Exame clínico e plano de tratamento

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Aula 01 – Exame clínico e plano de tratamento 
 
A sistemática do exame clínico completo consiste em quatro etapas distintas: 
1. Anamnese: questionário que visa investigar a detalhes da saúde geral do paciente; 
2. Exame clínico: 
a. Exame extraoral: avaliação através de palpação, percussão e auscultação – lábios, mucosa; 
b. Exame intrabucal: inspeção visual com campo limpo, seco e bem iluminado – periodonto de 
proteção, dentes, oclusão; 
 
 
3. Exames complementares; 
4. Diagnóstico. 
5. Planejamento do tratamento: 
 “Lista ordenada de procedimentos que objetivam solucionar os problemas clínicos dos 
pacientes, atendendo, deste modo às suas necessidades e expectativas”. 
 Respeitar condições sistêmicas do paciente; 
 Fase I – eliminação e controle de doenças bucais e preservação da relação dos dentes e 
da saúde dos tecidos orais; 
 Fase II – restauração ou substituição estética e funcional; 
 Fase III – Manutenção e controle do tratamento realizado; 
OBS: 
 Espaço Biológico  espaço mínimo necessário entre a gengiva marginal livre até a crista 
óssea alveolar, compreende 3 mm e acomoda algumas estruturas anatômicas (sulco 
gengival, epitélio juncional e inserção conjuntiva). 
 Tríade: saúde, função e estética; 
 
BOM EXAME 
DIAGNÓSTICO 
PRECISO 
BOM 
PLANEJAMENTO 
SUCESSO DO 
TRATAMENTO 
ODONTOLÓGICO 
HIPERSENSIBILIDADE 
DENTINÁRIA 
QUALIDADE DAS 
RESTAURAÇÕES 
NECESSIDADES 
ESTÉTICAS (COR, 
FORMA E POSIÇÃO) 
PERDA DE 
ESTRUTURA 
DENTÁRIA 
COMPROMETIMENT
O BACTERIANO 
(LESÃO DE CÁRIE) 
SEM 
COMPROMETIMENT
O BACTERIANO 
TRAUMATISMO 
LESÃO NÃO-
CARIOSA 
 
DECISÃO TERAPÊUTICA: 
 Atividade ou inatividade da cárie; 
 Qualidade de restaurações; 
 Sensibilidade; 
 Estética*; 
É toda restauração que precisa ser substituída? Não. No exame clínico será buscada a 
identificação de lesões de cárie, que avalie a qualidade das restaurações existentes e que 
avalie se o paciente tem ou não sensibilidade. O exame clínico deve permear esses três itens e a 
estética (não é o item mais importante, apesar de ser trabalhado na clínica). 
DIAGNÓSTICO  TRATAMENTO DA DOENÇA  RESTAURAÇÃO 
DIAGNÓSTICO DA DOENÇA CÁRIE: 
 Levar em consideração número, tipo, aparência e localização das lesões de cárie; 
CONTROLE DA DOENÇA: 
 Controle químico e mecânico do biofilme; 
 Orientação em relação ao consumo de açúcares; 
 Adequação do meio bucal (AMB): sequência de procedimentos que objetivam motivar, 
reduzir o nível de infecção do paciente (orientação de higiene bucal, remoção de 
dentina infectada) e avaliar progressivamente o grau de perda de estrutura dentária para 
posteriormente restaurar; 
 Evidenciação de biofilme + orientação quanto a higiene oral e dieta; 
 Profilaxia; 
 Remoção de biofilme na região interproximal dos dentes; 
 Escavação em massa; 
 Selamento provisório; 
 Aplicação tópica de flúor; 
 
