Hiperplasia Prostática Benigna E Câncer de Próstata

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Aldencar Coêlho 2020.1
 
AULA HPB E CÂNCER DE PRÓSTATA 
 ANATOMIA 
 Próstata: glândula que faz parte do ap. reprodutor e 
urinário masculino 
 Glândula de formato aproximado de pirâmide, com base 
voltada para cima e o ápice voltado para baixo. 
Grosseiramente, seu formato assemelha-se a um morango 
voltado para baixo. 
 Localização: abaixo da bexiga, entre o colo vesical e a parte proximal da uretra peniana 
 No jovem: 20-30g. A partir dos 40 anos, com as mudanças hormonais, pode ocorrer o 
aumento da próstata, que pode trazer implicações miccionais. 
 Zonas prostáticas: 
o Z. de transição: menor porção (5%), circunda a uretra, sendo o principal local 
onde se desenvolve o tecido benigno responsável pela HPB e seus sintomas, 
inclusive, os sintomas obstrutivos urinários, no homem de maior idade. 
o Z. central: não glandular (tec. Estromal), também relacionado a HPB 
o Z. periférica: maior porção (80%). Nessa zona ocorre a maior incidência de 
câncer de próstata (neoplasia maligna) 
 
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (HPB) 
 Processo histopatológico onde há proliferação das células 
estromais e epiteliais prostáticas. 
 Ocorre em homens a partir dos 40 anos, quando há mudanças 
hormonais no organismo masculino e a próstata pode passar a ter 
um crescimento acentuado. 
 Paciente pode cursar com sintomas urinários obstrutivos baixos: 
QUADRO CLÍNICO: 
o Hesitação miccional: dificuldade de iniciar micção * 
o Diminuição do jato urinário * 
o Jato urinário interrompido * 
o Aumento do esforço miccional * 
o Gotejamento terminal: o paciente queixa que no final da micção pinga 
bastante, sendo de difícil controle, gerando até incontinência. 
o Dificuldade em conter a micção * 
o Sensação de esvaziamento incompleto da bexiga * 
o Polaciúria: aumento da frequência urinária* 
o Noctúria: aumento da frequência urinária à noite * 
* IPSS – índice de avaliação que fornece um score/ grau de sintomas 
obstrutivos. Possibilita a quantificar e comparar diversos pacientes. Usado 
em trabalhos científicos. 
 Devido ao aumento prostático e sua obstrução a uretra, a bexiga passa a ter um 
espessamento da parede vesical, a parte muscular aumenta a espessura, e então ela 
não consegue relaxar direito para acomodar os volumes urinários maiores  daí os 
sintomas de urgência miccional e até incontinência urinária. 
 Doença urológica mais prevalente em idosos (prevalência aumenta com a idade) 
 Volume prostático não necessariamente tem correlação com o grau de sintomas que 
o paciente apresenta. 
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 Volume prostático não é indicação de tratamento  O tratamento é quando há 
sintomatologia urinária ou risco aumentado de CA de próstata! 
 Cerca de 50% dos homens tem sintomas obstrutivos urinários aos 75 anos, sendo que 
25% apresentam sintomas aos 55 anos. 
 DIAGNÓSTICO  CLÍNICO! 
 EXAME FÍSICO 
 Médico, com luva, usa lubrificante no dedo indicador, e introduz no 
ânus com o objetivo de identificar a próstata. 
 Tenta-se identificar na palpação da próstata: tamanho, consistência 
(normal= ponta do nariz), presença de áreas endurecidas (pode estar 
correlacionadas a neoplasias prostática maligna). 
 Faz o rastreamento do CA de próstata, junto com o PSA. 
 EXAMES COMPLEMENTARES NA HPB 
 USG de próstata de aparelho urinário: transabdominal e transretal 
(mais usada quando se deseja colher amostras do tecido prostático, na 
suspeita de CA de próstata – BIOPSIA TRANSRETAL GUIADA POR USG). 
 Uretrocistoscopia ou cistocopia: Exame endoscópioco, onde o médico introduz um 
aparelho através do meato uretral e prossegue através da uretra (peniana, bulbar e 
prostática) até a bexiga. Seu objetivo é avaliar calibre uretral, presença de aumento 
dos lobos prostáticos que comprimem a uretra prostática, avaliar mucosa vesical, 
colo vesical e bexiga – avaliar presença de tumor, corpo estranho ou outra coisa que 
esteja por lá. 
 Urofluxometria: Teste em que o paciente ingere bastante água e quando sente que 
estar com bastante vontade de urinar, ele é conduzido a urinar em um aparelho que 
avaliar o fluxo, a força do jato urinário e o tempo de micção, sendo um importante 
exame para avaliação de pacientes com queixas urinárias obstrutivas baixas. 
 Estudo Urodinâmico: Utiliza uma sonda através da uretra, que faz o enchimento 
vesical e, por outra via do cateter, mede a pressão dentro da bexiga. Há também a 
introdução de um balão dentro do reto. Com isso, esse exame possibilita diagnosticar 
patologias de esvaziamento vesical. 
 TRATAMENTO 
 Medidas comportamentais  ingesta hídrica durante o dia (evitar a noite), exercício 
físico, esvaziamento programado (quando for entrar em uma situação de dificuldade 
