ECG: Método de Detecção da Atividade Elétrica do Coração

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(SEMANA 01)
- ECG é um método complementar que através da captação da atividade elétrica do coração 
ele vai dar informações sobre o funcionamento, ritmo, tamanho, alterações em cavidades. 
- O aparelho que tentará captar a eletricidade do coração chama-se eletrocardiógrafo, através 
de alguns eletrodos que permitem a detecção da atividade elétrica. 
- Os eletrodos são colocados em lugares específicos da pele. 
- Existem 12 derivações: sendo 6 periféricas e 6 precordiais 
- Cada derivação “visualiza” o evento elétrico gerado no coração por um ângulo diferente. 
 
- Existem 4 eletrodos bipolares (das extremidades) e 6 eletrodos unipolares ou precordiais. 
- Posição dos eletrodos unipolares: 
 V1: linha paraesternal direita no 4° espaço intercostal 
 V2: linha paraesternal esquerda no 4° espaço intercostal 
 V3: entre V2 e V4 
 V4: linha hemiclavicular no 5° espaço intercostal 
 V5: linha axilar anterior no 5° espaço intercostal 
 V6: linha axilar média no 5° espaço intercostal 
- Não existe somente essas posições, pode-se seguir essas derivações do lado direito (pct 
com dextrocardia) assim como também pode ir para a região dorsal. 
- O ecg tem uma direção e um sentido devido a despolarização que ocorre dentro da célula. 
 Lembrar que o interior das células é rico em potássio e o exterior em sódio, eles 
se difundem de forma ativa (bomba de Na+/K+/ATPase) e passiva (canais de Na+ e 
K+) 
 Isso acontece porque eu preciso de maior metabolismo dentro da célula e por isso 
eu tenho essa eletronegatividade dentro dela. 
 Através da constante troca de íons, pela abertura dos canais de Na+ ele entra na 
célula proporcionando uma troca de polaridade (dipolo elétrico) → essa troca de 
polaridade irá formar energia, ela na forma de miliequivalência elétrica será captada 
no ecg.. 
Potenciais de ação 
- Evento elétrico causado pela entrada e saída de íons através da membrana 
- Somatório dos potenciais de ação = ECG. 
- As células miocárdicas tem um núcleo pequeno por dependerem de muito gasto 
energético. → é importante ter um reticulo sarcoplasmático e mitocôndrias 
- A contração ocorre de forma automática 
 
- Sistema automático de despolarização: envolve o nó sinusal, feixes internodais que 
levam o estimulo elétrico até o NAV, feixe de His e fibras de Purkinje que levam a 
eletricidade para a parte dos ventrículos para depois haver a despolarização da base. 
- O nó sinusal é considerado o marcapasso fisiológico do coração, começando com a 
despolarização dos átrios 
 O Nó sinusal fica na desembocadura da veia cava superior na altura mais ou 
menos do AD. 
Células marcapasso 
- Essas células marcapasso tem a capacidade de se despolarizar antes do tempo através de 
algumas propriedades elétricas, por causa dos íons e canais que permitem maiores influxos e 
efluxos através dela 
- As células do marcapasso tem intrínseca comunicação com os miócitos contrateis → 
junções gap 
- Essas células marcapasso determinam o ritmo do coração devido a capacidade dos canais 
iônicos 
- Tem que lembrar que NÃO tem um potencial de repouso verdadeiro no coração → tem-
se um influxo continuo de íons, qualquer estimulo a mais vai fazer com que esses íons que 
já transcorrem dentro dos canais possam levar a uma despolarização, por isso que o nó 
sinusal é capaz de despolarizar antes dos outros. 
- Despolarização das células do marcapasso: 
 
 São chamas de células de despolarização lenta por possuírem em todo 
decorrer do ciclo canais mais especializados (FUNNY) → permitem maior 
influxo de íons que as outras células não tem → quando abertos, permitem o 
influxo maior dos íons Na+ → com influxo do Na+, tem-se a elevação do 
potencial de ação que irá abrir os canais de Ca+, que continuarão elevando a 
voltagem e promovendo a despolarização → depois, abertura dos canais de 
K+ que provoca o efluxo de potássio e promove a repolarização, tentando 
buscar a recompensação do potencial elétrico 
 Quando isso acontece tem-se no reticulo sarcoplasmático a liberação de Ca+ 
induzido por Ca+ para levar a contração → miócitos contráteis 
 A variação nos íons na célula marcapasso passa pela junção GAP para as 
outras células contrateis. 
Miócitos contráteis 
- NÃO TEM canais funny 
- Possuem eletronegatividade maior que as células marcapasso 
- Possuem potencial de repouso relativo que as marcapasso não tem → então, quando 
chega o estimulo ela fará a abertura dos canais rápidos de Na+ (FAST), tendo de forma 
rápida a elevação do potencial de ação fazendo a despolarização das células contráteis → 
quando tem a eletronegatividade menor tem-se a abertura dos canais de Ca+ que vai manter 
mais ou menos o mesmo potencial de ação gerando através da entrada do Na+ e saída inicial 
do K+ a fase de platô - corresponde ao segmento ST no ecg - (troca equivalente dos canais 
de Ca+ e K+) → após a fase de platô tem-se a repolarização, que é quando se tem a troca 
da eletropositividade que foi adquirida na despolarização → fechamento dos canais de Ca+ e 
saída do potássio 
 
