Pneumologia: Nódulos Pulmonares

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DEZEMBRO 2019
 
PNEUMOLOGIA //
N Ó D U L O S P U L M O N A R E S
POPULAÇÃO DE RISCOOpacidade mais ou menos esférica, com diâmetro
menor que 3cm, com contornos definidos,
totalmente circundado por parênquima pulmonar
e sem outras alterações radiográficas, como
atelectasia, derrame pleural ou aumento de
linfonodos mediastinais
 
Não tem base pleural, mediastinal: lesões
pedunculadas que se projetam para o pulmão –
placas pleurais – podem mimetizar nódulo
pulmonar
Nódulos devem ser caracterizados pelo
número, tamanho e densidade
Avaliados quanto a presença de vidro-fosco
puro, sólido puro ou semissólido
 • TC de alta resolução – cortes < 3 mm 
• Obter densidade antes e após contraste
Os objetivos da avaliação são identificar e
retirar tumores malignos em pacientes que
se beneficiarão da ressecção, ao mesmo
tempo em que se evitam procedimentos
invasivos nas doenças benignas
Anamnese é muito importante:
 • História de doenças pulmonares infecciosas
prévias (doenças granulomatosa – ver exames
anteriores) 
• Idade (risco de malignidade aumenta com a
idade) 
• Exposição (fumo, asbesto)
 • História de neoplasia prévia 
• História familiar positiva para neoplasia
• Ocorrem 1/500 RX de tórax realizados
• Outros estudos descreveram presença de
nódulos em 70% dos exames tomográficos
realizados 
• Presença de nódulos em 51% dos pacientes
considerados de alto risco para Ca de Pulmão
INCIDÊNCIA
• Idade: 
• > 55 anos 
• Tabagistas > 40 anos tem prevalência de
malignidade de 1,3% 
• Tabagistas > 60 anos 2,7% 
• Não tabagistas < 0,1% 
• A partir de 50 anos chance de 3,18 
• A partir de 60 anos chance de 5,38
•Exposição: fumo, asbesto, etc 
•Carga tabágica > 10 anos/maço 
•Quanto maior a carga tabágica maior o risco
•Tabagismo aumenta o risco 10 a 30x.
• Doença Maligna atual ou nos últimos 5 anos
 • Antecedente de neoplasia de qualquer sítio
aumenta o risco de neoplasia em nódulo
pulmonar
 • Linfoma ou leucemia: mais provável tumor
primário de pulmão
 • Epidermóide: tumor primário de pulmão 
• Adenocarcinoma: 50/50 tumor
primário/metástase
 • Melanoma, Sarcoma: metástase
 • Neoplasia de testículo: mais provável tumor
primário de pulmã
Qualidade de vida: a estratégia de “esperar e
ver”, gera depressão e ansiedade. 
• Pacientes após 6 meses de
acompanhamento sentem-se cansados,
fadigados e desgastados 
• Pacientes apresentam qualidade de vida
pior, em relação à população geral
CARACTERÍSTICAS TOMOGRÁFICAS
Tamanho: 
• Quanto menor o nódulo, maior a
probabilidade de ser benigno
• Maiores que 10 mm provavelmente são
malignos 
• Menores que 5 mm provavelmente são
benignos 
• Malignidade: 
• 0-1% - < 5 mm 
• 6-28% - 5-10 mm
 • 64-82% - > 20 mm
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PNEUMOLOGIA //
A Margens e contorno: liso, lobulado, irregular e
espiculado 
Contorno lobulado implica em crescimento
desigual, e está associado a malignidade 
 Margem irregular ou espiculada está mais
frequentemente associado a nódulo maligno
• Maioria com bordas lisas é benigno 
• 21-33% dos malignos tem borda lisa 
• Nódulos metastáticos tem bordas lisas
• Associada a malignidade em 40% 
• Lobulação pode ocorrer em 25% dos
benignos
 • Associada a malignidade em 90% 
• Ocasionalmente pode ser decorrente de
pneumonia em organização ou outros quadros
infecciosos
 