de urinar, como numa viagem longa, orientar que o paciente urine antes e diminua a 
ingesta hídrica). 
 Fitoterapia  sem fundamentação científica. 
 Farmacológico  até piora dos sintomas de esvaziamento ou armazenamento. 
o Alfa-bloqueadores (Doxazosina/Tansulosina)  Aumentam contração 
detrusora; Relaxam o tônus da musculatura do colo vesical e estroma 
prostático → melhoram fluxo urinário, deixa o fluxo do jato mais mais forte 
(↓sintomas de esvaziamento e sintomas urinários obstrutivos baixo) 
o Inibidores de 5 redutase (Finasterida /Dutasterida)  Bloqueiam a conversão 
de Testosterona em di-hidrotestosterona. Inibem o crescimento prostático. 
Usados em próstatas >40cm3. Podem prevenir progressão da HPB. Essa 
medicação tende a ter efeito mais retardado (6-12m de uso o paciente começa 
a diminuir o volume prostático). Finasterida é menos potente que Dutasterida. 
o Anticolinérgicos (oxibutinina, solifenacina, darifenacina e tolterodina)  
Bloqueiam a ligação colinérgica vesical. Melhoram sintomas de 
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armazenamento (diminuem as queixas de urgência miccional e urge-
incontinência). Essas medicações faz a bexiga ficar menos reativa, 
possibilitando um melhor relaxamento, assim o paciente passa a ter mais 
estabilidade (menos contrações na fase de armazenamento) do músculo 
detrusor. Diminui a urge-incontinência urinária. Contraindicado para pacientes 
com glaucoma de ângulo fechado (PIO elevada). 
o Inibidores de Fosfodiesterase (Tadalafila)  ↑óxido nítrico na bexiga, 
próstata e pênis causando relaxamento da musculatura lisa → ↑ fluxo 
urinário. Essa medicação é usada também para disfunção erétil. Sendo 
conveniente também para melhora da função urinária. 
o Agonista β-3 adrenérgico (mirabegrona)  Sendo semelhante aos 
anticolinérgicos, causa relaxamento detrusor → melhora a capacidade 
vesical sem prejudicar a micção (melhor as queixas de urgência e urge-
incontinência). Sua vantagem é ser poder ser usada em pacientes com 
glaucoma de ângulo fechado. 
o Terapia Combinada  Finasterida+ Doxazosina – com ou sem Tadalafila 
 Dutasterida + Tansulosina – com ou sem Tadalafila 
Combinação de um inibidor de 5 redutase com um alfa-bloqueador, com ou 
sem inibidor de fosfodiesterase. Essas combinações objetivam prevenir a 
progressão da doença (inibidor de 5 redutase – Finasterida/ Dutasterida) e 
melhorar os sintomas urinários obstrutivos, de esvaziamento (alfa-
bloqueador - Doxazosina/ Tansulosina e inibidor de fosfodiesterase - 
Tadalafila). 
 Cirúrgico  endoscópico ou cirúrgico. 
o Falha da terapia medicamentosa 
o Retenção urinária recorrente ou refratária – Quando o paciente faz uma 
retenção urinária, passa a usar uma sonda vesical de demora (Sonda de Foley) 
e mesmo sob uso de medicação ele não consegue voltar a urinar.o Dilatação do trato urinário superior por HPB 
o ITU de repetição – acontece porque o paciente aumenta o resíduo miccional, 
favorecendo a colonização bacteriana na urina. 
o Hematúria macroscópica por HPB 
o Litíase Vesical – estase de urina, resíduo pós miccional elevado pode fazer com 
que os sais urinários se cristalizem e formem os cálculos. 
o Divertículos vesicais – falência detrusora, formação de 
saculações que acabam armazenando urina, impedindo 
um esvaziamento completo/eficiente da urina 
 O tto cirúrgico da HPB pode ser feito por via 
endoscópica Ressecção transuretral da Próstata 
(RTU de próstata), pode ser monopolar ou 
bipolar. Paciente sob anestesia RAK ou geral, 
introduz-se um endoscópio por via uretral e faz-
se remoção de pequenos fragmentos 
prostáticos, desobstruindo a uretra prostática, 
levando a melhora dos sintomas. PADRÃO 
OURO para próstatas de 20-80g (próstatas não muito volumosas) 
 Fotoablação prostática a laser (GreenLight) – é uma cirugia em que se 
faz a vaporização do tecido prostático, usando como fonte de energia 
o raio laser verde. Técnica eficiente, trata próstatas bastante 
volumosas (até 200g) 
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 Prostaectomia a céu aberto – Recomendada para próstatas > 80g, é 
um método fácil, barato e seguro. Amplamente disponível. Remove a 
parte da próstata que está atrapalhando a urina (retira o parênquima 
prostático, deixando a cápsula prostática vazia). SUS. Melhora a urina 
e os sintomas 
 Avanços terapêuticos: aqua-ablação (jato de água para fazer 
enucleação da próstata), enucleação a laser, embolização da próstata 
(faz obstrução das artérias prostáticas, por microtrombos usando 
técnicas de terapia invasivas), vaporização da próstata, urolift (técnica 
menos invasiva que tende a aumentar o diâmetro da uretra prostática, 
melhorando por certo tempo os sintomas. Desvantagem: com os 
meses ocorre piora dos sintomas, sendo preciso repetir a técnica ou 
migrar para outro tto). 
 
