CLASSIFICAÇÃO DAS DOENÇAS PERIODONTAIS 1

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AULA 4-PERIODONTIA
MARIANNE MOURA
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Classificação das doenças periodontais
Em 2018 foi feita uma nova classificação das doenças periodontais, afim de facilitar o diagnóstico e tratamento das doenças e auxiliar os pesquisadores na investigação da etiologia, patogênese, história natural e tratamento das doenças e condições. Essa nova classificação trouxe uma divisão das condições e doenças periodontais agrupadas em três classificações:
· Saúde periodontal, doenças e condições gengivais (saúde periodontal e gengival, gengivite induzida por biofilme dental e doenças 
· gengivais não induzidas por biofilme dental);
· Periodontite (doenças periodontais necrosantes, periodontite e periodontite como manifestação de doenças sistêmicas);
· Outras condições que afetam o periodonto ( doenças ou condições sistêmicas que afetam os tecidos periodontais de suporte, abscessos periodontais e as lesões endodonticoperiodontais, forças oclusais traumáticas e fatores relacionados a dentes e próteses); 
Na nova classificação, inclui grupos que estão relacionados a doenças periimplantares. Esses grupos se subdividem em quatro pequenos grupos: 
· Saúde periimplantar
· Mucosite periimplantar
· Periimplantite
· Defeitos nos tecidos periimplantares 
Saúde Periodontal, DOENÇAS E CONDIÇÕES GENGIVAIS
Saúde periodontal e gengival
A nova classificação das doenças periodontais traz a definição, a qual não existia anteriormente. A primeira seria a saúde periodontal plena ou original, que irá consistir na total ausência de inflamação clínica e vigilância imune fisiológica em um periodonto com suporte normal (ausência de perda óssea ou de inserção), ou seja, na realidade não encontramos nenhum paciente que não teria nenhum problema periodontal, mesmo que pequeno. A segunda seria a saúde periodontal clínica, a qual é caracterizada por indivíduos saudáveis, que apresentam ausência ou muito poucos sinais de inflamação clínica em uma boca que nunca experimentou perda de inserção periodontal. 
Periodonto rosa, de consistência firma e com áreas pontilhadas, semelhantes a casca de laranja. No exame de sondagem não é detectado sangramento periodontal ou alguns poucos pontos. Não observamos edemas. 
Ainda existem duas classificações que podem ser classificadas como saúde periodontal ou gengival. Muitos indivíduos que já mostraram historia de doenças periodontais podem restabelecer a saúde clinica. Então, vamos caracterizá-los em paciente com estabilidade da doença periodontal, o qual em um periodonto reduzido, observa-se inflamação mínima, pouca ou nenhuma área de edema, ótima resposta terapêutica e controle dos fatores modificadores, como locais e sistêmicos (esse é o objetivo primordial da terapia), além do controle/remissão da doença periodontal, sendo bem parecida com a condição de saúde gengival, ou seja, o individuo também já vivenciou um quadro de periodontite, reabsorção óssea e perda de inserção clinica, realiza o tratamento e tem uma redução significativa da inflamação, melhora nos parâmetros clínicos, como profundidade de sondagem e de nível de inserção clínica e acontece a estabilização da progressão da doença periodontal, porém, ele pode apresentar fatores locais ou sistêmicos de risco para a doença periodontal. 
Paciente com perda óssea expressiva e com perda de inserção que desenvolveu diversas áreas de resseção gengival. 
Gengivite induzida pelo biofilme dental 
Mais comum na população, onde o individuo pode desenvolver uma inflamação gengival, sem resseção gengival e perda de inserção periodontal, em função do acumulo de biofilme pela falta de uma higienização correta. A gengivite induzida pelo biofilme pode apresentar sinais e sintomas diversos, porém todos de inflamação e que se localizam apenas na gengiva. É classificada em uma gengivite que se associa apenas ao biofilme dental bacteriano, fatores modificadores potenciais e aumento dessas doenças por drogas. 
