Macrolídeos e Tetraciclínas - Casos Clínicos

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Nathália C. Moreira - DIP – 8º período (Medicina)
Macrolídeos e Tetraciclínas
Anotações gerais
Macrolídeos
· Atividade sobre bactérias gram-positivas e cocos gram-negativos, atuando também sobre as bactérias atípicas e anaeróbias;
· Mecanismo de ação: ação bacteriostática por bloquearem a síntese protéica bacteriana;
· Principais representantes da classe: eritromicina e a espiramicina;
· Os macrolídeos e derivados disponíveis no Brasil são: eritromicina, claritromicina e azitromicina.
· Azitromicina protótipo da subclasse dos azalídeos - diferencia-se da eritromicina por seu espectro de ação mais amplo, capaz de agir contra microrganismos gramnegativos, e por sua farmacocinética mais favorável e melhor tolerância.
Tetraciclinas
· Ativos contra bactérias gram-positivas e gram-negativas, riquétsias, micoplasmas, clamídias, borrélias, espiroquetas, actinomicetos, legionelas e algumas micobactérias.
· No Brasil, são disponíveis a tetraciclina, sob a forma de cloridrato e fosfato, a doxiciclina e a minociclina.
· Mecanismo de ação: inibição da síntese protéica, por ligarem-se à fração 30S do ribossomo bacteriano, impedindo a fixação do ARN de transporte.
· A resistência adquirida às tetraciclinas é, atualmente, bastante difundida entre as bactérias gram-positivas e gram-negativas.
 PARTE 1
Casos Clínicos
Caso 1. MAV, 23 anos de idade, feminina, residente em Ipatinga/MG. Procurou atendimento médico em uma UPA da cidade, informando que há um dia, observou discreto aumento de volume das amígdalas, além da hiperemia de toda a faringe. Hoje no período da tarde observou presença de placas esbranquiçadas na garganta. No momento do atendimento apresentava-se com febre de 38,5° C, sensação de mal-estar e hiporexia. No exame físico foi observado que essas placas eram aderentes. Paciente apresentou cartão com vacinação completa de acordo com sua faixa etária conforme indicado pelo Programa Nacional de Imunização – PNI. Exame de orofaringe: placas esbranquiçadas, com pontos acinzentados, aderentes.
1. Qual é a hipótese diagnóstica principal? 
Difteria
· Paciente está com cartão de vacina adequado para a idade, porém vacina não impede infecção.
Diagnóstico diferencial:
· Amigdalite bacteriana
- Streptococcus Beta Hemolítico Grupo A
· Mononucleose
- Hepster Barr
2. Quais exames laboratoriais devem ser solicitados?
· Cultura da faringe – Swab
3. Qual é o tratamento indicado?
· Soro antiftérico;
· Eritromicina – VO – 500mg/ 6h-6h por 7 a 10 dias. 
**Para parar a produção de toxinas
Caso 2. Adulto há 3 dias com dor de garganta, mialgia intensa, sem tosse. Tax = 39oC. Paciente alérgico a penicilina.
 HD: Amigdalite bacteriana
1. Qual o antibiótico de escolha?
- Azitromicina: devido adesão ao tratamento porque é dose única – bem estar do paciente/comodidade posológica/ menor tratamento e meia vida mais longa.
- Claritromicina
2. Como o paciente deverá tomá-lo?
Azitromicina: VO 500mg/MID – 5 dias.
Claritromicina: VO 500mg a cada 12h - 7 a 10 dias.
3. Onde ele se concentrará? Como será metabolizado e eliminado?
AZITROMICINA
- Absorção: Oral e distribuição para os tecidos corporais; 
- Metabolização: Biliar;
- Excreção: Via biliar e fezes.
CLARITROMICINA
- Absorção: Oral e distribuição para os tecidos corporais; 
- Metabolização: Biliar;
- Excreção: Via urinária.
4. Quais as orientações a serem dadas ao paciente quanto ao uso de antibiótico?
AZITROMICINA
· Recomendar o uso da droga em horários não próximos aos das refeições;
**Sofre inativação em meio ácido estomacal e tem sua absorção reduzida.
· Fazer uso do medicamento com água;
· Não ingerir bebida alcoólica porque esse antibiótico é metabolizado no fígado, levando a ocorrência do efeito de “Dissulfiram like” – efeito gastrointestinal grave;
· Permanecer 6 dias sem beber após o término do tratamento.
5. Quais os efeitos adversos esperados para o antibiótico que você escolheu?
· Intolerância gastrointestinal – náuseas, vômitos, pirose, distensão abdominal, flatulência e diarréia.
· Tonteira, cefaléia, cansaço e erupções cutâneas.
Caso 3. MJS, 28 anos, feminina, casada. Descobriu estar grávida. Nos exames de rotina do pré-natal verificou-se tratar de gestação de 24 semanas. Nos exames sorológicos foi encontrada Imunofluorenscência indireta IgM positiva para Toxoplasma gondii. Realizou exame que demonstrou não haver comprometimento fetal.
Qual medicamente deverá ser utilizado? 
Espiramicina 500mg (1.500.000 UI) 2 comprimidos a cada 8 horas – por toda gestação, pois no caso da paciente não foi demonstrado comprometimento fetal. 
**Se comprometimento fetal fosse confirmado:
· Sulfadiazina 500mg, 2 comprimidos VO a cada 8 horas – não usar no último trimestre.
· Pirimetamina 25mg, 1 comprimido VO a cada 12 horas – não usar no primeiro trimestre.