 
 
 Os sintomas de esvaziamento = sintomas obstrutivos 
 Sintomas de armazenamento = Polaciúria, noctúria, urgência e urge-incontinência, 
enurese, dor vesical. 
 
CÂNCER DE PRÓSTATA 
 Tumor sólido mais frequente em homens 
 Segundo tumor mais frequente nos homens (1° lugar: câncer de pele) 
 Segundo tumor mais letal (1° lugar: câncer de pulmão) 
 68.220 casos novos no Brasil (INCA 2018), 14.484 mortes (Brasil, 2015). ANO 2010: 
8.000 mortes 
 1 em cada 6 homens são acometidos - Incidência aumentando (devido ao 
diagnóstico precoce - tumores iniciais e de baixo risco) 
 No passado: diagnóstico tardio (doença avançada), quando palpável ao toque 
retal. Isso mudou bastante em 1980, com o advento do PSA 
 Quadro Clínico: sintomas miccionais/ metástases / TR alterado 
 1980: advento do uso do PSA (Aprovado pelo FDA em 1994)  permite o 
diagnóstico precoce. 
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TR = toque retal
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 O problema do diagnóstico precoce é que passou acontecer sobretratamento de 
tumores baixo risco (overtreatment), ou seja, muitas vezes eram recomendados 
tratamentos radicais (como a prostatectomia) em pacientes com tumores em 
fases iniciais, tumores que poderiam ser indolentes e demorar muitos anos para 
manifestarem  assim, o sobretratamento pode trazer uma morbidade 
(incontinência urinária e impotência sexual) elevada ao paciente, decorrente do 
tto cirúrgico. 
 ↓morte câncer específica  o diagnóstico precoce possibilitou a diminuição de 
mortes por CA de próstata 
 ↑ Morbidade decorrente dos tratamentos (cirúrgico) – incontinência urinária e 
impotência sexual 
 Discussão sobre a validade do rastreamento (2012 E.U.A.): 
o Overdiagnosis + overtreatment X Late diagnosis 
 
 Recomendação de Rastreamento (SBU 2019): 
o ♂ > 45 anos: Se Negros , História Familiar positiva para CA de próstata → 
PSA + Toque Retal anualmente 
o ♂ 50 a 75 anos começa a rastrear aos 50 se não negros e sem história familiar 
positiva de CA de próstata  PSA + Toque Retal anualmente 
o ♂ > 75 anos  PSA + Toque Retal anualmente se expectativa de vida > 10 
anos 
 
 FATORES DE RISCO: 
 Idade 
 Hereditariedade – 01 ou mais casos de CA de Próstata na familiar aumenta a 
chance de ter, sendo ainda maior quando o caso familiar foi antes dos 60 anos. 
 Raça – Risco aumentado para raça negra 
 Estilo de Vida (Tabagismo, arsênio [presente em indústrias de tinta], agrotóxicos, 
aminas aromáticas [presente em indústrias de tinta], Obesidade [CA de Próstata 
avançado]) 
 