 
DIAGNÓSTICO 
TOMADA DE 
DECISÃO 
NÃO INTERVIR 
MÍNIMA 
INTERVENÇÃO 
INTERVENÇÃO 
RESTAURADORA 
 
1. PERDA DA ESTRUTURA DENTÁRIA: 
a. Lesões de manchas brancas (cárie dentária): 
o Pacientes que tem alta atividade de cárie com muita presença de biofilme; 
o Regiões cervicais (principalmente) e regiões oclusais; 
o Aspecto clínico: opaco e rugoso (ativas), lisas e brilhantes (inativas); 
SITUAÇÃO PROBLEMA: 
 PACIENTE 15 ANOS DE IDADE, LESÕES DE MANCHA BRANCA DE PRÉ A PRÉ, ESTABELEÇA O 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL QUANTO À PRESENÇA DE LESÕES DE MANCHA BRANCA. 
Paciente com baixa atividade de cárie, ausência de biofilme. 
 ESSA MANCHA BRANCA DENTRO DESSE PERFIL, DESSA SITUAÇÃO PROBLEMA TENDE A SER 
MAIS ATIVO OU INATIVO? 
Inativo. Suspeita-se de mancha hipoplásica gerada por fluorose. Porque está se dando uma 
situação de grupos de dentes com lesões semelhantes nas mesmas regiões. Fluorose geralmente 
acomete grupos de dentes. 
b. Lesões de superfícies lisas proximais: 
o Diagnóstico: 
 Exame clínico (visual + fio dental)  fio dental que passa desfiando tanto em restauração 
quanto em dente é porque tem algo errado, fio dental deve passar sobre pressão e sem 
esgaçar; 
 Separação dentária (mediata – borrachinha e imediata com afastadores mecânicos com 
o de Ivory ou cunhas de madeira); 
 Radiografia interproximal; 
o Decisão terapêutica: 
 Restrita a esmalte  fluorterapia/proservação (acompanhamento, monitoramento); 
 Comprometimento dentário  restauração; 
c. Lesões de superfícies lisas vestibulares e linguais: 
o Não-cavitadas: fluorterapia; 
o Cavitadas: restauração; 
d. Lesões em regiões de cicatrículas e fissuras: 
o Considerar aspecto clínico (coroa escurecida?) e aspecto radiográfico; 
o Lesão inativa: proservação e preservação; 
o Cárie oculta: restauração; 
o Diagnóstico duvidoso  preservação e proservação/fluorterapia e/ou selante não-invasivo; 
HIPERSENSIBILIDADE 
DENTINÁRIA 
QUALIDADE DAS 
RESTAURAÇÕES 
NECESSIDADES 
ESTÉTICAS (COR, 
FORMA E POSIÇÃO) 
PERDA DE 
ESTRUTURA 
DENTÁRIA 
COMPROMETIMENT
O BACTERIANO 
(LESÃO DE CÁRIE) 
SEM 
COMPROMETIMENT
O BACTERIANO 
TRAUMATISMO 
LESÃO NÃO-
CARIOSA 
o Lesão incipiente (esmalte)  selante invasivo ou restauração conservativa (mínima 
intervenção); 
e. Traumatismos: 
FRATURAS CORONÁRIAS 
FRATURAS EM ESMALTE (menos complexa) 
Fratura de esmalte superficial Regularização e alisamento das bordas de 
esmalte 
Fratura de esmalte profunda (próximo à 
junção amelodentinária) 
Restauração adesiva direta ou colagem do 
fragmento dental 
 
 Se o paciente chega com um pedaço de dente na mão e está bem hidrato dá para 
fazer a colagem, porém, se o momento não permitiu que guardasse o fragmento, trata-se 
com restauração adesiva. 
FRATURAS CORONÁRIAS 
FRATURAS EM ESMALTE/DENTINA (Baratieri et al., 2002) 
Sem exposição pulpar e sem invasão do 
espaço biológico 
Restauração adesiva direta ou colagem do 
fragmento dental 
Sem exposição pulpar e com invasão do 
espaço biológico 
Aumento de coroa clínica + restauração 
adesiva direta, indireta ou colagem do 
fragmento dental 
Com exposição pulpar e sem invasão do 
espaço biológico 
Tratamento conservador ou radical da 
polpa + restauração adesiva direta, indireta 
ou colagem do fragmento dental 
Com exposição pulpar e com invasão do 
espaço biológico 
Aumento de coroa clínica + tratamento 
conservador ou radical da polpa + 
restauração adesiva direta, indireta ou ... 
 
