DRENOS, SONDAS E ACESSOS

Prévia do material em texto

DRENOS E ACESSOS
DRENOS
Dreno Ativo
É direcionado/ propulsionado por pressão negativa (subatmosférica)
Dreno Passivo
Apenas canaliza os fluido
Sistema Fechado
Conteúdo não é exposto ao ambiente atmosférico
Dreno a vácuo X Dreno sem vácuo (espontâneo ou simples)
Propicia ambiente para patógenos anaeróbicos
Sistema Aberto
Comunica-se com o meio atmosférico
Sistema fechado + ativo = Porto-Vac, Dreno de Blake, Dreno de Jackson Pratt (JP), Terapia de feridas
por pressão negativa
Porto-Vac:
Circuito fechado para aplicar pressão negativa
Tipo Tubular
Coletar em um reservatório
Vários tamanhos e diâmetro de tubos
Coletor é de um único tamanho geralmente
Muito usado no subcutâneo
Jackson Pratt:
Tem tubo flexível, macio de silicone
Extremidade achatada com múltiplas perfurações
Tipo túbulo-laminar
Reservatório em formato de bulbo depressível (“perinha”)
Pode-se esvaziar e reaplicar o vácuo quantas vezes quiser
Principalmente usado para cavidade abdominal (omento e vísceras ocas não são aspiradas e
machucadas)
Sistema fechado + passivo = Dreno de Robinson, Mallecot e Pezzer, Dreno de Pigtail, Dreno torácico
em sistema fechado sob selo d’água, Dreno de Kehr (Dreno em T), Dreno de Waterman
Dreno de tórax:
Similar ao Porto-Vac mas em sistema sob selo d’água
Dreno mais rígido para não colabar
Causa desconforto
Não é bem tolerado
Clampeado para o transporte (CUIDADO!!!)
Pode ser conectado a sistema por pressão negativa (Emerson)
Pigtail:
Pequeno lúmen, com formato curvo no padrão de um rabo de porco
Usado para drenagem de cavidade única
Mais usados na radiologia intervencionista para drenar guiado por USG ou TC
Ruins para cavidades septadas
Ruins para coleção espessa (ex:. Pus)
Devem ser aspirados uma ou mais vez ao dia para não obstruir (são passivos)
Podem ser usados em pequenos pneumotórax
Waterman:
Dreno tipo Túbulo-laminar
Usado em cavidade abdominal para vigiar possíveis fístulas
Pode ser confeccionado manualmente pelo cirurgião
Sistema aberto - Dreno ondulado (“corrugated drain”), Dreno de Penrose, Dreno em duplo lúmen
(“sump drain”)
Penrose:
Dreno tipo laminar
Condução do efluente é direta
Funciona por capilaridade
Equivalente a dedo de luva de látex cortado nas extremidades
Curativo com gazes de algodão quadradas na extremidade
Volume estimado grosseiramente pesando as gazes
Bactérias podem entrar pelo dreno e colonizar
Deixado por alguns dias em geral para drenar pus
Há colonização bacteriana esperada
Ondulado:
Pode ser recortado conforme necessário
Não obstrui facilmente
Pode ser usado para abscessos no pé diabético
Pode-se colocar uma bolsa de colostomia como coletor e para medição
Um alfinete é usado para fixar o dreno e não permitir que o mesmo se desloque
Fixação do dreno: Fixados à pele por meio de pontos, em geral, utiliza-se fios monofilamentares
inabsorvíveis e inertes (Nylon) - exceção ao Penrose que não necessariamente precisa ser fixado.
Deve-se utilizar alfinete de segurança nos drenos ondulados
Contraindicação absoluta: distúrbio de coagulação, paciente com uso de anticoagulante
Contraindicação relativa: presença de bolha pulmonar volumosa, aderências pleurais e hepatopatia.
Posição do paciente: em decúbito dorsal, tronco elevado em 30 graus, braço elevado a altura da
cabeça.
Localização: linha axilar média, 5º ou 6º espaço intercostal (3 cm abaixo do mamilo).
Complicações:
- Posicionamento inadequado, como a colocação no tecido subcutâneo ou no espaço
peritoneal; o dreno não deve invadir o mediastino.
- Pneumotórax.
- Sangramento a partir dos vasos intercostais criando hematomas subcutâneos ou hemotórax.
