Nódulos pulmonares e doenças pleurais

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Nódulos pulmonares e Doenças pleurais 
 
Nódulos pulmonares 
Definição 
 Nódulo pulmonar é definido como uma imagem pequena (<30mm/<3cm), bem definida 
circundada por parênquima pulmonar 
 OBS: lesões com mais de 30mm são consideradas massas e têm maior probabilidade serem 
malignas (devem ser investigadas) 
Classificação 
 Sólido 
 Branco no raio-X: radiopacidade; branco na TC: 
hiperdenso 
 Imagem abaixo: TC em janela de pulmão. 
Possível ver o nódulo pulmonar na lobo direito 
(ponta da seta) 
 
 
 
 
 Semi-sólido 
 Vidro-fosco (não é só COVID-19) – imagem 
abaixo 1 
 Tem característica de ser mais cinza 
 Algo está comprometendo e ficando dentro do 
alvéolo pulmonar 
 É uma proliferação celular 
 Hipodenso 
 Parcialmente sólido – imagem abaixo 2
Atenção 
 Os nódulos pulmonares podem ser detectados em 
estudos de imagem solicitados por outro motivo 
que não a investigação diagnóstica se presença ou 
não de nódulos (nem sempre os pacientes chegam 
com sintomas) 
 Pode-se repetir o exame para ver se o processo 
inflamatório diminuiu, mas não adianta repetir 5 
dias depois, tem que esperar algumas semanas 
 Nódulo pulmonar nem sempre é sinônimo de 
neoplasia maligna, pode ser apenas uma doença 
inflamatória, má formação arterio-venosa(vascular) 
 
 Estudo 
 Achado 
 > 35 anos sem sinais ou sintomas atribuíveis à 
lesão identificada (nódulo) 
 Risco de câncer de pulmão equivalente ao da 
população em geral 
 Comum presença de nódulo em tuberculose 
 Pode acontecer do nódulo ser uma alteração 
venosa, e não ser um nódulo mesmo (necessário 
colocar contraste para saber se é uma veia ou não) 
 
 
 
 
Epidemiologia 
 A frequência de cada causa de nódulo varia de acordo com a população e o método de estudo 
 Todavia, estudos de rastreio realizados em tabagistas sugerem que a maioria dos nódulos 
identificados em exames de tomografia computadorizada são benignos 
Etiologia 
 Etiologia maligna 
 Câncer de pulmão primário 
 Adenocarcinoma é o subtipo histológico mais 
comum (50% seguido por carcinoma de células 
escamosas 25% e carcinoma de grandes células 
<10%) 
 Característica do adenocarcinoma e 
carcinoma de grandes células: lesões periféricas 
 Característica do carcinoma de células 
escamosas: nódulo central 
 Malignos: grande probabilidade de estarem 
no ápice 
 
 
 Metástase pulmonar 
 Principais: melanoma, sarcoma, carcinoma do 
brônquio, cólon, mama, fígado e testículo, 
principalmente 
 Em um paciente com histórico de neoplasia 
maligna extra-torácica, a probibilidade de um 
nódulo ser maligno quando detectado em 
radiografia de tórax é de 25% 
 Não tem localização específica, mas 
geralmente é mais de uma lesão 
 Tumor carcinoide 
 Apesar de serem tipicamente endobronquiais, 
aproximadamente 20% se manifestarem como 
nódulo bem delimitado periférico 
 Etiologia benigna 
 Granuloma infeccioso 
 Representam 80% dos nódulos benignos 
 Granuloma por histoplasmose, 
coccidiodomicose, tuberculose são as causas 
mais frequentes 
 Características: bem delimitados e calcificados 
(central) ou com calcificação central (semi-
sólido), mas na maioria dos casos, se 
apresentam como nódulos não calcificados e 
não são diagnosticados até realização de 
biópsia ou ressecção 
 
 
 
 Hamartoma 
 10% dos tumores benignos do pulmão 
 Características: paciente de 40-50 anos, crescimento insidioso, radiologicamente e histologicamente 
heterogêneo 
 RX: nódulo com calcificação “em pipoca” 
 Imagem abaixo: módulo heterógeno, em periferia, há tecido gorduroso, típico de hamartoma 
 