 Lembrar que o Ca+ que entrou na fase de platô vai fazer a liberação de cálcio 
induzida por cálcio → para fazer o deslizamento das fibras de actina e miosina → 
contração cardíaca. 
 Período refratário absoluto: no período em que a célula está despolarizando, caso 
ela receba um estimulo elétrico esse período refratário absoluto não vai fazer com 
que a célula tenha uma nova eletronegatividade. 
Produção elétrica 
- A geração elétrica é responsável por fazer o ciclo cardíaco 
Ciclo cardíaco 
- É uma contração que ocorre cada vez que a célula se despolariza, acontecendo de 50 a 
100 vezes por minuto 
FC normal = 50 a 100bpm 
 
Dipolo elétrico e vetor cardíaco 
o Dipolo elétrico: é a troca de íons negativos e positivos fazendo uma corrente elétrica 
o Vetor cardíaco: toda origem tem vetor negativo (abaixo da linha de base) e toda 
extremidade dessa origem tem um vetor positivo (acima da linha de base), tendo 
também a isoelétrica ou isodifásica (positivo e negativo), que pode representar em 
graus. O vetor é uma representação gráfica de força que tenha amplitude, direção 
e sentido. 
- O vetor final de despolarização do coração é no sentido da linha azul da imagem abaixo → 
devido ao VE, por ser o maior representante do coração. 
 
 
Situações do vetor: 
✓ Situação 1: o observado está na bola azul de cima → observa-se o vetor se 
distanciando e consequentemente negativo 
 
✓ Situação 2: o observado está na bola azul de baixo → observa-se o vetor se 
aproximando e consequentemente positivo 
 
 
 
 
 
 
✓ Situação 2: o observado está na bola azul de baixo lado direito → observa-se o 
vetor se aproximando e se distanciando, observando de forma isodifásica (positiva 
e negativa). 
 
 
 
 
 
- Vetor resultante: faz o tracejado como em matemática 
 
 
→ dois vetores contrateis eu vou diminuir 
 
 
 
→ vetores equivalentes 
 
 
→ vetores diferentes, o vetor resultante tem uma predileção 
por um local 
 
- Os eletrodos são importantes para a pessoa enxergar o mesmo evento em diferentes 
ângulos. 
- A energia do coração é pequena e difícil de ser detectada 
- Tem-se isolamento (ar, pele) dessa energia que dificulta ainda mais 
História 
- Einthovenv criou um galvanômetro em 1904, isolou o membro superior direito, o superior 
esquerdo e o inferior esquerdo em uma solução hidroeletrolítica, que facilitaria a captação de 
energia elétrica, e ligou a um galvanômetro para tentar captar a energia elétrica do coração. 
 Sistema de condução 
1. Nó sinusal localizado na desembocadura da veia cava superior no AD 
2. Feixes internodais 
- O estimulo do átrio se da de cima para baixo da direita para a esquerda, então o AD acaba 
se despolarizando um pouco antes do AE. 
3. NAV → sofre o retardo para depois seguir 
4. Feixe de His e fibras de Purkinje 
- O nó sinusal comanda o coração por serem células especializadas que tem canais rápidos 
de Na+ ou funny, que permite uma maioreletronegatividade e assim um maior potencial de 
ação. 
- Vetor resultante da despolarização atrial: 
 
- Quando o impulso chega no NAV ele sofre um retardo, importante para haver a sintonia 
entre átrios e ventrículos. 
- Depois, ocorre contração do septo através do feixe de His e das fibras de Purkinje 
- Vetor resultante na despolarização do septo: 
 
- Vetor resultante da despolarização das paredes livres: 
 
Pelo VE ser maior e ter maior 
massa a resultante final vai ser 
 
 
 
 
 
 
 
 
- Despolarização das paredes basais: 
 
 
 
 
Vetor resultante final 
 
 
 
 
Nomenclatura de eventos 
 
 Onda P: despolarização dos átrios (inicio da despolarização do no sinusal) 
 Intervalo PR ou PQ: inicio da despolarização atrial até a despolarização dos ventrículos 
 Complexo QRS: despolarização dos ventrículos 
o Q: despolarização do septo 
 Toda primeira onda negativa 
o R: despolarização da parede ventricular 
 Primeira onda positiva após uma negativa 
o S: despolarização das regiões basais e posteriores 
 Segunda onda negativa ou após uma positiva (R) 
- R’ ou S’ a segunda onda R ou S, com mesmas características 
- Letras minúscula → pequena amplitude (<5mm) 
- Letras maiúsculas → grande amplitude (>5mm) 
 Intervalo QT: inicio da despolarização até a repolarização dos ventrículos 
 Onda T: repolarização dos ventrículos 
 Segmento ST: período de platô (equilíbrio entre a entrada de Ca+ e a saída de K+) 
 Segmento PR 
 Segmento ST 
 Onda U: potenciai tardios do início da diástole (nem sempre aparece) 
- Exemplos QRS: 
 
 
 
- A repolarização dos átrios está encoberta pela despolarização dos ventrículos (QRS) 
Derivações 
 6 derivações dos membros (periféricas): 
- Fornecem informações dobre o plano frontal do coração 
- Pode ser: 
 BIPOLARES: (DI, DII, DIIII) 
 UNIPOLARES (aVR, aVL, aVF) 
 6 derivações precordiais (V1 a V6): 
- Fornecem informações sobre o plano horizontal do coração 
- São unipolares (necessitam somente de 1 eletrodo) 
- Conceito de captação da energia elétrica dos diferentes ângulos → medida da diferença 
potencial entre dois pontos distintos. 
 
