Fisiologia do Cálcio e Hipercalcemia

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Isadora Albuquerque 
Hipercalcemia 
 
FISIOLOGIA DO CÁLCIO 
 O cálcio corre no plasma de duas maneiras: 
1. Ligada as proteínas plasmáticas, principalmente a 
albumina; 
2. Na sua forma livre, que é o cálcio ionizado. 
 
 
 
 Quando o cálcio diminui no intravascular, os hormônios 
reguladores do cálcio entram em ação: 
1. Paratormônio (PTH), que é um hormônio produzido 
pelas paratireoides. Ele atua no osso, aumentando a 
reabsorção óssea, através do aumento da atividade 
osteoclástica, ele vai aumentar, então ele vai gerar 
aí uma hipercalcemia, pelo aumento da reabsorção 
óssea. Ademais, atua no rim, aumentando a 
reabsorção renal de cálcio. 
2. Vitamina D, que atua aumentando a absorção 
intestinal de cálcio, em todos os níveis do intestino 
delgado e, no rim, aumentando também a 
reabsorção renal de cálcio. 
 As paratireoides são 4 glândulas que ficam na tireoide, e 
quando o cálcio cai, elas produzem o paratormônio. 
 Hormônios contraregulatórios: 
1. Calcitonina: vai subir quando os níveis de cálcio estão 
altos, a fim de diminuir os níveis de cálcio. Ela atua 
diminuindo a quantidade de cálcio sérico, através do 
aumento excreção renal de cálcio. 
 
 
 
 
 
 
APRESENTAÇÃO 
 
 Se apresenta na forma de cálcio total (8,5 a 10,5 mg/dL) 
e na forma de cálcio ionizado (1,15 a 1,3 mmol/L) 
 
HIPERCALCEMIA 
 A quantidade de cálcio total sérico está aumentado (maior 
do que 10,5 mg/dL). 
 Classificações: 
Hipercalcemia leve 
 
 
> 10,5 e <12 
mg/dL. 
Hipercalcemia 
moderada 
 
Entre 12-14 
mg/dL 
Hipercalcemia grave 
 
 
> 14 mg/dL. 
 
 
 As manifestações de hipercalcemia podem variar, desde 
um paciente assintomático, com aumento laboratorial, até 
uma crise grave de hipercalcemia, que cursa com 
rebaixamento do nível de consciência, confusão mental, 
convulsão e coma. 
 
QUADRO CLÍICO 
 Depende da magnitude da hipercalcemia (quanto mais alto, 
mais chance o paciente tem de apresentar 
manifestações), e da velocidade de ascensão. 
 O cálcio é uma molécula fundamental para vários sistemas 
orgânicos, dentre eles: a condução nervosa (então ele dá 
sintomas neurológicos), a contração muscular (então vai 
ter sintomas tanto da musculatura estriada, quanto da 
musculatura lisa), do metabolismo ósseo e da coagulação. 
 
 Os sintomas mais precoces da hipercalcemia são os 
sintomas neurológicos e, principalmente, os sintomas 
neuropsiquiátricos (dificuldade de concentração, 
ansiedade, insônia). Mas pode ter também sintomas 
neurológicos graves, como confusão mental, rebaixamento 
do nível de consciência, crise epiléptica e coma. 
 
 Há, ainda, a presença fraqueza muscular, tendo em vista 
que o cálcio atua na contração do músculo estriado. 
 
Isadora Albuquerque 
 Sintomas gastrointestinais: o cálcio atua na musculatura 
lisa, então o paciente frequentemente tem constipação, 
náusea, vômito, anorexia. 
 
 Sistema renal: o sintoma mais frequente é a poliúria. A 
hipercalcemia frequente leva a lesão tubular e dificuldade 
de concentração da urina, é o diabético insipidus 
nefrogênico. Nesses pacientes, é comum o a paciente 
apresentar poliúria e polidipsia e o paciente se apresenta 
desidratado com perda renal de água. 
 Pode ocorrer ainda nefrolitíase e insuficiência renal, pela 
deposição renal de cálcio. Se depositar dentro do túbulo, 
causa o cálculo renal (nefrolitíase) e se depositar no 
parênquima renal, ocorre a insuficiência renal. Isso ocorre 
principalmente em casos de hipercalcemia crônica 
 
 Sintomas cardiovasculares: encurtamento do intervalo QT 
e arritmias, pois ele atua também na contração da 
musculatura cardíaca. 
 As arritmias mais frequentemente encontradas são a 
bradicardia sinusal e o bloqueio atrioventricular de primeiro 
grau. 
 