f. Lesões não cariosas: erosão, abrasão e abfração; 
o Paciente geralmente sente dor: resolve-se com obliteração dos túbulos dentinários com uso 
de agentes dessensibilizantes (flúor, oxalato de potássio, nitrato de potássio, nano P – faz 
sequências de aplicações e sensibilidade desaparece com o decorrer do tempo) ou, se for 
possível, realiza-se a restauração; 
o Quando restaurar? 
 Mais de 1mm de profundidade; 
 Sensibilidade associada; 
 Necessidade estética; 
 Retenção de placa; 
 Potencial de fratura dentária; 
 Exposição pulpar; 
 
2. HIPERSENSIBILIDADE DENTINÁRIA: 
o Dor aguda, de intensidade variável, frente a estímulos de origem térmica, química ou 
mecânica, que desaparece imediatamente após a remoção do estímulo gerador. 
o Diagnóstico: anamnese + exame intra-oral; 
 Sensibilidade tátil; 
 Jatos de ar; 
 Alterações térmicas; 
 Associação com lesões não cariosas; 
o Diagnóstico e decisão terapêutica: 
 Preservação de cavitação  procedimento restaurador adesivo; 
 Ausência de cavitação  obliteração dos túbulos dentinários; 
 
3. QUALIDADE DAS RESTAURAÇÕES: 
“A avaliação direta pode ser facilmente aplicada na clínica diária, e permite que o profissional 
analise a aceitabilidade das restaurações quanto a critérios como: integridade marginal, 
alteração de cor, desgaste, descoloração marginal, cáries recorrentes” (Anusavice, 1989) 
 Alteração de cor; 
 Descoloração marginal; 
 Desgaste; 
 Fratura dentária; 
 Fratura da restauração; 
 Forma inadequada; 
 
4. NECESSIDADES ESTÉTICAS: 
o Alterações de cor: forma,posição (diastema) e cor; 
 
CASO CLÍNICO: 
 
 
o Orientação de higiene bucal: mudança de hábitos; 
o Avaliação periodontal: periograma – relação de diabetes e doença periodontal; 
o Paciente necessita de acompanhamento médico, pois necessita de abordagem cirúrgica 
(extração de raiz residual); 
o Alto risco para doença cárie – contexto sistêmico: 
 Múltiplas restaurações: resinas, amálgama, cotosol, cavidades de tamanhos grandes, 
lesões de cárie ativa; 
 Demanda estética: manchamento em dentes posteriores, lesões ativas em faces lisas, 
cavidades abertas e cavidades extensas; 
o Dente 18: hígido; 
o Dente 17: encaminhar para cirurgia (remoção de raiz residual): apresenta lesão de furca, 
granuloma na raiz; 
o Dente 16: 
 Diagnóstico pulpar (endoice): região radiolúcida (sugestivo radiográfico de lesão 
periapical, provavelmente apresenta necrose pulpar); 
 Tratamento endodôntico; invasão de espaço biológico (pode ser por lesão de cárie, 
restauração insatisfatória e fratura dental) – lesão de cárie no nível da crista óssea 
alveolar, deve ser realizado aumento de coroa para restabelecer distância biológica; 
 Intervenção restauradora: restauração indireta do tipo onlay para aproveitar os 
remanescentes dos dentes (associando ou não um retrator intraradicular); 
o Dente 15: 
 Teste de vitalidade pulpar; 
 Restauração direta; 
o Dente 14: 
 Presença de cárie ativa (proximal e oclusal), alteração de cor (acastanhado – suspeita de 
necrose), presença de dois materiais restauradores diferentes; 
 Teste de vitalidade pulpar; 
 Não vital: tratamento endodôtico seguido de avaliação do remanescente para receber 
restauração direta ou indireta; 
o Dentes anteriores: 
 Restaurações insatisfatórias do ponto de vista estético; 
OBS: restaurações insatisfatórias anteriores – cárie, estética (alteração de cor, textura)* e 
infiltração marginal; em dentes posteriores, a questão estética isolada não é levada em 
consideração para classificar uma restauração como insatisfatória.