 
 
 Como saber se o estímulo vai pra frente ou pra trás? O VE é o maior determinante 
do eixo elétrico do coração, tendo o maior vetor resultante então pega-se da frente 
para trás o sentindo da despolarização do coração. Então V1 (parte positiva mínima) 
vai ver esse estímulo se distanciando e V6 vai aproximando 
 
OBS! A onda R vai aumentando de forma progressiva ao longo das derivações. 
Interpretação 
 Identificação do paciente: nome, idade, peso e altura, sexo, quadro clinico. 
 Padronização 
 
 
 Eixo elétrico: 
- A atividade elétrica é um evento tridimensional, por isso são necessárias várias 
derivações para determinar. 
- A despolarização dos ventrículos tem maior expressão 
- Eixo: soma algébrica das positividades e negatividades nas derivações em sistema 
hexaxial de referência, assim terá a resultante elétrica final do ecg. 
- Eixo normal do coração: +90° a -30° 
 
- Para saber se o eixo está desviado ou não, as melhores derivações a se observar 
é a DI e aVF. 
- Deve-se olhar D1 e aVF, se são positivos ou negativos e fazer o vetor resultante. 
- Também pode-se olhar se em aVL o QRS está isoelétrico, se estiver olha D2 (60° 
ou -120°) e ver se está positivo ou negativo. Positivo será normal e negativo será 
desvio externo do eixo. 
- De maneira rápida e prática → olha pra DI e D2 → se positivo ou isodifásico → 
eixo normal 
- O que desvia o eixo elétrico? 
o Sobrecarga ventriculares 
o Infarto 
o Bloqueios divisionais 
- O eixo nas precordiais precisa-se observar V1: 
 V1 com QRS predominantemente negativo, eixo ta vindo de frente pra trás. 
 V1 com QRS predominantemente positivo, eixo ta vindo de trás pra frente 
→ contrário → sobrecarga de VD 
 Frequência cardíaca: 
- Determinar se está taquicardíaco, bradicardíaco ou normal 
- Número de batimentos por minuto 
- Intervalo R-R 
FC normal: 50 – 100bpm 
- Para fazer a FC: 
1500 
N° de quadradinhos pequenos 
 
- Macete de Fc com quadradão: 
 
- Se o ritmo for irregular: conta quantos batimentos tem em D2 longo e multiplica 
por 6. 
 Ritmo sinusal: 
- Ver se tem inicio pela região do nó sinusal 
- Para ser sinusal, P tem que estar no quadrante inferior esquerdo entra 0° e 90° 
→ olha-se D1 e aVF → a onda P em D1 e aVF tem q está positiva 
o P positiva em D1, DII e aVF 
o Cada onda P seguida por um complexo QRS 
o P com a mesma morfologia na mesma derivação 
o FC entre 50 e 100bpm 
- Qualquer coisa diferente de ritmo sinusal é chamada de arritmia 
Onda P 
- Onda P: despolarização do miocárdio atrial 
- Porção inicial: AD 
- Porção final: AE 
- Através de P podemos avaliar: rimo e alteração nas câmaras (sobrecarga atrial). 
- V1 e D2 são as melhores derivações para ver a despolarização atrial 
 D2: vai estar vendo o estimulo de “frente” já que ele vem 
de cima para baixo. 
 V1: vai ver a isoeletricidade, nesse vetor separa bem a parte 
da despolarização atrial direita e esquerda. 
- AD na figura é positivo porque está próximo a derivação 
- AE está negativo porque está se distanciando da derivação 
 
- Quando temos sobrecarga de AD ou AE a onda que está a sobrecarga ou o aumento de 
massa estará maior ou mais apiculada. 
 
 
- Onda P normal: até 2,5mm (menor que 3 quadradinhos) de altura e até 0,11s de largura 
(menor que 3 quadradinhos de distância). 
 
 
Sobrecarga de AD → montanha 
bonita 
 
 
Sobrecarga de AE → montanha 
deformada 
 
 
 
 
 
 ATENÇÃO COM V1: 
- Se a parte positiva for maior que 1,5mm → SAD 
- Se a parte negativa for maior que 1 quadradinho de distancia e 1 quadradinho de 
altura → SAE 
OBS! Pacientes com arritmias (fibrilação atrial) não terão onda P, 
olharemos 2 sinais para ver se tem AS: 
o Sinal de Peñaloza – Tranchesi: QRS de baixa voltagem 
em V1 em contrates com QRS em V2 de amplitude 
aumentada (o dobro) ou normal 
o Sinal de Sodi-Pallares: presença de complexos em V1. 
 