 
ETIOLOGIA 
 90% das hipercalcemias são causadas por duas doenças: 
1. Hiperparatireoidismo  paciente ambulatorial, com 
cálcio dosado, oligossintomático, assintomático. 
 
2. Neoplasias  paciente internado, com 
hipercalcemia mais importante. 
 
 Outras causas que merecem ser lembradas são os 
medicamentos, os principais são: 
a) Diuréticos tiazídicos, pois atuam diminuindo a 
excreção renal de cálcio; 
 
b) Intoxicação por carbonato de cálcio, o que vai levar 
a uma síndrome rara, que é a síndrome do leite 
alcalino. 
 Essa síndrome ocorre em pacientes que tomam 
muito carbonato de cálcio, pela presença frequente 
da dispepsia, ou que fazem reposição de carbonato 
de cálcio associado a insuficiência renal crônica. 
 A intoxicação por carbonato de cálcio vai levar a 
uma hipercalcemia, alcalose metabólica e 
insuficiência renal, que gera um ciclo vicioso, 
causando mais hipercalemia, alcalose metabólica... 
 
c) Lítio: causa hipercalcemia pela hiperprodução de PTH 
pelas glândulas paratireoides 
 
d) Hipervitaminose D: a vitamina D aumenta a absorção 
intestinal de cálcio. Essa intoxicação por vitamina D 
pode ser exógena, em pacientes que tomam 
vitamina D, ou endógena, pela hiperprodução de 
vitamina D pelo organismo. 
A hiperprodução endógena vai acontecer em 
doenças granulomatosas, como, por exemplo, a 
sarcoidose e granulomatose de Wegener 
 
e) Hipercalcemia hipocalciúrica familiar: esses pacientes 
tem uma desordem genética que bloqueiam a 
excreção renal de cálcio. Assim, vão excretar pouco 
cálcio e, consequentemente, vão ter hipercalcemia. 
 
f) Tireotoxicose: aumenta a atividade dos 
osteoclásticos. 
 
g) Insuficiência adrenal: pelo aumento da reabsorção 
óssea e atividade osteoclástica 
 
h) A insuficiência renal crônica pode cursar com 
hipercalcemia em pacientes que tomam muito 
carbonato de cálcio, como quelante do fosfato ou, 
mais importante, associado ao hiperparatireoidismo 
secundário ou terciário. 
 
É muito comum que os pacientes renais crônicos tenham 
hiperfosfatemia, pois o fosfato é um dos íons mais 
prejudicados quando acontece a insuficiência renal, 
principalmente na insuficiência renal crônico. 
 Quando o fosfato está alto no sangue, ele se liga ao cálcio, 
gerando uma hipocalcemia. Então é comum que esses 
pacientes recebam carbonato de cálcio como forma de 
tratar a hiperfosfatemia e pode ocorrer, então, intoxicação 
por carbonato de cálcio e na presença de doença óssea 
adinâmica, hipercalcemia. 
 
 
Uma outra justificativa para a hipercalcemia causada pela 
insuficiência renal crônica é: as paratideoides estão 
continuamente sendo estimuladas, então pode haver uma 
hiperplasia das glândulas paratireoides, com hiperprodução 
de PTH. Isso costuma normalizar o cálcio, deixando ele um 
pouquinho elevado, mas não gera uma hipercalcemia muito 
importante, isso é o hiperparatireoidismo secundário. 
 
Isadora Albuquerque 
Ou ainda, pode ocorrer um adenoma de paratireoide, com 
uma produção muito exacerbado do PTH e aí sim, gerando 
hipercalcemia 
 
DIAGNÓSTICO 
 A primeira coisa a fazer é dosar o cálcio total ou o cálcio 
iônico. 
 É importante lembrar que o cálcio ele corre no plasma 
ligado às proteínas plasmáticas, principalmente a albumina. 
Sendo assim, precisamos corrigir a calcemia total para 
albumina. Como fazer isso? 
 