De maneira geral, vai apresentar algumas características:
· Sinais e sintomas limitados à gengiva;
· Presença de placa inicia a doença;
· Sinais clínicos de inflamação como edema, eritema, sangramento a estimulo e halitose; 
· Usualmente não há perda das estruturas de suporte;
· É reversível após a remoção do fator etiológico;
· Possível precursor para perda de inserção clínica. 
A gengivite associada ao biofilme se classifica de acordo com a sua extensão e severidade. Quando ela está presente em menos de 30% dos dentes, é considerada localizada. Quando está presente em 30% ou mais, generalizada. Com relação a severidade, temos uma classificação subjetiva, baseada nas observações clínicas. Na leve, observamos mudanças discretas na cor e textura, ou seja, discretamente avermelhada, edemaciada e friável. A moderada também apresenta áreas com eritema, edema e sangramento a sondagem com algum aumento gengival. Na severa temos uma alteração de cor mais pronunciada, edema perceptível e visível sangramento apenas tocando na gengiva ou relatado pelo paciente quando ocorre de forma espontânea. 
Não existem fatores locais visíveis como restaurações com margens inadequadas, mal posicionamento dental e nem nenhum sistêmico relatado pelo paciente. Esse individuo, além de alteração da cor do tecido gengival e textura, como podemos ver edema em diversas áreas, apresentava sangramento gengival. DIAGNÓSTICO: Gengivite associada ao biofilme, generalizada e severa. 
A gengivite com fatores modificadores potenciais apresenta diversos fatores que podem favorecer o desenvolvimento de uma gengivite mais grave, como alterações dos hormônios sexuais (puberdade, ciclo menstrual, gravidez, uso de contraceptivos orais), hiperglicemia, leucemia, tabagismo e má nutrição. Além de fatores locais, os quais vão aumentar o acumulo de biofilme, como margem subgenvival de restaurações com sobrecontorno, hiposalivação etc... 
Presença de lesões de cárie ativas abaixo do biofilme acumulado. DIAGNÓSTICO: Gengivite generalizada e severa. 
Como ultima classificação, temos a influencia de Drogas no aumento gengival. As drogas mais comuns são as anti-epiléticas (fenitoína e valproato sódico), bloqueadores dos canais de cálcio (nifedipina, verapamil, diltiazem, amlodipina e fetodipina) e ainda imunossupressores (ciclosporina) e contraceptivos orais em altas doses. 
Quando a gengivite associada ao biofilme produz um aumento gengival e a hipótese está relacionada ao uso de drogas, a classificação se altera em relação a classificação anterior. No aumento gengival associado por drogas também é associada pela extensão e severidade. Entretanto, é considerada localizada quando envolve um dente ou um grupo de dentes, se existem vários grupos de dentes considerados com aumento gengival, iremos ter uma gengivite generalizada. Na severidade, é considerada leve quando envolve apenas as papilas interdentais, moderada quando envolve as papilas e a margem gengival e severa quando atinge as papilas, margem gengival e gengiva inserida. 
DIAGNÓSTICO: Gengivite associada ao biofilme generalizada severa, caracterizada pelo aumento gengival influenciado ao uso de um antiepilético. 
Doenças gengivais não induzidas por biofilme 
Existe uma enorme gama de condições ou doenças que podem estar relacionadas a alterações ou aparecimento de lesões gengivais. Elas podem ser inclusive manifestações de doenças sistêmicas, bem como a manifestação de lesões restritas ao tecido periodontal. Pode ser causada pelo acumulo de biofilme, mas não depende dele para surgir. 
Podem ser ocasionadas por:
· Desordens genéticas ou de desenvolvimento;
· Infecções específicas;
· Condições e lesões inflamatórias e imunes;
· Processos reativos;
· Neoplasias;
· Doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas;
· Lesões traumáticas;
· Pigmentação gengival. 
A desordem genética mais comum descrita na literatura é a fibromatose gengival hereditária. Mesmo em indivíduos que apresentam um excelente controle de biofilme, há um aumento gengival, que podem ser mais graves ou discretos. 