- Punção do fígado ou do baço.
- Infecção.
- Laceração pulmonar.
ACESSOS
ACESSOS VENOSOS PERIFÉRICOS
- Mais comumente realizado em emergências médicas;
- Através de acessos venosos periféricos é possível administrar grandes quantidades de
volume mais rapidamente, além de uma vasta variedade de medicações venosas.
Localização:
- Veia cefálica;
- Veia basílica;
- Veias medianas do antebraço e cotovelo;
- Veias do dorso da mão;
- Veia safena magna e parva.
INDICAÇÕES:
● Acesso vascular em situações não emergenciais;
● Acesso temporário em situações de emergência;
● Administração de líquidos e eletrólitos;
● Administração intravenosa de medicamentos;
● Administração de sangue hemoderivados;
● Coleta para exame de sangue.
CONTRA INDICAÇÕES:
Absolutas
● Não insira através de um local infectado.
● Não insira através de uma queimadura.
● Não insira em um local lesionado.
Relativas
● Evite extremidades paralisadas.
● Não insira em uma extremidade significativamente edemaciada.
● Não insira um acesso IV distalmente a órgãos lesionados(p. ex., não utilize as extremidades
inferiores durante o tratamento de lesões abdominais).
● Evite as áreas de articulações.
MATERIAIS PARA PUNÇÃO VENOSA PERIFÉRICA:
1. Bandeja;
2. Garrote;
3. Clorexidina alcoólica 0,5% ou álcool à 70%, quando não houver clorexidina alcoólica;
4. Bolas de algodão/gazes;
5. Cateter intravenoso periférico sobre agulha apropriado ao calibre da veia e rede venosa do
paciente (ex: Jelco® no 24 – 22 em neonatologia/pediatria; Jelco® no 20 à 14 em adultos);
6. Filme transparente estéril para fixação;
7. Luvas de procedimento;
8. Dispositivo a ser conectado ao cateter venoso de acordo com o objetivo da punção
(torneirinha, tubo extensor, tubo em “Y”);
9. Material para permeabilização do cateter.
ETAPAS DO PROCEDIMENTO:
● Fazer a antissepsia da pele, no local da punção, utilizando algodão com álcool a 70% ou
clorexidina alcoólica 0,5%.
● Tracionar a pele para baixo, com o polegar abaixo do local a ser puncionado.
● Introduzir o cateter venoso na pele, com o bisel voltado para cima, num ângulo aproximado de
30°a 45°.
● Ao visualizar o refluxo sanguíneo, estabilize o cateter com uma mão e solte o garroteamento
com a outra mão. Aplique uma leve pressão com o dedo médio da mão não dominante 3 cm
acima do local de inserção.
● Retirar o garrote.
● Acoplar o polifix preenchido com solução fisiológica à 0,9% conjugado à seringa ao cateter ou
o equipo conectado ao frasco de soro identificado (retirar o ar do equipo antes de conectá-lo
ao dispositivo).
● Injetar a solução lentamente para permeabilizar o acesso venoso ou controlar o gotejamento
de acordo com o tempo de infusão.
● Observar se há sinais de infiltração no local da punção, além de queixas de dor ou
desconforto do paciente (se houver, retirar o cateter imediatamente).
● Fixar o dispositivo com filme transparente.
PICC - CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA
Terapia endovenosa por período longo, seguro, sem estresse, reduzindo as múltiplas punções.
INDICAÇÃO:
● Uso de acesso por tempo prolongado (mais de 7 dias);
● Dificuldade de punção;
● Instalação de droga vasoativa, solução hipertônica, nutrição parenteral, soro glicosado com
concentração maior que 12,5%;
● Proporciona alta com o dispositivo para realização de medicação domiciliar.
CONTRA-INDICAÇÃO:
● Lesões cutâneas ou infecção próxima ao local escolhido para punção;
● Flebites, hematomas, tromboflebites, tromboses ou extravasamentos no membro escolhido
para punção;
● Alterações anatômicas que possam impedir a progressão do cateter;
● Lesões ou cirurgias prévias que possam ter alterado a anatomia do vaso;
● Difícil acesso venoso periférico por repetidas punções anteriores;
● Recusa do paciente/família;
● Necessidade de coleta de sangue pelo cateter de calibre inferior a 3Fr;
● Necessidade de administração de grandes volumes “em bolus”.
