literatura é de 20.000 UI/kg, para prevenção de uma onfalite, pois o animal apresentou um edema na região umbilical ao longo da internação. Administrado por via intramuscular, uma vez ao dia, durante 5 dias. O exame laboratorial realizado foi um hemograma, no dia 25/07/2019, onde se constatou trombocitopenia, hipoproteinemia, e fibrinogênio alto. O exame foi repetido no dia 29/07/2019, onde as plaquetas foram normalizadas, porém a hipoproteinemia ainda estava presente e o fibrinogênio ficou ainda mais elevado. Foram realizados pelos estagiários diversos exames clínicos por dia, e desde o dia que o animal chegou (23/07/2019) até o dia 26/07/2019 observou-se hipomotilidade intestinal no paciente, o que era previsível, pois o animal não estava se alimentando devidamente. Após esta data, a motilidade intestinal começou a se normalizar. Depois de um período de 16 dias de internação, os animais encontravam-se em condições ideais para receberem alta. A égua estava mais calma com a presença de seu filhote e ele iniciou a alimentação gradativa com ração já no hospital. Ao embarcarem os animais de volta à propriedade, o residente de plantão repassou todas as informações necessárias com os proprietários, orientando-os que, mesmo com o potro já conseguindo se alimentar sozinho na mãe, era necessário observar o comportamento dela, e verificar se a produção de leite estaria adequada. Foi entregue um receituário explicando a alimentação do potro, que era baseada na ingestão de ração Essence Creepper, 500 gramas por dia, dividido em dois tratos, um pela manhã e outro pela tarde, aumentando as porções gradativamente, após 1 mês de vida. Através deste relato nota-se a diferença na recuperação de um animal atendido imediatamente, ao necessitar de cuidados especiais, e com isso a recuperação foi rápida e satisfatória. -22- Figura 1: Égua sendo segurada no cabresto para aceitar que o potro mame. Figura 2: Égua permitindo que o potro mame sem a necessidade de contenção. -23- Conclusão Com relação ao relato de caso, o acompanhamento do recém-nascido é fundamental para a sua sobrevivência, pois as alterações sofridas são extremamente rápidas e a deterioração do estado do animal requer medidas terapêuticas imediatas, para assegurar um desfecho positivo. O tratamento de suporte destes animais reveste-se assim de tanta importância como o tratamento específico. A prevenção de complicações e a estabilização do estado metabólico são vitais para um prognóstico favorável. E o essencial é sempre orientar os clientes para com os seus animais, pois a atuação rápida é o que salva uma vida em determinadas situações. Com relação ao período de estágio obrigatório supervisionado, considera-se que é uma oportunidade para o aluno da graduação em medicina veterinária vivenciar sua rotinado mercado de trabalho. É o momento ideal para ter contato integral com a prática, com a rotina clínica e cirúrgica de grandes animais, utilizando os conhecimentos teóricos adquiridos durante toda graduação. Se faz necessário para o desenvolvimento de raciocínio clínico, para o desenvolvimento de técnicas e habilidades científicas, para criar condutas terapêuticas efetivas, para lidar com opiniões de diferentes pessoas da mesma área, para construir métodos de se relacionar com proprietários como clientes, para promover networking e o principal, para aprimorar as relações interpessoais tanto profissionais quando pessoais. É nítido que o profissional Médico Veterinário deve sempre se atualizar e se preparar para enfrentar novas situações, sempre focando na qualidade de vida dos seus pacientes e buscando aprimoramento constante a fim de promover com excelência sua atuação na promoção de saúde. -24- Referências GIGUÈRE, S.; POLKES, A.C. Immunologic disorders in neonatal foals. Veterinary Clinica of North America – Equine Practice, 2005. JEFFCOTT L.B. Studies on passive immunity in the foal. Veterinary Clinica of North America – Equine Practice, 1974. JEFFCOTT L.B. The transfer of passive immunity to the foal and its relation to imune status after birth. Equine Neonatal Medicine – a case based aproach. Tufts Cummings School of Veterinary Medicine, 1975. KNOTTENBELT, D.C., HOLDSTOCK, N., MADIGAN J.E. Equine Neonatology. Medicine and Surgery, 2004. ROCHA, M. C. Falha de Transferência da Imunidade Passiva em Equinos Recém- Nascidos. Faculdade de Medicina Veterinária da Universidade Técnica de Lisboa, 2008. HAFEZ, E.S.E. Reprodução Animal, e-book 6ª edição. Falha de Transferência passiva em potros: a importância da imunidade do colostro. Boletim informativo do Departamento Técnico Venco – Saúde Animal, 2019. -25-
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