As infecções microbianas também podem estar associadas a lesões gengivais, quemuitas vezes não se parecem com a gengivite induzida por biofilme. Pode ser de origem bacteriana como infecção por gonorreia, sífilis e tuberculose que podem promover lesões dos tecidos gengivais e em algumas situações essas lesões podem contribuir para o diagnóstico da doença, que muitas vezes são desconhecidos pelo paciente. Também podem apresentar origem viral, que apresente manifestações em tecido gengival. O herpes talvez seja o vírus mais relacionado a alterações gengivais, temos o herpes recorrente muito frequente em região de comissura labial ou, como na imagem, pode aparecer na gengiva inserida e palato. As infecções de origem fúngica também pode promover alterações no tecido gengival. Na segunda imagem, vemos a presença de candidose. 
Também podemos ter lesões nos tecidos gengivais causadas por condições e lesões inflamatórias e imunes, como a hipersensibilidade (alergia por contato), doenças autoimune de pele e mucosas (pênfigo vulgar, penfigóide, líquen plano, lúpus eritematoso) e condições inflamatórias granulomatosas (doença de Crohn e Sarcoidose). NÃO COSTUMAM TER CARACTERISTICAS CLINICAS SEMELHANTES À GENGIVITE NORMAL.
Nos processos reativos temos as epúlides, como a fibrosa, granuloma fibroblástico calcificante, granuloma piogênico (epulide vascular) e granuloma periférico de células gigantes (ou central). 
As neoplasias podem estar relacionadas com lesões em tecido gengival e em outras superfícies mucosas da cavidade bucal, como as pré-malignas como a leucoplasia e eritroplasia e as malignas, como carcinoma de células escamosas, leucemia e linfoma. 
As doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas, como por exemplo, as deficiências vitamínicas, podem causar um sangramento gengival exacerbado, mesmo sem que haja o acumulo de biofilme, como o escorbuto pela deficiência de vitamina C. 
Lesões traumáticas podem ser confundidas com um quadro de gengivite associada ao biofilme, por isso é de extrema importância a conversa com o paciente sobre o tempo da lesão e se houve lesão traumática. Podem ocorrer injúrias físicas, químicas e térmicas. 
A pigmentação gengival não é uma doença, mas sim uma característica associada à melanina, tabagismo, uso de drogas como medicamentos antimalária e minociclina ou tatuagens por amalgama. 
PERIODONTITE
Doenças Periodontais Necrosantes
A Gengivite Necrosante apresenta sua prevalência baixa e representam as condições de maior severidade relacionadas ao biofilme dental, levando à rápida destruição tecidual. Logo, entendemos elas como quadros agudos, pois tem curso de evolução rápido, bastante dor e rápida velocidade de destruição dos tecidos. 
Como características clínicas temos áreas de necrose e úlcera na papila (ponta mais esbranquiçada). Essa necrose leva à exposição de tecido conjuntivo, o que faz o paciente sentir uma dor intensa. Sangramento gengival associado ao tecido necrosado e halitose. O iindivíduo também pode desenvolver sinais e sintomas extra-bucais como febre, linfoadenopatia e sialorreia. 
Outro quadro de doenças periodontais necrosantes é a Periodontite Necrosante, tem uma etiopatogenia bastante semelhante a da gengivite necrosante, mas acontece em pacientes que já tem periodontite, reabsorção óssea, bolsas periodontais e perda de inserção periodontal. Nesses pacientes também há necrose e úlcera da papila, formação de pseudomembranas, também existe sangramento gengival, dor intensa e halitose. Da mesma forma o paciente pode apresentar febre, linfadenopatia, sialorreia e maior destruição óssea, perda de inserção e sequestro ósseo. Em geral, os quadros de gengivite e periodontite necrosante estão associados em períodos de imunossupressão de indivíduos ou períodos de grande estresse. Era comum em soldados na em guerra. 
Existe ainda uma nova classificação que é a estomatite necrosante. Apresenta as mesmas características clinicas intra e extrabucais das demais e, ocorre exposição óssea ao longo da mucosa alveolar em pacientes sistemicamente comprometidos.