 Vascular: má-formação arterio-venosa 
 Outros: 
 Lesões inflamatórias, como sarcoidose 
 A presença de doença sistêmica aumenta a probabilidade do nódulo ser inflamatório 
 Nódulos miliares: inúmeros nódulos entre 1-4mm em ambos pulmões. Associado a tuberculosa, mas pode 
ocorrer também na sarcoidose, silicose, etc 
 
Imagens abaixo: em A, não é possível saber se é maligno ou benigno, apesar de estar no ápice, 
então é necessário fazer TC. Na TC, em B, representa uma janela de pulmão, sendo possível ver 
calcificação e linfonodos parabraquiais 
 
 
 
 
Nódulos pulmonares e COVID 
 Consenso: durante a pandemia do Coronavírus, a avaliação dos nódulos pulmonares foi 
modificada devido aos riscos de exposição e à necessidade de realocação de recursos. No 
entanto, reconhece-se que o cuidado com nódulo também está sujeito a fatores regionais e 
relacionados ao paciente 
 ª : qual a probabilidade de ser um nódulo maligno? 
 Depende: fazer associação de tal modelo preditor com avaliação clínica (complementares) 
 Usa-se a calculadora para descobrir a probabilidade de um nódulo ser maligno: 
 Baixa probabilidade de ser maligno: <5% 
 Probabilidade intermediária: entre 5 e 65% 
 Alta probabilidade: >65% 
 O que muda entre uma porcentagem e outra, é a conduta 
 Lesões > 30mm que não tem característica benignas são ressecadas devido alta probabilidade de malignidade 
supera o risco cirúrgico 
 Nódulos <8mm sem crescimento são documentados são acompanhados por TC tórax seriada 
 Fatores de risco 
 Idade avançada (≥65 anos: 50%) 
 Sexo feminino 
 História familiar de câncer de pulmão 
 Enfisema 
 Nódulos grandes (diâmetro grande do nódulo) 
 Localização do nódulo: lobo superior 
 Características do nódulo: parcialmente 
sólido, especulação 
 História de tabagismo 
 Exposição a asbesto 
 Apresentação clínica que favorece malignidade: hemoptise 
 OBS 
 Esse modelo é válido para pacientes tabagistas ou ex-tabagistas. Assim, ele pode potencialmente superestimar 
a probabilidade de câncer em população de baixo risco 
 Nódulos detectados em pacientes com alto risco de câncer de pulmão não é considerado incidental, sendo 
considerado como screening para investigação de lesão pulmonar 
 ª : qual exame solicitar para avaliação inicial de nódulo pulmonar com suspeição de 
malignidade? 
 Radiografia de tórax: dificuldade em detectar nódulos < 10mm 
 PET-CT 
 Não serve para avaliar nódulo sólido <8mm 
 É utilizado na suspeição de nódulos malignos, para avaliar 
metástases e para selecionar o melhor nódulo para realização de 
biopsia 
 