- Ambos os sinais falam de sobrecarda de VD, entretanto quando se tem SVD tem-
se SAD sem precisar olhar onda P. 
- Sobrecarga biatrial: olha os 2 critérios 
 “Se diz que tem sobrecarga, acerta quase sempre. Se diz que não tem, não exclui” 
 
Intervalo PR e ritmo sinusal 
- Tempo entre a despolarização dos átrios até a despolarização dos ventrículos 
- No NAV acontece o retardo da condução, fazendo com que os átrios batam antes dos 
ventrículos e, assim, atuem de forma síncrona. 
- Lembrar da diferença entre intervalo e 
segmento: o intervalo ele irá englobar a onda P, 
já o segmento não engloba 
- Intervalo PR: vai do inicio da onda P até o início 
do QRS. 
- Se eu tiver algum problema no NAV pode ser 
que o estimulo retarde mais do que deveria → 
gerando os BAV 
- Também pode-se existir caminhos acessórios entre as cavidades e esses podem 
despolarizar mais rápido que o NAV por não ter o retardo que o NAV proporciona → faz 
com que o intervalo PR aconteça de forma mais rápida do que deveria. 
Intervalo PR normal: 120 – 200ms 
- Normal: 3 – 5 quadradinhos 
 
Intervalo PR e as bradicardias 
- FC menor que 50bpm + alterações no intervalo PR 
- Bradicardia sinusal: Intervalo PR normal (BB pode provocar → vão reduzir a FC atuando 
NAV) 
- BAV de 1° grau: 
o Mais simples e na maioria das vezes benigno 
o É um atraso na condução do NAV 
o Prolongamento fixo do intervalo PR. 
 
- BAV de 2° grau: dois tipos: Mobitz I ou Mobitz II 
o Mobitz I ou Wenckebach: aumento progressivo do intervalo PR até que um QRS 
não é conduzido 
 
 
o Mobitz II: maligno 
- Bloqueio a jusante do NAV 
- PR constante antes de QRS não conduzido 
- Pode progredir pra BAVT 
 
OBS! A diferença dele para BAVTotal é que esses não conduzem complexo QRS 
- BAV de 3° grau ou BAVT 
o Dissociação completa da condução auricular e ventricular. → não existe 
comunicação entre os dois estímulos então os átrios e ventrículos estão 
despolarizando em uma frequênciaprópria 
o QRS por vezes alargado 
 
- Resumindo BAV’s – 
 
Complexo QRS 
- Representa a despolarização ventricular 
- Se o QRS for maior em voltagem → vou estar despolarizando maiores massas → dessa 
forma se enxerga sobrecargas 
- Se o complexo for mais demorado no tempo de despolarização → pode existir algum 
problema entre os ramos direitos e esquerdos 
Sobrecarga ventrículo esquerdo 
- Padrões de hipertrofia (principalmente no VE): 
 Hipertrofia concêntrica: massa muscular é maior → septos e paredes maiores 
 Hipertrofia excêntrica: paredes e septos finos, mas também com aumento de massa 
 
- Causas de sobrecarga ventricular: HAS, estenose aórtica 
- Critério de Sokolow-Lyon: 
o Pega o componente S de V1 (parte negativa) + maior R de V5 ou V6 (parte 
positiva) → soma maior que 35 ou maior que 40 em quem tem BRE pode-se 
dizer que tem SVE 
o Ter cuidado com crianças/brevilíneo → devido ao menor diâmetro anteroposterior 
terão uma maior condução e consequentemente melhor visualização. 
 - Critério de Cornell: 
o R aVL + S V3 ≥ 28mm se masc. ou ≥ 20mm se feminino. → pode ter sobrecarga 
de ventrículo 
- Outros critérios: 
o R de avL ≥ 11mm → pode ter sobrecarga 
Forma rápida de olhar se tem sobrecarga: Onda R de aVL > 100mm 
 
 
Sobrecarga ventrículo direito 
- Principais causas: DPOC, cardiopatias congênitas que mexam principalmente com as válvulas 
pulmonares. 
- Pode apesentar o eixo desviado para a direita 
 
→ normal; vetor resultante em direção ao VE 
 
 
 
 
→ Vetor resultante desviado para a direita devido a 
sobrecarga (maior massa) presente no VD. V1 que antes 
via mais negativo irá ver mais positivo. 
 
- Critérios de SVD: 
o Ondas R > S em V1/V2 ou isoladamente > 7 mm 
o Onda S > R em V5/V6 
o Desvio do eixo para direita (> +90o em adultos e > +110o em crianças) 
o Desvio do eixo para frente (QRS positivo em V1) 
o Alterações de repolarização – “strain” de VD → quando o sistema de despolarização 
e condução está em tensão por causa de uma sobrecarga grande, ele pode ter 
alterações na linha de base (repolarização principalmente) devido à sobrecarga. 
OBS! Ecg normal não descarta sobrecarga. 
- Resumindo sobrecargas ventriculares - 
 
Bloqueio de ramo 
- Duração normal do QRS: 
✓ Menor que 120ms (menor que 3 quadradinhos) 
✓ Se tiver mais do que 120ms → bloqueio de ramo → problema no ramo demora 
mais o tempo de despolarização do ventrículo 
 
- Existem os ramos esquerdos e direitos 
- Como saber qual ramo ta bloqueado? Olha pra V1 (principalmente) e para V6. 
 