Sobre os Macrolídeos, RESPONDA:
1. Qual o mecanismo de ação dos macrolídeos?
Esses antibióticos são agentes bacteriostáticos, que inibem a síntese de proteínas através de sua ligação às subunidades ribossômicas 50S de microrganismos sensíveis.
2. Em quais situações a Eritromicina é considerada droga de PRIMEIRA ESCOLHA?
· Primeira escolha no tratamento de pneumonias por bactérias atípicas (Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia spp.).
· Coqueluche (Bordetella pertussis);
· Eritrasma – infecção das camadas superficiais da pele, causada pela bactéria Corynebacterium minutissimum; 
· H. pylore.
3. Quais são as semelhanças e diferenças entre a Claritromicina e a Azitromicina?
Azitromicina e da Claritromicina, se diferem já que a primeira possui maior atividade contra bactérias gram-negativas, em particular H. influenzae. 
Além disso, Azitromicina possui meia vida maior, possibilitando tratamento em menos dias.
PARTE 2
Surto de uma doença ocorrida em Contagem – MG
· Em maio de 2019 o CIEVS Minas recebe ligação do município de Contagem/MG informando dois óbitos secundários à dengue em uma UPA do município. 
· Pacientes iniciaram com febre alta, cefaléia, mialgia e por volta do terceiro dia apareceu exantema. 
· Os dois pacientes eram pai e filho.
· Os óbitos ocorreram no 7º dia no pai 9º dia no filho, após o início do quadro clínico.
· Cerca de 30 dias antes haviam perdido um primo que morava na mesma região.
· 17 pessoas da mesma região apresentaram quadro de febre, cefaléia e mialgia, alguns com exantema.
Perguntas
1. Levando em consideração os dados clínicos e epidemiológicos, quais as hipóteses diagnósticas? Correlacione os dados para justificar sua resposta.
HD: 
Febre alta, mialgia, cefaléia e exantema - Dengue, Chikungunya, Febre Maculosa, Sarampo, Febre amarela, Hantavirose e Leptospirose
2. Trata-se de uma única doença na região ou os quadros relacionados ao surto podem ser diferentes entre si? Ser mais de uma doença ocorrendo ao mesmo tempo no município? 
O número elevado de registros de casos com sintomas semelhantes e óbitos devido à mesma clínica pode indicar surto de uma única doença na região.
3. Qual antibiótico deveria ser utilizado para todos os casos?
· Tetraciclina de amplo espectro:
Doxiciclina - 100 mg, via oral, a cada 12 horas para adultos e crianças acima de 45 kg.
4. A hipótese diagnóstica de dengue foi correta?
Não. Apesar dos sintomas também estarem presentes na dengue, dor retro-orbitária é um sintoma favorável e não foi identificado. Além disso, as manchas maculopapulosas características da dengue surgem no tronco, se espalham para as extremidades ou para a face. Por fim, os pacientes apresentavam edema em articulações dos punhos e tornozelos.
5. Quais os dados epidemiológicos deveriam ter sido levantados no momento do atendimento do pai e filho que evoluíram para o óbito?
· Se paciente teve contato com animal silvestre ou doméstico, como: cavalos, ratos, cães, capivaras e gambá.
6. Correlacione os possíveis diagnósticos diferenciais e dados epidemiológicos que levariam a hipótese diagnóstica de cada um deles.
1) Dengue não é comum em Maio;
2) Leptospirose é mais comum em enchentes;
3) Febre Amarelaé de região endêmica e após desequilíbrio ambiental;
4) Sarampo não possui exantema no perfil dos pacientes;
7. Qual a hipótese diagnóstica principal? 
Febre maculosa
8. Qual o antibiótico de escolha para o caso?
Doxiciclina
9. Como este deve ser usado?
100 mg, via oral, a cada 12 horas para adultos e crianças acima de 45 kg – por no mínimo 7 dias e a suspensão somente após 3 dias sem episódios febris.
10. Qual o mecanismo de ação deste antibiótico?
Ligação com as subunidades 30S dos ribossomos bacterianos, dificultando o acesso do aminoacil-t-RNA ao sítio A do ribossomo, a adição de aminoácidos e consequentemente a inibição da síntese protéica - mecanismo de ação bacteriostático.
11. Se uma paciente gestante da região apresentasse sinais e sintomas, este antibiótico poderia ter sido utilizado? Por quê?
Não, o uso de Doxaciclina, as Tetraciclinas de modo geral, é contraindicado na gestação devido ao risco de teratogenecidade – malformações no sistema circulatório, cardíaco e defeito no septo ventricular/atrial alterações, além de malformações ósseas e do esmalte dentário do feto. 
· Usar Cloranfenicol, no caso de febre maculosa devido ao risco de morte da paciente.
12. Se a paciente estivesse amamentando poderia utilizar o antibiótico? Por quê?
Não. Porque a Doxiciclina é excretada no leite materno em quantidades significativas, podendo causar danos ao crescimento da cartilagem do bebê, descoloração dos dentes e desequilíbrio gastrointestinal. 
13. A classe a qual pertence este antibiótico pode ser utilizada em crianças a partir de que idade? Por quê?
Sim. A partir dos 8 anos de idade, porque antes disso pode haver comprometimento do crescimento ósseo e coloração acinzentada nos dentes. 
14. Quais os medicamentos compõem esta classe de antibióticos e que critério é utilizado para sua classificação?
· Doxiciclina.
· Eravaciclina.
· Minociclina.
· Omadaciclina.
· Tetraciclina.