 
 Nódulos >8mm com probabilidade intermediária, a sensibilidade desse exame é de 72-94% para diagnóstico 
de malignidade. Nódulos que não tem hipercaptação de 18-FDG (marcador) têm maior probabilidade de ser 
benigno 
 Tomografia de tórax (principal exame) 
 Normalmente sem contraste. Indicação de 
contraste endovenoso: suspeita de má-
formação vascular. Protocolo: cortes de 1mm 
 Tamanho: preditor independente de 
malignidade (>20mm: > 50%) 
 Atenuação (densidade): nódulos parcialmente 
sólidos têm maior probabilidade de serem 
malignos 
 Nódulo sólido: mais comum. São 
tipicamente densos e homogêneos. Quando 
<8mm, baixa probabilidade de ser maligno. 
Monitorização com TC seriada 
 Nódulo parcialmente sólido: incidência tem 
aumentado, haja vista aumento de incidência 
de adenocarcinoma, bem como aumento do 
uso de TC 
 Crescimento: se estável por 2 anos ou mais na 
TC, ou aumentou rapidamente (< 20 dias), 
considerado benigno 
 Nódulo sólido: >20mm 
 Nódulo parcialmente sólido: além do 
aumento do diâmetro, deve-se avaliar 
também o crescimento do componente sólido 
do mesmo 
 Calcificação: preditores de lesão benigna 
(central, difusa, lamelado, “pipoca”) 
 Gordura: a presença de gordura dentro de um 
nódulo debordas bem delimitadas é sugestivo 
de hamartoma 
 Bordas 
 Não pode servir como fator de exclusão 
entre benigno ou maligno 
 Tipicamente, lesões benignas: bordas bem 
delimitadas e lisa, enquanto lesões malignas 
apresentam bordas lobuladas ou espiculas 
 Localização: maior probabilidade de 
malignidade quando lobo superior 
 Captação de contraste 
 Nódulosólido > 5mm com atenuação 
homogênea: ausência de captação de 
contraste sugere lesão benigna 
 Tipicamente lesões malignas tem 
hipercaptação de contraste 
 ª : como é o manejo após identificação do nódulo? 
 Medidas agressivas (como ressecção cirúrgica 
dos nódulos) têm maior probabilidade de 
identificar câncer de pulmão em estágios iniciais, 
o que reflete no potencial de cura, bem como em 
uma taxa de sobrevida de 70-80% em 5 anos 
 Medidas menos agressivas podem retardar a 
avaliação de casos potencialmente de câncer de 
pulmão 
 Nódulo sólido que está estável (sem 
crescimento) nos últimos 2 anos e nódulos 
parcialmente sólidos que estão estáveis há 5 anos 
ou mais: maior probabilidade de serem benignos 
 Para nódulos sólidos > 8mm 
 Se baixa suspeição para câncer: repetir TC 
tórax em 3 meses. Se após esse período o 
nódulo permanecer sem mudança, repetir a TC 
em 9, 12, 18, 24 meses. Se crescimento do 
nódulo, avaliar indicação de biópsia 
 Se suspeição “intermediária” para câncer: FDG 
PET-CT. Se captação de 18-FDG, indicada 
biopsia ou excisão do nódulo. Após esse 
período, repetir a TC em 3, 9, 12, 18, 24 meses 
 Se suspeição alta: biópsia ou excisão 
 Não é necessário follow-up para nódulos <6mm 
 Se nódulo sólido: repetir a TC em 12 meses se 
paciente tiver fator de risco para câncer de 
pulmão 
 Se nódulo parcialmente sólido: não necessita 
de seguimento 
 Nódulos entre 6-8mm: repetir a TC em 6-12 
meses 
 Múltiplos nódulos: maior probabilidade de ser 
de etiologia inflamatória ou infecciosa 
 Follow-up TC tórax entre 3-6 meses para 
confirmar resolução do quadro 
 Se houver nódulos, repetir TC em 18-24 
meses. Se houver aumento de nódulos, 
prosseguir com investigação diagnóstica 
 
 
 OBS: para screening de câncer de pulmão 
 Mesmo se não identificar nódulo pulmonar, há 
indicação de TC de tórax anualmente 
 Se nódulo <6mm: TC anual 
 Biópsia não cirúrgica 
 Risco intermediário (5-65%) 
 EBUS (USG endobrônquico) 
 Broncoscopia 
 Biópsia trans-torácica 
 Biópsia cirúrgica 
 Padrão ouro para diagnóstico de câncer de 
pulmão 
 Indicado para casos de alto risco de câncer ou 
ainda risco intermediário 
 
 
 
 
 
 
 
 
Doenças pleurais 
 O espaço pleural está localizado entre os pulmões e a parede torácica 
 Líquido pleural acumula abaixo do pulmão, entre a camada inferior e a 
camada diafragmática, indo para sulco costofrênico posterior, anterior e 
lateral 
 Toracocentese (casos de derrame pleural) 
 Análise 
 Macroscópica: coloração e viscosidade 
 Microscópica 
 Contagem e diferencial celular 
 pH 
 Proteína 
 LDH 
 Glicose 
 Outros: amilase, 
colesterol, 
triglicerídeos 
 Diagnóstico através da toracocentese 
 Empiema: pus no espaço pleural (streptococos) 
 Derrame pleural secundário a neoplasia 
 Tuberculose 
 Infecção fúngica 
 Quilotórax: derrame pleural que tem grande quantidade de triglicerídos no seu 
interior (líquido amarelado/viscoso) 
 Ruptura esofagiana: a pleura é permeável, por isso pode haver devido ao 
aumento de pressão abdominal (que é refletida para o esôfago) 
 Hemotórax 
 Diagnóstico 
 RX de tórax 
 Imagem 1 (A): presença de derrame pleural (pleural effusion) devido ao apagamento do seio costofrênico 
direito (ponta da seta) + curva da quantidade de líquido que está acumulada/curva de Damoiseau – para ter 
certeza, é necessário pedir incidência lateral (imagem B) 
 Imagem 2 (B): mesmo paciente da imagem A, mas em decúbito lateral direito, podendo ver as camadas de 
derrame pleural 
 Tomografia 
 Imagem 3: janela de mediastino (são analisadas diferentes janelas para ver a localização do líquido e ter 
certeza) – as “manchas” cinzas são os líquidos, mostrando que está para fora do pulmão 
 