 
- BRE: quando o VD vai se despolarizar e o VE está bloqueado, então 
o VD se despolariza sozinho e depois o VE despolariza, então é como 
se tivesse uma preponderância ainda maior do VE → então em V1 
vai estar mais negativo ainda 
 
 
 
 
- BRD: o lado direito vai se despolarizar um pouco depois do lado 
esquerdo, devido o bloqueio no ramo direito. Ver o complexo mais 
positivo. 
 
 
 
o Se morfologia de M (rsR’) em V1 e S profunda 
em V6 → BRD. 
- Morfologia em M: sinal da “orelha de coelho” 
→ sinal de Marriot 
 
 
 
o Se rS em V1 e morfologia de torre em V6 → BRE. 
 
- Resumindo bloqueios – 
 
 
Bloqueios divisionais 
- Despolarização dos fascículos do ramo esquerdo 
- Causa desvio do eixo para esquerda ou para direita 
- No ramo esquerdo vamos ter 3 fascículos: 
o Fascículo posterior inferior esquerdo 
o Fascículo antero superior esquerdo 
o Fascículo médio septal 
 
- Tipos de bloqueios divisionais: 
 Bloqueio divisional antero superior esquerdo → BDASE 
o Eixo desviado para esquerda 
o Duração de QRS normal 
o Padrão de rS em D2, D3 e aVF 
o Onda S que cresce de D2 para D3 
 
 Bloqueio divisional posterior inferior esquerdo → BDPIE 
o Desvio do eixo para direita 
o QRS com duração normal 
o Morfologia qR em D2, D3 e aVF 
o Morfologia rS D1 e aVL 
o Onda R que cresce de D2 para D3 
 
 Bloqueio divisional médio septal 
Segmento ST 
- Segmento ST é o período de inatividade elétrica onde existe a troca de potássio por cálcio 
que não mudará o potencial da célula. 
- Nesse segmento vamos ver se tem supra ou infra desnivelamento 
- O normal é estar na linha de base do ecg 
- As síndromes coronarianas agudas (SCA) se apresentam no ecg através de mudanças 
nessa linha de base. 
- A linha de base é definida pela linha do segmento PR 
- Para definir se está acima ou abaixo da linha base procuramos o ponto J: 
 
 
 Linha de base / Segmento PR 
- Nesse caso existe 2 quadradinhos e meio de diferença → supra desnivelamento de 2,5mm 
do segmento ST 
 
- Nesse caso existe 2 quadradinhos → infra desnivelamento de 2mm do segmento ST 
Onda T 
- Repolarização ventricular 
- Deflexão arredondada e lenta, habitualmente com polaridade igual à do complexo QRS. 
- Tem uma característica assimétrica, com ramo ascendente lento e descendente com maior 
inclinação. 
- Essa onda pode ser alterada por SCA, distúrbios hidroeletrolíticos, etc. 
- Costuma vir negativa em aVR 
- Pode vir negativa em D3 e V1 
- Em qualquer outra derivação foras essas 3 (aVR, D3 e V1) que eu tiver onda T negativa ou 
achatada → procurar doença. 
 
 
→ normal 
 
 
→ patológico (chama atenção para isquemia) 
 
 
 
 
Intervalo QT 
- O intervalo QT vai do inicio da despolarização ventricular até a repolarização ventricular 
- É o tempo que o coração leva para despolarizar e repolarizar. 
- Quanto maior o intervalo QT maior a chance de fenômeno R sobre T devido ao aumento 
do tempo refratário relativo (tempo que pode acontecer uma nova despolarização) causado 
pelo aumento do intervalo QT. 
- Quanto maior, maior o risco para arritmias ventriculares fatais. 
- A medida é feita do inicio do complexo QRS até o final da onda T. 
- O valor normal do intervalo QT é de 350 - 440ms 
- É corrigido através da fórmula de Bazzet: 
 
- Em homens o QTc tem que ser abaixo de 450ms, em mulheres abaixo de 470ms e em 
crianças abaixo de 460ms. 
- O que aumenta QT? 
 
OBS! A cloroquina e a azitromicina podem alterar o intervalo QT, com o QT aumentado eu 
posso ter uma predisposição maior de fenômenos R sobre T (principalmente quem já tem 
doença cardíaca) e arritmias fatais. 
- Como saber se é QT longo ou curto de um jeito fácil: ver se ta antes ou passa da 
metade da distância RR: 
 
Ponto J 
IAM e SCA 
- Pct que estejam com SCA ou infartando podem ter um ECG normal, mas quando temos 
alterações vamos olhar para o segmento ST e onda T. 
- Como vai medir o segmento ST e onda T? 
Ao localizar o ponto J 
no ecg, vamos ver 
quanto esse ponto 
está acima ou abaixo 
da linha de base 
levando em 
consideração o 
segmento P que será 
o ponto de referencia 
para essa linha de base 
 