 QUADRO CLÍNICO: 
 ASSINTOMÁTICO – Nas fase iniciais 
 Disfunção miccional – Embora mais comum no HPB, os sintomas urinários 
obstrutivos baixos podem estar presentes na CA de próstata também, sobretudo 
na fase avançada. 
 Invasão de órgãos adjacentes – coluna, lombar, bacia, fêmur. 
 Hemospermia 
 Fraturas patológicas – podem ocorrer mesmo em situações de mínimos esforços 
 Metastáses - podem ocorrer para ossos, linfonodos retroperitoenais e cadeias 
ilíacas. 
 
 DIAGNÓSTICO: 
 Biópsia Prostática guiada por US com ou sem fusão de imagens de RMN 
 É indicado quando: 
o PSA > 2,5 e/ou Toque retal alterado; 
o Velocidade PSA> 0,75/ano 
 
 PATOLOGIA: 
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 Adenocarcinoma acinar da próstata – A maioria 
 70% Zona Periférica – palpáveis ao Toque Retal. 
 Tumor sólido, endurecido (inclusive ao toque retal), branco- Amarelado. 
 Escala de Gleason ( 6-10). 
 Papel da Testosterona – os tumores prostáticos são dependentes da 
testosterona, a presença do hormônio possibilita a progressão do tumor. 
 
 ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO 
 
 
 TRATAMENTO 
 Visando a cura: eliminação completa do tumor 
o Cirurgia (Prostatectomia Radical)  retira próstata, vesículas seminais, 
ductos deferentes e gânglios linfáticos regionais ou estendida (quando tumor 
grave). A cirurgia pode ser aberta, videolaparoscópica ou por robô assistida. 
o Radioterapia externa  resultados similares. 30 sessões; de 1h de 
exposição diária de radiação por 30 dias consecutivos. Complicações: 
irritação do reto e bexiga devido a irradiação. Pode cursar com sangramento 
urinário, retal, dor pélvica, hemorragia urinária, incluindo o pós operatório 
tardio. Indicado para pacientes cuja cirurgia seja contraindicado, pelas 
comorbidades por exemplo. 
o Braquiterapia  
 Visando o Controle: Quando descoberto em fase avançada, que impossibilita seu 
tto curativo. 
o Hormonioterapia  Faz com que abaixe as taxas de testosterona. Pode ser 
cirúrgica (castração, retirada dos testículos – orquiectomia bilateral, suprime 
completamente a testosterona no organismo, levando a uma repressão 
rápida do tumor), química (medicações) 
o Quimioterapia  indicados em casos refratários ao tratamento 
hormonioterápico, sobretudo aos casos que há metástases. 
o Imunoterapia 
 
 ESTRATÉGIAS DE ACOMPANHAMENTO: 
o Vigilância ativa (baixo risco) – Identificação de tumores de baixo risco em 
pacientes hígidos, com boa expectativa de vida. Esses pacientes entram no 
protocolo de acompanhamento, que fará exames periódicos para avaliar 
progressão da doença (PSA a cada 03 meses, RNM da próstata a cada 06 
meses e biopsia prostática anual). Essa estratégia está indicada para 
pacientes saudáveis, poucas comorbidades, com tumores Gleason 06 e PSA 
baixo. 
Endurecidos 
ao toque retal 
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o Observação (>80 anos) – tumor pode ser indolente, crescimento lento, 
pacientecom muitas comorbidades, sem condições de realizar tratamento 
radical devido à idade avançada e presença de outras doenças. Assim, 
acompanha-se de forma conservadora, intervindo quando progressão. Evita-
se piora da qualidade de vida 
 
 Prevenção: não há medicação preventiva comprovadamente eficaz. 
 Deve-se: evitar tabagismo, obesidade e exposição aos produtos químicos 
supracitados, além de praticar exercício físico. 
 Estilo de vida/Dieta? 
 Vitamina D/E?  Não mostraram benefício 
 Licopeno (tomate)?  Alguns trabalhos sugere papel anti-oxidante, prevenindo 
CA de próstata. 
 Selênio?  Presente na castanha do Pará, alguns estudos também sugere efeito 
protetor ao Ca de próstata 
 Quimioprevenção  não há comprovação científica de eficácia. 
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