 • Lisa: 20% maligno
 • Bocelada / lobulada: 33% 
• Irregular: 83%
 • Espiculada: 93% 
 Halo de infiltração periférica está presente em
80-85% dos nódulos malignos, mas sua
ausência não afasta malignidade
Aparência: sólido, semissólido e em vidro fosco 
Vidro fosco:
Semissólido:
Conteúdo: 
• Maioria são sólidos (tecido mole)
 • 11% são malignos
 • > 10 mm até 60% são malignos 
• 5-10 mm podem ser malignos (adenoCa in situ
ou minimamente invasivo) 
• < 5 mm são provavelmente benignos ou
lesões pré-malignas
 • Presença de componente sólido no interior
de lesão em vidro fosco é uma característica de
alta suspeita de malignidade
 • 48% são maligno
• Pode ser homogêneo ou heterogêneo
 • Deve-se observar a presença de gordura,
calcificação, broncograma aéreo e cavidade
 • Broncograma aéreo (pseudocavidade) no
interior do nódulo é mais comum em nódulos
malignos (30%) que em benignos (5%)
Conteúdo: 
Existem 4 padrões de calcificações benignas:
Gordura: 
Crescimento: 
• Cavidade é mais comum nos malignos 
• Benignos geralmente tem cavidades lisas e
paredes finas 
• Malignos geralmente tem paredes espessas e
irregulares
 • Difusa 
• Sólida central
 • Laminada 
• Em pipoca
 
• Difusa, sólida central e laminada são vistas como
infecções prévias (TBC, histoplasmose) 
• Nódulos densamente calcificados em paciente
com histórico de neoplasia óssea não devem ser
interpretados como lesão benigna 
• Em pipoca é característica do hamartoma
condróide
• Calcificações excêntricas ou pontilhadas são
altamente sugestivas de malignidade
• TC 20-30 vezes mais sensível para detectar
cálcio 
• História de tumor produtor de cálcio exclui o
uso desse fator como prognóstico de
benignidade
• Identificação de gordura dentro de um nódulo
com bordas lisas ou lobuladas é indicativo de
benignidade (hamartoma)
• Raramente vista no lipossarcoma e em
metástases de carcinoma de células renais
• O tempo de duplicação para a maioria dos
nódulos malignos varia de 20-30 a 300-400 dias.
 • Nódulos que duplicam mais rapidamente
(infecção) ou mais lentamente, geralmente são
benigno
• Para dobrar de volume é necessário aumento
de 26% no seu diâmetro – um nódulo de 5 mm
pode dobrar de volume, mas seu diâmetro
aumentará apenas 1,30 mm.
 • Quando há duplicação do seu diâmetro, há
um aumento de 8 vezes em seu volume
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A estabilidade na radiografia ou TC durante 2
anos implica tempo de duplicação de pelo
menos 730 dias e geralmente é considerado um
indicador de causa benigna
 A excessão para essa afirmação é o nódulo em
vidro fosco, para o qual o tempo sugerido de
acompanhamento é de 3 anos, pela
possibilidade de ser adenoCa minimamente
invasivo com crescimento biológico lento
(bronquioloalveolar
Realce de contraste: 
• A escala cinza é responsável pelo brilho de
imagem
• Sua unidade foi chamada de Unidade
Hounsfield
 • Zero unidade: água
 • - 1000: ar 
• - 120 a – 80: gordura 
• 50 – 55: músculo
Realce de contraste: 
• O grau de aumento da densidade do
nódulo após contraste provou estar
diretamente relacionado ao risco de
malignidade e vascularização do nódulo
• Vale apenas para nódulos > 7 mm e
sólidos 
• Se aumento < 15 UH após contraste –
sugere lesão benigna 
• Se aumento > 15 UH – sugere lesão
maligna (altamente sensível mas não
específico – falso-positivo observado em
lesões inflamatórias 
• < 8 mm, escavados, ou com necrose
central excluídos
TOMOGRAFIA COM EMISSÃO DE PÓSITRONS
 Detecta a presença de glicose marcada
intracelular 
O PET-scan determina onde há presença desse
açúcar – grande maioria das células tumorais
tem consumo acentuado de glicose em
comparação com células normais a medida da
atividade do radiofármaco. 
• O valor de corte para avaliação do nódulo
pulmonar solitário é SUV max de 2,5
 • SUV > 2,5 é altamente preditivo de
malignidade (sensibilidade de 77% e
especificidade de 100%) 
• 5% de falso-negativo nos com nódulos
l
 Lesões com captação baixa (< 2,5) podem ser
consideradas benignas (alta especificidade)
  Essas lesões devem ser acompanhadas por