 A cada 1g/L de variação na albumina altera-se 0,8mg/dL 
na calcemia. 
Então se a albumina varia para baixo, eu corrijo a calcemia 
para cima. 
 
 Se for feita a correção e o paciente tiver com 
hipercalcemia, nós imediatamente dosaremos o PTH 
 
 HIPERCALCEMIA 
PTH ALTO (PTH dependentes) 
 
 Principal diagnóstico: 
hiperparatireoidismo – 
causada pela 
hiperprodução de PTH 
 
 Diagnóstico diferencial: 
hipocalciúria 
hipercalcêmica familiar – 
excreção renal de cálcio 
baixo (<1%); 
 
Para diferenciar as duas, é só 
dosar a calciúria. Se a 
excreção renal de cálcio for 
normal ou, mais 
frequentemente, alta, esse 
paciente tem um 
hiperparatireoidismo. 
PTH BAIXO OU NORMAL (PTH 
independentes) 
 
 Principal diagnóstico: neoplasia 
– podeproduzir hipercalcemia 
por diversos mecanismos. Os 
principais são 3: 
I. PTHRP, que é uma proteína 
semelhante ao PTH e vai agir no 
osso aumentandoa reabsorção 
óssea e no rim aumentando a 
reabsorção de cálcio. 
 
II. Produção de vitamina D, como 
ocorre nos linfomas; 
 
III. Na presença de metástase 
óssea, pela secreção parácrina 
de citocinas, pode haver 
hiperativação dos osteoclastos 
e, consequentemente, 
hipercalcemia. 
 
 Diagnósticos diferenciais: 
doenças granulomatosas, 
síndrome de leite- álcali, 
medicações, intoxicação por 
vitamina D ou vitamina A, 
hipertireoidismo, imobilização. 
 
TRATAMENTO 
 1ª medida: HIDRATAÇÃO (soro fisiológico, solução isotônica, 
ringer lactato) 
É comum que os pacientes cheguem desidratado, pois eles 
tem a poliúria causada pelo diabetes insipidus nefrogênico. 
Então a gente hidrata esse paciente a fim de manter ele 
euvolêmico. 
 
 Diuréticos tiazídicos, especificiamente a furoremida: se o 
paciente começa a ficar hipervolêmico, usaremos 
diuréticos. 
 A furosemida tem como um dos efeitos colaterais 
justamente a hipocalcemia. 
 
 Bifosfonados (Pamidronato, Zoledronato): a hidratação e o 
diuréticos costumam ser INEFICAZES no tratamento de 
hipercalcemia grave. 
 Esses bifosfonados supracitados atuam bloqueando a 
atividade osteoclástica e, portanto, tratando a 
hipercalcemia através da inibição da reabsorção óssea. 
 O problema dos bifosfonados é que eles demoram 2-4 
dias para fazer efeito e dura de 15 a 30 dias. 
 A vantagem é que ele é dose única e dura todo esse 
tempo. 
 Então você usa em pacientes com hipercalcemia grave, 
principalmente os que têm alterações neurológicas. 
 
 Calcitonina: como os bifosfonados demoram para agir, em 
pacientes graves precisamos de uma droga que haja 
RAPIDAMENTE. A hidratação vai fazer um pouco disso, 
mas a calcitonina é o mais importante. 
 A calcitonina é um hormônio contrarregulador do cálcio 
e ela atua reduzindo a calcemia através da excreção renal 
de cálcio. 
 A vantagem é que ela atua rapidamente, então em 6h o 
cálcio já começa a diminuir, mas a desvantagem é que ela 
só dura 48 horas. 
 
EM CASOS GRAVES SEGUIMOS O SEGUINTE PLANO: 
Hidratação + Bifosfonados (que vai começar a agir quando 
a calcitonina estiver diminuindo) + calcitonina (para diminuir 
na hora) e vai manter o tratamento com bifosfonados. 
 
 Corticoide: usado quando a hipercalcemia está associado a 
doenças granulomatosas e a intoxicação por vitamina D. 
Isadora Albuquerque 
Ele atua diminuindo a atividade osteoclástica, mas 
principalmente diminuindo a produção de vitamina D pelo 
granuloma. 
 
 Tratar a causa: SEMPRE, pois vai ser a medida que vai 
controlar a hipercalcemia de maneira definitiva.