CATETER VENOSO CENTRAL
Colocação de um cateter com a sua extremidade posicionada na veia cava superior ou no
átrio direito.
INDICAÇÕES:
● Impossibilidade de punção de veias periféricas;
● Monitorização hemodinâmica;
● Introdução de cateter de marcapasso cardíaco ou Swan Ganz;
● Administração de soluções hipertônicas ou irritantes (nutrição Parenteral Total - NPT);
● Suporte para infusão rápida de fluidos durante ressuscitação;
● Hemodiálise.
CONTRA-INDICAÇÕES:
● Coagulopatias (Relativa - avaliar risco benefício do procedimento e outras possibilidadespara o acesso);
● Evitar puncionar em locais com infecção ou lesões de pele;
● Presença de trombose reconhecida no trajeto do vaso limita o procedimento neste local;
● Não devem ser tidas como primeira escolha nos politraumatizados pelos riscos de dano
adicional a estes.
VANTAGENS:
- Maior vida útil que os cateteres periféricos;
- Possibilidade de monitorização hemodinâmica invasiva;
- Possibilidade de administração de solução de alta osmolaridade (NPT);
- Possibilidade de administração de drogas em lúmens distintos;.
DESVANTAGENS:
- Envolvem potencialmente maiores riscos inerentes à introdução da agulha às cegas;
- Complicações em decorrência da permanência do cateter potencialmente mais graves
(trombose/septicemia)
Complicações:
• Punção arterial;
• Pneumotórax;
• Hemotórax;
• Infecção;
• Embolia gasosa;
• Edema pulmonar de reexpansão;
• Arritmias cardíacas.
TIPOS DE CATETERES:
- Cateter introduzido através de agulha (Intracath): após punção, o cateter é passado por dentro
da agulha, que em seguida é retirada ficando fora do paciente, entretanto a agulha fica
permanentemente junto ao cateter.
- Cateter através da técnica de Seldinger: Após punção, o fio-guia metálico flexível é introduzido
através da agulha, esta é retirada em seguida, procede-se dilatação do trajeto com o
dilatador, retira-se o dilatador e introduz-se o cateter sobre o fio-guia, por fim o fio-guia é
então retirado.
ANATOMIA:
1. Identificar a linha que vai do processo mastóide até a inserção esternal do músculo
esternocleidomastoideo (SCM);
2. Localizar o ápice do triângulo formado pelas duas cabeças do SCM, tendo a clavícula como
base;
3. Palpar a pulsação da artéria carótida (medial ao bordo interno do SCM);
4. Identificar visualmente, ou por palpação, a posição da veia jugular externa, para evitar sua
punção acidental. A VJI direita corre ao longo da linha descrita no item 1 acima, a partir do
ápice do triângulo formado pelas duas bordas do SCM, lateral à artéria carótida (Figura 4).
Usando essas referências anatômicas, posicione a agulha o mais próximo possível do ápice
do triângulo, distanciando-se da clavícula para evitar lesão pleural.
Observação!
Nos casos de punção das VJI ou VSC, dá-se preferência ao lado direito, pois a cúpula pleural é mais
baixa (menor risco de pneumotórax, especialmente na punção de VSC), o trajeto até o átrio direito é
mais retilíneo (menor possibilidade de mau posicionamento do cateter, especialmente pela VJI) e o
ducto torácico desemboca na VSC à esquerda (menor risco de quilotórax)
VEIA SUBCLÁVIA:
1. A v. subclávia começa como uma continuação da v. axilar, na borda lateral da primeira costela
e cruza sobre a costela.
2. A veia continua atrás do terço medial da clavícula e mais adiante une-se a v. jugular interna
para formar a v. braquiocefálica.
3. Posicione-se na lateral do paciente, coloque o paciente na posição dorsal, vire a cabeça para
o lado contralateral a punção.
4. Localize o ponto de punção na junção do terço médio com o terço medial da clavícula, palpe a
fúrcula esternal.
5. Segure a agulha e a seringa paralelos ao plano frontal, posicione o bisel da agulha em
posição caudal para que no momento da introdução do cateter e do fio-guia por dentro da
mesma isso ocorra em direção a v. braquiocefálica.