exames de imagem em razão dos resultados
falso-negativos
 malignos 
• 22,8% de falso-positivo entre os com benigno
Fatores de Risco
 Idade – risco aumenta com idade 
 Tamanho – quanto maior, aumenta chance de
malignidade 
Tabagismo – 90% dos malignos associados a
tabagismo 
 História prévia de malignidade 
 Calcificação 
 10-15% dos nódulos malignos apresentam
calcificação excêntrica 
 Calcificação difusa virtualmente afasta
malignidade 
 Contorno 
 Cavitação – não é sinal de benignidade
(benignos com paredes finas) 
 Crescimento – tempo de duplicação
ANÁLISE BAYESIANA
 Útil para determinação mais precisa de
probabilidade de malignidade 
• Usa razões de probabilidade para vários achados 
• Razãode probabilidade > 1,0 indica chance de
malignidade 
• Razão de probabilidade < 1,0 indica lesões
benignas
• Razão de probabilidade: 
• Idade > 60 a – 2,64 
• Não fumante – 0,15 
• Fumante < 30 a – 0,74
 • Fumante > 39 a – 3,70
 • hemoptise – 5,08 
• Malignidade prévia – 4,96 
• Nódulo < 1 cm – 0,52 
• Nódulo 2-3 cm – 3,67 
• PET + - 4,30 • Espiculado – 5,54 
• Calcificação benigna – 0,01
probabilidade para neoplasia
Baixa probabilidade (<8%):
 • conduta expectante 
INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA
 Broncoscopia: se o nódulo está relacionado a
um brônquio, ou um brônquio é visível no
interior da lesão nodular (sinal do brônquio
patente), ou se uma lesão endobrônquica
adicional é detectada, a broncoscopia será o
método de escolha (utilizada em < de 1% dos
pacientes) 
 Aspiração transtorácica com agulha fina:
 Cirurgia torácica videoassistida:
Toracotomia poupadora: 
Broncoscopia, PAAF, Cirurgia torácica assistida,
toracotomia poupadora
• Não afasta malignidade se exame normal 
• > 2 cm: sensibilidade de 55% 
• < 2 cm: sensibilidade de 11% 
• Deve ser feita de rotina para afastar lesões
associadas
• Nódulo pulmonar periférico e em contato com
a parede torácica 
• Captura células malignas em mais de 90% 
• Especificidade de 50-80% 
• pneumotórax em > 30% 
• Não afasta malignidade se negativa (melhor
definição seria inconclusiva
 • Nos casos de dúvida diagnóstica a ressecção
por cirurgia torácica videoassistida se impõe 
• Pode-se realizar ressecção por uma pequena
toracotomia (poupadora) 
• Realiza-se anatomo-patológico durante a
cirurgia (biópsia por congelação), assim
podendo-se ampliar a ressecção pulmonar em
caso de malignidade.
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Moderada probabilidade (8-70%):
 • Tentativa de diagnóstico por
procedimentos invasivos 
 Alta probabilidade (>70%): 
• Devem ser submetidos a ressecção
Prognóstico
A sobrevida global de ressecção de nódulo
pulmonar solitário (estágio IA) é de 80%,
chegando a 89% em alguns estudos
Manejo inicial
 Objetivos: 
• Detecção precoce e tratamento do carcinoma
brônquico em fase curável 
• Evitar cirurgias desnecessárias em lesões não
malignas 
• Uso eficiente e econômico para diferenciar lesões
benignas de malignas
 
Baixa probabilidade (<8%): 
• conduta expectante 
 Moderada probabilidade (8-70%):
 • Tentativa de diagnóstico por procedimentos
invasivos 
 Alta probabilidade (>70%):
• Devem ser submetidos a ressecção
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Baixa probabilidade de malignidade:
estabilidade > 2 anos, < 40 anos, calcificação
difusa, bordas não espiculadas, situado na
periferia do pulmão, alta densidade.
Alta probabilidade de lesão maligna: lesão de
aparecimento recente, > 50 anos, tabagista
pesado, halo de infiltração periférica, ausência
de calcificação e situado na medular do
pulmão. 
Indeterminado:
 • Observar – seguir de acordo com a Sociedade
de Fleischner 
• Toracotomia com biópsia de congelação
• Nódulos morfologicamente suspeitos ou
malignos, a biópsia não tráz vantagens, a não
ser se risco cirúrgico for muito grande
 • Provável benignidade ou alto risco cirúrgico:
seguir de acordo com critérios de Fleischner.
 • Todos os demais: diagnóstico de certeza deve
ser obtido, ainda que por toracotomia
(mortalidade < 1%)
CONDUTA E TRATAMENTO