- A isquemia faz com que menos fluxo sanguineo chegue aos miocitos, fazendo com que 
elas morram perdendo a capacidade de despolarizar e repolarizar, fazendo com que menos 
potencial de ação ocorra → a parte que sofreu a isquemia ficará menos negativa que o 
normal → faz uma diferença de potencial daquilo que é sadio e do que é doente → faz-se 
um dipolo elétrico → pode formar um supra ou infra desnivelamento. 
- Todo supra é infarto? NÃO 
- Todo supra é igual? Não, podem ter concavidades (polaridade) diferentes. 
o Concavidade pra cima: “feliz”, não deve ser isquemia 
 
o Concavidade pra baixo: “triste”, mais atenção, pode estar tendo isquemia 
 
 Fases de evolução da supra: 
 Fase hiperaguda: 
- Fases iniciais: de segundos a minutos 
- Onda T hiperaguda simétrica 
- Pode existir mínimo supra com concavidade para 
cima. 
 Fase aguda: 
- Primeiras horas após o evento isquêmico 
- Supra de ST com concavidade para baixo 
- Pode estar associado a onda Q, geralmente com 
características patológicas → onda Q maior que um 
quadradinho de altura e distância. 
- Redução da amplitude de R 
- Onda T começa a inverter. 
 Fase subaguda: 
- Geralmente após 12hou mais de oclusão 
- Supra ST com concavidade para baixo 
- Onda Q 
- T invertida 
 Fase crônica – IAM antigo 
- Dias a semanas após o evento 
- ST na linha de base 
- Onda Q patológica 
- Pode persistir onda T invertida 
- O infra aparece em infarto subepicárdicos ou subendocárdicas, não há oclusão total. 
- Resumindo: 
 Supra: oclusão total, artéria fechada 
 Infra: semioclusão 
 
- O infra pode ser: lesão aórtica, sobrecarga átrios e ventrículos com padrão strain, intoxicação 
digitálica. 
- A onda T pode mostrar lesões subocluidas 
o Ela é responsável pela fase 3 do potencial de ação 
o Costuma ser negativa em aVR, V1 e D3 → sempre que ela for negativa em outra 
derivação ou apresentar morfologia diferente pensar em isquemia e investigar. 
o Atenção para a simetria → onda T negativa e simétrica deve ser avaliada 
o Alterações primarias: o problema está na fase 3 do potencial de ação 
- SCA 
o Alterações secundarias: o problema está n despolarização ventricular 
- BRE 
- Sobrecarga com strain 
- Distúrbios hidroeletrolíticos 
- Uso de alguns medicamentos 
- Localizar o infarto: é importante para localizar artéria acometida 
- Os átrios tem uma massa muito pequena para ter alguma alteração no de isquemia no 
eletro. Nas alterações nos vamos estar vendo principalmente os ventrículos, em especial o 
VE. 
- Paredes do VE: 
 
 A parede inferior é vista por: D2, D3 e aVF 
 A parede lateral é vista por: D1 e aVL e V1 e V6 
 A parede anterior é vista por: 
• V1 e V2 enxergam o septo 
• V3 e V4 enxergam a parede anterior 
• V1 a V4 enxergam a parede antero septal 
• V1 a V6 anterior extensa 
 
- Quando tem alterações na parede inferior (D2, D3, aVF) pode-se suspeitar de infarto no 
VD. Se tem, é obrigatório fazer as derivações V3R e V4R, pois caso seja infarto de VD tem 
que ter cuidado na hora do tto para não agravar em vez de melhorar. 
- Como saber qual artéria está sendo acometida? 
o Parede anterior do coração: artéria descendente anterior (mais relevante) 
o Parede lateral: artéria circunflexa 
o Parede inferior: artéria coronária direita (alterações em parede inferior pode evoluir 
para bradiarritmias ou bloqueios porque é justamente a coronária direita que irriga 
o nó sinusal) 
OBS! Se tiver supra e infra em um ecg → o supra será a alteração e o infra a imagem em 
espelho. 
- A imagem em espelho nada mais é que a alteração vista em outros ângulos. 
 
 
 
- Um exemplo (imagem ao lado): o que em V1 eu estou 
vendo como infra em V8/V9 eu veria como supra. 
 
 
Arritmias 
- Arritmia é tudo aquilo que não é ritmo sinusal 
 O que é um ritmo sinusal: 
 Uma onda P para cada QRS 
 P positiva em D1, D2 e aVF 
 P com mesma morfologia na mesma derivação 
 Frequência dentro do normal 
 O que é uma arritmia: 
 Qualquer ritmo que não seja o sinusal fisiológico 
 Tem dois grandes grupos: 
o Taquiarritmias: FC > 100bpm 
o Bradiarritmias: FC < 50bpm 
- Lembrar dos bloqueios (BAV)!! 
Taquiarritmias 
- FC > 100bpm 
- Tem-se 2 grupos de taquiarritmias: 
 QRS estreito: taquicardia supraventricular (supra-hisciana) 
 QRS largo: taquicardia ventricular (infra-hisciana) 
 
 
→ vem da parte de cima (átrios) 
do coração 
 
 
 
→ vem dos ventrículos 
 
 
Arritmia sinusal 
- Variação normal da FC que pode acontecer com a respiração 
- R – R discretamente irregular 
- Ainda vai responder aos critérios de ritmo sinusal 
 
Taquicardia sinusal 
- FC > 100bpm com ritmo sinusal 
- Resposta fisiológica compensatória 
- Tratar causa base 
 
- Principais causas: dor, febre, ansiedade, hipotensão, tireoitoxicose, hipovolemia, anemia, 
exercício físico, taquicardia sinusal inapropriada, sindrome ortostática taquicardica. 
Extra sístole atrial 
- Extra sístole = contração extra 
- Foco ectópico acima do nó AV 
- QRS estreito, onda P normal 
- Geralmente acompanhada de pausa compensatória 
 Batimento precoce 
 