 
 Classificação 
 Transudato x Exsudato 
 Classificação: critérios de LIGHT (LHD, PROTEINA, G, LDH, T) 
 Comparação entre proteínas: proteína do líquido pleural em referência à proteína do sangue (se a proteína 
do líquido x sangue for > 0,5: há maior chance do líquido ser exsudato) 
 Fazer LDH duas vezes para fazer comparação: LDH pleural x LDH sérico (proporção > 0,6: maior chance de 
ser exsudato) de pois fazer valor isolado par LDH: se for >2/3 do valor normal, há probabilidade de ser 
exsudato 
 Transudato 
 Principal causa: IC 
 
 
 Exsudato 
 Pode ser secundário de neoplasia, viral (menos comum), por bactéria, entre outros 
 Resultam da inflamação pleural e pulmonar 
- Aumento da entrada de líquidos e proteínas devido à elevada permeabilidade capilar e da drenagem 
linfática prejudicada. Também podem ser decorrentes do movimento do fluido do espalho peritoneal, como 
na pancreatite aguda, carcinomatose peritoneal 
 Se o paciente tiver derrame pleural exsudativo, devem ser realizados os seguintes exames do líquido pleural: 
- Descrição das características físicas: colocação e viscosidade 
- Bioquímica 
 Principais causas: 
 
 
- Derrame parapneumônico: comum em criança (depois da pneumonia o pulmão fica todo velado, ou seja, 
um lado do pulmão está todo branco no RX, então necessário pedir TC) 
- Derrame secundário às neoplasias malignas 
 75% casos correspondem a: CA de pulmão, CA de mama, linfoma 
 Clínica: dispneia, que geralmente é desproporcional ao volume do derrame 
 Citologia é essencial e, caso negativa, mas com alta suspeitação: toracoscopia com biópsia + pleurodese 
- Mesotelioma: os mesoteliomas malignos são tumores primários que se original das células mesoteliais que 
revestem as cavidades pleurais. A maioria está associada à exposição ao asbesto 
 Clínica: dor torácica de dispneia 
 Exame de imagem: derrame pleural, espessamento da pleura 
 Avaliação bioquímica 
 Proteína 
 Transudato: <0,3g/dL 
 Tuberculose: >4g/dL 
 LDH 
 Emplema: LDH >1000UI/dL, em alguns casos 
de malignidade 
 Colesterol: decorrente do aumento da 
permeabilidade, resultado de debris celulares 
 Aumenta a acurácia em diferenciar transudato 
e exsudato: quando >45mg/dL, maior 
probabilidade de ser exsudato 
 Pseudoquilotorax (pode se desenvolver em 
paciente com derrame pleural prolongado): 
>250mg/dL 
 Triglicerídeos 
 Maior probabilidade de quilotórax: 
>110mg/dL 
 Glicose 
 Emplema, derrame pleural secundário a 
neoplasia, tuberculose, ruptura esofagiana: 
glicose <60mg/Dl 
 pH (normal: 7,6) 
 Transudato: 7,4-7,55 
 Exsudato: 7,3-7,45 
 Amilase 
 Suspeita de pancreatite, ruptura esofagiana, 
malignidade 
 ADA (adenosina deaminase) 
 Auxilia no diagnóstico entre tuberculose e 
doença maligna 
 Tuberculose: >35-50U/L 
 Doença maligna: <40 U/L 
 Citologia 
 Sensibilidadde: 60% para doença pleural 
maligna 
 Tuberculose, linfoma, sarcoidose, quilotorax: 
linfocitose 
 Eosinofilia: pode representar doenças 
benignas ou malignas 
 Biomarcador 
 Não tem nenhum específi