6. Introduza a agulha medialmente e em direção a fúrcula esternal por baixo da clavícula,
aspirando a agulha até ocorrer o refluxo de sangue. Localizada a veia, proceda uma das
técnicas de introdução do cateter.
VEIA FEMORAL:
1. A v. femoral se encontra medialmente à artéria femoral e a punção deve ser feita abaixo do
ligamento inguinal.
2. Se traçarmos uma linha imaginária entre a espinha ilíaca ântero- superior e a sínfise púbica,
a artéria femoral corre diretamente através do ponto médio; medialmente a esse ponto está a
veia.
3. Palpe a artéria femoral e localize o ligamento inguinal. No ponto situado a 1 cm do pulso
femoral e a 3 cm abaixo do ligamento inguinal faz-se a anestesia local.
4. Introduza a agulha em direção cranial, em ângulo de 45º no plano frontal, aspirando a agulha
até ocorrer o refluxo de sangue.
5. Localizada a veia, proceda uma das técnicas de introdução do cateter.
TÉCNICA DE SELGINGER:
- Puncionar a veia central com uma agulha longa, de pequeno calibre, por dentro da qual
avança-se um fio-guia. Com o fio-guia na posição adequada, um dispositivo de dilatação
venosa é introduzido vestindo o mesmo. A seguir, o cateter é passado vestindo o fio-guia até a
posição desejada.
COMPLICAÇÕES DO CATETER VENOSO CENTRAL:
● Infecção de Corrente Sanguínea Relacionada ao Cateter (ICSRC) - associada ao aumento do
tempo de internação em até 3 semanas;
● Pneumotórax;
● Hemotórax;
● Punção arterial inadvertida;
● Trombose venosa-Estenose/oclusão venosa;
● Embolia.
FLEBOTOMIA
É a cateterização cirúrgica, por incisão, de trajeto venoso.
INDICAÇÕES:
- Necessidade de acesso periférico em pacientes com difícil acesso (cicatrizes em locais de
acesso central, grande queimado);
- Paciente em PCR;
- Vítima de trauma que requer uma ressuscitação volêmica definitiva;
- Falha na obtenção de acessos periféricos, intra ósseo e central em crianças.
CONTRA INDICAÇÕES
→ Absolutas: lesão vascular, retirada da safena, fratura óssea próxima à incisão;
→ Relativas: distorção anatômica por má formação, infecção local, distúrbios de coagulação
Locais:
Adulto
- Veia cefálica / veia basílica
- Veia safena
VEIA SAFENA MAGNA (3)
- A safena magna é a melhor opção de escolha, pois é a veia mais longa, mais superficial e com
menor variação anatômica.
- Ao nível do maléolo medial, ela fica logo acima do periósteo da tíbia e pode ser palpável
eventualmente.
VEIA SAFENA
- A safena ao nível femoral, cerca de 3 a 4 cm do ligamento inguinal, também é uma opção,
tendo a vantagem de possuir maior diâmetro nesta topografia.
TÉCNICA
- Afaste a pele com a mão não dominante e realize uma incisão transversal ao trajeto da veia.
Importante que a incisão deve ser SUPERFICIAL. Após a exposição do tecido subcutâneo, a
veia encontra-se logo abaixo.
- Para o isolamento da veia deve se utilizar uma pinça hemostática curva voltada para baixo,
divulsionando até que a mesma esteja exposta. Após, vira-se a pinça com a ponta voltada
para cima, passando por baixo da veia e abrindo-a de forma ampla. Com este movimento
conseguimos separar a veia do nervo e do tecido subcutâneo.
- Coloque uma pinça hemostática reta para elevar a veia
- Após isolada a veia, oclui-se a extremidade distal com um nó de sutura, passando o fio na
extremidade proximal, porém sem dar o nó.
- Faça uma incisão na metade do diâmetro da parede da veia com a lâmina ou a tesoura;
- Segure a veia com a pinça hemostática e insira o cateter para dentro cuidadosamente para
não transfixar a veia. Teste para ver se o acesso está adequado com infusão de salina.
- Dê um nó de sutura no cateter (região proximal), mas sem apertar muito para não obstruí-lo.
Solte a sutura distal.
- Para finalizar, suture a pele ao redor e fixe o cateter com mais um ponto externo na pele.