 
Pausa compensatória 
 
 
 
 
Extra sístole ventricular 
- Ativação ectópica ventricular antes da ativação atrial 
- QRS largo e prematuro 
- Pode ter nomes diferentes que vai depender da quantidade de extrassístoles: bigeminismo, 
trigeminismo e em salvas. 
- Esse caso é um bigeminismo: 
Batimento normal 
 
Batimento com QRS largo 
 
Pausa compensatória 
 
 
 Extra sístole ventriculares polimórficas: vão ter formas diferentes, não é bom porque 
vai mostrar que está vindo de locais diferentes do ventrículo 
 
 Extra sístole ventriculares pareadas: aquelas quem vêm seguidas, mais do que 3 
extra sístoles juntas pode chamar taquicardia ventricular não sustentada. 
 
 
Taquicardia atrial 
- FC > 100bpm 
- Sem ritmo sinusal: tem onda P, mas essa não tem características sinusais 
- A onda P segue a morfologia na mesma derivação 
o Na taquicardia atrial multifocal a onda P não segue a mesma morfologia na mesma 
derivação 
- Tem QRS estreito 
- A onda P pode vir negativa 
 
- Causas da taquicardia atrial: DPOC, CIA, miocardiopatias hipertróficas, PO de cirurgia cardíaca, 
estenose mitral, intoxicação digitálica, cardiopatia hipertensiva. 
Fibrilação atrial 
- Os átrios perdem a capacidade de contração → em vez de contraírem de forma síncrona 
eles começam a fibrilar (tremor que não gera contração) 
- A fibrilação provoca micro circuitos de reentrada pelo átrio, que faz com que esses micro 
circuitos fechados cada um venha de um tempo diferente para chegar no NAV e, assim, 
fazer a despolarização ventricular. 
- Frequência atrial de 300 – 600bpm 
- Resposta ventricular irregularmente irregular 
- QRS estreito 
- Ausência de onda P (ou não identificável) → isso porque não tem contração atrial 
- A distancia do R-R é completamente diferente. 
 
- Qualquer doença que sobrecarregue o AE pode levar a FA. 
 
Flutter atrial 
- Existe apenas UM macro circuito de reentrada e esse só vai despolarizar quando chegar no 
NAV 
- Frequência atrial entre 250 – 350bpm 
- QRS normal 
- Ondas F em dente de serra 
 
Taquicardia paroxistica supra ventricular (TPSV) 
- Vem e vai de forma súbita → muitas vezes até que se tome alguma medida 
- Duração do QRS: 
 Estreito (maioria) 
 Largo (minoria = condução aberrante) 
- Pode ser: 
 Regular: TRN/ TRAV/ Flutter/ TA 
 Irregular: FA/ Flutter/ TA 
- Relação RP’ – P’R: 
 RP’ curto (TRN/TRAV) 
 RP’ longo (TA / Flutter) 
Taquicardia por reentrada nodal (TRN) 
- 60% das TPSV 
- Ritmo regular 
- Na maioria não se ver onda P ou quando ver é uma onda P retrógrada. 
- QRS estreito 
Taquicardia supraventricular/ WpW 
- Wolff-Parkinson-White (WpW): é uma via acessória que algumas pessoas podem ter no 
coração, que vai trazer outro caminho dos átrios para os ventrículos que não pelo NAV, 
então não sofre retardo e acaba tendo uma condução mais rápida, mas quando chega na 
parte ventricular, por não ter células especializadas, acaba demorando mais para despolarizar. 
- Causa mais comum de taquicardia não sinusal em crianças. 
- Aparece uma onda delta devido a demora para sofrer a despolarização inicial → acaba 
aumentando a largura do QRS 
- Como não tem o tempo de pausa no NAV o intervalo PR será curto (menor que 120ms), 
terá uma onda T seguida do QRS. 
- Com o padrão WpW se o pct vier a desenvolver uma taquicardia chamará de sindrome de 
WpW. 
Taquicardia QRS largo 
- QRS ≥ 120ms 
- Complexos QRS regulares 
- Sempre pensar em cardiopatia estrutural 
Taquicardia ventricular 
- FC em torno de 120 – 150bpm 
- QRS largo 
- Para definir tenho que ter pelo menos 3 impulsos consecutivos 
 Menor que isso → taquicardia ventricular não sustentada. 
 
OBS! Sempre que eu tenho QRS largo eu tenho taquicardia ventricular? Não 
-O que mais acontece? Taquicardia ventricular (80%) e taquicardia supraventricular com 
aberrância. 
 
