Pancreatite - FISIOPATO 2

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PANCREATITE (Robbins cap19; Bogliolo cap23)
A pancreatite ocorre quando há disfunção em um dos mecanismos que protegem o
pâncreas da autodigestão:
- Zimogênios: proenzimas inativas armazenadas em vesículas de secreção;
- Enterocinase: enzima duodenal que ativa as proenzimas, para que não sejam
ativadas no pâncreas;
- SPINK1: inibidor de serina protease tipo 1 de Kasal → inibidor de tripsina
secretado por células acinares e ductais, ou seja, a atividade da tripsina no
órgão é limitada
PANCREATITE AGUDA: ocorre quando há liberação e ativação de forma
inadequada de enzimas pancreáticas, que acarreta em LESÕES REVERSÍVEIS no
parênquima local e inflamação aguda
a) ETIOLOGIA: agressões tóxicas (drogas e álcool); obstrução do ducto
pancreático (cálculos biliares); lesões vasculares; infecções; mutações
genéticas e metabólicas
b) PATOGENIA: a tripsina é um zimogênio pancreático, entretanto, a ativação
inapropriada da tripsina no pâncreas acarreta na ativação de outras
proenzimas e causa:
- Degradação de células adiposas;
- Dano nas fibras elásticas dos vasos sanguíneos;
- Estimulação do sistema de cininas → estimula o fator de coagulação XII
A inflamação e trombose de pequenos vasos danificam as células acinares, que, por
sua vez, ampliam a ativação intrapancreática das proenzimas. A ativação inicial das
proenzimas pode ocorrer por 3 fatores:
- Obstrução dos ductos pancreáticos: pode ocorrer por infecção parasitária,
cálculos biliares e neoplasias.
A obstrução dos ductos leva ao edema (aumento de pressão na região e acúmulo
de líquido no interstício) → comprometimento do fluxo sanguíneo local → isquemia
e lesão das células acinares → maior ativação de proenzimas como forma de
“defesa”
- Lesão de células acinares: o estresse oxidativo leva a produção de EROS
(espécies reativas de oxigênio), que, por sua vez, provocam oxidação lipídica
e ativação de fatores de transcrição que alteram o metabolismo celular,
promovendo influxo de cálcio.
O cálcio é importante na regulação da tripsina: quanto maior a [Ca2+], maior a
ativação de tripsina. Logo, fatores que aumentam a concentração de cálcio nas
células acinares, levam a ativação excessiva de tripsina e lesão de células acinares
- Transporte intracelular defeituoso de proenzimas dentro das células
acinares: em condições normais, as hidrolases lisossômicas (proenzimas)
são transportadas no meio extracelular.
Quando há um transporte intracelular defeituoso, as hidrolases são liberadas no
compartimento intracelular → ativação das proenzimas → rompimento dos
lisossomos → ativação intracelular de enzimas → lesão de células acinares
c) MORFOLOGIA:
Pancreatite aguda intersticial:
- Edema;
- Necrose gordurosa → resultado da atividade enzimática da lipase;
- Inflamação aguda;
- Destruição dos vasos sanguíneos;
- Hemorragia intersticial
- Extravasamentos microvasculares;
- Destruição do parênquima pancreático;
- Aparência granular azul às células adiposas → combinação de ác. graxo +
cálcio = sais insolúveis
Pancreatite necrosante aguda:
- Necrose de tecidos acinares, ductais e ilhotas de Langerhans;
- Hemorragia no parênquima pancreático → aspecto vermelho-enegrecido com
focos branco-amarelados de necrose gordurosa;
- Achados de necrose gordurosa extra pancreáticas → mesentério intestinal e
tecido adiposo subcutâneo;
- Presença de fluído turvo acastanhado na cavidade peritoneal
d) ASPECTOS CLÍNICOS:
- Dor abdominal;
- Náuseas e vômitos;
- Níveis plasmáticos elevados de amilase e lipase;
- Leucocitose;
- Coagulação intravascular disseminada;
- Edema;
- SARA (síndrome da angústia respiratória aguda);
- Choque;
- Necrose pancreática;
- Falência orgânica sistêmica;
- Óbito;
e) PANCREATITE AGUDA HEREDITÁRIA: pode ocorrer alteração nos genes
PRSS1 e SPINK1
- Pancreatite aguda hereditária associada à mutação do gene PRSS1
(tripsinogênio): ocorre ganho de função nesse gene, tornando a tripsina
resistente a auto inativação → padrão autossômico dominante
- Pancreatite aguda hereditária associada à mutação do gene SPINK1: ocorre
perda de função do gene, que é inibidor da tripsina → padrão autossômico
recessivo
PANCREATITE CRÔNICA: ocorre uma inflamação prolongada do pâncreas
associada a uma destruição IRREVERSÍVEL do parênquima exócrino e endócrino e
fibrose local
a) ETIOLOGIA: obstrução prolongada do ducto pancreático; lesão autoimune
do órgão; pancreatite crônica hereditária; etilismo
b) PATOGENIA: ela ocorre por episódios constantes de pancreatite aguda, ao
longo do tempo, ocorre a perda do parênquima pancreático e fibrose do
mesmo.
A lesão pancreática crônica aumenta a produção de mediadores inflamatórios que
causam fibrose e perda das células acinares. As citocinas fibrogênicas estão
associadas ao TGF-beta (fator transformante de crescimento-beta) e ao fator de
crescimento associado as plaquetas, que induzem a ativação e proliferação de
miofibroblastos periacinares → deposição de colágeno → fibrose → perda de
células acinares
c) MORFOLOGIA: é caracterizada por atrofia e destruição de ácinos, fibrose e
dilatação de ductos pancreáticos.
- Macro: pâncreas rígido com ductos extremamente dilatados que apresentam
calcificações; infiltrado inflamatório em torno dos lóbulos e ductos; metaplasia
escamosa ou atrofia/hiperplasia do epitélio ductal
- Micro: preservação relativa das ilhotas de Langerhans, que se incorporam no
tecido fibroso e podem parecer ampliadas. Ao longo do avanço da doença, as
ilhotas desaparecem
obs.: A pancreatite crônica causada pelo etilismo é caracterizada pela dilatação
ductal, calcificações e acúmulo de proteínas no lúmen
d) ASPECTOS CLÍNICOS:
- Repetidas crises de pancreatite aguda ou ataques repetidos de dor
abdominal;
- Abuso de: álcool, alimentos e opióides → exigem uma maior demanda do
pâncreas;
- Insuficiência pancreática;
- Diabete mellitus → é desencadeada pela destruição parcial do pâncreas