 
 Critérios que ajudam a diferenciar taquicardias: 
- Critérios Brugada 
 
-. Critério de Vereckei 
- Critério de DII 
OBS! Na dúvida = 80% das arritmias com QRS largo é TV 
Resumindo: 
o QRS estreito: taquicardiasupraventricular 
o QRS largo: taquicardia ventricular ou supraventricular com aberrância 
Tv polimófica – torção das pontas 
- Variação no eixo da arritmia 
- Taquicardia ventricular multiforme 
- Alterações progressivas na amplitude dos complexos QRS 
- Alto risco de progressão para FV 
- Uma das grandes causas é a sindrome do QT longo 
- Detalhe: não vai tratar como as outras taquiarritmias 
 Cardioversão + sulfato de Mg (2g 5-20min) 
 
- Pct pode evoluir para FV 
Fibrilação ventricular 
- Ventrículos não contraem, só tremem 
- Ritmo de parada 
- Completamente anárquico 
 
 
Miscelânia 
- Padrões eletrocardiográficos que não tem uma sequência clara, mas que são característicos 
 ECG e o potássio: 
- O potássio está intimamente ligado as fases de despolarização e repolarização 
- O que o potássio altera? 
• Velocidade de repolarização 
• Condução elétrica 
• Excitabilidade 
• Ritmo cardíaco 
o Hipercalemia 
- Causas para desbalanço do potássio (hipercalemia): acidose metabólica, insuficiência 
renal, hemólise, rabdomiólise, sindrome da lise tumoral e alguns medicamentos (AINH, 
IECA, BRA, heparina, BB, diu poupador de K). 
- A clinica da hiperpotassemia vai depender da doença de base e as vezes pode 
se manifestar com fraqueza, adinamia, Ira, paralisias, arritmias até PCR 
- Alterações ECG: depende do nível de K+ (normal = 3,5 – 5,5) → quanto maior 
mais alterações vamos poder ver. 
• Onda t: alta, simétrica e apiculada (em tenda) 
• PR prolongada 
• Onda P pode desaparecer → paralisia atrial 
• QRS deforma, morfologia de bloqueio bizarro 
• QRS se funde com a onda T em complexo bizarro → fases mais 
avançadas 
• Arritmia graves: BAVT, TV, FV 
 
 
o Hipocalemia: 
- Quando os níveis de potássio são baixos 
- Causas: aumento da excreção renal, perdas (diarreia, vomito), medicamentos 
(insulina, B adrenérgicos, cafeína B12), sudorese excessiva, tireoitoxicose, alcalose 
metabólica. 
- Clínica: 
• Alteração na condução e excitabilidade nervosa, muscular e cardíaca 
• Fraqueza, íleo, prurido por tubulopatia 
• Alteração do ritmo. 
- Achados no ECG: depende do nível da hipocalemia 
• Achatamento da onda T e onda U crescente 
• Depressão do segmento ST e/ou onda T achatada 
• Arritmias: BAV, extrassístole, FA, FV, Torsades. 
 
- Resumindo hipo e hipercalemia no ECG – 
 
o Hiper e hipocalcemia: não é tão comum ver e discutir sobre encontrar manifestações 
delas são mais difíceis. 
- Pode acontecer alteração no intervalo QT 
• Hipocalcemia: pode aumentar o intervalo QT 
• Hipercalcemia: pode diminuir o intervalo QT → favorece fenômenos R 
sobre T, arritmias e etc. 
o Hipotermia: 
- Alterações: 
• Onda J de Osborn 
• Bradicardia 
• Aumento do QT 
 
Tromboembolismo pulmonar 
- Leva a elevação das pressões na artéria pulmonar e VD 
- O que acontece? Existe um trombo lá na circulação pulmonar e quem sofre são as 
repercussões anteriores então as câmeras direitas vão sofrer um TEP 
- Alteração especifica, mas bastante incomum 
- Podem acontecer outras alterações como: taqui sinusal, sobrecarga VD e padrão especifico. 
 
Síndrome de brugada 
- É uma desordem autossômica dominante 
- Aumenta o risco de a pessoa desenvolver taquiarritmias ventriculares e morte súbita 
- Existe o padrão de Brugada e a sindrome de Brugada 
 
- Existe 3 tipos de padrões de Brugada: 
o Tipo 1: é o mais comum, teremos uma elevação do segmento ST que parece 
com uma barbatana de tubarão 
o Tipo 2: padrão em cela de cavalo 
o Tipo 3: padrão em cela também, mas mais difícil de enxergar 
Ondas T gigantes – careberal 
- Clínica base de AVE ou alteração neurológica 
- Captação da alteração elétrica cerebral 
- Onda T larga, grande e profunda e não respeitam território 
 
 
Pericardite 
- Inflamação no pericárdio (membrana que envolve o coração) 
- Alterações no ecg: 
• Supra desnivelamento difuso de ST (fases precoces) → presente em derivações 
que não respeitam paredes 
• Infra desnivelamento PR 
• Inversão de onda T difusa (fase tardia) 
 
- Estágio 1: infra desnivelamento de PR com supra difuso de ST 
- Estágio 2: supra menos evidente e o infra ainda pode persistir 
- Estágio 3: inversão de onda T, simétrica 
- Estágio: quase não tem alteração, muito difícil de ver. 
 
 
Tamponamento cardíaco 
- Acontece extravasamento de liquido entre as membranas viscerais e parietais do pericárdio 
fazendo com que distancie muito o eletrodo da captação do coração 
- QRS com baixa amplitude: será menor 5mm nas derivações bipolares e menor que 10mm 
nas derivações precordiais 
- Pode ter alternância do QRS (swimming heart) 
 
Doença de Chargas 
- Padrão de BRD associado a um bloqueio divisional antero superior esquerdo 
- Alterações: 
• Padrão RSR’ com QRS > 120ms 
• Eixo desviado para esquerda e padrão rS em D2, D3 e aVF